神經(jīng)病理性疼痛的診斷與治療課件

神經(jīng)病理性疼痛的診斷與治療昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院疼痛定義及分類1994年國際疼痛研究協(xié)會(IASP)定義疼痛是伴有實(shí)質(zhì)性或潛在性組織損傷而引起的一種不愉快感覺或精神體驗(yàn)MerskeyH,BogdukN.(Eds)In:ClassificationofChronicPain:DescriptionsofChronicPainSyndromesandDefinitionsofPainTerms.1994:209-212.是患者個(gè)人體驗(yàn)，看不見，摸不著，易誤診，可應(yīng)用量表評估舉例周圍性帶狀皰疹后神經(jīng)痛三叉神經(jīng)痛糖尿病周圍神經(jīng)病術(shù)后神經(jīng)病變創(chuàng)傷后神經(jīng)病變中樞性卒中后神經(jīng)痛疼痛描述2燒灼樣麻刺感對接觸或寒冷的超敏反應(yīng)舉例

感染所致疼痛骨折后肢體疼痛骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)痛術(shù)后內(nèi)臟痛疼痛描述2疼痛急劇而尖銳的搏動(dòng)的舉例

腰背神經(jīng)根病所致疼痛頸神經(jīng)根病癌痛腕管綜合征混合性疼痛神經(jīng)痛和傷害感受性疼痛并存?zhèn)Ω惺苄蕴弁醇◇w組織損傷所致的疼痛

(肌肉骨骼，皮膚或內(nèi)臟)2疼痛表現(xiàn)形式復(fù)雜多樣1.InternationalAssociationfortheStudyofPain.IASPPainTerminology.2.Rajaetal.inWallPD,MelzackR(Eds).Textbookofpain.4thEd.1999.;11-57NeuropathicpainNociceptivepainMixed病理性神經(jīng)痛神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)性損傷或功能障礙所致的疼痛三叉神經(jīng)痛舌咽神經(jīng)痛皰疹后神經(jīng)痛坐骨神經(jīng)痛急性或慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病酒精性多發(fā)神經(jīng)病化療引起的多發(fā)神經(jīng)病嵌壓性神經(jīng)?。ㄈ缤蠊芫C合征）HIV感覺神經(jīng)病

醫(yī)源性神經(jīng)痛（如，乳房切除術(shù)后痛或開胸手術(shù)后痛）腫瘤壓迫或浸潤神經(jīng)營養(yǎng)缺陷相關(guān)性神經(jīng)病痛性糖尿病性神經(jīng)病幻肢痛放療后神經(jīng)叢病神經(jīng)根?。i、胸或腰骶）毒物接觸相關(guān)性神經(jīng)病創(chuàng)傷后神經(jīng)痛周圍性神經(jīng)病理性疼痛神經(jīng)病理性疼痛類別卒中后疼痛丘腦痛多發(fā)性硬化相關(guān)性疼痛帕金森病相關(guān)性疼痛創(chuàng)傷后脊髓損傷性疼痛中樞性神經(jīng)病理性疼痛脊髓空洞癥缺血后脊髓病壓迫性脊髓病HIV脊髓病放射后脊髓病神經(jīng)病理性疼痛類別發(fā)病機(jī)制---痛覺傳導(dǎo)/調(diào)節(jié)通路AdaptedfromGottschalkA,SmithDS.AmFamPhysician.2001;63:1979-84.脊髓背角外周感受器脊髓丘腦束外周神經(jīng)外傷下行調(diào)節(jié)上行傳入

疼痛痛覺受上行和下行通路的調(diào)節(jié)：上行通路：疼痛從外周神經(jīng)經(jīng)脊髓背角傳入大腦，感覺疼痛；下行通路：來自于大腦的下行傳遞可以抑制上行疼痛。神經(jīng)遞質(zhì)如NE、5-HT等對外周傳來的上行疼痛的減弱作用即下行抑制作用非常重要神經(jīng)病理性疼痛機(jī)制外周敏化離子通道異常中樞敏化傷害性感受神經(jīng)元對傳入信號的敏感性增加外周神經(jīng)損傷后，受損的細(xì)胞和炎性細(xì)胞會釋放出化學(xué)物質(zhì)可使傷害感受器發(fā)生敏化放大其傳入的神經(jīng)信號脊髓及脊髓以上痛覺相關(guān)神經(jīng)元的興奮性異常或者突觸傳遞增加上揚(yáng)現(xiàn)象刺激依懶性中樞致敏

多種例子通道的異常參與了神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)生鈣離子通道鈉離子通道氯離子通道鉀離子通道上揚(yáng)現(xiàn)象刺激刺激初級傳入神經(jīng)纖維后角神經(jīng)元C纖維的重復(fù)傳入性刺激導(dǎo)致后角神經(jīng)元放電頻率進(jìn)行性增高神經(jīng)病理性疼痛機(jī)制外周敏化離子通道異常中樞敏化傷害性感受神經(jīng)元對傳入信號的敏感性增加外周神經(jīng)損傷后，受損的細(xì)胞和炎性細(xì)胞會釋放出化學(xué)物質(zhì)可使傷害感受器發(fā)生敏化放大其傳入的神經(jīng)信號脊髓及脊髓以上痛覺相關(guān)神經(jīng)元的興奮性異常或者突觸傳遞增加上揚(yáng)現(xiàn)象刺激依懶性中樞致敏

多種例子通道的異常參與了神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)生鈣離子通道鈉離子通道氯離子通道鉀離子通道損傷的神經(jīng)纖維增加了Na+

通道的表達(dá)

Na+

通道表達(dá)增加初級興奮性傳入纖維傳導(dǎo)頻率放大Na+=sodiumion.England,etal.Neurology1996;47:272-76.Ochoa,etal.Brain1980;103:835-853Taylor.CurrPainHeadacheRep2001;5:151-161.Sukhotinsky,etal.EurJPain2004;8(2):135-43Na1.8,Na1.9神經(jīng)病理性疼痛的問診要點(diǎn)疼痛的類型、分布、位置疼痛的特點(diǎn)(如燒灼樣、電擊樣、針刺樣痛等)解剖位置(神經(jīng)支配區(qū)域及擴(kuò)散區(qū)域)患者病程患者近期的疼痛強(qiáng)度(0-10分)疼痛對日常生活的影響程度(0-10分)JensenTS,BaronR.Pain2003(102)1-2:1-8注意以下幾點(diǎn)進(jìn)一步了解的情況藥物治療既往史毒物或其他藥物的接觸史(如紫杉醇、放射物等)止痛藥物的使用伴隨精神及情緒障礙情況DN4問卷:量表4個(gè)問題，共10個(gè)選項(xiàng)；每個(gè)選項(xiàng)回答“是”則記1分；≥4分時(shí)考慮診斷為NeP敏感性82.9%，特異性89.9%BouhassiraD,etal.Pain,2005;114:29-36.1.燒灼痛2.痛性發(fā)冷3.電擊樣4.蟻?zhàn)?.針刺6.麻木7.癢8.觸覺減退9.針刺覺減退10.觸覺感痛是否1.Didthepainfeellikepinsandneedles？您是否有被針刺般疼痛？+102.Didthepainfeelhot/burning?您出現(xiàn)的疼痛是否如灼燒或如火燒般？+103.Didthepainfeelnumb?您出現(xiàn)的疼痛是否有麻刺感？+104.Didthepainfeellikeelectricalshocks?您出現(xiàn)的疼痛是否感覺如觸電一樣？+105.Isthepainmadeworsewiththetouchofclothingorbedsheets?您的疼痛是否會因觸碰衣服或床單而加劇？+106.Isthepainlimitedtoyourjoints?您的疼痛是否只出現(xiàn)于關(guān)節(jié)部位？-10總分:最低分=-1最高分=5分?jǐn)?shù)越高，患神經(jīng)病理性疼痛可能性就越大評分6個(gè)問題IDPain：患者自評量表PortenoyR.CurrMedResOpin2006;22:1555-1565結(jié)果分析總分-1012345分析基本排除神經(jīng)病理性疼痛不完全排除神經(jīng)病理性疼痛考慮患神經(jīng)病理性疼痛高度考慮患神經(jīng)病理性疼痛神經(jīng)病理性疼痛的診斷分級標(biāo)準(zhǔn)（1）疼痛位于明確的神經(jīng)解剖范圍（2）病史提示周圍或中樞感覺系統(tǒng)存在相關(guān)病變或疾病。（3）至少1項(xiàng)輔助檢查證實(shí)符合神經(jīng)解剖范圍（4）至少1項(xiàng)輔助檢查證實(shí)存在相關(guān)的病變或疾病。神經(jīng)病理性疼痛診斷流程主訴疼痛可能的符合神經(jīng)解剖分布的疼痛，以及病史提示相關(guān)病變或疾病是非可能的神經(jīng)病理性疼痛不像是進(jìn)一步無證實(shí)檢查：A感覺體征，位于病變神經(jīng)分布區(qū)域B診斷性檢查證實(shí)有可解釋神經(jīng)病理性疼痛的病變或疾病兩項(xiàng)皆符合：肯定的神經(jīng)病理性疼痛一項(xiàng)符合：很可能的神經(jīng)病理性疼痛神經(jīng)病理性疼痛的治療

藥物療法

神經(jīng)阻滯神經(jīng)毀損手術(shù)治療物理療法心理治療抗抑郁藥（三叉神經(jīng)痛、PHN和DPN

）機(jī)制--抑制神經(jīng)突觸對5-HT或NE再攝取，提高疼痛閾值阻斷Na+和Ca2+和NMDA受體，抑制神經(jīng)元的高興奮性對灼性神經(jīng)痛效果好神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療三環(huán)類抗抑郁藥(TricyclicAntidepressants,TCAs)丙咪嗪12.5～50mgqn阿米替林25mgqn心血管系統(tǒng)副作用自主神經(jīng)受累者慎用青光眼患者禁用神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療選擇性5-HT/NE再攝取抑制劑（SSNRIs）文拉法辛（Venlafaxine）度洛西汀（Dutoxetine）沒有抗膽堿能作用神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療抗癲癇藥機(jī)制減少神經(jīng)元Na+和Ca2+的內(nèi)流直接和間接加強(qiáng)GABA的抑制作用阻斷谷氨酸的作用位點(diǎn)NMDA受體以減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸的活性單用效果不明顯，合用抗抑郁藥可提高療效神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療抗癲癇藥加巴噴丁(gabapentine)普瑞巴林（Pregabalin）卡馬西平奧卡西平（Oxcarbazepine）（對肝臟酶的副作用減?。┍酵子⑩c拉莫三嗪（Lamotrigine）托吡酯（Topiramate）神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療阿片類

藥物嗎啡(成癮性)曲馬多（100～300mg/d，對循環(huán)、呼吸和肝腎功能影響小，不良反應(yīng)有口干、出汗、惡心、便秘、頭痛和嗜睡等。不宜與單胺氧化酶抑制劑合用。神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療非甾體類抗炎藥（NASIDs）抑制前體酶COX2而阻斷前列腺素的合成對骨骼肌疼痛效果明顯（關(guān)節(jié)炎、頭痛）聯(lián)合用藥神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療局部治療藥物

辣椒素（使神經(jīng)末梢釋放神經(jīng)肽類遞質(zhì)如P物質(zhì)耗竭，突觸喪失傳導(dǎo)功能）。局部應(yīng)用0.075％辣椒素乳劑，1日4次。用藥后可出現(xiàn)一過性灼痛、刺激感和皮膚紅斑，一般8周后可緩解疼痛。

神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療局部治療藥物

5％利多卡因貼劑（FDA認(rèn)證用于PHN）氯胺酮凝膠神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療神經(jīng)營養(yǎng)藥

維生素Bl、B6、B12等神經(jīng)妥樂平GM1神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療利用利多卡因或布比卡因等局麻藥物，配合類固醇、維生素注射到神經(jīng)疼痛的部位對顏面部、頭頸部及上肢的PHN，可選用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯胸腰段的PHN可選擇肋間神經(jīng)阻滯或同節(jié)段交感神經(jīng)叢阻滯，但應(yīng)注意避免損傷周圍重要結(jié)構(gòu)神經(jīng)病理性疼痛-神經(jīng)阻滯療法以無水乙醇、酚甘油等進(jìn)行化學(xué)毀損（漸少）射頻熱凝毀損（療效確切、可控性強(qiáng)）射頻熱凝半月神經(jīng)節(jié)治療三叉神經(jīng)痛肋間神經(jīng)及脊神經(jīng)后支毀損治療胸背部、腰背部PHN

神經(jīng)病理性疼痛-神經(jīng)毀損

經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）超激光（SL）治療可根據(jù)疼痛部位及相應(yīng)病變神經(jīng)干或神經(jīng)節(jié)，進(jìn)行刺激和照射神經(jīng)病理性疼痛-物理療法

由于NP病程遷延，疼痛劇烈，生活質(zhì)量低下，對患者的精神影響突出行為調(diào)節(jié)可有效打斷疼痛-緊張-生活能力喪失-絕望-疼痛這一惡性循環(huán)

神經(jīng)病理性疼痛-心理治療

脊髓電刺激療法（對于頑固性疼痛患者）

神經(jīng)病理性疼痛-手術(shù)治療

—國際疼痛學(xué)會(IASP)專家共識神經(jīng)病理性疼痛指南RobertH.Dworkinetal.MayoClinProc.2010(85)3:S3-S14指南制定的目的及方法神經(jīng)病理性疼痛的治療仍面臨挑戰(zhàn)，大多數(shù)患者存在難治性的疼痛在隨機(jī)對照試驗(yàn)中，只有不到一半的患者可達(dá)到臨床部分緩解除此之外，患者常經(jīng)歷嚴(yán)重的不良反應(yīng)而不能耐受治療背景基于循證證據(jù)考慮藥物的臨床療效、不良反應(yīng)、改善生活質(zhì)量情況和花費(fèi)來制定神經(jīng)病理性疼痛藥物治療指南方法國際疼痛學(xué)會(IASP)神經(jīng)病理性疼痛藥物治療綜述2010年3月發(fā)表于MayoClinProcRobertH.Dworkinetal.MayoClinProc.2010(85)3:S3-S14神經(jīng)病理性疼痛診療流程RobertH.Dworkinetal.MayoClinProc.2010(85)3:S3-S14神經(jīng)病理性疼痛診療流程RobertH.Dworkinetal.MayoClinProc.2010(85)3:S3-S14指南推薦普瑞巴林為治療神經(jīng)病理性疼痛一線藥物之一三環(huán)類抗抑郁藥-TCAs(去甲替林、地昔帕明)和去甲腎上腺素再攝取抑制劑-SSNRIs(度洛西汀、文拉法辛)鈣離子通道調(diào)節(jié)劑(加巴噴丁、普瑞巴林)局部麻醉藥(5%利多卡因)RobertH.Dworkinetal.MayoClinProc.2010(85)3:S3-S14VGCC被傳送到背角的神經(jīng)末梢IncreasednumbersofVGCCIncreasedCalciuminfluxIncreasedNeuronalExcitability

INCREASEDPAINSENSITIVITY普瑞巴林和a-2-d結(jié)合，抑制VGCC的傳送XXBaueretalPosterPW304presentedattheWorldCongressonPain2008神經(jīng)病理性疼痛中a-2-d和鈣離子的關(guān)聯(lián)神經(jīng)損傷損傷導(dǎo)致VGCC增多

*DoesnotaffectCa++influxinnormalneurons過度興奮神經(jīng)元普瑞巴林調(diào)控過度興奮的神經(jīng)元突觸神經(jīng)遞質(zhì)a2-d亞基Ca2+通道突觸突觸突觸神經(jīng)遞質(zhì)普瑞巴林Ca2+通道a2-d亞基作用機(jī)制：調(diào)控過度興奮的神經(jīng)元調(diào)節(jié)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放普瑞巴林與2-亞基結(jié)合后發(fā)揮作用止痛、抗焦慮、抗驚厥作用調(diào)控電壓門控Ca2+通道普瑞巴林與2-亞基結(jié)合后發(fā)揮作用普瑞巴林研究疾病類型用法用量結(jié)果PHN可靈活劑量：150-600mg/日最早第2天可觀察到疼痛，睡眠、生活質(zhì)量改善；療效持續(xù)，最長研究可達(dá)15個(gè)月DPN可靈活劑量：150-450mg/日1周內(nèi)可觀察到疼痛，睡眠、生活質(zhì)量改善；療效持續(xù)，最長研究可達(dá)15個(gè)月三叉神經(jīng)痛75-600mg/日外周神經(jīng)痛糖尿病周圍神經(jīng)痛皰疹后神經(jīng)痛外傷后神經(jīng)痛可靈活劑量：150-600mg/日中樞神經(jīng)痛脊髓損傷后神經(jīng)痛卒中后神經(jīng)痛/丘腦痛纖維肌痛300mg/d，450mg/d下腰背痛可靈活劑量：150-600mg/日癌痛考慮非藥物治療（如物理治療、心理干預(yù)），早期選擇封閉治療以促進(jìn)康復(fù)（如CRPS）如是PHN或局灶性神經(jīng)病可以皮膚表面應(yīng)用利多卡因無效，部分有效或其他診斷起始一線藥物治療：加巴噴丁、普瑞巴林、TCA、SSNRI無效、不能耐受部分有效轉(zhuǎn)換其他一線藥物增加其他一線藥物無效、不能耐受部分有效單用曲馬多或阿片類藥物加用曲馬多或阿片類藥物無效、不能耐受轉(zhuǎn)診、三線藥物、介入干預(yù)等CRPS:復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合癥PHN：帶狀皰疹后神經(jīng)痛TCA：三環(huán)類抗抑郁藥SSNRI：選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑歐洲神經(jīng)病協(xié)會聯(lián)盟2010年神經(jīng)病理性疼痛治療藥物推薦疾病類型一線推薦二線推薦糖尿病痛性神經(jīng)病度羅西汀、文拉發(fā)辛、加巴噴丁、普瑞巴林、三環(huán)類抗抑郁藥阿片類藥物、曲馬多帶狀皰疹后神經(jīng)痛加巴噴丁、普瑞巴林、三環(huán)類抗抑郁藥、利多卡因辣椒素、阿片類藥物經(jīng)典三叉神經(jīng)痛卡馬西平、奧卡西平手術(shù)中樞性疼痛加巴噴丁、普瑞巴林、三環(huán)類抗抑郁藥大麻素、拉莫三嗪、阿片類藥物、曲馬多TCA:三環(huán)類抗抑郁藥物5%利多卡因貼劑(單獨(dú)使用或聯(lián)合用藥的一部分)Gabapentin(根據(jù)不良反應(yīng)調(diào)整劑量,直至3600mg)若有療效加用小劑量TCA若無效,換成小劑量TCA阿片類藥物阿片類藥物根據(jù)經(jīng)濟(jì)情況選用TCA10-75mg,根據(jù)不良反應(yīng)調(diào)整劑量)若有療效,加用gabapentin若無效,則換成gabapentin阿片類藥物阿片類藥物一線二