上消化道出血及藥物治療

關(guān)于上消化道出血及藥物治療第一頁，共九十八頁，2022年，8月28日上消化道出血（UppergastrointestinalbleedingorupperGastrointestinalhemorrhage,UGIBorUGIH)是指十二指腸Treize韌帶以上的胃腸道出血，包括胃腸道、膽道、胰腺部位的出血。國外上消化道出血發(fā)病率為10萬人有100人住院治療，男性約是女性的兩倍。英國每年消化道出血治療費用為600萬美元，美國則為2000萬美元；上消化道出血的死亡率高達10%-15%。老年上消化道出血病死率達13.5%--18.7。1第二頁，共九十八頁，2022年，8月28日病因：黏膜—胃黏膜糜爛—胃黏膜本身損傷，黏膜脫垂全身疾?。蚨景Y、肺心病、敗血癥）憩室病—炎癥潰瘍—消化性藥物性—阿司匹林、非甾體抗炎藥

第三頁，共九十八頁，2022年，8月28日

血管—食管、胃底靜脈曲張破裂出血、胃動脈化破裂，胃恒徑動脈損傷Dieulafoy’sLesion(Caliber-PersistentArtery)

西瓜胃GastricAntralVascularEctasia(“WatermelonStomach”)

毛細血管擴張癥動靜脈畸形血管畸形第四頁，共九十八頁，2022年，8月28日

腫瘤—食管、胃腫瘤壞死腐蝕血管

撕裂傷—食管賁門黏膜撕裂綜合征

膽道出血

胰腺疾病—胰腺腫瘤、胰腺炎并出血手術(shù)后并發(fā)上消化道出血臨近器官病變——氣管食管瘺、結(jié)腸癌侵犯胃壁

腹腔動脈疝（AortoentericFistulas）

少見出血原因長跑后出血第五頁，共九十八頁，2022年，8月28日

表1上消化道出血常見原因第六頁，共九十八頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)出血的直接征象嘔血——咖啡色液體、血血塊、大量鮮紅色血液便血——黑便，暗紅色便、鮮血便間接征象上腹部燒灼感、腹部疼痛、頭暈、出汗、心慌面色蒼白皮膚濕冷、血壓下降、脈搏加快、神志不清

第七頁，共九十八頁，2022年，8月28日第八頁，共九十八頁，2022年，8月28日消化道出血發(fā)病機制消化性潰瘍潰瘍邊緣與基底血管被侵蝕

食管靜脈曲張破裂出血

1.

食管靜脈臨近門靜脈梗阻部位，因此，直受到門靜脈高壓的影響；

2.曲張靜脈僅由不結(jié)實的粘膜下層支持，嚴重者在曲張靜脈表面有網(wǎng)狀的毛細血管。

3.食管靜脈曲張除受門靜脈高壓的影響外，在呼吸時因胸腔負壓的影響，胃冠狀靜脈的血間歇的被吸入食管靜脈，可使靜脈曲張加重。

4.

粗糙食物及頻繁的食管收縮，惡心、嘔吐，極易損傷曲張的靜脈

5.胃酸反流可產(chǎn)生食管炎而侵蝕靜脈。

第九頁，共九十八頁，2022年，8月28日尿毒癥：胃粘膜屏障可被尿素破壞，使H+向胃粘膜內(nèi)彌散，導致胃粘膜糜爛、潰瘍形成而引起出血。血管性疾?。阂娪趧用}粥樣硬化、過敏性紫癜、遺傳性毛細血管擴張癥、彈性假黃瘤等。應激性潰瘍：見于急性呼吸窘迫綜合征、阻塞性肺氣腫與肺原性心臟病、心力衰竭、腦血管意外或其他顱腦病變。第十頁，共九十八頁，2022年，8月28日

檢查手段第十一頁，共九十八頁，2022年，8月28日

胃鏡檢查

內(nèi)鏡檢查是診斷上消化道出血的金標準。急診內(nèi)鏡檢查，出血24小時以內(nèi)，胃鏡檢查陽性率在90%左右。2主要表現(xiàn)，

1）近期出血血痂

2）腫瘤、潰瘍底部血管滲血、活動出血；

3）血管畸形，表現(xiàn)為①活動出血，②出血部位血凝痂。

第十二頁，共九十八頁，2022年，8月28日NIH專門小組的建議，寧愿使用有色隆起（紅、藍、或子紅）這個名稱來描述潰瘍底部的可見血管。85%的病例潰瘍動脈出血可以持續(xù)出血或再出血。附有血塊或有色隆起40%可發(fā)生在出血，而潰瘍底部扁平點狀血斑僅有9-10%潰瘍發(fā)生再出血。病變有腫瘤、潰瘍、動脈噴血、滲血、血斑下滲血，發(fā)現(xiàn)病變，食管賁門黏膜撕裂綜合征，血管畸形。表現(xiàn)為1）活動出血，2）出血部位血凝痂，3）腫瘤、潰瘍，憩室準備：側(cè)頭，給氧，在狂燥或中毒患者需使用緩和的抑制劑，在有誤吸危險的患者，最好預先給予氣管插管。第十三頁，共九十八頁，2022年，8月28日

鋇餐造影發(fā)現(xiàn)小病灶，潰瘍、腫瘤、憩室，氣管、食管瘺血管造影發(fā)現(xiàn)精細病變，出血定位，也可局部栓塞治療，局部注射止血藥，診斷治療兼并

同位素顯象胃黏膜異位出血是首選項目

鼻胃管抽吸抽出咖啡液或新鮮血液

外周血檢測血色素變化，血色素下降10克/升，預示失血400毫升，可以幫助判斷出血量。第十四頁，共九十八頁，2022年，8月28日病因判定過去病史——既往潰瘍病史，肝炎、飲酒史，阿司匹林服用史、非甾體類抗炎藥服用史即時表現(xiàn)劇烈咳、惡心物理檢查皮膚蜘蛛痣、口唇藍色血管預示有肝臟病或血管病變。伴隨癥狀出汗、心跳加快、頭暈、無力。第十五頁，共九十八頁，2022年，8月28日出血量判斷

嘔血量

便血量

全身狀況

血色素變化

尿量

第十六頁，共九十八頁，2022年，8月28日

出血活動與否判斷

出血停止—3天大便轉(zhuǎn)黃，大便潛血試驗7-10

天轉(zhuǎn)陰。

預示活動出血血壓不穩(wěn)定心率加快皮膚濕冷加重神志淡漠加重第十七頁，共九十八頁，2022年，8月28日

保護重要臟器第十八頁，共九十八頁，2022年，8月28日腎臟保護要有足夠的循環(huán)血容量以保障腎臟有效灌注壓，否則就會造成腎臟缺血損傷?？s血管藥物要慎重使用。心臟保護有的病人有冠心病，對失血的耐受性差，對這樣的病人要注意心臟供血情況，適當加強擴冠。第十九頁，共九十八頁，2022年，8月28日氣道保護保持氣道通暢，對于食道靜脈曲張的病人尤為重要，因為此類病人出血多半兇猛，一次可以嘔吐幾百毫升甚至上千毫升的血液，極易引起病人窒息死亡。當病人有惡心、嘔吐時，要將病人的頭側(cè)向一側(cè)，對神志不清的病人可以考慮先行氣管插管以保護氣道。如果氣管插管來不及，應當機立斷氣管切開。第二十頁，共九十八頁，2022年，8月28日循環(huán)系統(tǒng)保護

大量出血，及時補充血容量對于搶救能否成功至為重要，補充血容量應根據(jù)病人的具體情況決定。主要是要保證重要臟器的血流灌注，尤其是腎臟得血流灌注，外周血壓要保持在90/60毫米汞柱以上，同時注意尿流的監(jiān)測。第二十一頁，共九十八頁，2022年，8月28日

治療前準備

第二十二頁，共九十八頁，2022年，8月28日建立靜脈通道建立兩條大口徑（>18號針頭口徑）的外周靜脈或中心靜脈通道，一條為輸血另一條為輸液第二十三頁，共九十八頁，2022年，8月28日留置鼻胃管——

胃腔灌洗為急診胃鏡檢查提供清晰的視野。有利于判斷是否有活動性出血；經(jīng)胃管給藥或經(jīng)管給胃腸營養(yǎng)；觀察治療效果。第二十四頁，共九十八頁，2022年，8月28日監(jiān)測重要臟器

心電圖，了解心臟供血情況，決定是否需要輸血。血色素低可以引起心臟供血不足，甚至引起心率失常。

血氣分析，估計酸堿平衡

第二十五頁，共九十八頁，2022年，8月28日尿比重監(jiān)測，指導輸液量；了解臟器功能狀況；留置導尿管，觀察尿量，便于皮膚護理。第二十六頁，共九十八頁，2022年，8月28日記出入量調(diào)整液體輸入量，尤其是老年人，液體量過多容易造成心功能不全，液體量少則會造成血壓不穩(wěn)，心跳加快，尿量減少，影響全身治療。第二十七頁，共九十八頁，2022年，8月28日

藥物治療

第二十八頁，共九十八頁，2022年，8月28日一、止血藥

口服藥

凝血酶

(Thrombin)本品可使纖維蛋白原變成纖維蛋白而凝血；激活凝血因子；使可溶性纖維蛋白轉(zhuǎn)變?yōu)殡y溶性纖維蛋白形成凝血塊；增強凝血因子Ⅷ和Ⅴ的活性，并促進上皮細胞增生，加速創(chuàng)傷愈合。本品只有直接與創(chuàng)面接觸才能起到止血作用。若懷疑食管出血，口服即可，若懷疑是胃出血，口服后要使病人變動體位，以使胃內(nèi)的藥物能涂布于出血部位，達到止血效果。第二十九頁，共九十八頁，2022年，8月28日

用法：400-500U，加20-40毫升水，混勻后口服，每天3次或8小時1次。或經(jīng)鼻胃管注入，注藥后要用適量液體沖洗管道，確保藥物能被全量注入胃內(nèi)，同時也可防止藥物停留于管內(nèi)引起胃管堵塞。也可在內(nèi)鏡直視下于出血部位1次性噴灑2000U。第三十頁，共九十八頁，2022年，8月28日重酒石酸去甲腎上腺素

本品口服后作用于胃腸道粘膜的小動脈，使其強烈收縮而止血，并能減少胃酸的分泌和運動功能，更有利于對胃-十二指腸的止血。

用法：16毫克本品溶于100毫升生理鹽水中，經(jīng)胃管注入，8小時1次?；蛘呙看慰诜?0毫升，

2-4小時1次。第三十一頁，共九十八頁，2022年，8月28日孟氏液

Monsellsolution

孟氏液即堿式硫酸鐵溶液，是一種強列的收斂劑，可使血液凝固。配成5%的液體溶液，口服50毫升，必要時可以重復。

第三十二頁，共九十八頁，2022年，8月28日

不良反應

有惡心、嘔吐，也可以已引起胃痙攣、下腹部痙攣性疼痛等。該藥對動脈出血無效。因為本藥能使血液凝固，少數(shù)活動性出血的病例在胃內(nèi)有大量血凝塊，在沒有胃鏡檢查條件的情況下可以口服，如果擬進行胃鏡檢查，口服本品要慎重。另外本品可引起食管痙攣，在行胃鏡下噴灑時要警惕因該藥引起的食管痙攣將鏡身抱住使退鏡困難。第三十三頁，共九十八頁，2022年，8月28日

表2孟氏液治療上消化道出血第三十四頁，共九十八頁，2022年，8月28日靜脈用藥酚磺乙胺Etamsylate別名止血敏本品能增加血液中血小板數(shù)量，增強其聚集性和粘附性，促使血小板釋放凝血活性物質(zhì)，縮短凝血時間，加快血塊收縮，尚可增強毛細血管抵抗力，降低毛細血管通透性，減少血液滲出，止血作用迅速，靜脈注射后1小時作用達高峰，作用維持4-6小時，口服也易吸收。用法：0.5滴斗入，每天2-3次。

第三十五頁，共九十八頁，2022年，8月28日立止血Retilase

本品具有凝血酶樣作用及類凝血激酶樣作用，其凝血酶樣作用能促進出血部位（血管破損部位）的血小板聚集，釋放一系列凝血因子，其中包括血小板因子3，能促進纖維蛋白原降解生成纖維蛋白，促進在出血部位的血栓形成和止血。急性出血時，靜脈注射，2KU(克氏單位)，5-10分鐘生效，持續(xù)24小時。DIC導致出血時，禁用本品，動脈極大靜脈出血時，使用本品僅能使出血量減少。

第三十六頁，共九十八頁，2022年，8月28日

表3立止血與雷尼替丁治療上消化道出血比較第三十七頁，共九十八頁，2022年，8月28日

表4垂體后葉素、必壓生、可利新比較第三十八頁，共九十八頁，2022年，8月28日垂體后葉素

Pituitrin

本品含加壓素（抗利尿激素）及催產(chǎn)素。加壓素主要使腸系膜動脈和肝動脈收縮，減少門靜脈和肝動脈的血流量，從而使門脈壓降低而止血。主要用于食管、胃底靜脈曲張破裂所致的出血。

第三十九頁，共九十八頁，2022年，8月28日用法：

10U滴斗注入，然后0.3U/分，持續(xù)靜脈滴注。

不良反應：

心臟供血不足，心絞痛；腹痛；便次增多。預防：同時配合用擴張血管藥物。第四十頁，共九十八頁，2022年，8月28日必壓生

Pitressin

本品是經(jīng)合成作用制成的由腦下垂體提取物類似的水溶性藥品，主要成分是血管加壓素。主要作用于腸管的平滑肌及所有血管床，尤其是微血管、小動脈、小靜脈收縮，對于大靜脈的平滑肌作用較少，此促進收縮作用部收交感精神阻斷劑影響，也不會因血管神經(jīng)切除而減低作用。第四十一頁，共九十八頁，2022年，8月28日

用法：

400U加入5%得葡萄糖注射液中，以0.4U/分的速率持續(xù)靜脈滴注，以不超過12小時為原則。

不良反應：冠狀動脈供血不足，同時口含硝酸甘油可以預防心臟不良反應

第四十二頁，共九十八頁，2022年，8月28日可利新Terlipressin(Glypressin)

半衰期長，副作用少。用法：急性靜脈曲張出血，首次劑量2毫克，靜注，維持量，1-2毫克，1次/4小時，延續(xù)使用24-36小時。第四十三頁，共九十八頁，2022年，8月28日局部用藥凝血酶口服如上所述。經(jīng)胃管適于不能口服藥物或神志不清的病人。經(jīng)內(nèi)鏡在急診內(nèi)鏡檢查時，對有活動性出血的病灶給予局部噴灑。第四十四頁，共九十八頁，2022年，8月28日全身用藥口服劑H2受體拮抗劑西咪替丁雷尼替丁法莫替丁等質(zhì)子泵抑制劑洛賽克（膠囊、片劑）蘭索拉唑潘妥拉唑奧克

第四十五頁，共九十八頁，2022年，8月28日靜脈

信法?。‵amotidine）特點：抑酸能力強而持久，夜間抑酸更出色。活化胃粘膜防御功能，增加胃粘膜血流量，促進胃粘膜修復。無抗激素樣作用，不抑制催乳素，不干擾肝細胞色素P450酶系統(tǒng)。第四十六頁，共九十八頁，2022年，8月28日

表5.信法丁注射液治療上消化道出血

第四十七頁，共九十八頁，2022年，8月28日

表6信法丁、雷尼替丁、與西咪替丁治療上消化道出血24

第四十八頁，共九十八頁，2022年，8月28日

表7副作用比較第四十九頁，共九十八頁，2022年，8月28日奧美拉唑（Omeprazole,OME）首劑80毫克靜脈滴注，以后40毫克滴注，每

12小時滴注一次。國內(nèi)吳友山報告1組用洛賽克治療上消化道出血186例，總有效率達

95.7%。

第五十頁，共九十八頁，2022年，8月28日

液體和血小板誘導下的止血作用只有在PH>6.0時才能發(fā)揮作用，PH6.0以下，血小板會出現(xiàn)聚集異常，血凝塊的形成會受到抑制。有報道在胃液PH<5.0時血小板幾乎不凝結(jié)，且形成的凝血塊會被迅速消化而再出血。而質(zhì)子泵抑制劑可使胃內(nèi)PH上升到6.0時上，并能維持22小時左右，使胃內(nèi)PH值保持止血狀態(tài)的最佳環(huán)境。

第五十一頁，共九十八頁，2022年，8月28日

善得定（SANDOSTATIN）善寧第五十二頁，共九十八頁，2022年，8月28日

生長抑素及其衍生物治療上消化道出血的機制仍不十分明確，主要有兩種推斷：

1，生長抑素選擇性的直接作用于血管平滑肌，減少內(nèi)臟循環(huán)血量，使內(nèi)臟血流量降低25%-35%15，使門脈血流乃至門脈壓力下降。該藥只使內(nèi)臟血管強力收縮而不影響其他系統(tǒng)的血流動力學參數(shù)，循環(huán)血壓和冠狀血管張力也無顯著改變；

第五十三頁，共九十八頁，2022年，8月28日2，門脈高壓病人胰高血糖素及其他血管舒張因子的血漿濃度增加，胰高糖素還是血管對去甲腎上腺素、血管緊張素Ⅱ及血管加壓素的敏感性下降，生長抑素可以抑制胰高血糖素的分泌，間接地阻斷血管擴張，使內(nèi)臟血管收縮，血流下降。另外抑制胃酸和微蛋白酶的分泌，減少胃酸刺激，同時刺激胃粘液分泌而加強胃粘膜保護作用；提高胃pH值，有助于血小板得凝血作用；有細胞保護作用，

減少毒素對胃粘膜細胞和肝細胞的損傷；抑制胃腸動力，減少胃腸運動而減少機械性刺激。

第五十四頁，共九十八頁，2022年，8月28日

施他寧（Somatostatin,Stilamin）-天然生長抑素特點:半衰期短，僅1-3分鐘，需要連續(xù)靜脈滴注，尚需使用微量泵持續(xù)滴注。善得定（Sandostatin，Octreotide,奧曲肽)

人工合成（八肽）特點：半衰期長，90分鐘以上，靜脈注射、靜脈滴注、肌肉或皮下注射;

縮短止血時間;

減少出血量和輸血量。第五十五頁，共九十八頁，2022年，8月28日用法：

施他寧首劑1毫克靜脈注射，以后250微克/小時；

善得定首次100微克滴斗，繼之300微克加到5%葡萄糖中持續(xù)靜脈滴注，每小時25微克。維持滴注72小時，第五十六頁，共九十八頁，2022年，8月28日普舒萊士（凍干人凝血酶原復合物）本品系從健康人血漿中提制并經(jīng)SD滅活病毒處理，每血漿當量單位相當于1毫升人新鮮血漿中的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子含量。第五十七頁，共九十八頁，2022年，8月28日

施他寧治療上消化道出血2234例食管靜脈曲張，37次出血。出血量1000毫升19例，2000毫升以上18例；脈搏＞100次/分，血壓收縮壓下降為12kpa（90毫米汞柱）以下24例次。第五十八頁，共九十八頁，2022年，8月28日31例食管靜脈曲張出血，34次出血，

30次出血停止，止血率為88.24%。

食管靜脈曲張破裂出血硬化治療控制出血率高達90%，是一可選擇的療法，但是急診硬化治療需要設(shè)備和專門人員，不是現(xiàn)有的醫(yī)院都能進行，就是能熟練進行硬化治療的醫(yī)院，要24

小時都進行此項治療也有時間的困難，特別是夜間。所以用血管或性藥物降低門靜脈壓力是一項重要治療措施

第五十九頁，共九十八頁，2022年，8月28日

表8善得定、施他寧、垂體后葉素治療食管胃底靜脈曲張20第六十頁，共九十八頁，2022年，8月28日

此外，生長抑素類藥物尚可用于治療癌性出血

第六十一頁，共九十八頁，2022年，8月28日無水酒精治療上消化道出血

6

止血機理：

1）通過其較強的脫水作用，使血管徑縮小；

2)局部注射后組織蛋白變性、凝固致血管內(nèi)皮細胞障礙，血栓形成，血管壁壞死、溶解、出血血管消失。日本學者報告局部注射無水酒精止血率高達98%，國內(nèi)報告一次注射止血率84.6%，療效肯定。第六十二頁，共九十八頁，2022年，8月28日

方法：胃鏡直視下于出血灶四周各1點，中央1-2點，每點注射0.1-0.2毫升，總量不超過1.5毫升。適應證：潰瘍病、腫瘤等硬性病灶出血。第六十三頁，共九十八頁，2022年，8月28日1%乙氧硬化醇

分點注射，總量不超過20毫升，止血率92.3%，1

主要用于食管靜脈曲張破裂出血。第六十四頁，共九十八頁，2022年，8月28日

上消化道出血的介入治療第六十五頁，共九十八頁，2022年，8月28日

介入放射學治療已組逐步成為消化道出血的一項重要手段。而且由于介入治療具有：

損傷小適應證廣并發(fā)癥少療效確切

第六十六頁，共九十八頁，2022年，8月28日上消化道動脈出血的介入治：適應證：出血量在0.5毫升/分以上活動性出血，血管造影時就可以看到造影劑外溢征象。介入治療主要有：

1）經(jīng)導管持續(xù)灌注血管收縮劑，即給予血管加壓素，通常以0.2-0.4U/min的速度經(jīng)導管持續(xù)注射，一般注射24-48小時。

2）用栓塞劑阻塞出血動脈，即動脈栓塞療法。常用的栓塞劑有：自體凝血塊、明膠海綿、不銹鋼圈、聚乙烯醇及無水乙醇等，其中明膠海綿和不銹鋼圈最常用。第六十七頁，共九十八頁，2022年，8月28日上消化道靜脈出血的介入治療，上消化道靜脈性出血以食管胃底靜脈曲張為主要代表。目前為止，對此種靜脈性出血的介入治療主要有以下方法：

1）脾動脈栓塞術(shù)，

2）經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底曲張靜脈栓塞術(shù)。

急診止血率達71%-94%。并發(fā)癥常見的有：發(fā)熱、腹痛、誤栓非靶器官。

第六十八頁，共九十八頁，2022年，8月28日

64例不明原因消化道出血第六十九頁，共九十八頁，2