ARDS機(jī)械通氣如何應(yīng)對(duì)高碳酸血癥MechanicalventilationinARDSHowtoTreatHypercapnia課件

ARDS機(jī)械通氣：如何應(yīng)對(duì)高碳酸血癥ARDS機(jī)械通氣：如何應(yīng)對(duì)高碳酸血癥利益沖突CarefusionDr?gerMedicalHamiltionMaquetMedtronic(formerCovidien)Taema利益沖突Carefusion病例摘要男性，70歲，2001年1月9日入院IBW60kg咳嗽，咳痰12天，發(fā)熱4天，呼吸困難1天12天前

咳嗽,咳黃粘痰,伴全身乏力4天前寒戰(zhàn)高熱，體溫39.5CCXR：肺部感染，右上肺膨脹不全頭孢呋肟治療無(wú)效1天前

呼吸困難，紫紺，伴血壓下降(50/20mmHg)病例摘要男性，70歲，2001年1月9日入院病例摘要入ICU時(shí)BT37.2CHR130bpmBP84/40mmHg(DA10g/kg/min)SpO278%@RA雙肺散在濕羅音病例摘要入ICU時(shí)病例摘要病例摘要病例摘要呼吸支持(CMV)FiO2 100%PEEP 15cmH2OVt 360mlRR 20bpmABGpH 7.15PaCO2 65mmHgPaO2

60mmHgHCO3 22mmol/L如何有效降低PaCO2病例摘要呼吸支持(CMV)ABG如何有效降低PaCO2降低PaCO2的方法增加MinVent增加Vt加快RR減少Vd/Vt減少VCO2PaCO2≈VCO2MinVent(1–Vd/Vt)降低PaCO2的方法增加MinVentPaCO2≈VCO2增加Vt伴隨Pplat升高延長(zhǎng)Tins增加FlowPplatPplatPplat增加Vt伴隨Pplat升高延長(zhǎng)Tins增加FlowPplat增加Vt伴隨Pplat升高pH7.15,PaCO265mmHgPplat≤30cmH2O?增加Vt至7ml/kgPplat35cmH2O?YN氣壓傷風(fēng)險(xiǎn)增加增加Vt伴隨Pplat升高pH7.15,PaCO265降低PaCO2的方法增加MinVent增加Vt 視Pplat而定加快RR減少Vd/Vt減少VCO2PaCO2≈VCO2MinVent(1–Vd/Vt)降低PaCO2的方法增加MinVentPaCO2≈VCO2增加RR提高M(jìn)inVent低RR高RRRR,

bpm17

±

330

±

3<

0.01MinVent,

lpm7.4

±

2.113.4

±

2.7<

0.01PaCO2,

mmHg61

±

1943

±

15<

0.01pH7.26

±

0.087.39

±

0.11<

0.01RichardJC,BrochardL,BretonL,etal.Influenceofrespiratoryrateongastrappingduringlowvolumeventilationofpatientswithacutelunginjury.IntensiveCareMed2002;28:1078-1083增加RR提高M(jìn)inVent低RR高RRRR,bpm17±增加RR提高M(jìn)inVentRR

15

bpmRR

30

bpmVt,

ml596

±

60464

±

56<

0.05Texp,

sec2.7

±

0.21.0

±

0.1<

0.05PaCO2,

mmHg51

±

747

±

8>

0.05PaO2,

mmHg95

±

3599

±

40>

0.05Vieillard-BaronA,PrinS,AugardeR,etal.IncreasingrespiratoryratetoimproveCO2clearanceduringmechanicalventilationisnotapanaceainacuterespiratoryfailure.CritCareMed2002;30:1407-1412增加RR提高M(jìn)inVentRR15bpmRR30bp增加RR提高M(jìn)inVentTexp增加RR提高M(jìn)inVentTexp增加RR提高M(jìn)inVentTexp增加RR提高M(jìn)inVentTexp增加RR提高M(jìn)inVentTexp增加RR提高M(jìn)inVentTexp增加RR提高M(jìn)inVentRR

15

bpmRR

30

bpmPEEPi,

cmH2O0.3

±

0.26.4

±

2.7<

0.05ΔFRC,

ml329

±

100493

±

146<

0.05MinVent,

lpm9.2

±

0.913.9

±

1.7<

0.05Vd/Vt0.14

±

0.090.21

±

0.08<

0.05MinVentalv,

lpm4.3

±

1.34.4

±

1.9<

0.05Vieillard-BaronA,PrinS,AugardeR,etal.IncreasingrespiratoryratetoimproveCO2clearanceduringmechanicalventilationisnotapanaceainacuterespiratoryfailure.CritCareMed2002;30:1407-1412增加RR提高M(jìn)inVentRR15bpmRR30bp降低PaCO2的方法增加MinVent增加Vt 視Pplat而定加快RR 視呼氣流量時(shí)間曲線而定減少Vd/Vt減少VCO2PaCO2≈VCO2MinVent(1–Vd/Vt)降低PaCO2的方法增加MinVentPaCO2≈VCO2病例摘要呼吸支持(CMV)FiO2 100%PEEP 15cmH2OVt 360mlRR 20bpmABGpH 7.15PaCO2 65mmHgPaO2

60mmHgHCO3 22mmol/L增加MinVent增加Vt Pplat35cmH2O加快RR 呼氣流量時(shí)間曲線提示無(wú)法增加RR病例摘要呼吸支持(CMV)ABG增加MinVent減少呼吸機(jī)管路死腔HinksonCR,BensonMS,StephensLM,etal.TheeffectsofapparatusdeadspaceonPaCO2inpatientsreceivinglung-protectiveventilation.RespirCare2006;51(10):1140-1144減少呼吸機(jī)管路死腔HinksonCR,BensonMS增加呼吸機(jī)管路死腔CampbellRS,DavisKJr,JohannigmanJA,etal.Theeffectsofpassivehumidifierdeadspaceonrespiratoryvariablesinparalyzedandspontaneouslybreathingpatients.RespirCare2000;45(3):306-312HHHME28mlHME90ml自主呼吸Vd/Vt,%59

±

1362

±

1368

±

11RR,

bpm22.1

±

6.624.5

±

6.927.7

±

7.4MinVent,

lpm9.1

±

3.59.9

±

3.611.7

±

4.2鎮(zhèn)靜肌松Vd/Vt,%54

±

1256

±

1059

±

11PaCO2,

mmHg43.2

±

8.543.9

±

8.746.8

±

11.0增加呼吸機(jī)管路死腔CampbellRS,DavisK減少呼吸機(jī)管路死腔去除HME

(60

ml)Vd/Vt6%(p=0.01)PaCO2

5mmHg

(p=0.007)再去除延長(zhǎng)管(55

ml)Vd/Vt5%

(p=0.007)PaCO2

6mmHg(p=0.03)HinksonCR,BensonMS,StephensLM,etal.TheeffectsofapparatusdeadspaceonPaCO2inpatientsreceivinglung-protectiveventilation.RespirCare2006;51(10):1140-1144減少呼吸機(jī)管路死腔去除HME(60ml)Hinkson降低PaCO2的方法增加MinVent增加Vt 視Pplat而定加快RR 視呼氣流量時(shí)間曲線而定減少Vd/Vt 視HME和延長(zhǎng)管使用情況而定減少VCO2PaCO2≈VCO2MinVent(1–Vd/Vt)降低PaCO2的方法增加MinVentPaCO2≈VCO2病例摘要呼吸支持(CMV)FiO2 100%PEEP 15cmH2OVt 360mlRR 20bpmABGpH 7.15PaCO2 65mmHgPaO2

60mmHgHCO3 22mmol/L增加MinVent增加Vt Pplat35cmH2O加快RR 呼氣流量時(shí)間曲線提示無(wú)法增加RR減少Vd/Vt 沒有使用HME和延長(zhǎng)管病例摘要呼吸支持(CMV)ABG增加MinVent危重病患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療BellevilleJP,WardsDS,BloorBC,etal.Effectsofintravenousdexmedetomidineinhumans>I.sedation,ventilation,andmetabolicrate.Anesthesiology1992;77:1125-1133危重病患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療BellevilleJP,War降低PaCO2的方法增加MinVent增加Vt 視Pplat而定加快RR 視呼氣流量時(shí)間曲線而定減少Vd/Vt 視HME和延長(zhǎng)管使用情況而定減少VCO2

視患者自主呼吸及躁動(dòng)情況而定PaCO2≈VCO2MinVent(1–Vd/Vt)降低PaCO2的方法增加MinVentPaCO2≈VCO2病例摘要呼吸支持(CMV)FiO2 100%PEEP 15cmH2OVt 360mlRR 20bpmABGpH 7.15PaCO2 65mmHgPaO2

60mmHgHCO3 22mmol/L增加MinVent增加Vt Pplat35cmH2O加快RR 呼氣流量時(shí)間曲線提示無(wú)法增加RR減少Vd/Vt 沒有使用HME和延長(zhǎng)管減少VCO2

患者深度鎮(zhèn)靜，無(wú)自主呼吸病例摘要呼吸支持(CMV)ABG增加MinVentARDS患者的俯臥位通氣改善氧合GattinoniL,TognoniG,PesentiA,etal.Effectofpronepositioningonthesurvivalofpatientswithacuterespiratoryfailure.NEnglJMed2001;345:568-573ARDS患者的俯臥位通氣改善氧合GattinoniL,TARDS患者的俯臥位通氣改善氧合SudS,FriedrichJO,AdhikariNKJ,etal.Effectofpronepositioningduringmechanicalventilationonmortalityamongpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome:asystematicreviewandmeta-analysis.CMAJ2014;186:E381-E390ARDS患者的俯臥位通氣改善氧合SudS,FriedriARDS患者的俯臥位通氣改善氧合俯臥位改善PaO2/FiO2PEEP降低Pplat降低增加VtARDS患者的俯臥位通氣改善氧合俯臥位改善PaO2/FiO2病例摘要呼吸支持(CMV)FiO2 100%PEEP 15cmH2OPplat 35cmH2OVt 360mlRR 20bpmABGpH 7.15PaCO2 65mmHgPaO2

60mmHgHCO3 22mmol/L假設(shè)：俯臥位后PaO2150mmHg，順應(yīng)性從18ml/cmH2O增加到25ml/cmH2O措施：調(diào)整PEEP10cmH2O，此時(shí)Pplat24.5cmH2O(Vt360ml)若允許Pplat≤30cmH2O，則Vt可增加至500ml病例摘要呼吸支持(CMV)ABG假設(shè)：ARDS患者的俯臥位通氣GattinoniL,VagginelliF,CarlessoE,etal.DecreaseinPaCO2withpronepositionispredictiveofimprovedoutcomeinacuterespiratorydistresssyndrome.CritCareMed2003;31:2727-273345%的患者(94/209)俯臥位后PaCO2下降-6.0±5.6mmHg(p<0.0001)ARDS患者的俯臥位通氣GattinoniL,Vaggi病例摘要呼吸支持(CMV)FiO2 100%PEEP 15cmH2OPplat 35cmH2OVt 360mlRR 20bpmABGpH 7.15PaCO2 65mmHgPaO2

60mmHgHCO3 22mmol/L若俯臥位后PaO2沒有任何改善，還有什么措施降低PaCO2?病例摘要呼吸支持(CMV)ABG若俯臥位后PaO2沒有任何改降低PaCO2的其他措施碳酸氫鈉?高頻振蕩通氣(HFOV)?體外膜氧合(ECMO)體外CO2清除(ECCO2R)允許性低氧血癥?降低PaCO2的其他措施碳酸氫鈉?906025906025珠峰攀登者的動(dòng)脈氧合GrocottMP,MartinDS,LevettDZ,etal.ArterialbloodgasesandoxygencontentinclimbersonMountEverest.NEnglJMed2009;360:140-149珠峰攀登者的動(dòng)脈氧合GrocottMP,MartinD珠峰攀登者的動(dòng)脈氧合GrocottMP,MartinDS,LevettDZ,etal.ArterialbloodgasesandoxygencontentinclimbersonMountEverest.NEnglJMed2009;360:140-149珠峰攀登者的動(dòng)脈氧合GrocottMP,MartinD機(jī)械通氣患者的保守性氧療SuzukiS,EastwoodGM,GlassfordNJ,etal.Conservativeoxygentherapyinmechanicallyventilatedpatients:apilotbefore-and-aftertrial.CritCareMed2014;42:1414-1422機(jī)械通氣患者的保守性氧療SuzukiS,Eastwood機(jī)械通氣患者的保守性氧療SuzukiS,EastwoodGM,GlassfordNJ,etal.Conservativeoxygentherapyinmechanicallyventilatedpatients:apilotbefore-and-aftertrial.CritCareMed2014;42:1414-1422事件數(shù)（傳統(tǒng)氧療:保守氧療）校正后OR新發(fā)非呼吸器官功能衰竭22

:

160.32

(0.12–0.83)0.019心律失常24:160.56

(0.22–1.43)0.2328天病死率16:90.35

(0.12–1.06)0.062機(jī)械通氣患者的保守性氧療SuzukiS,Eastwood危重病患者的高氧DamianiE,AdrarioE,GirardisM,etal.Arterialhyperoxiaandmortalidyincriticallyillpatients:asystematicreviewandmeta-analysis.CritCare2014;18:711事件數(shù)（傳統(tǒng)氧療:保守氧療）異質(zhì)性I2心跳驟停后1.42(1.04–1.92)67.73%0.0280.015卒中1.23(1.06–1.43)0%0.0050.844顱腦創(chuàng)傷1.41(1.03–1.94)64.54%0.0320.024危重病患者的高氧DamianiE,AdrarioE,早產(chǎn)兒的保守性氧療SchmidtB,WhyteRK,AsztalosEV,etal.Effectsoftargetinghighervslowerarterialoxygensaturationsondeathordisabilityinextremelypreterminfants:arandomizedclinicaltrial.JAMA2013;309:2111-21201201名早產(chǎn)兒孕周23+0周至27+6周調(diào)整FiO2以維持SpO288–92%602名早產(chǎn)兒隨機(jī)分至SpO285–89%599名早產(chǎn)兒隨機(jī)分至SpO2

91–95%顯示SpO288–92%SpO2

高于實(shí)際值3%實(shí)際SpO285–89%顯示SpO288–92%SpO2

低于實(shí)際值3%實(shí)際SpO291–95%早產(chǎn)兒的保守性氧療SchmidtB,WhyteRK,早產(chǎn)兒的保守性氧療SchmidtB,WhyteRK,AsztalosEV,etal.Effectsoftargetinghighervslowerarterialoxygensaturationsondeathordisabilityinextremelypreterminfants:arandomizedclinicaltrial.JAMA2013;309:2111-2120早產(chǎn)兒的保守性氧療SchmidtB,WhyteRK,早產(chǎn)兒的保守性氧療SchmidtB,WhyteRK,AsztalosEV,etal.Effectsoftargetinghighervslowerarterialoxygensaturationsondeathordisabilityinextremelypreterminfants:arandomizedclinicaltrial.JAMA2013;309:2111-2120SpO285%–89%SpO291%–95%死亡或殘疾51.6%

(298/578)49.7%

(283/569)aOR1.06(0.83–1.37)18個(gè)月內(nèi)死亡16.6%

(97/585)15.3%

(88/577)GMFCS

2

–

56.1%

(30/488)6.4%

(31/488)認(rèn)知或語(yǔ)言延遲40.0%

(190/475)39.9%

(191/479)嚴(yán)重聽力喪失3.7%

(18/487)2.5%

(12/489)雙眼盲1.0%

(5/487)0.6%

(3/488)早產(chǎn)兒的保守性氧療SchmidtB,WhyteRK,氧代謝的生理學(xué)DO2I =10xCIxCaO2

=10xCIx(0.0031xPaO2+1.34xHbxSaO2)如果PaO249mmHg,SaO283.7%,Hb100g/LCaO2

=0.0031x49+1.34x10x83.7%

=11.4ml/dL相比之下，PaO2159mmHg,SaO2100%CaO2

=0.0031x159+1.34x10x100%

=13.9ml/dL即CaO2

較基礎(chǔ)值降低18%氧代謝的生理學(xué)DO2I =10xCIxCaO2如果氧代謝的生理學(xué)DO2I =10xCIxCaO2

=10xCIx(0.0031xPaO2+1.34xHbxSaO2)當(dāng)CaO2降低18%時(shí)從13.9ml/dL下降到11.4ml/dL只要CO至少增加22%，那么氧輸送即可維持不變氧代謝的生理學(xué)DO2I =10xCIxCaO2當(dāng)C低氧血癥的血流動(dòng)力學(xué)AdachiH,StraussW,OchiH,etal.Theeffectofhypoxiaontheregionaldistributionofcardiacoutputinthedog.CirRes1976;39:314-319對(duì)照輕度缺氧PaO2,

mmHg80.5

±

6.541.2

±

5.3<

0.01HR,bpm141

±

32170

±

34<

0.10CO,ml/min/kg86.8

±

14.2101.3

±

14.1<

0.05低氧血癥的血流動(dòng)力學(xué)AdachiH,StraussW,低氧血癥的血流動(dòng)力學(xué)AdachiH,StraussW,OchiH,etal.Theeffectofhypoxiaontheregionaldistributionofcardiacoutputinthedog.CirRes1976;39:314-319對(duì)照重度缺氧PaO2,

mmHg83.1

±

8.224.3

±

5.8<

0.01HR,bpm148

±

21179

±

13<

0.10CO,ml/min/kg72.9

±

11.7120.4

±

23.5<

0.01低氧血癥的血流動(dòng)力學(xué)AdachiH,StraussW,允許性低氧血癥適應(yīng)癥心血管儲(chǔ)備功能良好ACS風(fēng)險(xiǎn)低惡性心律失常風(fēng)險(xiǎn)低允許性低氧血癥適應(yīng)癥心血管儲(chǔ)備功能良好ARDS的高碳酸血癥根據(jù)生理原則確定個(gè)體化治療措施增加分鐘通氣量減少死腔降低氧耗及代謝率根據(jù)具體情況確定個(gè)體化治療目標(biāo)允許性低氧血癥ARDS的高碳酸血癥根據(jù)生理原則確定個(gè)體化治療措施福州市福州海峽國(guó)際會(huì)展中心2015年9月17日至20日福州市福州海峽國(guó)際會(huì)展中心歡迎參加中國(guó)危重病醫(yī)學(xué)大會(huì)2015日期：2015年9月17日至20日地點(diǎn)：福建省福州市詳情請(qǐng)關(guān)注中國(guó)病理生理學(xué)會(huì)危重病醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)官方網(wǎng)站中國(guó)病理生理學(xué)會(huì)危重病醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)微信平臺(tái)CSCCM_official歡迎參加中國(guó)危重病醫(yī)學(xué)大會(huì)2015ARDS機(jī)械通氣：如何應(yīng)對(duì)高碳酸血癥ARDS機(jī)械通氣：如何應(yīng)對(duì)高碳酸血癥利益沖突CarefusionDr?gerMedicalHamiltionMaquetMedtronic(formerCovidien)Taema利益沖突Carefusion病例摘要男性，70歲，2001年1月9日入院IBW60kg咳嗽，咳痰12天，發(fā)熱4天，呼吸困難1天12天前

咳嗽,咳黃粘痰,伴全身乏力4天前寒戰(zhàn)高熱，體溫39.5CCXR：肺部感染，右上肺膨脹不全頭孢呋肟治療無(wú)效1天前

呼吸困難，紫紺，伴血壓下降(50/20mmHg)病例摘要男性，70歲，2001年1月9日入院病例摘要入ICU時(shí)BT37.2CHR130bpmBP84/40mmHg(DA10g/kg/min)SpO278%@RA雙肺散在濕羅音病例摘要入ICU時(shí)病例摘要病例摘要病例摘要呼吸支持(CMV)FiO2 100%PEEP 15cmH2OVt 360mlRR 20bpmABGpH 7.15PaCO2 65mmHgPaO2

60mmHgHCO3 22mmol/L如何有效降低PaCO2病例摘要呼吸支持(CMV)ABG如何有效降低PaCO2降低PaCO2的方法增加MinVent增加Vt加快RR減少Vd/Vt減少VCO2PaCO2≈VCO2MinVent(1–Vd/Vt)降低PaCO2的方法增加MinVentPaCO2≈VCO2增加Vt伴隨Pplat升高延長(zhǎng)Tins增加FlowPplatPplatPplat增加Vt伴隨Pplat升高延長(zhǎng)Tins增加FlowPplat增加Vt伴隨Pplat升高pH7.15,PaCO265mmHgPplat≤30cmH2O?增加Vt至7ml/kgPplat35cmH2O?YN氣壓傷風(fēng)險(xiǎn)增加增加Vt伴隨Pplat升高pH7.15,PaCO265降低PaCO2的方法增加MinVent增加Vt 視Pplat而定加快RR減少Vd/Vt減少VCO2PaCO2≈VCO2MinVent(1–Vd/Vt)降低PaCO2的方法增加MinVentPaCO2≈VCO2增加RR提高M(jìn)inVent低RR高RRRR,

bpm17

±

330

±

3<

0.01MinVent,

lpm7.4

±

2.113.4

±

2.7<

0.01PaCO2,

mmHg61

±

1943

±

15<

0.01pH7.26

±

0.087.39

±

0.11<

0.01RichardJC,BrochardL,BretonL,etal.Influenceofrespiratoryrateongastrappingduringlowvolumeventilationofpatientswithacutelunginjury.IntensiveCareMed2002;28:1078-1083增加RR提高M(jìn)inVent低RR高RRRR,bpm17±增加RR提高M(jìn)inVentRR

15

bpmRR

30

bpmVt,

ml596

±

60464

±

56<

0.05Texp,

sec2.7

±

0.21.0

±

0.1<

0.05PaCO2,

mmHg51

±

747

±

8>

0.05PaO2,

mmHg95

±

3599

±

40>

0.05Vieillard-BaronA,PrinS,AugardeR,etal.IncreasingrespiratoryratetoimproveCO2clearanceduringmechanicalventilationisnotapanaceainacuterespiratoryfailure.CritCareMed2002;30:1407-1412增加RR提高M(jìn)inVentRR15bpmRR30bp增加RR提高M(jìn)inVentTexp增加RR提高M(jìn)inVentTexp增加RR提高M(jìn)inVentTexp增加RR提高M(jìn)inVentTexp增加RR提高M(jìn)inVentTexp增加RR提高M(jìn)inVentTexp增加RR提高M(jìn)inVentRR

15

bpmRR

30

bpmPEEPi,

cmH2O0.3

±

0.26.4

±

2.7<

0.05ΔFRC,

ml329

±

100493

±

146<

0.05MinVent,

lpm9.2

±

0.913.9

±

1.7<

0.05Vd/Vt0.14

±

0.090.21

±

0.08<

0.05MinVentalv,

lpm4.3

±

1.34.4

±

1.9<

0.05Vieillard-BaronA,PrinS,AugardeR,etal.IncreasingrespiratoryratetoimproveCO2clearanceduringmechanicalventilationisnotapanaceainacuterespiratoryfailure.CritCareMed2002;30:1407-1412增加RR提高M(jìn)inVentRR15bpmRR30bp降低PaCO2的方法增加MinVent增加Vt 視Pplat而定加快RR 視呼氣流量時(shí)間曲線而定減少Vd/Vt減少VCO2PaCO2≈VCO2MinVent(1–Vd/Vt)降低PaCO2的方法增加MinVentPaCO2≈VCO2病例摘要呼吸支持(CMV)FiO2 100%PEEP 15cmH2OVt 360mlRR 20bpmABGpH 7.15PaCO2 65mmHgPaO2

60mmHgHCO3 22mmol/L增加MinVent增加Vt Pplat35cmH2O加快RR 呼氣流量時(shí)間曲線提示無(wú)法增加RR病例摘要呼吸支持(CMV)ABG增加MinVent減少呼吸機(jī)管路死腔HinksonCR,BensonMS,StephensLM,etal.TheeffectsofapparatusdeadspaceonPaCO2inpatientsreceivinglung-protectiveventilation.RespirCare2006;51(10):1140-1144減少呼吸機(jī)管路死腔HinksonCR,BensonMS增加呼吸機(jī)管路死腔CampbellRS,DavisKJr,JohannigmanJA,etal.Theeffectsofpassivehumidifierdeadspaceonrespiratoryvariablesinparalyzedandspontaneouslybreathingpatients.RespirCare2000;45(3):306-312HHHME28mlHME90ml自主呼吸Vd/Vt,%59

±

1362

±

1368

±

11RR,

bpm22.1

±

6.624.5

±

6.927.7

±

7.4MinVent,

lpm9.1

±

3.59.9

±

3.611.7

±

4.2鎮(zhèn)靜肌松Vd/Vt,%54

±

1256

±

1059

±

11PaCO2,

mmHg43.2

±

8.543.9

±

8.746.8

±

11.0增加呼吸機(jī)管路死腔CampbellRS,DavisK減少呼吸機(jī)管路死腔去除HME

(60

ml)Vd/Vt6%(p=0.01)PaCO2

5mmHg

(p=0.007)再去除延長(zhǎng)管(55

ml)Vd/Vt5%

(p=0.007)PaCO2

6mmHg(p=0.03)HinksonCR,BensonMS,StephensLM,etal.TheeffectsofapparatusdeadspaceonPaCO2inpatientsreceivinglung-protectiveventilation.RespirCare2006;51(10):1140-1144減少呼吸機(jī)管路死腔去除HME(60ml)Hinkson降低PaCO2的方法增加MinVent增加Vt 視Pplat而定加快RR 視呼氣流量時(shí)間曲線而定減少Vd/Vt 視HME和延長(zhǎng)管使用情況而定減少VCO2PaCO2≈VCO2MinVent(1–Vd/Vt)降低PaCO2的方法增加MinVentPaCO2≈VCO2病例摘要呼吸支持(CMV)FiO2 100%PEEP 15cmH2OVt 360mlRR 20bpmABGpH 7.15PaCO2 65mmHgPaO2

60mmHgHCO3 22mmol/L增加MinVent增加Vt Pplat35cmH2O加快RR 呼氣流量時(shí)間曲線提示無(wú)法增加RR減少Vd/Vt 沒有使用HME和延長(zhǎng)管病例摘要呼吸支持(CMV)ABG增加MinVent危重病患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療BellevilleJP,WardsDS,BloorBC,etal.Effectsofintravenousdexmedetomidineinhumans>I.sedation,ventilation,andmetabolicrate.Anesthesiology1992;77:1125-1133危重病患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療BellevilleJP,War降低PaCO2的方法增加MinVent增加Vt 視Pplat而定加快RR 視呼氣流量時(shí)間曲線而定減少Vd/Vt 視HME和延長(zhǎng)管使用情況而定減少VCO2

視患者自主呼吸及躁動(dòng)情況而定PaCO2≈VCO2MinVent(1–Vd/Vt)降低PaCO2的方法增加MinVentPaCO2≈VCO2病例摘要呼吸支持(CMV)FiO2 100%PEEP 15cmH2OVt 360mlRR 20bpmABGpH 7.15PaCO2 65mmHgPaO2

60mmHgHCO3 22mmol/L增加MinVent增加Vt Pplat35cmH2O加快RR 呼氣流量時(shí)間曲線提示無(wú)法增加RR減少Vd/Vt 沒有使用HME和延長(zhǎng)管減少VCO2

患者深度鎮(zhèn)靜，無(wú)自主呼吸病例摘要呼吸支持(CMV)ABG增加MinVentARDS患者的俯臥位通氣改善氧合GattinoniL,TognoniG,PesentiA,etal.Effectofpronepositioningonthesurvivalofpatientswithacuterespiratoryfailure.NEnglJMed2001;345:568-573ARDS患者的俯臥位通氣改善氧合GattinoniL,TARDS患者的俯臥位通氣改善氧合SudS,FriedrichJO,AdhikariNKJ,etal.Effectofpronepositioningduringmechanicalventilationonmortalityamongpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome:asystematicreviewandmeta-analysis.CMAJ2014;186:E381-E390ARDS患者的俯臥位通氣改善氧合SudS,FriedriARDS患者的俯臥位通氣改善氧合俯臥位改善PaO2/FiO2PEEP降低Pplat降低增加VtARDS患者的俯臥位通氣改善氧合俯臥位改善PaO2/FiO2病例摘要呼吸支持(CMV)FiO2 100%PEEP 15cmH2OPplat 35cmH2OVt 360mlRR 20bpmABGpH 7.15PaCO2 65mmHgPaO2

60mmHgHCO3 22mmol/L假設(shè)：俯臥位后PaO2150mmHg，順應(yīng)性從18ml/cmH2O增加到25ml/cmH2O措施：調(diào)整PEEP10cmH2O，此時(shí)Pplat24.5cmH2O(Vt360ml)若允許Pplat≤30cmH2O，則Vt可增加至500ml病例摘要呼吸支持(CMV)ABG假設(shè)：ARDS患者的俯臥位通氣GattinoniL,VagginelliF,CarlessoE,etal.DecreaseinPaCO2withpronepositionispredictiveofimprovedoutcomeinacuterespiratorydistresssyndrome.CritCareMed2003;31:2727-273345%的患者(94/209)俯臥位后PaCO2下降-6.0±5.6mmHg(p<0.0001)ARDS患者的俯臥位通氣GattinoniL,Vaggi病例摘要呼吸支持(CMV)FiO2 100%PEEP 15cmH2OPplat 35cmH2OVt 360mlRR 20bpmABGpH 7.15PaCO2 65mmHgPaO2

60mmHgHCO3 22mmol/L若俯臥位后PaO2沒有任何改善，還有什么措施降低PaCO2?病例摘要呼吸支持(CMV)ABG若俯臥位后PaO2沒有任何改降低PaCO2的其他措施碳酸氫鈉?高頻振蕩通氣(HFOV)?體外膜氧合(ECMO)體外CO2清除(ECCO2R)允許性低氧血癥?降低PaCO2的其他措施碳酸氫鈉?906025906025珠峰攀登者的動(dòng)脈氧合GrocottMP,MartinDS,LevettDZ,etal.ArterialbloodgasesandoxygencontentinclimbersonMountEverest.NEnglJMed2009;360:140-149珠峰攀登者的動(dòng)脈氧合GrocottMP,MartinD珠峰攀登者的動(dòng)脈氧合GrocottMP,MartinDS,LevettDZ,etal.ArterialbloodgasesandoxygencontentinclimbersonMountEverest.NEnglJMed2009;360:140-149珠峰攀登者的動(dòng)脈氧合GrocottMP,MartinD機(jī)械通氣患者的保守性氧療SuzukiS,EastwoodGM,GlassfordNJ,etal.Conservativeoxygentherapyinmechanicallyventilatedpatients:apilotbefore-and-aftertrial.CritCareMed2014;42:1414-1422機(jī)械通氣患者的保守性氧療SuzukiS,Eastwood機(jī)械通氣患者的保守性氧療SuzukiS,EastwoodGM,GlassfordNJ,etal.Conservativeoxygentherapyinmechanicallyventilatedpatients:apilotbefore-and-aftertrial.CritCareMed2014;42:1414-1422事件數(shù)（傳統(tǒng)氧療:保守氧療）校正后OR新發(fā)非呼吸器官功能衰竭22

:

160.32

(0.12–0.83)0.019心律失常24:160.56

(0.22–1.43)0.2328天病死率16:90.35

(0.12–1.06)0.062機(jī)械通氣患者的保守性氧療SuzukiS,Eastwood危重病患者的高氧DamianiE,AdrarioE,GirardisM,etal.Arterialhyperoxiaandmortalidyincriticallyillpatients:asystematicreviewandmeta-analysis.CritCare2014;18:711事件數(shù)（傳統(tǒng)氧療:保守氧療）異質(zhì)性I2心跳驟停后1.42(1.04–1.92)67.73%0.0280.015卒中1.23(1.06–1.43)0%0.0050.844顱腦創(chuàng)傷1.41(1.03–1.94)64.54%0.0320.024危重病患者的高氧DamianiE,AdrarioE,早產(chǎn)兒的保守性氧療SchmidtB,WhyteRK,AsztalosEV,etal.Effectsoftargetinghighervslowerarterialoxygensaturationsondeathordisabilityinextremelypreterminfants:arandomizedclinicaltrial.JAMA2013;309:2111-21201201名早產(chǎn)兒孕周23+0周至27+6周調(diào)整FiO2以維持SpO288–92%602名早產(chǎn)兒隨機(jī)分至SpO285–89%599名早產(chǎn)兒隨機(jī)分至SpO2

91–95%顯示SpO288–92%SpO2

高于實(shí)際值3%實(shí)際SpO285–89%顯示SpO288–92%SpO2

低于實(shí)際值3%實(shí)際SpO291–95%早產(chǎn)兒的保守性氧療SchmidtB,WhyteRK,早產(chǎn)兒的保守性氧療SchmidtB,WhyteRK,AsztalosEV,etal.Effectsoftargetinghighervslowerarterialoxygensaturationsondeathordisabilityinextremelypreterminfants:arandomizedclinic