高血壓的合理用藥

關于高血壓的合理用藥第1頁，共39頁，2022年，5月20日，18點36分，星期六高血壓病的分類原發(fā)性高血壓：是以體循環(huán)動脈壓升高為主要臨床表現的心血管綜合征（95%）。繼發(fā)性高血壓：是指由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高（5%）。

（1）腎實質性高血壓病（2）腎血管性高血壓（3）原發(fā)性醛固酮增多癥（4）嗜鉻細胞瘤（5）皮質醇增多癥（6）主動脈縮窄第2頁，共39頁，2022年，5月20日，18點36分，星期六高血壓診斷標準診斷標準：在未服用降壓藥情況下，安靜休息坐位時上臂肱動脈部位血壓，非同日測量3次血壓值收縮壓≥140mmHg和或舒張壓均≥90mmHg第3頁，共39頁，2022年，5月20日，18點36分，星期六高血壓診斷標準

?正常人血壓晝夜規(guī)律：（雙峰一谷）上午6∽10時及下午4∽8時為高峰，夜間血壓明顯降低。左右上臂的血壓相差<10∽20mmHg，一般右上臂大于左上臂；下肢血壓高于上肢血壓約20∽40mmHg（主動脈縮窄）。動態(tài)血壓的正常參考范圍：24h平均血壓<130/80mmHg，白天血壓均值<135/85mmHg，夜間血壓均值<120/70mmHg。第4頁，共39頁，2022年，5月20日，18點36分，星期六血壓測量操作流程?環(huán)境：半小時內禁煙、禁咖啡、排空膀胱，安靜環(huán)境，靠背的椅子上安靜休息至少5min；部位：（坐位/平臥位）上肢裸露伸直并輕度外展，肘部置于心臟同一水平，氣袖均勻緊貼皮膚纏于上臂（至少包裹80%上臂），下緣在肘窩以上2∽3cm，氣袖之中央位于肱動脈表面第5頁，共39頁，2022年，5月20日，18點36分，星期六血壓測量操作流程聽診：觸及肱動脈搏動后，將聽診器體件置于搏動上，向袖帶內充氣，邊充氣邊聽診，待肱動脈搏動聲消失，再升高30mmHg后，緩慢放氣，雙眼隨汞柱下降，平視汞柱表面，根據聽診結果讀出血壓值（響亮拍擊音-收縮壓，聲音消失-舒張壓）。第6頁，共39頁，2022年，5月20日，18點36分，星期六測血壓的具體部位第7頁，共39頁，2022年，5月20日，18點36分，星期六血壓測量操作注意事項妊娠婦女、嚴重貧血、甲狀腺功能亢進、主動脈關閉不全，可以變調音作為舒張壓。血壓至少應測量2次，間隔1∽2分鐘，若收縮壓或舒張壓2次讀數相差5mmHg以上，應再次測量，取三次讀數的平均值為測量結果。第8頁，共39頁，2022年，5月20日，18點36分，星期六血壓測量操作注意事項在收縮壓與舒張壓之間出現的無聲間隔，主要見于重度高血壓或主動脈瓣狹窄，需向袖帶內充氣時肱動脈搏動聲消失后再升高30mmHg。第9頁，共39頁，2022年，5月20日，18點36分，星期六血壓水平分類和定義（mmHg）分類收縮壓舒張壓正常血壓<120和<80正常高值血壓120∽139和（或）80∽89高血壓≥140≥901級高血壓（輕度）140∽15990∽992級高血壓（中度）160∽179100∽1093級高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140和<90第10頁，共39頁，2022年，5月20日，18點36分，星期六影響高血壓分級及預后的重要因素

（心血管危險因素）高血壓（1∽3級）年齡>55（男性），>65(女性)；吸煙糖耐量受損和或空腹血糖受損血脂異常：TC≥5.7mmol/L或LDL-C>3.3mmol/L或HDL-C<1.0mmol/L早發(fā)心血管病家族史（一級親屬發(fā)病年齡男性<55歲，女性<65歲）腹型肥胖（腰圍男性≥90cm，女性≥85cm或肥胖BMI≥28kg/㎡）血同型半胱氨酸升高（≥10umol/L）第11頁，共39頁，2022年，5月20日，18點36分，星期六影響高血壓分級及預后的重要因素

（靶器官損害）左心室肥厚頸動脈超聲IMT(頸動脈中內膜厚度)≥0.9mm或動脈粥樣硬化斑塊血肌酐輕度升高115∽133umol/L(男性)，(女性)107∽124umol/L尿微量蛋白30∽300mg/24h或血蛋白/肌酐≥30mg/g第12頁，共39頁，2022年，5月20日，18點36分，星期六影響高血壓分級及預后的重要因素

（伴隨臨床疾患）腦血管病：腦出血，缺血性腦卒中，短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾?。盒募」Ｋ溃慕g痛，冠狀動脈血運重建，慢性心力衰竭腎臟疾?。禾悄虿∧I病，腎功能受損，男性肌酐≥133umol/L，女性肌酐≥124umol/L尿蛋白≥300mg/24h周圍血管病視網膜病變：出血或滲出，視盤水腫糖尿病第13頁，共39頁，2022年，5月20日，18點36分，星期六高血壓患者心血管危險因素分層標準其他危險因素和病史

高血壓1級2級3級無低危中危高危1∽2個其他危險因素中危中危很高?！?個危險因素或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危第14頁，共39頁，2022年，5月20日，18點36分，星期六高血壓治療原則降壓治療的最終目的是減少高血壓患者心、腦血管疾病的發(fā)生率和死亡率1、治療性生活方式干預：適用于所有高血壓患者①減輕體重：將BMI（體質指數）盡可能控制在<24kg/m2②減少鈉鹽攝入③補充鉀鹽④減少脂肪攝入⑤戒煙限酒

⑥增加運動⑦減輕精神壓力，保持心態(tài)平衡⑧必要時補充葉酸制劑

第15頁，共39頁，2022年，5月20日，18點36分，星期六高血壓治療原則2、降壓藥物治療對象：①高血壓2級及以上患者。②高血壓合并糖尿病，或者已有心、腦、腎靶器官損害或并發(fā)癥患者。

③凡血壓持續(xù)升高，改善生活方式后血壓仍未有效控制者。

從心血管危險分層角度，高危和很高?；颊弑仨毷褂媒祲核幬飶娀委?。

第16頁，共39頁，2022年，5月20日，18點36分，星期六高血壓治療原則3、血壓控制目標值：①目前一般主張血壓控制目標值應<140/90mmHg。②糖尿病、慢性腎臟疾病、心衰、病情穩(wěn)定的冠心病合并高血壓患者，血壓控制目標值應<130/80mmHg。

③對于老年人（>60歲），血壓控制在<150/90mmHg如果能耐受可降至140/90mmHg以下。降壓控制在上述目標值，并非越快越好，大多數高血壓患者，應根據病情在數周至數月內將血壓逐漸降至目標水平。第17頁，共39頁，2022年，5月20日，18點36分，星期六高血壓治療原則4、降壓藥物應用基本原則：①小劑量開始：②優(yōu)先選擇長效制劑：

③聯合用藥：對于血壓≥160/100mmHg或高于目標值20/10mmHg或高危及以上患者，起始即可小劑量兩種藥物聯合用藥。④個體化：第18頁，共39頁，2022年，5月20日，18點36分，星期六高血壓治療原則4、降壓藥物應用基本原則：①小劑量開始：②優(yōu)先選擇長效制劑：

③聯合用藥：對于血壓≥160/100mmHg或高于目標值20/10mmHg或高危及以上患者，起始即可小劑量兩種藥物聯合用藥。④個體化：第19頁，共39頁，2022年，5月20日，18點36分，星期六降壓藥分類分為五大類：①利尿劑②β-受體阻滯劑③鈣離子通道阻滯劑（CCB）④血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）⑤血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）第20頁，共39頁，2022年，5月20日，18點36分，星期六降壓藥分類1、利尿劑：有噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類。噻嗪類使用最多，常用的有氫氯噻嗪。降壓作用主要通過排鈉，減少細胞外容量，降低外周血管阻力。不良反應：低血鉀，伴糖尿病和糖耐量降低、痛風和高尿酸血癥以及腎功能不全者，不宜應用利尿劑；伴高脂血癥者應慎用。第21頁，共39頁，2022年，5月20日，18點36分，星期六降壓藥分類1、利尿劑：氫氯噻嗪片用法用量：成人常用量

口服。治療高血壓，每日25～100mg（每日1-4片），分1～2次服用，并按降壓效果調整劑量。第22頁，共39頁，2022年，5月20日，18點36分，星期六降壓藥分類2、β受體阻滯劑：能減少腎上腺素和其他應急激素的釋放，阻斷兒茶酚胺類包括腎上腺素和去甲腎上腺素和β腎上腺素受體的結合，減弱心肌收縮力、減慢心率，使血壓下降。不良反應：疲乏和肢體冷感，可出現激動不安、胃腸功能不良等，還可能影響糖代謝以及誘發(fā)高尿酸血癥。急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結綜合征、房室傳導阻滯和外周血管病患者禁用。第23頁，共39頁，2022年，5月20日，18點36分，星期六降壓藥分類2、β受體阻滯劑：酒石酸美托洛爾片用法用量：每日100～200mg，分1至2次服用。琥珀酸美托洛爾片用法用量：口服，一天一次，最好在早晨服用，可掰開服用，但不能咀嚼或壓碎，服用時應該用至少半杯液體送服。劑量47.5～95mg，一日一次。服用95mg無效的患者可合用其它抗高血壓藥，最好是利尿劑和二氫吡啶類的鈣掊抗劑。第24頁，共39頁，2022年，5月20日，18點36分，星期六降壓藥分類3、鈣離子通道阻滯劑（CCB）：離子經電壓依賴L型鈣通道進入血管平滑肌細胞內，減弱興奮收縮耦聯降低阻力血管的收縮反應性而降低血壓。不良反應：頭痛、顏面部潮紅和踝部水腫。第25頁，共39頁，2022年，5月20日，18點36分，星期六降壓藥分類3、鈣離子通道阻滯劑（CCB）：苯磺酸左旋氨氯地平片用法用量：通常口服起始劑量為5mg，每日一次，最大不超過10mg，每日一次。瘦小者、體質虛弱者、老年患者或肝功能受損者從2.5mg，每日一次開始用藥；合用其它抗高血壓藥者也從此劑量開始用藥。甲磺酸氨氯地平片用法用量：口服：初始劑量為一日5mg（1片），一日1次，根據患者的臨床反應，可將劑量增加，最大可增至10mg（2片），一日1次。第26頁，共39頁，2022年，5月20日，18點36分，星期六降壓藥分類4、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）：主要通過抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少，同時抑制激肽酶使緩激肽降解減少。不良反應：刺激性干咳，低血壓，高鉀血癥，血管神經性水腫。高血鉀、妊娠婦女和雙側腎動脈狹窄患者禁用。第27頁，共39頁，2022年，5月20日，18點36分，星期六降壓藥分類4、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）：馬來酸依那普利片用法用量：口服。開始劑量為一日5～10mg(1～2片)，分1～2次服，腎功能嚴重受損病人(肌酐清除率低于265mmol/L)為一日2.5mg(1/2片)。根據血壓水平，可逐漸增加劑量，一般有效劑量為一日10～20mg(2～4片)，一日最大劑量一般不宜超過40mg(8片)，本品可與其他降壓藥特別是利尿劑合用，降壓作用明顯增強，但不宜與潴鉀利尿劑合用。第28頁，共39頁，2022年，5月20日，18點36分，星期六降壓藥分類4、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）：鹽酸貝那普利片用法用量：口服。未用利尿劑者開始治療時每日推薦劑量為10mg，每天一次。若療效不佳，可加至每日20mg。第29頁，共39頁，2022年，5月20日，18點36分，星期六降壓藥分類4、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）：可選擇性阻斷血管緊張素Ⅱ的Ⅰ型受體，更完全地阻斷血管緊張素，沒有咳嗽等副作用。第30頁，共39頁，2022年，5月20日，18點36分，星期六降壓藥分類4、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）：厄貝沙坦片用法用量：通常建議的初始劑量和維持劑量為每日150mg，飲食對服藥無影響。一般情況下，厄貝沙坦150mg每天一次比75mg能更好地控制24小時的血壓。但對某些特殊的病人，特別是進行血液透析和年齡超過75歲的病人，初始劑量可考慮用75mg。第31頁，共39頁，2022年，5月20日，18點36分，星期六降壓藥分類4、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）：坎地沙坦酯沙坦片用法用量：口服，一般成人1日1次，1次4-8mg，必要時可增加劑量至12mg。第32頁，共39頁，2022年，5月20日，18點36分，星期六降壓藥選藥方案CCBARB噻嗪類利尿劑ACEI第33頁，共39頁，2022年，5月20日，18點36分，星期六特殊人群降壓藥的選擇1、高血壓合并心力衰竭：對于伴心力衰竭或左室射血分數降低的患者，應采用利尿劑、ACEI或ARB和β-受體阻滯劑聯合治療。在應用利尿劑消除體內過多滯留的液體，使患者處于“干重”狀態(tài)后，β-受體阻滯劑加ACEI或ARB可發(fā)揮協(xié)同有益作用，稱之為優(yōu)化組合，既可糾正心力衰竭，又可發(fā)揮良好的降壓作用。第34頁，共39頁，2022年，5月20日，18點36分，星期六特殊人群降壓藥的選擇2、高血壓合并冠心?。悍€(wěn)定型心絞痛首選β-受體阻滯劑，既可以控制血壓，又可改善心絞痛癥狀。如有禁忌或控制血壓療效欠佳，可用二氫吡啶類鈣拮抗劑及長效ACEI