上消化道出血臨床指南

關(guān)于上消化道出血臨床指南第一頁，共八十頁，2022年，8月28日定義病因臨床癥狀診斷及治療02030401CONTENTS目錄第二頁，共八十頁，2022年，8月28日定義上消化道出血Treitz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血大量出血短期內(nèi)失血量>1000ml或失去循環(huán)血容量的20%

表現(xiàn)：嘔血和/或黑糞，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。Treitz韌帶十二指腸空腸區(qū)的上后壁有一束由肌纖維和結(jié)締組織構(gòu)成的十二指腸懸肌，固定于右膈腳上，十二指腸懸肌和包繞于其下端表面的腹膜皺襞共同構(gòu)成十二指腸懸韌帶，又叫Treitz韌帶。手術(shù)中，Treitz韌帶可以認(rèn)為是空腸起始的部位。第三頁，共八十頁，2022年，8月28日第四頁，共八十頁，2022年，8月28日病因上消化道疾病門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病上消化道鄰近器官或組織疾病全身性疾病第五頁，共八十頁，2022年，8月28日食管疾?。菏彻苎?、食管癌、食管潰瘍、食管損傷（Mallory-Weiss綜合征、放射及化學(xué)損傷等）胃十二指腸疾?。合詽僙ollinger-Ellison綜合征急性胃黏膜損害胃癌胃血管異常(血管瘤、動(dòng)靜脈畸形、胃黏膜下恒徑動(dòng)脈破裂又稱Dieulafoy病等)其他腫瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)上消化道疾病第六頁，共八十頁，2022年，8月28日消化性潰瘍居消化道出血首位，年輕人好發(fā)。球部潰瘍更易出血，提示病變具有高度活動(dòng)性。常有周期性、節(jié)律性疼痛，出血前數(shù)日疼痛加重，部分患者出血后疼痛緩解。一般為靜脈出血，表現(xiàn)黑便，少量?jī)H表現(xiàn)糞潛血陽性，量大可嘔血。內(nèi)窺鏡、X線檢查可確定潰瘍部位、大小，結(jié)合活檢可鑒別良惡性。第七頁，共八十頁，2022年，8月28日胃竇潰瘍并活動(dòng)性出血第八頁，共八十頁，2022年，8月28日十二指腸球部潰瘍并出血第九頁，共八十頁，2022年，8月28日胃潰瘍并血痂附著第十頁，共八十頁，2022年，8月28日第十一頁，共八十頁，2022年，8月28日食管炎第十二頁，共八十頁，2022年，8月28日食管潰瘍第十三頁，共八十頁，2022年，8月28日第十四頁，共八十頁，2022年，8月28日胃腸間質(zhì)瘤第十五頁，共八十頁，2022年，8月28日膽道出血胰腺疾病累及十二指腸動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸縱隔腫瘤或膿腫破入食管上消化道鄰近器官或組織的疾病第十六頁，共八十頁，2022年，8月28日膽道出血第十七頁，共八十頁，2022年，8月28日血管性疾?。哼^敏性紫癜，遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張等血液病：血友病、ITP、白血病尿毒癥結(jié)締組織病急性感染：流行性出血熱，鉤體病等應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷全身性疾病第十八頁，共八十頁，2022年，8月28日驟然起病，以大量嘔血伴黑糞為突發(fā)癥狀，來勢(shì)兇猛，出血量大，色鮮紅反復(fù)發(fā)作；有慢性肝炎、血吸蟲病、慢性酒精中毒或肝硬化病史；體檢多有脾大、腹水、腹壁靜脈曲張、肝掌、蜘蛛痣、黃疸、肝功能損害等，但出血后脾可縮??；門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病第十九頁，共八十頁，2022年，8月28日出血后肝細(xì)胞損害加重、黃疸、腹水、肝昏迷等；預(yù)后差，死亡率高；亦可因消化性潰瘍、急性糜爛性胃炎、門脈高壓性胃病等引起。第二十頁，共八十頁，2022年，8月28日

食管胃靜脈曲張分級(jí)（型）

按食管靜脈曲張的形態(tài)及出血的危險(xiǎn)程度分輕、中、重3級(jí)：輕度（G1）：食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，無紅色征；中度（G2）：食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，有紅色征或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起，無紅色征；重度（G3）：食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起，有紅色征或不論是否有紅色征，食管靜脈曲張呈串珠狀、節(jié)結(jié)狀或瘤狀。第二十一頁，共八十頁，2022年，8月28日串珠樣食管靜脈擴(kuò)張第二十二頁，共八十頁，2022年，8月28日食管靜脈曲張（典型期）食管中下段粘膜皺襞(黑色部分↑)明顯增寬、迂曲，呈串珠狀充盈缺損，管壁呈鋸齒狀第二十三頁，共八十頁，2022年，8月28日食管靜脈曲張（典型期）食管中下段粘膜明顯增寬、迂曲，呈蚯蚓狀充盈缺損，管壁呈鋸齒狀第二十四頁，共八十頁，2022年，8月28日食管靜脈曲張（重度）食管上中下段粘膜明顯增寬、迂曲，呈串珠狀、蚯蚓狀充盈缺損，管壁呈鋸齒狀第二十五頁，共八十頁，2022年，8月28日胃底靜脈曲張第二十六頁，共八十頁，2022年，8月28日第二十七頁，共八十頁，2022年，8月28日食管癌與食管靜脈曲張的鑒別診斷第二十八頁，共八十頁，2022年，8月28日29發(fā)病概率消化性潰瘍和食管靜脈曲張是上消化道出血最常見的病因年齡因素青少年：消化性潰瘍并出血或十二指腸憩室并出血青、中年：消化性潰瘍并出血，肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂出血，Dieulafoy潰瘍等；老年：消化性潰瘍并出血、胃癌、胃血管畸形、NSAID等第二十九頁，共八十頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)嘔血、黑便失血性周圍循環(huán)衰竭氮質(zhì)血癥發(fā)熱血象第三十頁，共八十頁，2022年，8月28日嘔血與黑糞是上消化道出血的特征性表現(xiàn)均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別第三十一頁，共八十頁，2022年，8月28日

咯血與嘔血的鑒別

咯血

嘔血病因

肺結(jié)核

支氣管擴(kuò)張消化性潰瘍、肝硬化、

肺癌肺膿腫

心臟病等膽道出血出血前癥狀喉部癢感

胸悶

咳嗽

上腹部不適、惡心、嘔吐等出血方式

咯出

嘔出，可為噴射狀血色

鮮紅

棕黑、暗紅、偶鮮紅血中混有物

痰

泡沫

食物殘?jiān)?、胃液反?yīng)

堿性

酸性黑便

除非咽下，否則沒有

有柏油樣便，嘔吐停止后仍持續(xù)數(shù)日出血后痰性狀

常有血痰數(shù)日

無痰第三十二頁，共八十頁，2022年，8月28日33失血性外周循環(huán)衰竭是上消化道大出血很重要的臨床表現(xiàn)程度隨出血量多少而異表現(xiàn)：脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克狀態(tài)；外周血量不足，血管收縮，皮膚濕冷，呈灰白色或紫花斑，體表淺靜脈塌陷；可出現(xiàn)精神委靡、煩躁不安，重者反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊老年人死亡率高第三十三頁，共八十頁，2022年，8月28日失血量估計(jì)第三十四頁，共八十頁，2022年，8月28日第三十五頁，共八十頁，2022年，8月28日休克指數(shù)與失血量評(píng)估

第三十六頁，共八十頁，2022年，8月28日出血是否停止的判斷反復(fù)嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便轉(zhuǎn)為暗紅色血便；外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見改善；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高；在補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮仍持續(xù)升高；提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止第三十七頁，共八十頁，2022年，8月28日氮質(zhì)血癥可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥腸源性：出血后血液中蛋白分解產(chǎn)物在腸道吸收，致血中氮質(zhì)升高；腎前性：失血后外周循環(huán)衰竭，腎血流減少，腎小球?yàn)V過率下降，氮質(zhì)儲(chǔ)留；如出血糾正，血容量補(bǔ)足，尿素氮仍持續(xù)升高，提示腎性氮質(zhì)血癥，腎功能衰竭；第三十八頁，共八十頁，2022年，8月28日出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升，24～48小時(shí)達(dá)高峰，3～4天后恢復(fù)正常。在補(bǔ)足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。第三十九頁，共八十頁，2022年，8月28日40血象失血性貧血早期可無明顯變化，經(jīng)3～4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血；正細(xì)胞正色素性貧血；出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；出血后2～5小時(shí)，因應(yīng)激反應(yīng)，白細(xì)胞可達(dá)10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復(fù)正常；第四十頁，共八十頁，2022年，8月28日41發(fā)熱大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱一般不超過38℃，可持續(xù)3～5天；機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。第四十一頁，共八十頁，2022年，8月28日42診斷排除消化道以外的出血因素排除來自呼吸道出血:大量咯血時(shí),可吞咽入消化道,而引起嘔血或黑便。排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史詢問和局部檢查排除進(jìn)食引起黑便:如動(dòng)物血、炭粉、含鐵劑的藥物或含鉍劑的藥物、綠葉蔬菜等第四十二頁，共八十頁，2022年，8月28日與下消化道出血鑒別

鑒別要點(diǎn)上消化道出血下消化道出血

既往史多曾有潰瘍病多有下腹部疼痛肝,膽疾患病史塊及排便異?；蛴袊I血史。病史或便血史。出血先兆上腹部悶脹,疼中、下腹不適或痛或絞痛,惡心下墜,欲排大便出血方式嘔血伴柏油樣便便血,無嘔血便血特點(diǎn)柏油樣便,稠或暗紅或鮮紅,稀成形,無血塊.多不成形,大量出血時(shí)可有血塊第四十三頁，共八十頁，2022年，8月28日44出血的病因病史實(shí)驗(yàn)室檢查胃鏡:首選;推薦急診胃鏡檢查(24-48hr)X線鋇餐：一般在出血停止1周后進(jìn)行其他:選擇性動(dòng)脈造影、放射性核素顯像、剖腹探查第四十四頁，共八十頁，2022年，8月28日45黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張和腹水者，發(fā)生嘔血----肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂出血或門脈高壓性胃病出血；反復(fù)規(guī)律性腹痛、黑便或嘔血----消化性潰瘍并出血；劇烈惡心嘔吐后嘔出鮮血----食管賁門撕裂癥第四十五頁，共八十頁，2022年，8月28日46厭食、貧血、惡病質(zhì)者發(fā)生嘔血或嘔出咖啡樣物----胃癌寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸或膽道病史----膽道出血第四十六頁，共八十頁，2022年，8月28日治療第四十七頁，共八十頁，2022年，8月28日既往消化道疾病以及消化道出血病史此次發(fā)病時(shí)的消化道癥狀出血的特點(diǎn)既往治療消化道疾病以及此次發(fā)病后使用的藥物對(duì)消化系統(tǒng)有影響的藥物使用情況，ex：阿司匹林、氯吡格雷抗凝藥物的使用情況生活習(xí)慣并發(fā)癥其他相關(guān)病史病史詢問第四十八頁，共八十頁，2022年，8月28日血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：心動(dòng)過速、脈搏細(xì)弱、低血壓或直立性低血壓、缺氧的臨床表現(xiàn)、末梢濕冷、意識(shí)狀態(tài)改變腹部查體：腸鳴音是否活躍、腹部是否有壓痛、移動(dòng)性濁音慢性肝臟疾病或門脈高壓的體征：肝大、脾大、肝掌、蜘蛛痣、水母狀臍周靜脈突起、外周興水腫直腸指診：直腸肛周情況及是否有血便或黑便全面查體第四十九頁，共八十頁，2022年，8月28日一般治療臥床休息保持安靜平臥位、下肢抬高保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧頭偏向一側(cè),避免嘔血時(shí)血液吸入引起窒息監(jiān)測(cè)血壓、脈搏測(cè)血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)、肝腎功能等第五十頁，共八十頁，2022年，8月28日51病情觀察嘔血與黑糞情況神志變化、脈搏、血壓和呼吸情況肢體是否溫暖、皮膚與甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、每小時(shí)尿量定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定，老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護(hù)第五十一頁，共八十頁，2022年，8月28日嚴(yán)重消化性潰瘍、EGVB、侵蝕大血管的惡性腫瘤出血、并發(fā)慢性肝病難以糾正的低血壓鼻胃管抽出物可見紅色或咖啡樣胃內(nèi)容物心動(dòng)過速血紅蛋白進(jìn)行性下降或<80g/LINR>1.5危險(xiǎn)性上消化道出血的預(yù)測(cè)指標(biāo)第五十二頁，共八十頁，2022年，8月28日53糾正失血性休克積極補(bǔ)充血容量立即配血、大號(hào)針靜脈輸液或中心靜脈穿刺置管輸液、測(cè)量中心靜脈壓復(fù)蘇液體包括生理鹽水、平衡液、人工膠體和血液制品，通常主張先輸入晶體液，合并感染的患者應(yīng)禁用或慎用人工膠體第五十三頁，共八十頁，2022年，8月28日存在以下情況時(shí)可考慮輸血：收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)收縮壓下降>30mmHg血紅蛋白<70g/L血細(xì)胞容積<25%心率>120bpm需要基于全面的臨床狀況決定是否輸血，要有輸血過多與輸血不足同樣有害的意識(shí)緊急輸血指征:第五十四頁，共八十頁，2022年，8月28日輸血時(shí)需要配合晶體液或膠體液輸庫存血較多時(shí)，每輸600ml血時(shí)應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣10ml對(duì)活動(dòng)性出血和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者不要輸血對(duì)活動(dòng)性出血和血小板計(jì)數(shù)<50*109/L的患者輸注血小板對(duì)纖維蛋白原濃度<1g/L或INR>1.5倍正常值的患者，給予新鮮冰凍血漿第五十五頁，共八十頁，2022年，8月28日對(duì)于EGVB患者，血容量恢復(fù)需謹(jǐn)慎，過度輸血或輸液可能導(dǎo)致繼續(xù)或再出血庫血含氨量較多，肝硬化病人易誘發(fā)肝性腦病，宜用鮮血注意避免因輸血輸液過多而引起肺水腫老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量第五十六頁，共八十頁，2022年，8月28日液體復(fù)蘇及輸血治療需要達(dá)到以下目標(biāo)：收縮壓90-120mmHg脈搏<100bpm尿量>40ml/L血Na+<140mmol/L意識(shí)清楚或好轉(zhuǎn)無顯著脫水貌血紅蛋白>80g/L血細(xì)胞比容25-30%血乳酸恢復(fù)正常第五十七頁，共八十頁，2022年，8月28日基礎(chǔ)治療嚴(yán)重的急性上消化道出血聯(lián)合用藥方案為：

靜脈應(yīng)用生長(zhǎng)抑素+質(zhì)子泵抑制劑當(dāng)高度懷疑靜脈曲張性出血時(shí)，在此基礎(chǔ)上聯(lián)用：

血管升壓素+抗生素第五十八頁，共八十頁，2022年，8月28日藥物治療抑酸藥物急性上消化道大出血緊急處理：埃索美拉唑80mgiv，以8mg/H持續(xù)微泵或輸液常規(guī)用法：埃索美拉唑40mgivdripQ12h法莫替丁20mg+生理鹽水20mlivbid雷尼替丁50mg稀釋后緩慢靜脈推注（>10min），Q6-8h抑酸藥物的最佳抑酸水平：胃內(nèi)PH>4每天達(dá)8h以上胃內(nèi)PH>6每天達(dá)20h以上第五十九頁，共八十頁，2022年，8月28日60pH對(duì)止血過程的影響止血過程為高度pH敏感性反應(yīng)酸性環(huán)境不利止血pH7.0止血反應(yīng)正常pH6.8以下 止血反應(yīng)異常pH6.0以下 血小板解聚凝血時(shí)間延長(zhǎng)pH5.4以下 血小板不能聚集及凝血pH4.0以下 纖維蛋白血栓溶解第六十頁，共八十頁，2022年，8月28日止凝血治療輸注新鮮冰凍血漿止血敏：降低毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)血小板凝聚性和黏附性，使血管收縮；止血芳酸：抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用；維生素K：為肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物質(zhì)去甲腎上腺素：血管收縮劑，常以8mg加入生理鹽水100ml-200ml冰生理鹽水中，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。第六十一頁，共八十頁，2022年，8月28日生長(zhǎng)抑素及其類似物生長(zhǎng)抑素是由多個(gè)氨基酸組成的環(huán)狀活性多肽，能夠減少內(nèi)臟血流，降低門靜脈壓力，抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌等，是EGVB首選藥物之一，也被用于急性非靜脈曲張出血的治療。使用方法：首劑量250ug快速靜脈滴注或緩慢推注，繼以250ug/h靜脈泵入，療程5天。高?；颊?，500ug/h生長(zhǎng)抑素持續(xù)靜脈泵入或滴注。難以控制的急性上消化道出血，可重復(fù)250ug沖擊劑量快速靜脈滴注，最多3次第六十二頁，共八十頁，2022年，8月28日奧曲肽是人工合成的8肽生長(zhǎng)抑素類似物。使用方法：急性出血期，50ug快速靜脈滴注，繼以25-50ug/h持續(xù)靜脈給藥，療程5天。伐普肽是新進(jìn)人工合成的生長(zhǎng)抑素類似物。使用方法：50ug靜脈滴注后，50ug/h維持。第六十三頁，共八十頁，2022年，8月28日抗菌藥物

預(yù)防性應(yīng)用抗生素可顯著減少細(xì)菌感染，減少全因死亡率、細(xì)菌感染率、再出血事件和住院事件。第六十四頁，共八十頁，2022年，8月28日血管升壓素及類似物靜脈使用血管升壓素的療效已在一些臨床實(shí)驗(yàn)中得到證實(shí)，它可顯著控制靜脈曲張的出血，但不能降低病死率，且不良反應(yīng)較多（心臟及外周器官缺血、心律不齊、高血壓、腸缺血等）。為減少不良反應(yīng)，高劑量血管升壓素使用時(shí)間不應(yīng)超過24h。垂體后葉素0.-0.4u/min微泵，最高加至0.8u/min，治療同時(shí)應(yīng)根據(jù)患者心血管疾病情況聯(lián)合輸入硝酸酯類藥物，并控制收縮壓>90mmHg。特利加壓素2mg/4h，出血停止后1mg/次，bid，一般維持5天。第六十五頁，共八十頁，2022年，8月28日食管囊(35~45mmHg)胃囊((50~70mmHg)優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)缺點(diǎn):痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高三腔二囊管壓迫止血第六十六頁，共八十頁，2022年，8月28日67

三腔二囊管的應(yīng)用第六十七頁，共八十頁，2022年，8月28日68三腔二囊管的應(yīng)用第六十八頁，共八十頁，2022年，8月28日69使用方法第六十九頁，共八十頁，2022年，8月28日進(jìn)行氣囊壓迫時(shí)：8-24h放氣一次拔管時(shí)機(jī)應(yīng)在血止后24h，一般先放氣觀察24h，仍無出血即可拔管。第七十頁，共八