HP感染與胃腫瘤課件

HP感染與胃腫瘤南通大學(xué)附屬醫(yī)院消化科陸翠華HP感染與胃腫瘤南通大學(xué)附屬醫(yī)院消化科一、HP感染與胃癌概述二、根除HP對(duì)胃結(jié)構(gòu)功能、胃癌發(fā)生率的影響三、胃癌的一級(jí)、二級(jí)預(yù)防四、胃癌的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：血清胃蛋白酶原和HP的無創(chuàng)檢測(cè)五、胃癌的危險(xiǎn)分層六、胃癌的監(jiān)控方案七、小結(jié)SeminCancerBiol.2013Dec;23(6PtB):492-501.一、HP感染與胃癌概述SeminCancerBiol.一、HP感染與胃癌概述1.HP前的胃炎與胃癌研究（19世紀(jì)末至1950代）1879年，vondenVelden報(bào)道胃癌與胃酸缺乏相關(guān)，首次提出胃酸測(cè)定用于胃癌診斷。20世紀(jì)中期，Comfort總結(jié)了20世紀(jì)上半期有關(guān)胃酸分泌、胃炎和胃癌的研究。Comfort提出酸分泌細(xì)胞萎縮是導(dǎo)致胃癌前狀態(tài)胃酸異常的主要原因，此種狀態(tài)（萎縮性胃炎）是大多數(shù)胃癌發(fā)生的土壤。2.二十世紀(jì)下半葉的研究芬蘭病理學(xué)家Jarvi和Lauren將胃癌分為腸型、彌漫型和混合型，并提出胃癌可能起源于胃黏膜中腸化生上皮島。Correa1975年提出了從慢性活動(dòng)性非萎縮性胃炎、萎縮性胃炎、腸化生、異形增生至腸型胃癌的序貫演變。目前認(rèn)為癌細(xì)胞不大可能直接起源于腸化生。SeminCancerBiol.2013Dec;23(6PtB):492-501.一、HP感染與胃癌概述1.HP前的胃炎與胃癌研究（19世紀(jì)一、HP感染與胃癌概述3.胃炎自然史–萎縮擴(kuò)展HP感染最初主要定植在胃竇，隨著時(shí)間推移，炎癥區(qū)域逐漸擴(kuò)大，從胃竇、竇體交界處、最終擴(kuò)展至胃體近端，同時(shí)伴隨著局部腺體減少（萎縮）。此種擴(kuò)展在胃體小彎側(cè)較為迅速，而大彎側(cè)較為緩慢。胃體大彎側(cè)萎縮提示萎縮較為廣泛，萎縮越趨于胃體近端表明萎縮程度越嚴(yán)重。SeminCancerBiol.2013Dec;23(6PtB):492-501.一、HP感染與胃癌概述3.胃炎自然史–萎縮擴(kuò)展Semi二、根除HP對(duì)胃結(jié)構(gòu)功能、胃癌發(fā)生率的影響1.根除HP對(duì)胃結(jié)構(gòu)和功能的影響根除HP可以終止胃癌變的級(jí)聯(lián)反應(yīng)。但根除HP不會(huì)顯著逆轉(zhuǎn)胃黏膜假幽門腺化生或腸化生。2.根除HP對(duì)胃癌發(fā)病率影響目前已明確，發(fā)生萎縮性胃炎后根除HP并不能完全逆轉(zhuǎn)萎縮性改變。SeminCancerBiol.2013Dec;23(6PtB):492-501.二、根除HP對(duì)胃結(jié)構(gòu)功能、胃癌發(fā)生率的影響1.根除HP對(duì)胃三、胃癌的一級(jí)、二級(jí)預(yù)防根除HP是最有效的一級(jí)預(yù)防方法。對(duì)多數(shù)個(gè)體而言，HP根除等同于預(yù)防了胃癌，而對(duì)另一些個(gè)體則只能降低風(fēng)險(xiǎn)，這種結(jié)局的差異取決于根除HP時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)水平。對(duì)于胃癌高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體，根除HP后仍要進(jìn)行胃癌監(jiān)控（即一級(jí)和二級(jí)預(yù)防結(jié)合），因?yàn)镠P根除后仍有許多胃癌高風(fēng)險(xiǎn)因素存在。迄今為止，胃癌監(jiān)控目的是發(fā)現(xiàn)那些可以干預(yù)治療的早期癌癥并對(duì)其實(shí)施二級(jí)預(yù)防。二級(jí)預(yù)防的目的不是改變疾病自然病程；但一級(jí)預(yù)防的目的是改變自然病程，至少是消除進(jìn)一步增加的風(fēng)險(xiǎn)。胃癌一級(jí)預(yù)防最近已成為現(xiàn)實(shí)，最近在日本已經(jīng)啟動(dòng)一級(jí)預(yù)防和靶向二級(jí)預(yù)防相結(jié)合的實(shí)踐。SeminCancerBiol.2013Dec;23(6PtB):492-501.三、胃癌的一級(jí)、二級(jí)預(yù)防根除HP是最有效的一級(jí)預(yù)防方法。Se四、胃癌的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：

血清胃蛋白酶原和HP的無創(chuàng)檢測(cè)一項(xiàng)實(shí)用的篩查需要考慮階段性測(cè)試成本、效益以及驗(yàn)證性測(cè)試的作用和性質(zhì)。對(duì)萎縮性胃炎的存在及程度進(jìn)行非侵入性檢測(cè)目前主要依靠測(cè)定血清胃蛋白酶原（PG）水平?；跈z測(cè)方法的簡(jiǎn)單性和成本考慮，大多數(shù)初篩選擇血清學(xué)檢測(cè)HP和PG。SeminCancerBiol.2013Dec;23(6PtB):492-501.四、胃癌的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：

血清胃蛋白酶原和HP的無創(chuàng)檢測(cè)一項(xiàng)實(shí)用五、胃癌的危險(xiǎn)分層最新的危險(xiǎn)分層法稱為ABC或ABCD分層（表1），主要作為二級(jí)預(yù)防的一部分。A組B組C組D組萎縮性胃炎無輕度中度重度血HP抗體陰性陽性陽性陰性血PG陰性陰性陽性陽性胃癌風(fēng)險(xiǎn)無低高最高表1.ABCD胃癌風(fēng)險(xiǎn)分層SeminCancerBiol.2013Dec;23(6PtB):492-501.五、胃癌的危險(xiǎn)分層最新的危險(xiǎn)分層法稱為ABC或ABCD分層（五、胃癌的危險(xiǎn)分層圖1.人口范圍HP檢測(cè)和根除計(jì)劃流程圖。虛線表示相關(guān)策略尚待優(yōu)化。SeminCancerBiol.2013Dec;23(6PtB):492-501.五、胃癌的危險(xiǎn)分層圖1.人口范圍HP檢測(cè)和根除計(jì)劃流程圖。六、胃癌的監(jiān)控方案有針對(duì)性的胃黏膜活檢的組織學(xué)分期系統(tǒng)是目前更精確最好的風(fēng)險(xiǎn)分層方法。其它研究領(lǐng)域包括除了根除HP之外，能夠進(jìn)一步降低風(fēng)險(xiǎn)的輔助治療，如抗炎劑，胃黏膜保護(hù)劑，或抗氧化劑。SeminCancerBiol.2013Dec;23(6PtB):492-501.六、胃癌的監(jiān)控方案有針對(duì)性的胃黏膜活檢的組織學(xué)分期系統(tǒng)是目前七、小結(jié)胃癌高風(fēng)險(xiǎn)國家、地區(qū)和人群，推薦對(duì)萎縮性胃炎的存在和嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估以判定其是否為需要繼續(xù)監(jiān)控（二級(jí)預(yù)防）的亞群。日本已選擇內(nèi)鏡作為確定萎縮性胃炎范圍和嚴(yán)重程度的篩查方法。不具備內(nèi)鏡篩查條件的國家可能會(huì)更傾向于采用PG檢測(cè)進(jìn)行無創(chuàng)篩查。由于PG的敏感性/特異性受限，內(nèi)鏡下活檢旨在篩查存在胃癌高危風(fēng)險(xiǎn)的患者。對(duì)于這類患者建議內(nèi)鏡隨訪期為1年，至于之后的隨訪間期，及Hp根除后的隨訪，仍需要進(jìn)一步研究。SeminCancerBiol.2013Dec;23(6PtB):492-501.七、小結(jié)胃癌高風(fēng)險(xiǎn)國家、地區(qū)和人群，推薦對(duì)萎縮性胃炎的存在和DigDis.2015;33(1):5-10.DigDis.2015;33(1):5-10.根除HP預(yù)防胃癌前狀態(tài)患者進(jìn)展為GC？2004年Wong等對(duì)1630例中國HP感染者進(jìn)行前瞻性研究隨訪7.5年，發(fā)現(xiàn)胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)P根除組（n=7）與對(duì)照組相比較（n=11；P=0.33）并無顯著減少。然而，入組時(shí)無胃黏膜癌前狀態(tài)的根除組無1例發(fā)生GC，而對(duì)照組（未根除HP）有6例（P=0.02）。日本一項(xiàng)前瞻性研究納入1131例消化性潰瘍病患者根除HP后隨訪9.5年（平均3.9年），953例HP根除的患者中9例發(fā)生GC，而178例持續(xù)性HP感染者中4例發(fā)生GC（P=0.04）。

日本另一項(xiàng)縱向隊(duì)列研究納入4129例中年男性，根除HP后平均隨訪9.3年，GC發(fā)生明顯減少。JAMA.2004Jan14;291(2):187-94.JGastroenterol.2007Jan;42Suppl17:21-7.

IntJCancer.2009Dec1;125(11):2697-703.根除HP預(yù)防胃癌前狀態(tài)患者進(jìn)展為GC？2004年Wong等對(duì)根除HP對(duì)異時(shí)性腫瘤性病變的預(yù)防到目前為止，僅有兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究評(píng)估根除HP對(duì)早期GC內(nèi)鏡切除后預(yù)防異時(shí)性病變的作用。日本一項(xiàng)多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，共納入544例早期GC內(nèi)鏡切除患者，隨訪3年觀察異時(shí)性GC的發(fā)生情況：HP根除組9／272例（3.3%），對(duì)照組（HP未根除組）24/272例（8.8%），HP根除組異時(shí)胃癌發(fā)生率明顯降低（P=0.009）。Lancet.2008Aug2;372(9636):392-7.韓國一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)開放試驗(yàn)中，連續(xù)納入901例曾經(jīng)內(nèi)鏡切除異型增生或早癌的患者，根除HP并未降低異時(shí)胃癌發(fā)生率。ClinGastroenterolHepatol.2014May;12(5):793-800.根除HP對(duì)異時(shí)性腫瘤性病變的預(yù)防到目前為止，僅有兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照最近日本一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，根除HP未減少異時(shí)GC發(fā)生，而基線水平有重度GA且隨訪5年以上，是異時(shí)胃癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。GastrointestEndosc.2012Jan;75(1):39-46.Shiotani等的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，胃體小彎側(cè)活檢標(biāo)本中檢出的萎縮與異時(shí)性病變的風(fēng)險(xiǎn)高度相關(guān)。組織學(xué)評(píng)估重度萎縮在有異時(shí)性病變的患者中比無異時(shí)性病變患者多見（100%比53.2%；P=0.03）。Digestion.2008;78(2-3):113-9.最近日本一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，根除HP未減少異時(shí)GC發(fā)生，而基結(jié)論（1）HP胃炎的后果不可預(yù)測(cè)。（2）HP胃炎本身就是GC發(fā)生的危險(xiǎn)條件。（3）一旦HP胃炎進(jìn)展到重度癌前狀態(tài)，HP根除預(yù)防GC的作用就降低。DigDis.2015;33(1):5-10.結(jié)論（1）HP胃炎的后果不可預(yù)測(cè)。DigDis.2015與胃癌作斗爭(zhēng)--IARC工作團(tuán)隊(duì)報(bào)告BestPractResClinGastroenterol.2014Dec;28(6):1107-14.與胃癌作斗爭(zhēng)--IARC工作團(tuán)隊(duì)報(bào)告BestPract內(nèi)容一、HP感染與胃癌概況二、區(qū)域性胃癌預(yù)防工作現(xiàn)狀三、已有臨床試驗(yàn)研究HP根除對(duì)胃癌發(fā)病率的影響四、HP篩查與治療五、有助于澄清如何進(jìn)行基于人群的HP篩查和治療的幾項(xiàng)臨床試驗(yàn)六、小結(jié)BestPractResClinGastroenterol.2014Dec;28(6):1107-14.內(nèi)容一、HP感染與胃癌概況BestPractResCl一、HP感染與胃癌概況胃癌是癌癥死亡的第三大原因，全球每年死亡人數(shù)超過700,000。過去幾十年胃癌發(fā)病率呈下降趨勢(shì)，但由于人口老齡化，其疾病負(fù)擔(dān)并未減輕。HP感染被認(rèn)為是胃癌的病因，非賁門部胃癌90%是由HP引起。在過去的數(shù)十年，HP感染率在世界上許多國家已有下降，似乎可以解釋胃癌下降的原因。BestPractResClinGastroenterol.2014Dec;28(6):1107-14.一、HP感染與胃癌概況胃癌是癌癥死亡的第三大原因，全球每年死二、區(qū)域性胃癌預(yù)防工作現(xiàn)狀工作團(tuán)隊(duì)指出，盡管胃癌發(fā)病率和死亡率已成為公眾健康的重要問題，但只有極少數(shù)國家對(duì)其進(jìn)行努力控制：韓國制訂了全國性篩查計(jì)劃，對(duì)所有40歲以上個(gè)體每2年進(jìn)行一次上消化道鋇餐或內(nèi)鏡檢查。參加該項(xiàng)目篩查的個(gè)體因檢出的大部分癌癥屬早期，提高了生存率而獲益。日本篩查采用鋇餐造影，其普及范圍受到一定限制。2013年，日本政府批準(zhǔn)內(nèi)鏡診斷慢性胃炎的患者根除HP治療可納入健康保險(xiǎn)范疇。中國臺(tái)灣地區(qū)開展了糞便HP抗原檢測(cè)HP和糞便隱血免疫化學(xué)法測(cè)試篩查大腸癌。HP陽性者進(jìn)行內(nèi)鏡檢查及根除治療。智利對(duì)有癥狀的40歲及以上成人開展機(jī)會(huì)性胃癌篩查，包括內(nèi)鏡下HP檢測(cè)、活檢和治療。全球其他地區(qū)幾乎未開展胃癌預(yù)防和控制的公共衛(wèi)生項(xiàng)目。BestPractResClinGastroenterol.2014Dec;28(6):1107-14.二、區(qū)域性胃癌預(yù)防工作現(xiàn)狀工作團(tuán)隊(duì)指出，盡管胃癌發(fā)病率和死亡三、已有臨床試驗(yàn)研究HP根除對(duì)胃癌發(fā)病率的影響

日本的一項(xiàng)臨床試驗(yàn)分析了早期胃癌內(nèi)鏡下切除術(shù)后HP根除對(duì)異時(shí)性腫瘤發(fā)生的影響，結(jié)果表明患異時(shí)性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。BestPractResClinGastroenterol.2014Dec;28(6):1107-14.三、已有臨床試驗(yàn)研究HP根除對(duì)胃癌發(fā)病率的影響日四、HP篩查與治療開展大規(guī)模HP篩查和治療可行，也可以負(fù)擔(dān)。一種價(jià)廉的血液測(cè)試可以篩查治療對(duì)象，其敏感性和特異性足以滿足篩查需求。敏感性高且特異性強(qiáng)的尿素呼氣試驗(yàn)和糞便抗原試驗(yàn)可檢出活動(dòng)性感染，但費(fèi)用高，實(shí)施復(fù)雜。治療方案中包含2或3個(gè)價(jià)廉的普通抗生素加質(zhì)子泵抑制劑，療程7~14天。對(duì)于以人群為基礎(chǔ)的治療模式，最合理的方案是采用該地區(qū)已經(jīng)證實(shí)有效或基于該人群已知的抗生素耐藥情況而定。BestPractResClinGastroenterol.2014Dec;28(6):1107-14.四、HP篩查與治療開展大規(guī)模HP篩查和治療可行，也可以負(fù)擔(dān)。五、基于人群的HP篩查和治療的幾項(xiàng)臨床試驗(yàn)2011年在中國臨朐縣啟動(dòng)了最大的人群隨機(jī)試驗(yàn),納入200,000例25~64歲的高危個(gè)體。入選者被分為兩組:抗HP四聯(lián)治療組和對(duì)照組(低劑量奧美拉唑和枸櫞酸鉍),預(yù)期隨訪10年。英國的HP篩查研究（HPSS)始于1997年,旨在評(píng)估35~69歲男性和45~69歲女性篩查和根除HP感染后能否降低胃癌發(fā)病率。該研究各組納入28,000例，并計(jì)劃隨訪15年，后續(xù)入組者繼續(xù)隨訪。結(jié)果有望在幾年內(nèi)公布。自2004年以來臺(tái)灣馬祖島正在進(jìn)行另外一項(xiàng)研究。HP根除率與檢測(cè)-治療-再檢測(cè)-再治療三階段策略有相關(guān)性,詳細(xì)評(píng)估了抗HP治療對(duì)HP感染率、腫瘤發(fā)生率、HP再感染率以及對(duì)耐藥類型等的影響。2014年韓國的國立癌癥中心和IARC合作開展了另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。該試驗(yàn)納入了國家癌癥篩查項(xiàng)目中40~60歲人群，評(píng)估HP治療在預(yù)防和降低胃癌發(fā)病率方面的有效性。該試驗(yàn)預(yù)期10年，每?jī)赡赀M(jìn)行一次內(nèi)鏡隨訪。BestPractResClinGastroenterol.2014Dec;28(6):1107-14.五、基于人群的HP篩查和治療的幾項(xiàng)臨床試驗(yàn)2011年在中國臨六、小結(jié)1、胃癌仍是全球健康重大問題2、建議所有國家應(yīng)考慮將胃癌納入國家癌癥控制項(xiàng)目3、隨機(jī)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，根除HP預(yù)防胃癌有效，因此建議各國應(yīng)探索基于人群的HP篩查和治療方案的可行性。4、決定是否以及如何實(shí)施HP檢測(cè)和治療必須基于當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況BestPractResClinGastroenterol.2014Dec;28(6):1107-14.六、小結(jié)1、胃癌仍是全球健康重大問題BestPractR胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤的處理DigDis.2015;33(1):11-8.胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤的處理DigDis.2015;3內(nèi)容一、MALT淋巴瘤概況二、胃MALT淋巴瘤發(fā)病機(jī)制三、臨床診斷與分期四、HP與MALT淋巴瘤的關(guān)系五、治療DigDis.2015;33(1):11-8.內(nèi)容一、MALT淋巴瘤概況DigDis.2015;33(一、MALT淋巴瘤概況胃MALT淋巴瘤的診斷基于組織形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的血液病理學(xué)家確認(rèn)。MALT淋巴瘤占全部B細(xì)胞淋巴瘤的7%–8%，胃原發(fā)性淋巴瘤的50%。胃腸道是MALT淋巴瘤的最常見部位，占所有病例的50%；在胃腸道中，胃是最常受累的部位，約占85%，胃MALT淋巴瘤的數(shù)量似乎有下降趨勢(shì)。MALT淋巴瘤，特別是胃部，致病原因與HP所致的慢性胃炎密切相關(guān)；自身免疫性狀態(tài)，包括自身免疫性甲狀腺炎，也可能與胃MALT淋巴瘤的發(fā)生有關(guān)。DigDis.2015;33(1):11-8.一、MALT淋巴瘤概況胃MALT淋巴瘤的診斷基于組織形態(tài)學(xué)標(biāo)二、胃MALT淋巴瘤發(fā)病機(jī)制HP是胃MALT淋巴瘤發(fā)生的主要致病因子，高達(dá)98%的胃MALT淋巴瘤患者血清學(xué)檢測(cè)HP陽性。首先，胃黏膜HP感染率以及胃MALT淋巴瘤患者血清HP抗體陽性率均高于未患病人群。其次，HP高感染率地區(qū)胃MALT淋巴瘤發(fā)病率較高。第三，HP根除治療可使80%的早期淋巴瘤完全消失。然而，感染了HP的個(gè)體中僅有一小部分人發(fā)生胃MALT淋巴瘤。HP菌株的毒力因子以及宿主遺傳因素可能發(fā)揮了重要作用。DigDis.2015;33(1):11-8.二、胃MALT淋巴瘤發(fā)病機(jī)制HP是胃MALT淋巴瘤發(fā)生的主三、臨床診斷與分期評(píng)估淋巴瘤擴(kuò)散程度的初始分期包括內(nèi)鏡下多點(diǎn)活檢肉眼可見病變至少10塊，其它外觀正常部位也要活檢，即胃、十二指腸、胃食管交界處。進(jìn)一步檢查應(yīng)包括體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查（全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、LDH、β2巨球蛋白和血清免疫電泳等）以及腹部、盆腔和胸腔CT檢查。超聲內(nèi)鏡檢查也被推薦用于區(qū)域淋巴結(jié)和胃壁浸潤(rùn)深度的初步評(píng)估，該參數(shù)對(duì)預(yù)測(cè)HP根除的效果具有較高價(jià)值。超聲內(nèi)鏡是唯一能夠依據(jù)改良AnnArbor分類系統(tǒng)鑒別I1E、I2E和II1E期的方法。由于病變常為多灶受累，胃MALT淋巴瘤患者也應(yīng)考慮回-結(jié)腸鏡檢查。DigDis.2015;33(1):11-8.三、臨床診斷與分期評(píng)估淋巴瘤擴(kuò)散程度的初始分期包括內(nèi)鏡下多點(diǎn)四、HP與MALT淋巴瘤的關(guān)系根除HP對(duì)75%的早期胃淋巴瘤患者有效，I期淋巴瘤的緩解率明顯高于II1期淋巴瘤（78.4vs.55.6%）。。盡管數(shù)據(jù)表明根除HP有可能治愈局部受累的胃MALT淋巴瘤，目前的指南建議各期患者均應(yīng)給予HP根除治療，因其感染可以引發(fā)免疫反應(yīng)。小部分胃MALT淋巴瘤與其它螺桿菌屬細(xì)菌如海爾曼螺桿菌感染有關(guān)，抗生素治療可根除其感染，病理組織學(xué)及內(nèi)鏡檢查可證實(shí)其完全緩解。組織學(xué)檢測(cè)陰性病例推薦血清學(xué)檢測(cè)?？股睾唾|(zhì)子泵抑制劑（PPI）攝入可能抑制HP，此類病例血清學(xué)檢測(cè)可能是唯一方法。由于PPI對(duì)HP的抑制作用，內(nèi)鏡檢查前必須停用PPI至少2周以避免假陰性。除血清學(xué)檢測(cè)HP抗體外，其它HP檢測(cè)均需要停用PPI至少2周。DigDis.2015;33(1):11-8.四、HP與MALT淋巴瘤的關(guān)系根除HP對(duì)75%的早期胃淋巴瘤五、治療1.根除HP不論哪一期病變，根除HP治療均為胃MALT瘤的一線治療。如果抗生素治療后2~3個(gè)月淋巴瘤無緩解征象，應(yīng)考慮啟動(dòng)抗腫瘤化療，雖然有相當(dāng)一部分患者可能需要更長(zhǎng)的時(shí)間才能達(dá)到緩解。一般情況下MALT淋巴瘤不要過度、過早治療，因?yàn)榇蠖鄶?shù)病情穩(wěn)定或微小殘留病變的患者并不需要長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)一步治療，因?yàn)榭赡苄枰L(zhǎng)時(shí)間才能轉(zhuǎn)化為完全緩解。根據(jù)EGILS共識(shí)，治療后3~6個(gè)月應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡再評(píng)估，其后每4~6個(gè)月評(píng)估一次，直至組織學(xué)（(GELA:CRorpMRD，見表2）和臨床淋巴瘤完全緩解。組織學(xué)療效評(píng)價(jià)應(yīng)根據(jù)GELA分級(jí)系統(tǒng)，該分級(jí)系統(tǒng)用于抗HP治療后胃MALT淋巴瘤組織學(xué)評(píng)估。根除HP失敗或淋巴瘤不緩解或轉(zhuǎn)移播散的胃MALT淋巴瘤患者應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)或局部抗腫瘤治療。DigDis.2015;33(1):11-8.五、治療1.根除HPDigDis.2015;33(12.放射治療放射治療是I期和II期患者經(jīng)HP根除治療后未達(dá)緩解所選擇的療法。EGILS指南提出化療和放療具有治療價(jià)值，但并不提倡。相反，ESMO指南提出，化療和放療應(yīng)作為胃MALT淋巴瘤局灶性病變的首選。治療失敗的危險(xiǎn)因素包括大細(xì)胞成分和外生性生長(zhǎng)模式。值得注意的是，放射野大小、照射劑量以及之前治療失敗均與低存活率無關(guān)。DigDis.2015;33(1):11-8.2.放射治療DigDis.2015;33(1):11-第二部分詳細(xì)摘要HP感染與胃腫瘤課件健康無癥狀幽門螺桿菌感染個(gè)體根除治療預(yù)防胃癌：

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)回顧及薈萃分析BMJ.2014;348:g3174健康無癥狀幽門螺桿菌感染個(gè)體根除治療預(yù)防胃癌：

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)主要內(nèi)容目的：明確對(duì)健康無癥狀HP感染個(gè)體篩查及根除HP是否降低胃癌發(fā)病率。設(shè)計(jì)：對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)性回顧及薈萃分析。數(shù)據(jù)來源：Medline,Embase以及Cochrane中心注冊(cè)的對(duì)照試驗(yàn)（截止于2013年12月）；手工檢索2001-2013年的學(xué)報(bào)及會(huì)刊，遞歸搜索相關(guān)的研究書目，語種不限。入選標(biāo)準(zhǔn)：隨機(jī)對(duì)照研究觀察；健康無癥狀成年人HP檢測(cè)陽性；根除方案療程至少7天；隨訪檢出胃癌。對(duì)照組無治療或給予安慰劑，至少隨訪2年。主要轉(zhuǎn)歸評(píng)價(jià)：主要結(jié)果假設(shè)定義為HP根除對(duì)胃癌的發(fā)生有影響，以相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)及95%置信間區(qū)表示。BMJ.2014;348:g3174主要內(nèi)容目的：BMJ.2014;348:g3174根除幽門螺桿菌可降低胃癌發(fā)生危險(xiǎn)BMJ.2014;348:g3174根除幽門螺桿菌可降低胃癌發(fā)生危險(xiǎn)BMJ.2014;348:已有胃癌前變化者，根除幽門螺桿菌預(yù)防胃癌效果下降。BMJ.2014;348:g3174已有胃癌前變化者，根除幽門螺桿菌預(yù)防胃癌效果下降。BMJ.補(bǔ)充抗氧化劑或維生素可提高預(yù)防效果BMJ.2014;348:g3174補(bǔ)充抗氧化劑或維生素可提高預(yù)防效果BMJ.2014;348討論結(jié)論及建議所納入的研究數(shù)據(jù)對(duì)于亞裔人群無癥狀Hp感染者做根除治療可預(yù)防胃癌提供了較有限、中等效力的證據(jù)。但是類似結(jié)論不能被簡(jiǎn)單外推至其他人種BMJ.2014;348:g3174討論BMJ.2014;348:g3174根除幽門螺桿菌預(yù)防胃腫瘤內(nèi)鏡切除后發(fā)生異時(shí)癌的作用AmJGastroenterol.2014Jan;109(1):60-7.根除幽門螺桿菌預(yù)防胃腫瘤內(nèi)鏡切除后發(fā)生異時(shí)癌的作用AmJ研究方法目的盡管許多流行病學(xué)研究表明，HP根除可以預(yù)防胃癌發(fā)生，但是對(duì)高危人群的作用仍未明確。本研究旨在探討HP根除對(duì)早期胃癌內(nèi)鏡下切除患者發(fā)生異時(shí)胃癌的作用。方法本文回顧性分析了2004-2008年ASAN醫(yī)療中心經(jīng)內(nèi)鏡下切除的2089例低級(jí)別瘤變、高級(jí)別瘤變以及分化型浸潤(rùn)癌成年患者。其中1007例早期胃癌患者納入本研究。根據(jù)其人口學(xué)資料、病理及異時(shí)癌復(fù)發(fā)與否分為3組：無活動(dòng)性HP感染（HP陰性組，N=340），HP根除成功（根除組，N=485），HP根除失敗或未治療（未根除組，N=182）。AmJGastroenterol.2014Jan;109(1):60-7.研究方法目的AmJGastroenterol.201結(jié)果共計(jì)75例異時(shí)癌復(fù)發(fā)，其中HP陰性組17例，根除組34例，未根除組24例。異時(shí)癌復(fù)發(fā)的中位時(shí)間為18個(gè)月（7-75個(gè)月）。HP陰性組胃異時(shí)癌發(fā)生率為10.9/1000人.年；根除組為14.7/1000人.年，未根除組29.7/1000人.年。未根除組與HP陰性組和根除組的風(fēng)險(xiǎn)比分別為2.5（P<0.01）和1.9（P=0.02）。HP根除降低胃異時(shí)癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)1428例低級(jí)別瘤變和早期癌的次級(jí)分析也顯示同樣結(jié)果。AmJGastroenterol.2014Jan;109(1):60-7.結(jié)果共計(jì)75例異時(shí)癌復(fù)發(fā)，其中HP陰性組17例，根除組34表2隨訪期間三組異時(shí)癌復(fù)發(fā)率及時(shí)間Hp陰性組根除組未根除組P值隨訪中位時(shí)間月(范圍)59.0(24–116)59(24–137)61.5(24–114)0.30異時(shí)癌復(fù)發(fā)率,例數(shù)/1000人.年(%)10.9(5.0)14.7(7.0)29.7(13.2)<0.01a復(fù)發(fā)中位時(shí)間月自內(nèi)鏡切除(范圍)24.0(5–66)22.0(7–75)16.0(6–63)0.15自HP根除(范圍)15.0(1–71)16.0(6–63)0.44Hp,幽門螺桿菌

aHp陰性,根除組

比未根除組HP陰性組和根除組的異時(shí)癌復(fù)發(fā)率（10.9比14.7，P=0.24）及無復(fù)發(fā)生存時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。未根除組復(fù)發(fā)率顯著高于HP陰性組（29.7比10.9，P<00.01）和根除組（29.7比14.7，P=0.01）。AmJGastroenterol.2014Jan;109(1):60-7.表2隨訪期間三組異時(shí)癌復(fù)發(fā)率及時(shí)間Hp陰性組根除組未根結(jié)論HP根除可以降低內(nèi)鏡切除早癌的高風(fēng)險(xiǎn)患者在萎縮和腸化生基礎(chǔ)上異時(shí)胃癌的發(fā)生率。但是，本研究結(jié)果可能僅限于高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體，并不適用于無風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體（如無萎縮/腸化生；無胃癌既往史）?？傮w而言，本研究結(jié)果提示HP感染與胃癌有因果關(guān)系。因此，告誡臨床醫(yī)師對(duì)于胃癌高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體應(yīng)該根除HP以預(yù)防異時(shí)胃癌復(fù)發(fā)。AmJGastroenterol.2014Jan;109(1):60-7.結(jié)論HP根除可以降低內(nèi)鏡切除早癌的高風(fēng)險(xiǎn)患者在萎縮和腸化生基改良ABCD法篩查胃腫瘤GastricCancer.2015Feb8.改良ABCD法篩查胃腫瘤GastricCancer.20研究方法背景：ABCD篩查法用于胃癌的風(fēng)險(xiǎn)分層。目前尚不清楚ABCD法是否可以預(yù)測(cè)胃腫瘤（包括胃腺瘤）的風(fēng)險(xiǎn),作為防止胃癌的臨床觀察。我們旨在設(shè)計(jì)一個(gè)改良的ABCD法預(yù)測(cè)胃腫瘤。方法：回顧性分析562例經(jīng)上消化道內(nèi)鏡和血清抗HPIgG抗體、血清胃泌素和胃蛋白酶原（PG）I和PGII檢測(cè)的患者，分為以下四組：Hp抗體陰性+正常PG水平（A組）；Hp抗體陽性+正常PG水平（B組），Hp抗體陽性+低PG水平組（C組）；HP抗體陰性+低PG級(jí)水平（D組）。GastricCancer.2015Feb8.研究方法背景：GastricCancer.2015Fe結(jié)果根據(jù)ROC曲線Youden指數(shù)獲得的PGI/PGII臨界值，將患者分為四組（表3）。A、B、C、D組無胃腫瘤的患者數(shù)分別為179，76，112，和13例。A、B、C、D組胃腫瘤的患者數(shù)分別為37，32，98，和15例。182例胃腫瘤中113例（62.1%）是C組或D組。Cochran-Armitage趨勢(shì)檢驗(yàn)證實(shí)，分組級(jí)別越高胃腫瘤比例越高，兩者顯著相關(guān)。GastricCancer.2015Feb8.結(jié)果根據(jù)ROC曲線Youden指數(shù)獲得的PGI/PGII本研究的亮點(diǎn)本研究的亮點(diǎn)是率先提出根據(jù)抗HPIgG抗體、PGI/PGII比值預(yù)測(cè)胃腫瘤（包括胃腺瘤）。本研究數(shù)據(jù)為胃癌篩查系統(tǒng)提供了一個(gè)新的篩查策略。改良ABCD法根據(jù)抗HPIgG抗體水平提出2個(gè)預(yù)測(cè)胃腫瘤的臨界值。我們認(rèn)為改良ABCD法可作為胃腺瘤和胃癌篩查的補(bǔ)充。但是需要進(jìn)一步研究以取得確切的結(jié)論。GastricCancer.2015Feb8.本研究的亮點(diǎn)本研究的亮點(diǎn)是率先提出根據(jù)抗HPIgG抗體、幽門螺桿菌根除后胃腺瘤的形態(tài)學(xué)和組織學(xué)變化：

一項(xiàng)長(zhǎng)期的前瞻性分析Helicobacter.2015Feb23.幽門螺桿菌根除后胃腺瘤的形態(tài)學(xué)和組織學(xué)變化：

一項(xiàng)長(zhǎng)期的前瞻研究方法背景：幽門螺桿菌(HP)感染導(dǎo)致慢性萎縮性胃炎、腸上皮化生而后發(fā)展為胃腫瘤。根除HP對(duì)已經(jīng)發(fā)生的胃腫瘤是否有效仍有爭(zhēng)議。本研究目的旨在長(zhǎng)期觀察以明確HP根除后胃腺瘤的形態(tài)學(xué)及組織學(xué)變化。材料與方法:對(duì)1996年4月至1997年12月間27例胃腺瘤患者(修訂版維也納分類3或4.1級(jí))成功根除HP后采用內(nèi)鏡和組織學(xué)檢查定期進(jìn)行隨訪。病變的內(nèi)鏡與組織學(xué)消退與患者和病變特征的相關(guān)性采用單變量分析：包括隨訪期,年齡，性別，血清胃蛋白酶原水平,病變大小、病變部位和組織學(xué)胃炎。Helicobacter.2015Feb23.研究方法背景：Helicobacter.2015Feb幽門螺桿菌根除可以使部分胃腺瘤消退結(jié)果：平均隨訪期為91.9個(gè)月(44-181個(gè)月)。12個(gè)病變(44.4%)內(nèi)鏡下消退,其中7例（占全部病例的25.9%)有組織學(xué)消退,從HP根除到內(nèi)鏡及組織學(xué)完全消退的平均時(shí)間為19.9個(gè)月。另外15個(gè)病變(55.6%)內(nèi)鏡及組織學(xué)保持穩(wěn)定,其中6個(gè)病變(占全部病變的22.2%)在隨訪期內(nèi)發(fā)展為惡性。單變量分析表明,女性(p=.005)，較小的病變(p=.025)，血清胃蛋白酶原基線水平高(p=.041)，以及胃體部大彎側(cè)無腸上皮化生(p=.026)與病變完全消退顯著相關(guān)。Helicobacter.2015Feb23.幽門螺桿菌根除可以使部分胃腺瘤消退結(jié)果：Helicobact在治療Hp感染時(shí)，應(yīng)重視Hp根除首次成功率1.KuoCH,etal.JAntimicrobChemother2009;63(5):1017-24.一項(xiàng)旨在評(píng)價(jià)一線Hp根除治療失敗進(jìn)行補(bǔ)救Hp根除治療效果的研究，1036例Hp感染患者進(jìn)行了PPI+克拉霉素+阿莫西林×7天一線標(biāo)準(zhǔn)治療，82.5%的患者得到根除，166例未能根除的患者再次被分為兩組，隨機(jī)給予PPI+鉍劑+四環(huán)素+甲硝唑，或PPI+阿莫西林+左氧氟沙星，各7天。結(jié)果顯示，兩組Hp根除率分別為63.9%和69.9%，明顯低于一線治療的Hp根除率；由此表明，Hp根除標(biāo)準(zhǔn)一線治療失敗后，再次根除率低，首次根除方案的選擇很重要在治療Hp感染時(shí)，應(yīng)重視Hp根除首次成功率1.KuoCH謝謝！HP感染與胃腫瘤課件HP感染與胃腫瘤南通大學(xué)附屬醫(yī)院消化科陸翠華HP感染與胃腫瘤南通大學(xué)附屬醫(yī)院消化科一、HP感染與胃癌概述二、根除HP對(duì)胃結(jié)構(gòu)功能、胃癌發(fā)生率的影響三、胃癌的一級(jí)、二級(jí)預(yù)防四、胃癌的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：血清胃蛋白酶原和HP的無創(chuàng)檢測(cè)五、胃癌的危險(xiǎn)分層六、胃癌的監(jiān)控方案七、小結(jié)SeminCancerBiol.2013Dec;23(6PtB):492-501.一、HP感染與胃癌概述SeminCancerBiol.一、HP感染與胃癌概述1.HP前的胃炎與胃癌研究（19世紀(jì)末至1950代）1879年，vondenVelden報(bào)道胃癌與胃酸缺乏相關(guān)，首次提出胃酸測(cè)定用于胃癌診斷。20世紀(jì)中期，Comfort總結(jié)了20世紀(jì)上半期有關(guān)胃酸分泌、胃炎和胃癌的研究。Comfort提出酸分泌細(xì)胞萎縮是導(dǎo)致胃癌前狀態(tài)胃酸異常的主要原因，此種狀態(tài)（萎縮性胃炎）是大多數(shù)胃癌發(fā)生的土壤。2.二十世紀(jì)下半葉的研究芬蘭病理學(xué)家Jarvi和Lauren將胃癌分為腸型、彌漫型和混合型，并提出胃癌可能起源于胃黏膜中腸化生上皮島。Correa1975年提出了從慢性活動(dòng)性非萎縮性胃炎、萎縮性胃炎、腸化生、異形增生至腸型胃癌的序貫演變。目前認(rèn)為癌細(xì)胞不大可能直接起源于腸化生。SeminCancerBiol.2013Dec;23(6PtB):492-501.一、HP感染與胃癌概述1.HP前的胃炎與胃癌研究（19世紀(jì)一、HP感染與胃癌概述3.胃炎自然史–萎縮擴(kuò)展HP感染最初主要定植在胃竇，隨著時(shí)間推移，炎癥區(qū)域逐漸擴(kuò)大，從胃竇、竇體交界處、最終擴(kuò)展至胃體近端，同時(shí)伴隨著局部腺體減少（萎縮）。此種擴(kuò)展在胃體小彎側(cè)較為迅速，而大彎側(cè)較為緩慢。胃體大彎側(cè)萎縮提示萎縮較為廣泛，萎縮越趨于胃體近端表明萎縮程度越嚴(yán)重。SeminCancerBiol.2013Dec;23(6PtB):492-501.一、HP感染與胃癌概述3.胃炎自然史–萎縮擴(kuò)展Semi二、根除HP對(duì)胃結(jié)構(gòu)功能、胃癌發(fā)生率的影響1.根除HP對(duì)胃結(jié)構(gòu)和功能的影響根除HP可以終止胃癌變的級(jí)聯(lián)反應(yīng)。但根除HP不會(huì)顯著逆轉(zhuǎn)胃黏膜假幽門腺化生或腸化生。2.根除HP對(duì)胃癌發(fā)病率影響目前已明確，發(fā)生萎縮性胃炎后根除HP并不能完全逆轉(zhuǎn)萎縮性改變。SeminCancerBiol.2013Dec;23(6PtB):492-501.二、根除HP對(duì)胃結(jié)構(gòu)功能、胃癌發(fā)生率的影響1.根除HP對(duì)胃三、胃癌的一級(jí)、二級(jí)預(yù)防根除HP是最有效的一級(jí)預(yù)防方法。對(duì)多數(shù)個(gè)體而言，HP根除等同于預(yù)防了胃癌，而對(duì)另一些個(gè)體則只能降低風(fēng)險(xiǎn)，這種結(jié)局的差異取決于根除HP時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)水平。對(duì)于胃癌高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體，根除HP后仍要進(jìn)行胃癌監(jiān)控（即一級(jí)和二級(jí)預(yù)防結(jié)合），因?yàn)镠P根除后仍有許多胃癌高風(fēng)險(xiǎn)因素存在。迄今為止，胃癌監(jiān)控目的是發(fā)現(xiàn)那些可以干預(yù)治療的早期癌癥并對(duì)其實(shí)施二級(jí)預(yù)防。二級(jí)預(yù)防的目的不是改變疾病自然病程；但一級(jí)預(yù)防的目的是改變自然病程，至少是消除進(jìn)一步增加的風(fēng)險(xiǎn)。胃癌一級(jí)預(yù)防最近已成為現(xiàn)實(shí)，最近在日本已經(jīng)啟動(dòng)一級(jí)預(yù)防和靶向二級(jí)預(yù)防相結(jié)合的實(shí)踐。SeminCancerBiol.2013Dec;23(6PtB):492-501.三、胃癌的一級(jí)、二級(jí)預(yù)防根除HP是最有效的一級(jí)預(yù)防方法。Se四、胃癌的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：

血清胃蛋白酶原和HP的無創(chuàng)檢測(cè)一項(xiàng)實(shí)用的篩查需要考慮階段性測(cè)試成本、效益以及驗(yàn)證性測(cè)試的作用和性質(zhì)。對(duì)萎縮性胃炎的存在及程度進(jìn)行非侵入性檢測(cè)目前主要依靠測(cè)定血清胃蛋白酶原（PG）水平?；跈z測(cè)方法的簡(jiǎn)單性和成本考慮，大多數(shù)初篩選擇血清學(xué)檢測(cè)HP和PG。SeminCancerBiol.2013Dec;23(6PtB):492-501.四、胃癌的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：

血清胃蛋白酶原和HP的無創(chuàng)檢測(cè)一項(xiàng)實(shí)用五、胃癌的危險(xiǎn)分層最新的危險(xiǎn)分層法稱為ABC或ABCD分層（表1），主要作為二級(jí)預(yù)防的一部分。A組B組C組D組萎縮性胃炎無輕度中度重度血HP抗體陰性陽性陽性陰性血PG陰性陰性陽性陽性胃癌風(fēng)險(xiǎn)無低高最高表1.ABCD胃癌風(fēng)險(xiǎn)分層SeminCancerBiol.2013Dec;23(6PtB):492-501.五、胃癌的危險(xiǎn)分層最新的危險(xiǎn)分層法稱為ABC或ABCD分層（五、胃癌的危險(xiǎn)分層圖1.人口范圍HP檢測(cè)和根除計(jì)劃流程圖。虛線表示相關(guān)策略尚待優(yōu)化。SeminCancerBiol.2013Dec;23(6PtB):492-501.五、胃癌的危險(xiǎn)分層圖1.人口范圍HP檢測(cè)和根除計(jì)劃流程圖。六、胃癌的監(jiān)控方案有針對(duì)性的胃黏膜活檢的組織學(xué)分期系統(tǒng)是目前更精確最好的風(fēng)險(xiǎn)分層方法。其它研究領(lǐng)域包括除了根除HP之外，能夠進(jìn)一步降低風(fēng)險(xiǎn)的輔助治療，如抗炎劑，胃黏膜保護(hù)劑，或抗氧化劑。SeminCancerBiol.2013Dec;23(6PtB):492-501.六、胃癌的監(jiān)控方案有針對(duì)性的胃黏膜活檢的組織學(xué)分期系統(tǒng)是目前七、小結(jié)胃癌高風(fēng)險(xiǎn)國家、地區(qū)和人群，推薦對(duì)萎縮性胃炎的存在和嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估以判定其是否為需要繼續(xù)監(jiān)控（二級(jí)預(yù)防）的亞群。日本已選擇內(nèi)鏡作為確定萎縮性胃炎范圍和嚴(yán)重程度的篩查方法。不具備內(nèi)鏡篩查條件的國家可能會(huì)更傾向于采用PG檢測(cè)進(jìn)行無創(chuàng)篩查。由于PG的敏感性/特異性受限，內(nèi)鏡下活檢旨在篩查存在胃癌高危風(fēng)險(xiǎn)的患者。對(duì)于這類患者建議內(nèi)鏡隨訪期為1年，至于之后的隨訪間期，及Hp根除后的隨訪，仍需要進(jìn)一步研究。SeminCancerBiol.2013Dec;23(6PtB):492-501.七、小結(jié)胃癌高風(fēng)險(xiǎn)國家、地區(qū)和人群，推薦對(duì)萎縮性胃炎的存在和DigDis.2015;33(1):5-10.DigDis.2015;33(1):5-10.根除HP預(yù)防胃癌前狀態(tài)患者進(jìn)展為GC？2004年Wong等對(duì)1630例中國HP感染者進(jìn)行前瞻性研究隨訪7.5年，發(fā)現(xiàn)胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)P根除組（n=7）與對(duì)照組相比較（n=11；P=0.33）并無顯著減少。然而，入組時(shí)無胃黏膜癌前狀態(tài)的根除組無1例發(fā)生GC，而對(duì)照組（未根除HP）有6例（P=0.02）。日本一項(xiàng)前瞻性研究納入1131例消化性潰瘍病患者根除HP后隨訪9.5年（平均3.9年），953例HP根除的患者中9例發(fā)生GC，而178例持續(xù)性HP感染者中4例發(fā)生GC（P=0.04）。

日本另一項(xiàng)縱向隊(duì)列研究納入4129例中年男性，根除HP后平均隨訪9.3年，GC發(fā)生明顯減少。JAMA.2004Jan14;291(2):187-94.JGastroenterol.2007Jan;42Suppl17:21-7.

IntJCancer.2009Dec1;125(11):2697-703.根除HP預(yù)防胃癌前狀態(tài)患者進(jìn)展為GC？2004年Wong等對(duì)根除HP對(duì)異時(shí)性腫瘤性病變的預(yù)防到目前為止，僅有兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究評(píng)估根除HP對(duì)早期GC內(nèi)鏡切除后預(yù)防異時(shí)性病變的作用。日本一項(xiàng)多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，共納入544例早期GC內(nèi)鏡切除患者，隨訪3年觀察異時(shí)性GC的發(fā)生情況：HP根除組9／272例（3.3%），對(duì)照組（HP未根除組）24/272例（8.8%），HP根除組異時(shí)胃癌發(fā)生率明顯降低（P=0.009）。Lancet.2008Aug2;372(9636):392-7.韓國一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)開放試驗(yàn)中，連續(xù)納入901例曾經(jīng)內(nèi)鏡切除異型增生或早癌的患者，根除HP并未降低異時(shí)胃癌發(fā)生率。ClinGastroenterolHepatol.2014May;12(5):793-800.根除HP對(duì)異時(shí)性腫瘤性病變的預(yù)防到目前為止，僅有兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照最近日本一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，根除HP未減少異時(shí)GC發(fā)生，而基線水平有重度GA且隨訪5年以上，是異時(shí)胃癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。GastrointestEndosc.2012Jan;75(1):39-46.Shiotani等的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，胃體小彎側(cè)活檢標(biāo)本中檢出的萎縮與異時(shí)性病變的風(fēng)險(xiǎn)高度相關(guān)。組織學(xué)評(píng)估重度萎縮在有異時(shí)性病變的患者中比無異時(shí)性病變患者多見（100%比53.2%；P=0.03）。Digestion.2008;78(2-3):113-9.最近日本一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，根除HP未減少異時(shí)GC發(fā)生，而基結(jié)論（1）HP胃炎的后果不可預(yù)測(cè)。（2）HP胃炎本身就是GC發(fā)生的危險(xiǎn)條件。（3）一旦HP胃炎進(jìn)展到重度癌前狀態(tài)，HP根除預(yù)防GC的作用就降低。DigDis.2015;33(1):5-10.結(jié)論（1）HP胃炎的后果不可預(yù)測(cè)。DigDis.2015與胃癌作斗爭(zhēng)--IARC工作團(tuán)隊(duì)報(bào)告BestPractResClinGastroenterol.2014Dec;28(6):1107-14.與胃癌作斗爭(zhēng)--IARC工作團(tuán)隊(duì)報(bào)告BestPract內(nèi)容一、HP感染與胃癌概況二、區(qū)域性胃癌預(yù)防工作現(xiàn)狀三、已有臨床試驗(yàn)研究HP根除對(duì)胃癌發(fā)病率的影響四、HP篩查與治療五、有助于澄清如何進(jìn)行基于人群的HP篩查和治療的幾項(xiàng)臨床試驗(yàn)六、小結(jié)BestPractResClinGastroenterol.2014Dec;28(6):1107-14.內(nèi)容一、HP感染與胃癌概況BestPractResCl一、HP感染與胃癌概況胃癌是癌癥死亡的第三大原因，全球每年死亡人數(shù)超過700,000。過去幾十年胃癌發(fā)病率呈下降趨勢(shì)，但由于人口老齡化，其疾病負(fù)擔(dān)并未減輕。HP感染被認(rèn)為是胃癌的病因，非賁門部胃癌90%是由HP引起。在過去的數(shù)十年，HP感染率在世界上許多國家已有下降，似乎可以解釋胃癌下降的原因。BestPractResClinGastroenterol.2014Dec;28(6):1107-14.一、HP感染與胃癌概況胃癌是癌癥死亡的第三大原因，全球每年死二、區(qū)域性胃癌預(yù)防工作現(xiàn)狀工作團(tuán)隊(duì)指出，盡管胃癌發(fā)病率和死亡率已成為公眾健康的重要問題，但只有極少數(shù)國家對(duì)其進(jìn)行努力控制：韓國制訂了全國性篩查計(jì)劃，對(duì)所有40歲以上個(gè)體每2年進(jìn)行一次上消化道鋇餐或內(nèi)鏡檢查。參加該項(xiàng)目篩查的個(gè)體因檢出的大部分癌癥屬早期，提高了生存率而獲益。日本篩查采用鋇餐造影，其普及范圍受到一定限制。2013年，日本政府批準(zhǔn)內(nèi)鏡診斷慢性胃炎的患者根除HP治療可納入健康保險(xiǎn)范疇。中國臺(tái)灣地區(qū)開展了糞便HP抗原檢測(cè)HP和糞便隱血免疫化學(xué)法測(cè)試篩查大腸癌。HP陽性者進(jìn)行內(nèi)鏡檢查及根除治療。智利對(duì)有癥狀的40歲及以上成人開展機(jī)會(huì)性胃癌篩查，包括內(nèi)鏡下HP檢測(cè)、活檢和治療。全球其他地區(qū)幾乎未開展胃癌預(yù)防和控制的公共衛(wèi)生項(xiàng)目。BestPractResClinGastroenterol.2014Dec;28(6):1107-14.二、區(qū)域性胃癌預(yù)防工作現(xiàn)狀工作團(tuán)隊(duì)指出，盡管胃癌發(fā)病率和死亡三、已有臨床試驗(yàn)研究HP根除對(duì)胃癌發(fā)病率的影響

日本的一項(xiàng)臨床試驗(yàn)分析了早期胃癌內(nèi)鏡下切除術(shù)后HP根除對(duì)異時(shí)性腫瘤發(fā)生的影響，結(jié)果表明患異時(shí)性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。BestPractResClinGastroenterol.2014Dec;28(6):1107-14.三、已有臨床試驗(yàn)研究HP根除對(duì)胃癌發(fā)病率的影響日四、HP篩查與治療開展大規(guī)模HP篩查和治療可行，也可以負(fù)擔(dān)。一種價(jià)廉的血液測(cè)試可以篩查治療對(duì)象，其敏感性和特異性足以滿足篩查需求。敏感性高且特異性強(qiáng)的尿素呼氣試驗(yàn)和糞便抗原試驗(yàn)可檢出活動(dòng)性感染，但費(fèi)用高，實(shí)施復(fù)雜。治療方案中包含2或3個(gè)價(jià)廉的普通抗生素加質(zhì)子泵抑制劑，療程7~14天。對(duì)于以人群為基礎(chǔ)的治療模式，最合理的方案是采用該地區(qū)已經(jīng)證實(shí)有效或基于該人群已知的抗生素耐藥情況而定。BestPractResClinGastroenterol.2014Dec;28(6):1107-14.四、HP篩查與治療開展大規(guī)模HP篩查和治療可行，也可以負(fù)擔(dān)。五、基于人群的HP篩查和治療的幾項(xiàng)臨床試驗(yàn)2011年在中國臨朐縣啟動(dòng)了最大的人群隨機(jī)試驗(yàn),納入200,000例25~64歲的高危個(gè)體。入選者被分為兩組:抗HP四聯(lián)治療組和對(duì)照組(低劑量奧美拉唑和枸櫞酸鉍),預(yù)期隨訪10年。英國的HP篩查研究（HPSS)始于1997年,旨在評(píng)估35~69歲男性和45~69歲女性篩查和根除HP感染后能否降低胃癌發(fā)病率。該研究各組納入28,000例，并計(jì)劃隨訪15年，后續(xù)入組者繼續(xù)隨訪。結(jié)果有望在幾年內(nèi)公布。自2004年以來臺(tái)灣馬祖島正在進(jìn)行另外一項(xiàng)研究。HP根除率與檢測(cè)-治療-再檢測(cè)-再治療三階段策略有相關(guān)性,詳細(xì)評(píng)估了抗HP治療對(duì)HP感染率、腫瘤發(fā)生率、HP再感染率以及對(duì)耐藥類型等的影響。2014年韓國的國立癌癥中心和IARC合作開展了另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。該試驗(yàn)納入了國家癌癥篩查項(xiàng)目中40~60歲人群，評(píng)估HP治療在預(yù)防和降低胃癌發(fā)病率方面的有效性。該試驗(yàn)預(yù)期10年，每?jī)赡赀M(jìn)行一次內(nèi)鏡隨訪。BestPractResClinGastroenterol.2014Dec;28(6):1107-14.五、基于人群的HP篩查和治療的幾項(xiàng)臨床試驗(yàn)2011年在中國臨六、小結(jié)1、胃癌仍是全球健康重大問題2、建議所有國家應(yīng)考慮將胃癌納入國家癌癥控制項(xiàng)目3、隨機(jī)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，根除HP預(yù)防胃癌有效，因此建議各國應(yīng)探索基于人群的HP篩查和治療方案的可行性。4、決定是否以及如何實(shí)施HP檢測(cè)和治療必須基于當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況BestPractResClinGastroenterol.2014Dec;28(6):1107-14.六、小結(jié)1、胃癌仍是全球健康重大問題BestPractR胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤的處理DigDis.2015;33(1):11-8.胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤的處理DigDis.2015;3內(nèi)容一、MALT淋巴瘤概況二、胃MALT淋巴瘤發(fā)病機(jī)制三、臨床診斷與分期四、HP與MALT淋巴瘤的關(guān)系五、治療DigDis.2015;33(1):11-8.內(nèi)容一、MALT淋巴瘤概況DigDis.2015;33(一、MALT淋巴瘤概況胃MALT淋巴瘤的診斷基于組織形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的血液病理學(xué)家確認(rèn)。MALT淋巴瘤占全部B細(xì)胞淋巴瘤的7%–8%，胃原發(fā)性淋巴瘤的50%。胃腸道是MALT淋巴瘤的最常見部位，占所有病例的50%；在胃腸道中，胃是最常受累的部位，約占85%，胃MALT淋巴瘤的數(shù)量似乎有下降趨勢(shì)。MALT淋巴瘤，特別是胃部，致病原因與HP所致的慢性胃炎密切相關(guān)；自身免疫性狀態(tài)，包括自身免疫性甲狀腺炎，也可能與胃MALT淋巴瘤的發(fā)生有關(guān)。DigDis.2015;33(1):11-8.一、MALT淋巴瘤概況胃MALT淋巴瘤的診斷基于組織形態(tài)學(xué)標(biāo)二、胃MALT淋巴瘤發(fā)病機(jī)制HP是胃MALT淋巴瘤發(fā)生的主要致病因子，高達(dá)98%的胃MALT淋巴瘤患者血清學(xué)檢測(cè)HP陽性。首先，胃黏膜HP感染率以及胃MALT淋巴瘤患者血清HP抗體陽性率均高于未患病人群。其次，HP高感染率地區(qū)胃MALT淋巴瘤發(fā)病率較高。第三，HP根除治療可使80%的早期淋巴瘤完全消失。然而，感染了HP的個(gè)體中僅有一小部分人發(fā)生胃MALT淋巴瘤。HP菌株的毒力因子以及宿主遺傳因素可能發(fā)揮了重要作用。DigDis.2015;33(1):11-8.二、胃MALT淋巴瘤發(fā)病機(jī)制HP是胃MALT淋巴瘤發(fā)生的主三、臨床診斷與分期評(píng)估淋巴瘤擴(kuò)散程度的初始分期包括內(nèi)鏡下多點(diǎn)活檢肉眼可見病變至少10塊，其它外觀正常部位也要活檢，即胃、十二指腸、胃食管交界處。進(jìn)一步檢查應(yīng)包括體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查（全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、LDH、β2巨球蛋白和血清免疫電泳等）以及腹部、盆腔和胸腔CT檢查。超聲內(nèi)鏡檢查也被推薦用于區(qū)域淋巴結(jié)和胃壁浸潤(rùn)深度的初步評(píng)估，該參數(shù)對(duì)預(yù)測(cè)HP根除的效果具有較高價(jià)值。超聲內(nèi)鏡是唯一能夠依據(jù)改良AnnArbor分類系統(tǒng)鑒別I1E、I2E和II1E期的方法。由于病變常為多灶受累，胃MALT淋巴瘤患者也應(yīng)考慮回-結(jié)腸鏡檢查。DigDis.2015;33(1):11-8.三、臨床診斷與分期評(píng)估淋巴瘤擴(kuò)散程度的初始分期包括內(nèi)鏡下多點(diǎn)四、HP與MALT淋巴瘤的關(guān)系根除HP對(duì)75%的早期胃淋巴瘤患者有效，I期淋巴瘤的緩解率明顯高于II1期淋巴瘤（78.4vs.55.6%）。。盡管數(shù)據(jù)表明根除HP有可能治愈局部受累的胃MALT淋巴瘤，目前的指南建議各期患者均應(yīng)給予HP根除治療，因其感染可以引發(fā)免疫反應(yīng)。小部分胃MALT淋巴瘤與其它螺桿菌屬細(xì)菌如海爾曼螺桿菌感染有關(guān)，抗生素治療可根除其感染，病理組織學(xué)及內(nèi)鏡檢查可證實(shí)其完全緩解。組織學(xué)檢測(cè)陰性病例推薦血清學(xué)檢測(cè)?？股睾唾|(zhì)子泵抑制劑（PPI）攝入可能抑制HP，此類病例血清學(xué)檢測(cè)可能是唯一方法。由于PPI對(duì)HP的抑制作用，內(nèi)鏡檢查前必須停用PPI至少2周以避免假陰性。除血清學(xué)檢測(cè)HP抗體外，其它HP檢測(cè)均需要停用PPI至少2周。DigDis.2015;33(1):11-8.四、HP與MALT淋巴瘤的關(guān)系根除HP對(duì)75%的早期胃淋巴瘤五、治療1.根除HP不論哪一期病變，根除HP治療均為胃MALT瘤的一線治療。如果抗生素治療后2~3個(gè)月淋巴瘤無緩解征象，應(yīng)考慮啟動(dòng)抗腫瘤化療，雖然有相當(dāng)一部分患者可能需要更長(zhǎng)的時(shí)間才能達(dá)到緩解。一般情況下MALT淋巴瘤不要過度、過早治療，因?yàn)榇蠖鄶?shù)病情穩(wěn)定或微小殘留病變的患者并不需要長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)一步治療，因?yàn)榭赡苄枰L(zhǎng)時(shí)間才能轉(zhuǎn)化為完全緩解。根據(jù)EGILS共識(shí)，治療后3~6個(gè)月應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡再評(píng)估，其后每4~6個(gè)月評(píng)估一次，直至組織學(xué)（(GELA:CRorpMRD，見表2）和臨床淋巴瘤完全緩解。組織學(xué)療效評(píng)價(jià)應(yīng)根據(jù)GELA分級(jí)系統(tǒng)，該分級(jí)系統(tǒng)用于抗HP治療后胃MALT淋巴瘤組織學(xué)評(píng)估。根除HP失敗或淋巴瘤不緩解或轉(zhuǎn)移播散的胃MALT淋巴瘤患者應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)或局部抗腫瘤治療。DigDis.2015;33(1):11-8.五、治療1.根除HPDigDis.2015;33(12.放射治療放射治療是I期和II期患者經(jīng)HP根除治療后未達(dá)緩解所選擇的療法。EGILS指南提出化療和放療具有治療價(jià)值，但并不提倡。相反，ESMO指南提出，化療和放療應(yīng)作為胃MALT淋巴瘤局灶性病變的首選。治療失敗的危險(xiǎn)因素包括大細(xì)胞成分和外生性生長(zhǎng)模式。值得注意的是，放射野大小、照射劑量以及之前治療失敗均與低存活率無關(guān)。DigDis.2015;33(1):11-8.2.放射治療DigDis.2015;33(1):11-第二部分詳細(xì)摘要HP感染與胃腫瘤課件健康無癥狀幽門螺桿菌感染個(gè)體根除治療預(yù)防胃癌：

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)回顧及薈萃分析BMJ.2014;348:g3174健康無癥狀幽門螺桿菌感染個(gè)體根除治療預(yù)防胃癌：

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)主要內(nèi)容目的：明確對(duì)健康無癥狀HP感染個(gè)體篩查及根除HP是否降低胃癌發(fā)病率。設(shè)計(jì)：對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)性回顧及薈萃分析。數(shù)據(jù)來源：Medline,Embase以及Cochrane中心注冊(cè)的對(duì)照試驗(yàn)（截止于2013年12月）；手工檢索2001-2013年的學(xué)報(bào)及會(huì)刊，遞歸搜索相關(guān)的研究書目，語種不限。入選標(biāo)準(zhǔn)：隨機(jī)對(duì)照研究觀察；健康無癥狀成年人HP檢測(cè)陽性；根除方案療程至少7天；隨訪檢出胃癌。對(duì)照組無治療或給予安慰劑，至少隨訪2年。主要轉(zhuǎn)歸評(píng)價(jià)：主要結(jié)果假設(shè)定義為HP根除對(duì)胃癌的發(fā)生有影響，以相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)及95%置信間區(qū)表示。BMJ.2014;348:g3174主要內(nèi)容目的：BMJ.2014;348:g3174根除幽門螺桿菌可降低胃癌發(fā)生危險(xiǎn)BMJ.2014;348:g3174根除幽門螺桿菌可降低胃癌發(fā)生危險(xiǎn)BMJ.2014;348:已有胃癌前變化者，根除幽門螺桿菌預(yù)防胃癌效果下降。BMJ.2014;348:g3174已有胃癌前變化者，根除幽門螺桿菌預(yù)防胃癌效果下降。BMJ.補(bǔ)充抗氧化劑或維生素可提高預(yù)防效果BMJ.2014;348:g3174補(bǔ)充抗氧化劑或維生素可提高預(yù)防效果BMJ.2014;348討論結(jié)論及建議所納入的研究數(shù)據(jù)對(duì)于亞裔人群無癥狀Hp感染者做根除治療可預(yù)防胃癌提供了較有限、中等效力的證據(jù)。但是類似結(jié)論不能被簡(jiǎn)單外推至其他人種BMJ.2014;348:g3174討論BMJ.2014;348:g3174根除幽門螺桿菌預(yù)防胃腫瘤內(nèi)鏡切除后發(fā)生異時(shí)癌的作用AmJGastroenterol.2014Jan;109(1):60-7.根除幽門螺桿菌預(yù)防胃腫瘤內(nèi)鏡切除后發(fā)生異時(shí)癌的作用AmJ研究方法目的盡管許多流行病學(xué)研究表明，HP根除可以預(yù)防胃癌發(fā)生，但是對(duì)高危人群的作用仍未明確。本研究旨在探討HP根除對(duì)早期胃癌內(nèi)鏡下切除患者發(fā)生異時(shí)胃癌的作用。方法本文回顧性分析了2004-2008年ASAN醫(yī)療中心經(jīng)內(nèi)鏡下切除的2089例低級(jí)別瘤變、高級(jí)別瘤變以及分化型浸潤(rùn)癌成年患者。其中1007例早期胃癌患者納入本研究。根據(jù)其人口學(xué)資料、病理及異時(shí)癌復(fù)發(fā)與否分為3組：無活動(dòng)性HP感染（HP陰性組，N=340），HP根除成功（根除組，N=485），HP根除失敗或未治療（未根除組，N=182）。AmJGastroenterol.2014Jan;109(1):60-7.研究方法目的AmJGastroenterol.201結(jié)果共計(jì)75例異時(shí)癌復(fù)發(fā)，其中HP陰性組17例，根除組34例，未根除組24例。異時(shí)癌復(fù)發(fā)的中位時(shí)間為18個(gè)月（7-75個(gè)月）。HP陰性組胃異時(shí)癌發(fā)生率為10.9/1000人.年；根除組為14.7/1000人.年，未根除組29.7/1000人.年。未根除組與HP陰性組和根除組的風(fēng)險(xiǎn)比分別為2.5（P<0.01）和1.9（P=0.02）。HP根除降低胃異時(shí)癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)1428例低級(jí)別瘤變和早期癌的次級(jí)分析也顯示同樣結(jié)果。AmJGastroenterol.2014Jan;109(1):60-7.結(jié)果共計(jì)75例異時(shí)癌復(fù)發(fā)，其中HP陰性組17例，根除組34表2隨訪期間三組異時(shí)癌復(fù)發(fā)率及時(shí)間Hp陰性組根除組未根除組P值隨訪中位時(shí)間月(范圍)59.0(24–116)59(24–137)61.5(24–114)0.30異時(shí)癌復(fù)發(fā)率,例數(shù)/1000人.年(%)10.9(5.0)14.7(7.0)29.7(13.2)<0.01a復(fù)發(fā)中位時(shí)間月自內(nèi)鏡切除(范圍)24.0(5–66)22.0(7–75)16.0(6