2022年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題-腦梗死

腦梗死

CerebralInfarctionCI第一頁(yè)，共四十二頁(yè)。腦梗死定義(dìngyì)

缺血性腦卒中（cerebralischemicstroke,CIS），是由于腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起的局灶性腦組織的缺血性壞死(huàisǐ)或腦軟化。腦梗死第二頁(yè)，共四十二頁(yè)。腦梗死

腦梗死的臨床常見(jiàn)類(lèi)型(lèixíng)有腦血栓形成，腦栓塞和腔隙性梗死。腦梗死約占全部腦卒中的80%。第三頁(yè)，共四十二頁(yè)。腦血栓形成(xíngchéng)Cerebralthrombosis腦梗死第四頁(yè)，共四十二頁(yè)。腦血栓形成(xíngchéng)1、定義(dìngyì)2、病因、病理、病理生理3、臨床表現(xiàn)4、輔助檢查

5、診斷及鑒別診斷6、治療7、護(hù)理8、預(yù)后第五頁(yè)，共四十二頁(yè)。腦血栓形成(xíngchéng)是腦梗死中最常見(jiàn)的類(lèi)型。通常指腦動(dòng)脈因動(dòng)脈粥樣硬化或血管炎等血管病變導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞，進(jìn)而形成血栓，造成腦局部供血區(qū)血流中斷，發(fā)生腦組織缺血、缺氧、軟化壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)癥狀和體征。第六頁(yè)，共四十二頁(yè)。病因(bìngyīn)

動(dòng)脈粥樣硬化是本病的基本病因。導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死，常伴高血壓，與之互為因果。糖尿病，高血脂癥和高血壓等可加速腦動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展。其它病因有非特異動(dòng)脈炎、動(dòng)脈瘤、紅細(xì)胞增多癥和頭頸部外傷(wàishāng)等。腦血栓形成的好發(fā)部位為頸內(nèi)動(dòng)脈、椎一基底動(dòng)脈交界處，動(dòng)脈分叉處多見(jiàn)。第七頁(yè)，共四十二頁(yè)。病理(bìnglǐ)梗塞后的腦組織由于缺血缺氧發(fā)生軟化和壞死病理分期：1、超早期(zǎoqī)（1~6小時(shí)）：病變腦組織變化不明顯，可見(jiàn)部分血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞及星型膠質(zhì)細(xì)胞腫脹，線粒體腫脹空化：2、急性期（6~24小時(shí)），病變部位腦組織蒼白腫脹，神經(jīng)細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞呈明顯缺血改變；第八頁(yè)，共四十二頁(yè)。病理(bìnglǐ)病理分期(fēnqī)3、壞死期（24~48小時(shí)）：大量神經(jīng)細(xì)胞消失、膠質(zhì)細(xì)胞壞變，中性粒、淋巴及巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，腦組織明顯水腫；4、軟化期（3日~3周）病變區(qū)液化變軟；5、恢復(fù)期（3~4周后）液化壞死組織被格子細(xì)胞清除，腦組織萎縮，小病灶形成疤痕，大病灶形成中風(fēng)囊。此期持續(xù)數(shù)月甚至2年。第九頁(yè)，共四十二頁(yè)。病理(bìnglǐ)生理阻斷血流30秒------腦代謝改1分鐘------神經(jīng)元功能活動(dòng)停止》5分鐘------腦梗死輕度缺血——某些神經(jīng)原喪失嚴(yán)重缺血——各種神經(jīng)原均有選擇性死亡(sǐwáng)嚴(yán)重持久缺血——各種神經(jīng)原、角質(zhì)細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞均壞死第十頁(yè)，共四十二頁(yè)。病理(bìnglǐ)生理腦梗死病灶：中心壞死區(qū)、周?chē)毖氚祹毖氚祹r(shí)間(shíjiān)窗再灌注損傷再灌注損傷機(jī)制：自由基過(guò)度形成和自由基“瀑布式”連鎖反應(yīng)、神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣超載、興奮性氨基酸細(xì)胞毒性作用和酸中毒第十一頁(yè)，共四十二頁(yè)。臨床表現(xiàn)（一般(yībān)特點(diǎn)）

1、動(dòng)脈硬化以中、老年人多見(jiàn)，中青年以動(dòng)脈炎多見(jiàn)。2、常伴有高血壓、冠心病或糖尿病。3、多于靜態(tài)發(fā)病。4、約25%患者病前有TIA史。5、多數(shù)病例癥狀經(jīng)數(shù)小時(shí)至1-2天達(dá)高峰。。6、通常意識(shí)清楚，生命(shēngmìng)體征平穩(wěn)，除大腦大面積梗塞或基底動(dòng)脈閉塞病情嚴(yán)重。第十二頁(yè)，共四十二頁(yè)。臨床表現(xiàn)（臨床(línchuánɡ)類(lèi)型）1、完全性卒中：發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀較重較完全，常于數(shù)小時(shí)內(nèi)（〈6h）達(dá)到高峰。2、進(jìn)展性卒中：發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀在1—數(shù)天內(nèi)逐漸進(jìn)展或呈階梯樣加重。3、可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失：發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀較輕，持續(xù)24小時(shí)以上，但可于3周內(nèi)恢復(fù)。4、緩慢(huǎnmàn)進(jìn)展性卒中：2周以后癥狀仍逐漸進(jìn)展。第十三頁(yè)，共四十二頁(yè)。臨床表現(xiàn)（臨床(línchuánɡ)類(lèi)型）1依癥狀體征演進(jìn)過(guò)程(guòchéng)分：完全性、進(jìn)展性卒中及可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損2依臨床表現(xiàn)，特別是神經(jīng)影像學(xué)檢查證據(jù)分為：大面積腦梗死、分水嶺腦梗死、出血性腦梗死、多發(fā)性腦梗死。第十四頁(yè)，共四十二頁(yè)。臨床表現(xiàn)（頸內(nèi)動(dòng)脈(dòngmài)

）典型癥狀：患側(cè)視覺(jué)障礙和病變對(duì)側(cè)癱瘓及感覺(jué)減退(jiǎntuì)，如有眼動(dòng)脈受累則可出現(xiàn)患側(cè)單眼視力減退(jiǎntuì)或失明；若視神經(jīng)束和視放射受累可出現(xiàn)病變對(duì)側(cè)同向偏盲。如腦底動(dòng)脈環(huán)完整，眼動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈分枝間吻合良好，可以完全代償其供血，臨床也可無(wú)任可癥狀，如出現(xiàn)癥狀，可僅表現(xiàn)為T(mén)IA。偶可出現(xiàn)暈厥發(fā)作或癡呆。第十五頁(yè)，共四十二頁(yè)。臨床表現(xiàn)（大腦(dànǎo)中動(dòng)脈

）大腦中動(dòng)脈主干閉塞：出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和同向性偏盲。優(yōu)勢(shì)半球受累還可出現(xiàn)失語(yǔ)(shīyǔ)。當(dāng)梗塞面積大癥狀嚴(yán)重者可引起顱內(nèi)壓增高、昏迷，甚至可導(dǎo)致死亡。皮質(zhì)支閉塞：偏癱及偏身感覺(jué)障礙以面部及上肢為重，非優(yōu)勢(shì)半球受累可出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏側(cè)忽視癥等體象障礙。深穿支閉塞：內(nèi)囊部分軟化，出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱，一般無(wú)感覺(jué)障礙及偏盲

第十六頁(yè)，共四十二頁(yè)。臨床表現(xiàn)（大腦(dànǎo)前動(dòng)脈

）近端阻塞時(shí)因前交通支側(cè)支循環(huán)良好可無(wú)癥狀。前交通支以后阻塞時(shí)，額葉內(nèi)側(cè)缺血，出現(xiàn)對(duì)側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)障礙，因旁中央小葉受累排尿(páiniào)不易控制。深穿支閉塞時(shí)，內(nèi)囊前肢和尾狀核缺血，出現(xiàn)對(duì)側(cè)中樞性面舌癱及上肢輕癱。雙側(cè)大腦前動(dòng)脈閉塞時(shí)，可出現(xiàn)淡漠、欣快等精神癥狀及雙側(cè)腦性癱瘓。

第十七頁(yè)，共四十二頁(yè)。臨床表現(xiàn)（大腦(dànǎo)后動(dòng)脈

）常見(jiàn)對(duì)側(cè)同向性偏盲（有黃斑回避）及一過(guò)性視力障礙如黑蒙等。優(yōu)勢(shì)半球受累除有皮質(zhì)感覺(jué)障礙外，還可出現(xiàn)失語(yǔ)、失讀、失認(rèn)、失寫(xiě)等癥狀；非優(yōu)勢(shì)半球受累可有體象障礙。深穿支阻塞累及丘腦和上部腦干，出現(xiàn)丘腦綜合征，表現(xiàn)為對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙，如感覺(jué)異常(yìcháng)、感覺(jué)過(guò)度、丘腦痛；錐體外系癥狀如手足徐動(dòng)、舞蹈、震顫等；還可出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、小腦性共濟(jì)失調(diào)

第十八頁(yè)，共四十二頁(yè)。臨床表現(xiàn)（椎-基底(jīdǐ)動(dòng)脈

）出現(xiàn)眩暈、眼震、復(fù)視、構(gòu)音障礙(zhàngài)、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)、交叉癱等癥狀基底動(dòng)脈主干閉塞時(shí)出現(xiàn)四肢癱、球麻痹、意識(shí)障礙，常迅速死亡。腦橋基底部梗塞可出現(xiàn)閉鎖綜合征（Locked-insyndrome），患者意識(shí)清楚，因四肢癱、雙側(cè)面癱、球麻痹，不能言語(yǔ)、不能進(jìn)食、不能做各種動(dòng)作，只能以眼球上下運(yùn)動(dòng)來(lái)表達(dá)自己的意愿。第十九頁(yè)，共四十二頁(yè)。臨床表現(xiàn)（小腦(xiǎonǎo)后下動(dòng)脈

）此處梗塞又稱(chēng)延髓背外側(cè)綜合征或Wallenberg綜合征。臨床表現(xiàn)為突然眩暈、惡心嘔吐(ǒutù)，眼球震顫，吞咽困難，病灶側(cè)軟腭及聲帶麻痹（舌咽，迷走神經(jīng)疑核受損），共濟(jì)失調(diào)（前庭小腦纖維受損），面部痛覺(jué)溫度覺(jué)障礙（三叉神經(jīng)脊髓束核受損），Horner綜合征（交感神經(jīng)下行纖維受損），對(duì)側(cè)半身痛覺(jué)溫度覺(jué)障礙（脊髓丘腦束受損）。第二十頁(yè)，共四十二頁(yè)。輔助(fǔzhù)檢查

血、尿常規(guī)、血沉、血糖(xuètáng)、血脂及心電圖應(yīng)列為常規(guī)檢查項(xiàng)目腦脊液頭顱CT掃描，6h內(nèi)多正常，在24~48小時(shí)后出現(xiàn)低密度影，其后病灶處可見(jiàn)到低密度區(qū)。磁共振（MRI），檢查則可在早期發(fā)現(xiàn)梗塞部位，尤其是彌散成像。腦血管造影、CTA、MRA。其他TCDSPET、PET第二十一頁(yè)，共四十二頁(yè)。診斷(zhěnduàn)1、突然發(fā)病的中老年病人，有高血壓、高血脂、糖尿病等病史。2、發(fā)病前有TIA史。3、在安靜休息時(shí)發(fā)病。4、癥狀逐漸加重。5、發(fā)病時(shí)神志清醒，而出現(xiàn)偏癱(piāntān)、失語(yǔ)等神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征。6、腦CT/MRI發(fā)現(xiàn)梗死灶，或排除腦出血、瘤卒中和炎癥性疾病等。第二十二頁(yè)，共四十二頁(yè)。鑒別(jiànbié)診斷中年以上高血壓及動(dòng)脈硬化患者突然發(fā)病(fābìng)，一至數(shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀體征，并可歸因于某顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征。還應(yīng)與腦出血、腦栓塞、顱內(nèi)占位性病變等鑒別。第二十三頁(yè)，共四十二頁(yè)。治療(zhìliáo)

1急性期：以盡早改善腦缺血區(qū)的血液循環(huán)、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)為原則。超早期，針對(duì)腦梗塞后的缺血瀑布(pùbù)及再灌注損傷進(jìn)行綜合保護(hù)治療，個(gè)體化，防治并發(fā)癥，整體化觀念2恢復(fù)期治療：繼續(xù)加強(qiáng)癱瘓肢體功能鍛煉和言語(yǔ)功能訓(xùn)練，除藥物外，可配合使用理療、體療和針灸等。第二十四頁(yè)，共四十二頁(yè)。治療(zhìliáo)（急性期）（1）對(duì)癥治療：臥床休息防褥瘡及呼吸道感染，維持水、電、酸堿平衡及心腎功能，

24~48h后不能進(jìn)食者應(yīng)鼻飼，調(diào)整(tiáozhěng)血壓，防治感染，降顱壓，預(yù)防深部靜脈血栓形成與肺栓塞。心電監(jiān)護(hù)，控制血糖和癲癇發(fā)作第二十五頁(yè)，共四十二頁(yè)。治療(zhìliáo)（急性期）（2）超早期溶栓治療超早期（<6h）及進(jìn)展型者1）

靜脈溶栓：尿激酶t-PA2）

動(dòng)脈溶栓CT證實(shí)病人無(wú)出血素質(zhì)無(wú)意識(shí)障礙<75歲血壓家屬(jiāshǔ)同意監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間發(fā)病時(shí)間小于3小時(shí)，進(jìn)展性可延長(zhǎng)。并發(fā)癥出血再灌注損傷再閉塞第二十六頁(yè)，共四十二頁(yè)。治療(zhìliáo)（急性期）（3）腦保護(hù)治療在缺血瀑布啟動(dòng)前超早期，應(yīng)用鈣離子拮抗劑、抗興奮性氨基酸、自由基清除劑及亞低溫。（4）

抗凝：用以防止血栓擴(kuò)延和新的血栓發(fā)生。用藥(yònɡyào)期間也須嚴(yán)密注意出血傾向，出血性疾病、活動(dòng)性潰瘍、嚴(yán)重肝腎疾病、感染性血栓及高齡者忌用低分子肝素肝素第二十七頁(yè)，共四十二頁(yè)。治療(zhìliáo)（急性期）（5）

降纖治療降低血中纖維蛋白，增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性，抑制(yìzhì)血栓形（6）

抗血小板治療阿斯匹林（7）

卒中單元（8）

中藥治療（9）

外科治療（10康復(fù)治療（11）預(yù)防性治療第二十八頁(yè)，共四十二頁(yè)。治療(zhìliáo)恢復(fù)期治療繼續(xù)加強(qiáng)癱瘓肢體功能鍛煉和言語(yǔ)功能訓(xùn)練，除藥物外，可配合使用理療、體療和針灸等可長(zhǎng)期服用(fúyònɡ)抗血小板聚集劑，如潘生丁或阿斯匹林等活血、通絡(luò)擴(kuò)張血管第二十九頁(yè)，共四十二頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)1、護(hù)理評(píng)估2、常用護(hù)理診斷3、護(hù)理目標(biāo)4、護(hù)理措施及依據(jù)5、評(píng)價(jià)(píngjià)6、其他護(hù)理診斷7、保健指導(dǎo)第三十頁(yè)，共四十二頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)評(píng)估1、病史：發(fā)病(fābìng)時(shí)的情況，過(guò)去史、生活方式、飲食習(xí)慣2、身體評(píng)估：查體3、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查：血糖、血脂、血液流變學(xué)；頭顱CT、MRI；SPECT；TCD第三十一頁(yè)，共四十二頁(yè)。常用護(hù)理(hùlǐ)診斷1、軀體移動(dòng)障礙(zhàngài)2、吞咽障礙3、語(yǔ)言溝通障礙第三十二頁(yè)，共四十二頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)目標(biāo)1、病人情緒穩(wěn)定，能配合進(jìn)行語(yǔ)言和肢體功能的康復(fù)訓(xùn)練、語(yǔ)言表達(dá)能力和軀體活動(dòng)能力逐漸增強(qiáng)。2、能掌握進(jìn)食的恰當(dāng)方法，維持正常的營(yíng)養(yǎng)供給，吞咽(tūnyān)功能逐步恢復(fù)正常。3、不發(fā)生受傷、誤吸、壓瘡及各種感染。第三十三頁(yè)，共四十二頁(yè)。護(hù)理措施(cuòshī)及依據(jù)1、軀體移動(dòng)障礙2、吞咽(tūnyān)障礙3、語(yǔ)言溝通障礙注意(zhùyì)第三十四頁(yè)，共四十二頁(yè)。護(hù)理措施(cuòshī)及依據(jù)軀體移動(dòng)(yídòng)障礙1、心理護(hù)理2、生活護(hù)理3、康復(fù)護(hù)理4、安全護(hù)理5、用藥護(hù)理第三十五頁(yè)，共四十二頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)措施及依據(jù)吞咽障礙(zhàngài)1、評(píng)估吞咽障礙的程度2、飲食指導(dǎo)3、防止窒息4、鼻飼飲食的護(hù)理第三十六頁(yè)，共四十二頁(yè)。評(píng)價(jià)(píngjià)1、病人能按計(jì)劃循序漸進(jìn)、持之以恒地進(jìn)行(jìnxíng)語(yǔ)言或肢體功能的康復(fù)訓(xùn)練，生活需要得到滿足，日常生活活動(dòng)能力逐步增強(qiáng)。2、病人和照顧者能敘述防止嗆噫與窒息的恰當(dāng)方