泌尿、男生殖系統(tǒng)結(jié)核課件

泌尿、男生殖系統(tǒng)結(jié)核第一節(jié)概論一概述結(jié)核病危害人類已經(jīng)幾百萬(wàn)年，可能地球上出現(xiàn)人類，就已有結(jié)核菌存在，在史前人類和埃及木乃伊尸體中均發(fā)現(xiàn)結(jié)核病。在歷史上結(jié)核病對(duì)人類造成了巨大的災(zāi)難。1882年由證實(shí)由結(jié)核桿菌引起。百余年來(lái)，結(jié)核病的防治工作取得了顯著的進(jìn)展，隨著生存環(huán)境、生活質(zhì)量、營(yíng)養(yǎng)狀況的改善，個(gè)體自身免疫力的提高，現(xiàn)代化療藥物的應(yīng)用，結(jié)核病的發(fā)病率和死亡率均明顯下降，但仍未完全肅清，仍是當(dāng)前的全球性疾病。二發(fā)病機(jī)理肺結(jié)核以及少數(shù)骨、關(guān)節(jié)結(jié)核或消化道結(jié)核經(jīng)血行播散引起腎結(jié)核，這個(gè)過(guò)程需要3—10年或更長(zhǎng)時(shí)間后才出現(xiàn)癥狀；輸尿管、膀胱和尿道結(jié)核繼發(fā)于腎結(jié)核；男生殖系統(tǒng)結(jié)核可以繼發(fā)于腎結(jié)核，含結(jié)核桿菌的尿液在尿道前列腺部通過(guò)射精管、前列腺導(dǎo)管進(jìn)入生殖系統(tǒng)，也可以直接通過(guò)血行播散引起精囊、輸精管、附睪、睪丸、前列腺結(jié)核。圖1泌尿、男生殖系統(tǒng)結(jié)核的感染途徑第二節(jié)泌尿系統(tǒng)結(jié)核一病理原發(fā)病灶的結(jié)核桿菌經(jīng)過(guò)血行播散進(jìn)入腎臟，主要在腎小球的毛細(xì)血管叢中發(fā)展成為結(jié)核病，在雙側(cè)腎皮質(zhì)形成多發(fā)性微結(jié)核病灶；如病人免疫狀況良好，病變可全部自行愈合，不引起臨床癥狀也無(wú)影像學(xué)改變，稱病理腎結(jié)核；如免疫功能低下，病灶不愈合則發(fā)展為腎髓質(zhì)結(jié)核，即臨床結(jié)核，多為單側(cè)病變。膀胱結(jié)核的主要病理改變：炎癥、潰瘍、肉芽腫、纖維化、輸尿管口狹窄或呈“洞狀”、攣縮性膀胱、腎結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水、結(jié)核性瘺等。尿道結(jié)核的主要病理改變：纖維化、尿道狹窄。1、尿頻：約75～85%的病人有此癥狀。腎結(jié)核的尿頻癥狀具有發(fā)生最早、進(jìn)行性加重和消退最晚的特點(diǎn)。開始主要是因?yàn)楹心撘汉徒Y(jié)核桿菌的酸性尿液刺激膀胱所致，膀胱繼發(fā)結(jié)核病變導(dǎo)致結(jié)核性膀胱炎和潰瘍，則加重尿頻，同時(shí)伴有尿急、尿痛等癥狀。

3、膿尿：是腎結(jié)核的常見癥狀之一，多同時(shí)合并有膀胱刺激癥狀和血尿。4、腎區(qū)疼痛和腫塊：腎結(jié)核一般無(wú)明顯腰痛。常在晚期形成結(jié)核性膿腎或病變延及腎周圍時(shí)出現(xiàn)患側(cè)腰痛及腫塊。并發(fā)對(duì)側(cè)腎積水時(shí)可出現(xiàn)對(duì)側(cè)腰痛。5、男性生殖系統(tǒng)結(jié)核：男性腎結(jié)核病人中約有50%～70%合并生殖系統(tǒng)結(jié)核。6、全身癥狀：多不明顯。晚期腎結(jié)核或合并其他臟器活動(dòng)性結(jié)核時(shí)可出現(xiàn)低熱，盜汗、消瘦、貧血、全身乏力、食欲不振等典型結(jié)核癥狀。三尿液檢查尿常規(guī)為酸性，有少量蛋白，有較多紅細(xì)胞、白細(xì)胞或膿細(xì)胞。無(wú)菌性膿尿多為腎結(jié)核所致，尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性的膿尿患者，腎結(jié)核的可能性很大。24小時(shí)尿結(jié)核桿菌檢查是診斷腎結(jié)核的重要方法。尿中查到結(jié)核桿菌對(duì)診斷腎結(jié)核有決定性意義。檢查方法有濃縮法抗酸染色檢查、結(jié)核桿菌培養(yǎng)、豚鼠接種及結(jié)核菌PCR檢查。以前者最為常用。四器械檢查（一）X線檢查：X線檢查在確定腎結(jié)核的診斷，明確病變的部位、范圍、程度及對(duì)側(cè)腎臟情況等方面有決定性意義。尿路平片上可能顯示病腎鈣化或全腎鈣化陰影。尿路造影檢查在腎實(shí)質(zhì)有明顯破壞時(shí)才出現(xiàn)改變，早期表現(xiàn)為腎盞邊緣不光滑呈鼠咬狀，病變進(jìn)展即可出現(xiàn)腎皮質(zhì)膿瘍和空洞形成，表現(xiàn)為不規(guī)則的造影劑充填區(qū)。晚期腎結(jié)核致腎功低下或完全喪失時(shí)表現(xiàn)為腎不顯影。輸尿管結(jié)核表現(xiàn)為邊像不光滑，多處狹窄或輸尿管僵直。圖3左腎結(jié)核（IVP）圖4右側(cè)結(jié)核性膿腎（二）膀胱鏡檢查：膀胱粘膜可見充血、水腫、淺黃色栗粒樣結(jié)核結(jié)節(jié)及潰瘍等，以三角區(qū)及患例輸尿管口附近為明顯。晚期膀胱結(jié)核使整個(gè)膀胱充血、水腫。（三）B型超聲檢查：主要表現(xiàn)為腎臟結(jié)構(gòu)紊亂，可有鈣化灶的強(qiáng)回聲，可判定對(duì)側(cè)腎臟及膀胱的情況。圖5右側(cè)結(jié)核(CT)五診斷凡有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，都應(yīng)考慮的腎結(jié)核可能性。腎結(jié)核是慢性膀胱炎的常見病因，尤其是抗感染治療無(wú)效者，如合并終末血尿者應(yīng)以腎結(jié)核為初步診斷進(jìn)一步檢查。膀胱炎尿培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，則腎結(jié)核的可能性很大。需結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、尿液檢查、影像學(xué)檢查等資料綜合考慮。六鑒別診斷腎結(jié)核的鑒別診斷主要是膀胱炎和血尿的鑒別診斷。（一）非特異性膀胱炎（二）尿道梗阻引起的膀胱刺激癥狀（三）膀胱結(jié)石引起的膀胱炎（四）膀胱癌引起的膀胱刺激癥狀（一）抗結(jié)核藥物治療：藥物治療的基本條件為病腎功能尚好和尿液引流無(wú)梗阻。藥物治療的適應(yīng)癥為①臨床前期腎結(jié)核；②病灶較小的腎結(jié)核；③雙側(cè)或獨(dú)腎結(jié)核屬晚期不宜手術(shù)者；④身體其他部位有活動(dòng)性結(jié)核，暫不宜手術(shù)者；⑤患者同時(shí)患有其他嚴(yán)重疾病，暫不宜手術(shù)者；⑥配合手術(shù)治療。常用的抗結(jié)核藥物和治療方案：首選殺菌藥物有利福平（600mg/d）、異煙肼（300mg/d）、吡嗪酰胺（1﹒0—1﹒5g/d）（2個(gè)月為限）、鏈霉素（1﹒0/d）等，二線抑菌藥物有乙胺丁醇（1﹒0g/d）、環(huán)絲氨酸、乙硫異煙胺等。（二）手術(shù)治療：腎結(jié)核的手術(shù)治療包括腎切除術(shù)、腎部分切除術(shù)和腎病灶清除術(shù)。手術(shù)方法的選擇取決于病變范圍、程度和對(duì)藥物治療的反應(yīng)。1．腎切除術(shù)：破壞范圍較大的單側(cè)腎結(jié)核，單側(cè)結(jié)核性膿腎、鈣化腎、如對(duì)側(cè)腎功能良好，均適應(yīng)腎切除術(shù)。兩側(cè)腎結(jié)核，一側(cè)破壞嚴(yán)重、腎功低下而另側(cè)病變較輕，足以代償時(shí)，應(yīng)在抗結(jié)核藥物配合下切除重側(cè)病腎。2．腎部分切除術(shù)：局限在腎臟一極的病灶，經(jīng)長(zhǎng)期藥物治療未見好轉(zhuǎn)，或并發(fā)腎盞漏斗部狹窄致尿液引流不暢者，適應(yīng)腎部分切除術(shù)。3．腎實(shí)質(zhì)近表面處形成的結(jié)核空洞，與腎盞不通且藥物治療無(wú)效者，可行腎病灶清除術(shù)。（三）腎結(jié)核晚期并發(fā)癥的處理原則：腎結(jié)核的晚期并發(fā)癥主要有對(duì)側(cè)腎積水及膀胱攣縮。對(duì)側(cè)腎積水的處理原則為積水側(cè)腎功能足以代償，且血尿素氮及肌肝正常者先切除結(jié)核腎，再處理腎積水；如積水側(cè)腎功能已不能代償而導(dǎo)致血尿素氮及肌酐升高時(shí)，先行積水側(cè)腎造瘺術(shù)，待腎功能好轉(zhuǎn)后再切除結(jié)核腎及處理腎積水。膀胱攣縮的處理原則為如無(wú)尿道狹窄或膀胱陰道瘺，常采用乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)。如有尿道狹窄或膀胱陰道瘺時(shí)，則采用回腸膀胱術(shù)或直腸膀胱術(shù)。第三節(jié)男性生殖系統(tǒng)結(jié)核一概述男性生殖系結(jié)核較常見。它可以是腎結(jié)核的并發(fā)癥，也可以由血行播散所致。兩者同時(shí)發(fā)病者并不少見。發(fā)病年齡以20～40歲青壯年為多見、約占80%。男性生殖系結(jié)核不論經(jīng)尿路或經(jīng)血行感染多數(shù)先在前列腺、精囊內(nèi)引起病變，以后再經(jīng)輸精管腔或管壁淋巴管蔓延到附睪，常從附睪尾部擴(kuò)展到其他部分及睪丸。二病理男生殖系統(tǒng)結(jié)核的病理和一般結(jié)核病相似，結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪壞死、空洞、纖維化等，但結(jié)核性鈣化極少見。前列腺結(jié)核性膿腫向尿道破潰，整個(gè)后尿道呈空洞狀，邊緣不規(guī)則。前列腺精囊纖維化以后成為堅(jiān)硬的腫塊，分泌功能極度減少，嚴(yán)重時(shí)精液僅1—2滴膿性液體。輸精管結(jié)核浸潤(rùn)時(shí)增粗，變硬，形成串珠樣結(jié)節(jié)，管腔堵塞。附睪結(jié)核多數(shù)從尾部開始，一方面經(jīng)輸精管蔓延病灶先至尾部停留，另一方面尾部血運(yùn)豐富，也容易血行感染。結(jié)核病變逐漸延及整個(gè)附睪，甚至睪丸，可有栗粒樣結(jié)核結(jié)節(jié)。病變發(fā)展時(shí)附睪腫塊可干酪樣壞死寒性膿瘍，并與陰囊壁粘連，破潰后形成竇道，經(jīng)久不愈。附睪結(jié)核須與非特異性附睪炎相鑒別。非特異性附睪炎時(shí)，附睪常為均勻性腫大，中等硬度，表面光滑，有壓痛。三臨床表現(xiàn)本病好發(fā)于20—40歲，多為慢性病程、逐漸發(fā)展。前列腺和精囊結(jié)核多無(wú)明顯癥狀，偶感會(huì)陰和直腸區(qū)不適，嚴(yán)重者出現(xiàn)精液減少、血性或膿性精液及不育等。直腸指診可捫到腫塊，堅(jiān)硬、一般無(wú)壓痛。

附睪結(jié)核主要表現(xiàn)為附睪硬結(jié)（圖6），多數(shù)不痛，或僅感輕微隱痛，生長(zhǎng)緩慢。病變發(fā)展腫大可形成寒性膿腫，與陰囊壁粘連，破潰后形成竇道，經(jīng)久不愈，流出黃色膿液。雙側(cè)附睪結(jié)核約各占一半，兩側(cè)附睪結(jié)核常致不育。

圖6附睪結(jié)核四診斷有典型臨床表現(xiàn)者，可以明確診