bpowerpointb演示文稿彌散性血管內(nèi)凝血課件

彌散性血管內(nèi)凝血DisseminatedIntravascularCoagulation(DIC)

彌散性血管內(nèi)凝血1

【Changeofbasicpathology】

Keychanges

凝血酶大量產(chǎn)生，引起凝血-抗凝血功能平衡紊亂。DIC是一種繼發(fā)性的，以廣泛微血栓形成并相繼出現(xiàn)止、凝血功能障礙為病理特征的臨床綜合癥。

DICisapathologicalsyndromethatresultsfromthedisturbanceofkineticbalanceofcoagulationandfibrinolyticprocesses.Itischaracterizedbytheactivationofthecoagulationsystemwithresultantconsumptionofavarietyofcoagulationproteinsandplatelets,whichresultsinhemorrhagicdiathesisandischemicinjurytovarioustissues.ConceptConcept【Changeofbasicpathology2

低凝狀態(tài)(Hypocoagulablestate)是由于微血栓形成中消耗了大量凝血因子、血小板和繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能增強(qiáng)導(dǎo)致的。Pathologicalprocess

高凝狀態(tài)（Hypercoagulablestate）是由于某些致病因子的作用，大量促凝物質(zhì)入血，凝血因子和血小板被激活，凝血酶增加，微循環(huán)中形成廣泛微血栓(Widespreadmicrovascularthrombosis)。Pathologicalfeatures

出血、多系統(tǒng)器官功能障礙、休克和微血管病性溶血性貧血。Concept低凝狀態(tài)(Hypocoagulablestat31.基礎(chǔ)疾?。˙asicdisease）病因ConditionassociatedwithDICCause1.基礎(chǔ)疾?。˙asicdisease）病因Con4

2.觸發(fā)因素（Triggeringfactor）

所謂的觸發(fā)因素是指按DIC的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行分類。

▲組織損傷；▲VEC損傷；

▲細(xì)菌內(nèi)毒素；▲抗原抗體(IC)復(fù)合物；

▲蛋白水解酶類；▲顆?；蚰z體物質(zhì)；

▲病毒或其它病原微生物

▲其它因素導(dǎo)致DIC。

Cause2.觸發(fā)因素（Triggeringfactor）Ca5AT××××××TFPI（-）正常纖溶過程和PC系統(tǒng)

Normalhematostasis,fibrinolysisandPCsystem

KPKⅫa膠原HKⅩaⅫⅫa選擇通路TFⅪⅪaⅦaⅦCa2+Ca2+

ⅨⅨ

Ⅷ傳統(tǒng)通路（大量）

ⅩⅩⅤⅩⅢCa2+Ⅹa、ⅡaF1+2

ⅩⅢaⅡaⅡCa2+FPA/FPBFbgFMFbnIntrinsicpathwayExtrinsicpathwayⅩaⅤaPL+Ca2+ⅨaⅧaPL+Ca2+

（少量）

BloodoagulationAT××××××TFPI（-）正常纖溶過程6PAI（-）2-AP+PAP

■Fbg降解產(chǎn)生的(A,B,C,H)、X、Y、D、E片段稱FgDP；

■

Fbn降解產(chǎn)生的X`、Y`、D、E`和D二聚體稱FDP。Fibrinolyticprocess

Plg(plasminogen)

1）外激活途徑：t-PAu-PA2）內(nèi)激活途徑：Ⅻa、Ⅺa、Ⅱa、KK3）外源激活物途徑：各種藥物治療PlnPlnPln(plasmin)Fbg/FbnXYD,E（E`）degradesA極附屬物D（D-dimer）(A、B、C、H)PAI2-AP+7ProteinCsystem

PC系統(tǒng)是由PC、血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）、PS和PC抑制物（PCI）等組成的一個(gè)凝血抑制系統(tǒng)。

PCFDPPS+APC

蛋白酶、蛇毒加強(qiáng)加速TM+凝血酶+PC結(jié)合APC(活化蛋白C)+Ca2+Ca2+細(xì)胞自飲

Ⅴa、Ⅷa因子滅活

VEC釋放t-PA、滅活PAIⅩa↓、Ⅹa與血小板結(jié)合↓

纖溶系統(tǒng)被激活Ⅹa凝血活性↓凝血酶↓抗凝血作用抑制Ⅴa和血小板對(duì)凝血酶的激活（-）PCIProteinCsystem8ActivationofCoagulationSystem

FibrinolyticFunctionMaladjustmentPathogenesisofDICPathogenesisActivationofCoagulation9凝血系統(tǒng)的激活中VEC損傷和組織細(xì)胞損傷這二個(gè)因素在DIC發(fā)病機(jī)制中起著非常重要的作用。

ActivationofCoagulationsystem?Severetissueinjury

?Extensivedamageofvascularendothelialcells?Excessivedestructionofthebloodcells?Otherthromboplasticmaterialsenteringtheblood

【Cause】Pathogenesis凝血系統(tǒng)的激活中VEC損傷和組織細(xì)胞損傷這二個(gè)因素Activ10

激活Ⅺa、Ⅷa、Ⅴa↑損傷VEC抗凝作用↓、促凝作用↑FgFbn+激活、凝集血小板微血栓↑↑↑DICVEC釋放t-PA↑PlgPlnFDP

外科創(chuàng)傷、產(chǎn)科疾患、惡性腫瘤組織損傷、壞死Ⅱa↑↑外源凝血系統(tǒng)異常激活TF表達(dá)、入血↑↑■

Severetissueinjury激活Pathogenesis激活11激活Mo、M、PMN、Tc細(xì)胞因子、補(bǔ)體、自由氧釋放↑

■

Extensivedamageofvascularendothelialcells

VEC具有雙重功能：抗血栓和促血栓作用。

(正常VEC具有抗凝作用，損傷VEC具有促凝作用。)

感染、ET、缺氧、酸中毒、IC（促血栓）VEC損傷表達(dá)TF↑VEC下膠原纖維暴露微血栓形成Ⅻa

↑血小板粘附、聚集和釋放反應(yīng)

DIC加劇凝血反應(yīng)Pathogenesis激活Mo、M、PMN、Tc12vWF

?VEC損傷暴露膠原血小板粘附膠原Ca2+Fbg、Ⅱa、ADP活化GPⅡb/Ⅲa與Fbg結(jié)合膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa激活血小板“搭橋”、聚集骨架蛋白再構(gòu)建微血栓形成?激活血小板PL表達(dá)↑凝血因子被集中、激活釋放Fbg、FⅤ、Ⅷ、ADP促進(jìn)局部血凝和Fbn網(wǎng)形成■Excessivedestructionofthebloodcells▲血小板損傷Pathogenesis

13

■Otherthromboplasticmaterialsenteringtheblood

▲惡性腫瘤細(xì)胞表達(dá)TF和分泌促凝蛋白ⅩⅩa↑；

▲急性胰腺炎胰蛋白酶入血↑↑直接激活ⅡⅡa↑；

▲外源性毒素（蜂毒、蛇毒）激活Ⅹ、ⅡⅩa、Ⅱa；

FbgFbn；▲大量溶血紅細(xì)胞ADP釋放↑↑激活血小板；

RBC素具有TF樣作用外源性凝血系統(tǒng)(+)▲單核巨噬細(xì)胞、白細(xì)胞激活溶酶體酶↑ⅡⅡa↑；Pathogenesis■Otherthromboplasticm14

■

Depressingfibeinolysisactivation

▲

VEC受損表面負(fù)電荷↓吸附、生成TFPI、AT↓TM表達(dá)↓局部抗凝活性↓PC活化能力↓微血栓形成PAI-1產(chǎn)生↑、t-PA分泌↓纖溶活性↓

▲微血管內(nèi)凝血亢進(jìn)Fbn生成＞Fbn降解局部沉積（VEC抗凝血活性下降）FibrinolyticfunctionMaladjustmentPathogenesis（VEC抗凝血活性下降）Fibrinolyticfunct15

▲

VEC釋放t-PA↑↑t-PAPlnPK與VEC膜上HMW-K結(jié)合tcu-PAHMW-KKKPlg單鏈u-PA

■

Vigoroussecondaryfibrinolyticfunction

在凝血系統(tǒng)活化之后相繼引起纖溶系統(tǒng)激活

▲凝血系統(tǒng)被激活Ⅱa、Ⅺa、KK、Ⅻa↑↑纖溶酶原（Plg）纖溶酶（Pln）

繼發(fā)性低凝狀態(tài)降解Fbg、Fbn和Ⅱ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅺ等Pathogenesis▲VEC釋放t-PA↑↑16▲凝血酶+VEC表面TM結(jié)合PCAPC抗凝和促纖溶作用↑微血栓溶解和凝血因子降解繼發(fā)性纖溶功能↑↑繼發(fā)性低凝狀態(tài)出血Pathogenesis▲凝血酶+VEC表面TM結(jié)合Pa17PredisposingfactorstoDICMonocyte-macrophagefunctionaldamageSeverehepaticdysfunctionHypercoagulablestateofbloodDisorderofmicrocirculationStateoffibrinolyticsystemfunctionPredisposingfactorsPredisposingfactorstoDICMon18■單核巨噬細(xì)胞功能嚴(yán)重障礙血中促凝物質(zhì)清除↓↓■大量吞噬其他物質(zhì)單核巨噬細(xì)胞功能受封閉促進(jìn)DIC發(fā)生正常單核巨噬細(xì)胞吞噬、清除ET、IC和含TF的細(xì)胞碎片Ⅱ、Fbg、Fbn、FM、FDP、Pln、補(bǔ)體Monocyte-macrophagefunctionaldamage【全身性Shwartzman反應(yīng)】第一次注入小劑量ET單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能封閉；第二次注入ET動(dòng)物出現(xiàn)DIC樣的病理變化。Predisposingfactors■單核巨噬細(xì)胞功能嚴(yán)重障礙血19

■合成抗凝物質(zhì)減少合成PC、AT、Plg↓易誘發(fā)DIC

■滅活活化凝血因子減少滅活Ⅸa、Ⅺa、Ⅹa、TAT、PAP↓

■肝細(xì)胞大量壞死釋放TF

■肝功能障礙的某些病因（病毒、某些藥物）激活凝血因子Severehepaticdysfunction

■原發(fā)性高凝狀態(tài)(Primaryhypercoagulablestate)

遺傳性抗凝血酶（AT）、PC、PS缺乏癥和PC抵抗癥。HypercoagulablestateofbloodPredisposingfactors■合成抗凝物質(zhì)減少Severehepaticdysf20■生理性高凝狀態(tài)（孕婦）(Physiologichypercoagulablestate)

▲妊娠三周起血中血小板及凝血因子↑，AT、t-PA、u-PA↓

▲胎盤產(chǎn)生Plg激活物抑制物↑血液漸趨高凝狀態(tài)

【產(chǎn)科意外誘發(fā)發(fā)生DIC機(jī)制】

■繼發(fā)性高凝狀態(tài)(Succedenthypercoagulablestate)

▲血液系統(tǒng)疾病【酸中毒誘發(fā)DIC機(jī)制】

?VEC的損傷，

?凝血因子的酶活性升高、肝素的抗凝活性減弱，

?血小板易聚集等。

▲非血液疾病Predisposingfactors■生理性高凝狀態(tài)（孕婦）(Physiolo21

■凝血系統(tǒng)激活；

■活化的凝血因子清除減少；

■

微循環(huán)內(nèi)血流緩慢、淤滯、RBC聚集、血小板粘附聚集；

■

血管舒縮反應(yīng)障礙，有利于Fbn的沉積和微血栓形成。Disorderofmicrocirculation

機(jī)體纖溶系統(tǒng)功能降低有利于DIC的發(fā)生。

高年、吸煙、妊娠末期和糖尿病纖溶系統(tǒng)功能↓有利于DIC發(fā)生StateoffibrinolyticsystemfunctionPredisposingfactors■凝血系統(tǒng)激活；Disorderofmicroci22BleedingConsequencesofDICShockDysfunctionofmultipleorgansMicroangiopathichemolyticanemiaConsequencesBleedingConsequencesofDICSho23ClinicalFeaturesofDICBleedingPetechiaePurpuraHemorrhagicbullaeSurgical&traumaticwoundbleedingVenipuncturesitebleedingArteriallineoozingSubcutaneoushematomaConsequencesClinicalFeaturesofDICConseq24BleedingConsequencesBleedingConsequences25

DIC患者出血部位分布（%）部位百分率（%）部位百分率（%）皮膚紫癜或出血點(diǎn)63咯血24胃腸道出血50粘膜出血20傷口面出血46陰道出血10血尿32鼻出血9血腫26眼底出血7ConsequencesDIC患者出血部位分布（%）Conseque26■凝血物質(zhì)大量消耗（消耗性凝血病）

Consumptionofclottingfactorsandplatelets

DIC血小板和凝血因子消耗↑↑消耗＞代償增加↑出血血小板和凝血因子↓↓↓■繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)激活

Activationofsecondaryfibrinolyticsystem繼發(fā)纖溶系統(tǒng)激活產(chǎn)生Pln↑↑降解Fg/Fbn↑

水解各種凝血因子凝血物質(zhì)↓↓出血

BleedingmechanismsConsequences■凝血物質(zhì)大量消耗（消耗性凝血?。〣l27

■纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物的形成

Productionoffibrindegradationproducts

Pln生成后，可水解Fg/Fn，裂解出FgDP、FbDP。

【FDPs抗凝血機(jī)制】

▲

X、Y片段與FM結(jié)合，阻止FM交聯(lián)成可溶性Fbn；

▲

Y、E有抗凝血酶作用；

▲

D對(duì)FM交聯(lián)聚集有抑制作用；

▲

FDP具有抑制血小板的粘附和聚集。

■

血管損傷（Vasculardamage）

微血栓微血管缺血缺氧微血管損傷出血ConsequencesConsequences28▲

Microthromobusbloodreturningtoheart↓

▲

DICbleedingbloodvolume↓

▲Bradykinin,histamine↑

vasodilation

bloodpressure↓

▲

FDPcanincreasedtodilatesvesselsthatcausehypotension

▲

Heartfunction↓↓(心肌缺血、缺氧、肺動(dòng)脈高壓、酸中毒)

cardiacoutput↓

bloodpressure↓ShockmechanismsConsequences▲Microthromobus29微血栓形成（DIC）相應(yīng)的器官、細(xì)胞缺血、缺氧組織代謝、功能發(fā)生障礙或缺血壞死嚴(yán)重者可導(dǎo)致臟器功能不全或衰竭M(jìn)SOF(兩個(gè)器官以上衰竭）

【器官內(nèi)廣泛微血栓形成】

▲肺受累引起肺泡-cap膜損傷ARDS；

▲腎受累兩側(cè)腎皮質(zhì)壞死和急性腎功能衰竭；

▲消化道受累惡心、嘔吐、腹瀉、消化道出血；

▲肝受累黃疸、肝功能衰竭；Multipleorganfailure腎小球肺臟Consequences微血栓形成（DIC）Multipleorganfailu30

【特征】

外周血涂片中可見一些特殊的形態(tài)各異、變形的紅細(xì)胞或不同形態(tài)的紅細(xì)胞碎片，稱為裂體細(xì)胞?！玖洋w細(xì)胞產(chǎn)生機(jī)制】

在凝血反應(yīng)的早期，纖維蛋白絲在微血管內(nèi)形成細(xì)網(wǎng)，當(dāng)RBC流過細(xì)網(wǎng)孔時(shí)，可以粘著、滯留或掛在纖維蛋白絲上，由于血流不斷沖擊下，使RBC破裂。Microangiopathichemolyticanemia

▲心肌受累收縮力、CO↓，肺動(dòng)脈高壓；▲累及CNS神志模糊、嗜睡、昏迷等。心肌Consequences【特征】Microangiopathic31ConsequencesConsequences32

2．分型

（1）按DIC發(fā)生快慢分型

■急性型（DIC可在數(shù)小時(shí)或1～2天內(nèi)發(fā)?。?/p>

臨床表現(xiàn)：休克和出血為主，病情迅速惡化；分期不明顯，實(shí)驗(yàn)室檢查明顯異常。

■慢性型（病程長，機(jī)體有一定的代償能力）

臨床表現(xiàn)：如患者M(jìn)o-Mφ系統(tǒng)功能較健全時(shí)，臨床表現(xiàn)較輕、不明顯，常以某器官功能不全為主要表現(xiàn)，在一定條件下，可轉(zhuǎn)為急性型。

■亞急性型（在數(shù)天內(nèi)漸形成DIC）

臨床表現(xiàn)：介于急性與慢性之間。常見惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、宮內(nèi)死胎。DIC的分期和分類

1．分期：■

高凝期；■消耗性低凝期；

■繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期2．分型DIC的分期和分類33

（2）按DIC的代償情況分型

■失代償型(Decompensate)

特點(diǎn)：凝血因子和血小板的消耗超過生成。

實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：血小板和Fbg等凝血因子明顯減少。

■代償型(Compensate)

特點(diǎn)：凝血因子和血小板的消耗與代償基本上保持平衡。

實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：常無明顯異常。

■過度代償型(Hypercompensate)

特點(diǎn)：機(jī)體代償功能較好，凝血因子和血小板代償性生成迅速，甚至超過消耗。

實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：Fbg等凝血因子暫時(shí)性升高。

34圖11-6凝血酶的產(chǎn)生與擴(kuò)散Ⅰ：正常在內(nèi)源性和外源性途徑引起的局限性凝血中，凝血酶使Fg轉(zhuǎn)變成Fbn與PC活化成APC之間保持平衡；Ⅱ：代償期(非顯性)由VEC、Mo(monocyte)、Plt提供的凝血反應(yīng)出現(xiàn)了代償性增加（尖頭表示應(yīng)激敏感期或急性期反應(yīng)）；Ⅲ：失代償期（顯性）由循環(huán)微粒體提供的負(fù)電荷磷脂表面增加和應(yīng)激反應(yīng)釋放的脂蛋白增加導(dǎo)致凝血酶產(chǎn)生增多與擴(kuò)散。圖11-6凝血酶的產(chǎn)生與擴(kuò)散35表11-3DIC記分診斷標(biāo)準(zhǔn)Plt(×109/L)>100=0分、<100=1分、<50=2分sFMC/FDP不升高=0分、中度升高=2分、高度升高=3分PTs未延長或延長<3秒=0分、延長3～6秒=1分、延長>6秒=2分Fg(g/L)>1.0g/L=0分、<1.0g/L=1分*如果積分>5分，符合顯性（失代償性）DIC診斷，需每天重復(fù)測(cè)定并記分；*如果記積分<5分，提示非顯性（代償性）DIC，間隔1～2天測(cè)定并記分。DIC的診斷和防治原則表11-3DIC記分診斷標(biāo)準(zhǔn)DIC的診斷和防治原則36

1.3P試驗(yàn)（血漿魚精蛋白副凝凝試驗(yàn)）

(Plasmaprotamineparacoagulationtest)

【檢查目的】

通過檢測(cè)血漿中X`-FM的量，判斷繼發(fā)性纖溶的亢進(jìn)程度。

《纖溶活性↑↑↑X`片段被分解成小分子物質(zhì)

X`-FM↓↓3P試驗(yàn)（-）》

【檢測(cè)原理】

魚精蛋白與X-FM片段中X結(jié)合FM與X片段分離

血漿凝固

FM相互聚合

1.3P試驗(yàn)（血漿魚精蛋白副凝凝試驗(yàn)）37

2．D-二聚體檢查(DetectingD-dimer)

【檢查目的】通過血漿中D-二聚體檢測(cè)，判斷微血栓的存在。

【D-二聚體】纖溶酶分解穩(wěn)定的Fbn的產(chǎn)物。

微血栓(DIC)形成的標(biāo)志性檢測(cè)指標(biāo)。

反映繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的重要指標(biāo)。

【檢測(cè)原理】

纖溶酶分解Fg產(chǎn)物不含D-二聚體分解溶性FM產(chǎn)物不含D-二聚體穩(wěn)定的纖維蛋白纖維（微血栓）產(chǎn)生D-二聚體（可溶性FM兩端D區(qū)與其相鄰FM的D區(qū)相互連接形成纖維蛋白纖維絲）2．D-二聚體檢查(DetectingD-di38bpowerpointb演示文稿彌散性血管內(nèi)凝血課件39

【產(chǎn)科意外誘發(fā)發(fā)生DIC機(jī)制】

▲羊水栓塞：羊水具有類凝血活酶、TF和類血小板因子作用，具有較強(qiáng)促凝作用，可以激活Ⅹ因子引起血凝激活凝血系統(tǒng)。

▲產(chǎn)后感染：子宮內(nèi)具有凝血活性的TF進(jìn)入血液，導(dǎo)致DIC。

▲宮內(nèi)死胎：死胎也能釋放組織因子入血啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)?！井a(chǎn)科意外誘發(fā)發(fā)生DIC機(jī)制】40正常內(nèi)皮細(xì)胞分泌抗凝纖溶物質(zhì)抗凝作用內(nèi)皮細(xì)胞損傷分泌組織因子和凝血因子等促凝血作用正常內(nèi)皮細(xì)胞分泌抗凝纖溶物質(zhì)抗凝作用內(nèi)皮細(xì)胞損傷分泌組織因子41VECTMⅩaⅤaCa2+PLⅨa-Ⅷa-Ca2+-PLⅩ×PCPCIF1+2×APCPSproteinCsystemⅡaⅡaⅡVECTMⅩaⅨ42思考題1．分析DIC時(shí)出血的原因和機(jī)制，并說明與DIC發(fā)展過程中所出現(xiàn)某些病理變化間的關(guān)系。2．論述內(nèi)毒素如何通過對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致DIC的發(fā)生。3．試論急性DIC時(shí)凝血功能亢進(jìn)與繼發(fā)性纖溶功能增強(qiáng)之間轉(zhuǎn)化關(guān)系。4．3P實(shí)驗(yàn)與DD試驗(yàn)有何區(qū)別？各自有何臨床檢測(cè)意義？思考題43彌散性血管內(nèi)凝血DisseminatedIntravascularCoagulation(DIC)

彌散性血管內(nèi)凝血44

【Changeofbasicpathology】

Keychanges

凝血酶大量產(chǎn)生，引起凝血-抗凝血功能平衡紊亂。DIC是一種繼發(fā)性的，以廣泛微血栓形成并相繼出現(xiàn)止、凝血功能障礙為病理特征的臨床綜合癥。

DICisapathologicalsyndromethatresultsfromthedisturbanceofkineticbalanceofcoagulationandfibrinolyticprocesses.Itischaracterizedbytheactivationofthecoagulationsystemwithresultantconsumptionofavarietyofcoagulationproteinsandplatelets,whichresultsinhemorrhagicdiathesisandischemicinjurytovarioustissues.ConceptConcept【Changeofbasicpathology45

低凝狀態(tài)(Hypocoagulablestate)是由于微血栓形成中消耗了大量凝血因子、血小板和繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能增強(qiáng)導(dǎo)致的。Pathologicalprocess

高凝狀態(tài)（Hypercoagulablestate）是由于某些致病因子的作用，大量促凝物質(zhì)入血，凝血因子和血小板被激活，凝血酶增加，微循環(huán)中形成廣泛微血栓(Widespreadmicrovascularthrombosis)。Pathologicalfeatures

出血、多系統(tǒng)器官功能障礙、休克和微血管病性溶血性貧血。Concept低凝狀態(tài)(Hypocoagulablestat461.基礎(chǔ)疾?。˙asicdisease）病因ConditionassociatedwithDICCause1.基礎(chǔ)疾病（Basicdisease）病因Con47

2.觸發(fā)因素（Triggeringfactor）

所謂的觸發(fā)因素是指按DIC的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行分類。

▲組織損傷；▲VEC損傷；

▲細(xì)菌內(nèi)毒素；▲抗原抗體(IC)復(fù)合物；

▲蛋白水解酶類；▲顆?；蚰z體物質(zhì)；

▲病毒或其它病原微生物

▲其它因素導(dǎo)致DIC。

Cause2.觸發(fā)因素（Triggeringfactor）Ca48AT××××××TFPI（-）正常纖溶過程和PC系統(tǒng)

Normalhematostasis,fibrinolysisandPCsystem

KPKⅫa膠原HKⅩaⅫⅫa選擇通路TFⅪⅪaⅦaⅦCa2+Ca2+

ⅨⅨ

Ⅷ傳統(tǒng)通路（大量）

ⅩⅩⅤⅩⅢCa2+Ⅹa、ⅡaF1+2

ⅩⅢaⅡaⅡCa2+FPA/FPBFbgFMFbnIntrinsicpathwayExtrinsicpathwayⅩaⅤaPL+Ca2+ⅨaⅧaPL+Ca2+

（少量）

BloodoagulationAT××××××TFPI（-）正常纖溶過程49PAI（-）2-AP+PAP

■Fbg降解產(chǎn)生的(A,B,C,H)、X、Y、D、E片段稱FgDP；

■

Fbn降解產(chǎn)生的X`、Y`、D、E`和D二聚體稱FDP。Fibrinolyticprocess

Plg(plasminogen)

1）外激活途徑：t-PAu-PA2）內(nèi)激活途徑：Ⅻa、Ⅺa、Ⅱa、KK3）外源激活物途徑：各種藥物治療PlnPlnPln(plasmin)Fbg/FbnXYD,E（E`）degradesA極附屬物D（D-dimer）(A、B、C、H)PAI2-AP+50ProteinCsystem

PC系統(tǒng)是由PC、血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）、PS和PC抑制物（PCI）等組成的一個(gè)凝血抑制系統(tǒng)。

PCFDPPS+APC

蛋白酶、蛇毒加強(qiáng)加速TM+凝血酶+PC結(jié)合APC(活化蛋白C)+Ca2+Ca2+細(xì)胞自飲

Ⅴa、Ⅷa因子滅活

VEC釋放t-PA、滅活PAIⅩa↓、Ⅹa與血小板結(jié)合↓

纖溶系統(tǒng)被激活Ⅹa凝血活性↓凝血酶↓抗凝血作用抑制Ⅴa和血小板對(duì)凝血酶的激活（-）PCIProteinCsystem51ActivationofCoagulationSystem

FibrinolyticFunctionMaladjustmentPathogenesisofDICPathogenesisActivationofCoagulation52凝血系統(tǒng)的激活中VEC損傷和組織細(xì)胞損傷這二個(gè)因素在DIC發(fā)病機(jī)制中起著非常重要的作用。

ActivationofCoagulationsystem?Severetissueinjury

?Extensivedamageofvascularendothelialcells?Excessivedestructionofthebloodcells?Otherthromboplasticmaterialsenteringtheblood

【Cause】Pathogenesis凝血系統(tǒng)的激活中VEC損傷和組織細(xì)胞損傷這二個(gè)因素Activ53

激活Ⅺa、Ⅷa、Ⅴa↑損傷VEC抗凝作用↓、促凝作用↑FgFbn+激活、凝集血小板微血栓↑↑↑DICVEC釋放t-PA↑PlgPlnFDP

外科創(chuàng)傷、產(chǎn)科疾患、惡性腫瘤組織損傷、壞死Ⅱa↑↑外源凝血系統(tǒng)異常激活TF表達(dá)、入血↑↑■

Severetissueinjury激活Pathogenesis激活54激活Mo、M、PMN、Tc細(xì)胞因子、補(bǔ)體、自由氧釋放↑

■

Extensivedamageofvascularendothelialcells

VEC具有雙重功能：抗血栓和促血栓作用。

(正常VEC具有抗凝作用，損傷VEC具有促凝作用。)

感染、ET、缺氧、酸中毒、IC（促血栓）VEC損傷表達(dá)TF↑VEC下膠原纖維暴露微血栓形成Ⅻa

↑血小板粘附、聚集和釋放反應(yīng)

DIC加劇凝血反應(yīng)Pathogenesis激活Mo、M、PMN、Tc55vWF

?VEC損傷暴露膠原血小板粘附膠原Ca2+Fbg、Ⅱa、ADP活化GPⅡb/Ⅲa與Fbg結(jié)合膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa激活血小板“搭橋”、聚集骨架蛋白再構(gòu)建微血栓形成?激活血小板PL表達(dá)↑凝血因子被集中、激活釋放Fbg、FⅤ、Ⅷ、ADP促進(jìn)局部血凝和Fbn網(wǎng)形成■Excessivedestructionofthebloodcells▲血小板損傷Pathogenesis

56

■Otherthromboplasticmaterialsenteringtheblood

▲惡性腫瘤細(xì)胞表達(dá)TF和分泌促凝蛋白ⅩⅩa↑；

▲急性胰腺炎胰蛋白酶入血↑↑直接激活ⅡⅡa↑；

▲外源性毒素（蜂毒、蛇毒）激活Ⅹ、ⅡⅩa、Ⅱa；

FbgFbn；▲大量溶血紅細(xì)胞ADP釋放↑↑激活血小板；

RBC素具有TF樣作用外源性凝血系統(tǒng)(+)▲單核巨噬細(xì)胞、白細(xì)胞激活溶酶體酶↑ⅡⅡa↑；Pathogenesis■Otherthromboplasticm57

■

Depressingfibeinolysisactivation

▲

VEC受損表面負(fù)電荷↓吸附、生成TFPI、AT↓TM表達(dá)↓局部抗凝活性↓PC活化能力↓微血栓形成PAI-1產(chǎn)生↑、t-PA分泌↓纖溶活性↓

▲微血管內(nèi)凝血亢進(jìn)Fbn生成＞Fbn降解局部沉積（VEC抗凝血活性下降）FibrinolyticfunctionMaladjustmentPathogenesis（VEC抗凝血活性下降）Fibrinolyticfunct58

▲

VEC釋放t-PA↑↑t-PAPlnPK與VEC膜上HMW-K結(jié)合tcu-PAHMW-KKKPlg單鏈u-PA

■

Vigoroussecondaryfibrinolyticfunction

在凝血系統(tǒng)活化之后相繼引起纖溶系統(tǒng)激活

▲凝血系統(tǒng)被激活Ⅱa、Ⅺa、KK、Ⅻa↑↑纖溶酶原（Plg）纖溶酶（Pln）

繼發(fā)性低凝狀態(tài)降解Fbg、Fbn和Ⅱ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅺ等Pathogenesis▲VEC釋放t-PA↑↑59▲凝血酶+VEC表面TM結(jié)合PCAPC抗凝和促纖溶作用↑微血栓溶解和凝血因子降解繼發(fā)性纖溶功能↑↑繼發(fā)性低凝狀態(tài)出血Pathogenesis▲凝血酶+VEC表面TM結(jié)合Pa60PredisposingfactorstoDICMonocyte-macrophagefunctionaldamageSeverehepaticdysfunctionHypercoagulablestateofbloodDisorderofmicrocirculationStateoffibrinolyticsystemfunctionPredisposingfactorsPredisposingfactorstoDICMon61■單核巨噬細(xì)胞功能嚴(yán)重障礙血中促凝物質(zhì)清除↓↓■大量吞噬其他物質(zhì)單核巨噬細(xì)胞功能受封閉促進(jìn)DIC發(fā)生正常單核巨噬細(xì)胞吞噬、清除ET、IC和含TF的細(xì)胞碎片Ⅱ、Fbg、Fbn、FM、FDP、Pln、補(bǔ)體Monocyte-macrophagefunctionaldamage【全身性Shwartzman反應(yīng)】第一次注入小劑量ET單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能封閉；第二次注入ET動(dòng)物出現(xiàn)DIC樣的病理變化。Predisposingfactors■單核巨噬細(xì)胞功能嚴(yán)重障礙血62

■合成抗凝物質(zhì)減少合成PC、AT、Plg↓易誘發(fā)DIC

■滅活活化凝血因子減少滅活Ⅸa、Ⅺa、Ⅹa、TAT、PAP↓

■肝細(xì)胞大量壞死釋放TF

■肝功能障礙的某些病因（病毒、某些藥物）激活凝血因子Severehepaticdysfunction

■原發(fā)性高凝狀態(tài)(Primaryhypercoagulablestate)

遺傳性抗凝血酶（AT）、PC、PS缺乏癥和PC抵抗癥。HypercoagulablestateofbloodPredisposingfactors■合成抗凝物質(zhì)減少Severehepaticdysf63■生理性高凝狀態(tài)（孕婦）(Physiologichypercoagulablestate)

▲妊娠三周起血中血小板及凝血因子↑，AT、t-PA、u-PA↓

▲胎盤產(chǎn)生Plg激活物抑制物↑血液漸趨高凝狀態(tài)

【產(chǎn)科意外誘發(fā)發(fā)生DIC機(jī)制】

■繼發(fā)性高凝狀態(tài)(Succedenthypercoagulablestate)

▲血液系統(tǒng)疾病【酸中毒誘發(fā)DIC機(jī)制】

?VEC的損傷，

?凝血因子的酶活性升高、肝素的抗凝活性減弱，

?血小板易聚集等。

▲非血液疾病Predisposingfactors■生理性高凝狀態(tài)（孕婦）(Physiolo64

■凝血系統(tǒng)激活；

■活化的凝血因子清除減少；

■

微循環(huán)內(nèi)血流緩慢、淤滯、RBC聚集、血小板粘附聚集；

■

血管舒縮反應(yīng)障礙，有利于Fbn的沉積和微血栓形成。Disorderofmicrocirculation

機(jī)體纖溶系統(tǒng)功能降低有利于DIC的發(fā)生。

高年、吸煙、妊娠末期和糖尿病纖溶系統(tǒng)功能↓有利于DIC發(fā)生StateoffibrinolyticsystemfunctionPredisposingfactors■凝血系統(tǒng)激活；Disorderofmicroci65BleedingConsequencesofDICShockDysfunctionofmultipleorgansMicroangiopathichemolyticanemiaConsequencesBleedingConsequencesofDICSho66ClinicalFeaturesofDICBleedingPetechiaePurpuraHemorrhagicbullaeSurgical&traumaticwoundbleedingVenipuncturesitebleedingArteriallineoozingSubcutaneoushematomaConsequencesClinicalFeaturesofDICConseq67BleedingConsequencesBleedingConsequences68

DIC患者出血部位分布（%）部位百分率（%）部位百分率（%）皮膚紫癜或出血點(diǎn)63咯血24胃腸道出血50粘膜出血20傷口面出血46陰道出血10血尿32鼻出血9血腫26眼底出血7ConsequencesDIC患者出血部位分布（%）Conseque69■凝血物質(zhì)大量消耗（消耗性