一高血壓的藥物治療課件

高血壓藥物治療益陽市中心醫(yī)院劉和平高血壓藥物治療益陽市中心醫(yī)院劉和平1NCCD

高血壓患病率持續(xù)增長

第一節(jié)我國高血壓防治現(xiàn)狀NCCD高血壓患病率持續(xù)增2NCCD

高血壓“三率”水平NCCD高血壓“三率”水平3我國城市居民主要疾病死亡率變化1/10萬人我國城市居民主要疾病死亡率變化1/10萬人4高血壓的危害大動脈及周圍動脈病變危險增加腦卒中發(fā)病和死亡增加冠心病發(fā)病和死亡增加腎臟疾病發(fā)生危險增加

心力衰竭發(fā)病和死亡增加血壓水平升高高血壓的危害大動脈及周圍動脈病變危險增加腦卒中發(fā)病和死亡增加5中國35-64歲人群隊列人群31728人（1992-2002）

基線血壓(mmHg)與10年總心血管事件發(fā)病的相對危險(RR)

SBP<110110-120-130-140-150-160-170-180-

DBP<7575-80-85-90-95-100-105-110-

人數(shù)比例(%)21202111135423RR中國35-64歲人群隊列人群31728人（1992-20026我國2億高血壓患者應(yīng)就診區(qū)域分布；90%應(yīng)分布在城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村

基層（社區(qū)和鄉(xiāng)村）是高血壓防治的主戰(zhàn)場

基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍

2000萬人6000萬人1.2億人我國2億高血壓患者應(yīng)就診區(qū)域分布；90%應(yīng)分布在城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)7第二節(jié)高血壓的診斷與評估高血壓基本定義高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性心血管損害的疾病;是最常見的慢性??；是心腦血管病最主要的危險因素。經(jīng)非同日（一般間隔2周）三次測量，血壓≥140和/或≥90mmHg，可考慮診為高血壓。第二節(jié)高血壓的診斷與評估高血壓基本定義8規(guī)范血壓測量常用的測量方法有3種,即診室血壓、自測血壓、動態(tài)血壓。一般講,診室血壓水平高于自測血壓和動態(tài)血壓24h平均水平。而自測血壓水平接近動態(tài)血壓24h平均水平。規(guī)范血壓測量常用的測量方法有3種,即診室血壓、自測血壓、動態(tài)9血壓測量標(biāo)準(zhǔn)方法測量工具：合格水銀柱式血壓計、電子血壓計。環(huán)境：溫度、無噪音；患者、醫(yī)生均不講話，保持安靜袖帶的大小適合，至少覆蓋上臂臂圍的2/3。血壓讀數(shù)應(yīng)取偶數(shù)（0、2、4、6、8）。電子血壓計以顯示數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上，應(yīng)再次測量，以3次讀數(shù)平均值作為測量結(jié)果收縮壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅰ時相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時相。相隔1-2分鐘重復(fù)測量，取2次讀數(shù)平均值記錄。血壓測量標(biāo)準(zhǔn)方法測量工具：合格水銀柱式血壓計、電子血壓計。10自測血壓自我測量血壓簡稱自測血壓。是指受測者在診所外的其他環(huán)境所測血壓。自測血壓可獲取日常生活狀態(tài)下的血壓信息。推薦使用符合國際標(biāo)準(zhǔn)的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自動或半自動電子血壓計。正常上限參考值為135/85mmHg。自測血壓值低于診所血壓值。自測血壓有利于提高治療依從性。自測血壓自我測量血壓簡稱自測血壓。是指受測者在診所外的其他11動態(tài)血壓(1)動態(tài)血壓的正常值推薦以下國內(nèi)參考標(biāo)準(zhǔn)24h平均值<130/80mmHg白晝平均值<135/85mmHg夜間平均值<125/75mmHg正常情況下,夜間血壓均值比白晝血壓值低10%～15%臨床決策參考傾向于用24h平均血壓。動態(tài)血壓監(jiān)測在臨床上可用于診斷白大衣性高血壓、隱性高血壓、難治性高血壓、發(fā)作性高血壓或低血壓。動態(tài)血壓(1)動態(tài)血壓的正常值推薦以下國內(nèi)參考標(biāo)準(zhǔn)121、杓型血壓2、非杓型血壓3、超杓型血壓夜間血壓下降10%~20%

<10%

>20%動態(tài)血壓(2)

血壓的波動類型1、杓型血壓2、非杓型血壓3、超杓型血壓夜間血壓下降10%13血壓水平的定義和分級

級別 收縮壓（mmHg）/ 舒張壓（mmHg）

正常血壓 <120 和 <80正常高值 120～139 和/或 80～89高血壓 ≥140 和/或 ≥901級高血壓（輕度） 140～159 和/或 90～992級高血壓（中度） 160～179 和/或 100～1093級高血壓（重度） ≥180 和/或 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 和 <90注：⑴、本表摘自2005《中國高血壓防治指南》；⑵、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的級別為準(zhǔn)；⑶、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。血壓水平的定義和分級14按患者的心血管危險絕對水平分層

（2009年基層版指南）注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。按患者的心血管危險絕對水平分層

（2009年基層版指南）注15以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能,應(yīng)及時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步檢查確診：發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級以上）；血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，周期性發(fā)作，或低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上；降壓效果差，不易控制。排除繼發(fā)性高血壓以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能,應(yīng)及時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步16高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；目標(biāo)血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；老年（＞65歲）患者的收縮壓降至150mmHg以下；年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80mmHg以下；如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低，盡可能降至120/80mmHg以下。但冠心病DBP低于60mmHg時應(yīng)引起關(guān)注在治療高血壓的同時，干預(yù)患者檢查出來的所有危險因素，并適當(dāng)處理病人同時存在的各種臨床情況。第三節(jié)高血壓的藥物治療

高血壓治療目標(biāo)高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)17初診高血壓評估其他危險因素、靶器官損害及兼有臨床疾患高危中危低危立即開始藥物治療隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素1個月隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素3個月收縮壓≥140舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90收縮壓≥140或舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測注明：＊家庭自測血壓平均值比診室低5mmHg(即家庭135/85相當(dāng)于診室的140/90mmHg)；診室或（家庭＊）多次測血壓診室或（家庭＊）多次測血壓開始生活方式改善高血壓的藥物治療時機(jī)

初診高血壓的評估干預(yù)流程初診高血壓評估其他危險因素、高危中危低危立即開始隨訪監(jiān)測血壓18高血壓藥物治療的原則：小劑量開始多數(shù)終身治療、避免頻繁換藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時平穩(wěn)降壓，盡量用長效藥個體化治療高血壓藥物治療的原則：小劑量開始19中國系列大型高血壓臨床研究時間 試驗名稱 治療藥心腦事件Syst-China,STONE 鈣拮抗劑 ↓

CINT （CCB）1993 PATS 吲達(dá)帕胺 ↓2000 FEVER CCB+利尿劑↓2007 CHIEF CCB+ARB↓？ +Statin↓？

中國系列大型高血壓臨床研究時間 試驗名稱 20我國高血壓臨床研究的證據(jù)①治療時考慮循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，選用適合病人的藥物，優(yōu)先選用高血壓研究證實安全有效價格合理的藥物。②我國完成的Syst-China、STONE、CINT、FEVER、PATS大型試驗證據(jù)用尼群地平、硝苯地平、非洛地平，吲噠帕胺治療高血壓患者，可降低腦卒中風(fēng)險。③CHIEF研究提示初始小劑量氨氯地平+替米沙坦，或+復(fù)方阿米洛利治療高血壓，可明顯改善血壓控制率。我國高血壓臨床研究的證據(jù)①治療時考慮循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，選用適合病21常用降壓藥種類①常用降壓藥五類：鈣拮抗劑（CCB），血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），利尿劑（噻嗪類）、β阻滯劑。②以上5類降壓藥及固定低劑量復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的選擇藥物。此外還有α受體阻滯劑和其它降壓藥。③根據(jù)國家基本藥制度，基層降壓藥選擇應(yīng)考慮安全有效，使用方便，價格合理，可利用的原則，常用降壓藥種類①常用降壓藥五類：鈣拮抗劑（CCB），血管緊22（二氫吡啶）鈣拮抗劑（CCB）①CCB無絕對禁忌癥，降壓作用強(qiáng)，對糖脂代謝無不良影響；②我國抗高血壓臨床試驗證據(jù)多，證實可降低腦卒中事件③適合大多數(shù)類型高血壓，尤對老年，單純收縮期高血壓，穩(wěn)定心絞痛，冠狀或頸動脈粥樣硬化，周圍血管病適合。④可單用或與其它4種藥合用，⑤慎用于心衰，心動過速；不穩(wěn)定心絞痛者不用硝苯地平。⑥少數(shù)人可有頭痛，踝部水腫，牙齦增生（二氫吡啶）鈣拮抗劑（CCB）①CCB無絕對禁忌癥，降壓作23血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）①降壓作用明確，保護(hù)靶器官證據(jù)多，對糖脂代謝無不良影響②適用于1-2級高血壓，尤對伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病腎病，非糖尿病腎病，代謝綜合癥，蛋白尿/微蛋白尿有益。③可與小劑量噻嗪利尿劑二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用。④對雙腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠者禁用⑤可有咳嗽，血肌酐升高，偶見血管神經(jīng)水腫血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）①降壓作用明確，保護(hù)靶器24血管緊張素受體拮抗劑（ARB）①降壓作用明確，保護(hù)靶器官作用確切，對糖脂代謝無不良影響。②適用于（1-2級高血壓，尤對伴左室肥厚心衰，房顫預(yù)防，糖尿病腎病，代謝綜合征，蛋白尿，微蛋白尿有益）③可與小劑量噻嗪利尿劑，二氫吡啶類鈣拮抗劑合用④禁用于雙腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠⑤注意血肌酐及血鉀，偶見血管神經(jīng)水腫血管緊張素受體拮抗劑（ARB）①降壓作用明確，保護(hù)靶器官作用25利尿劑（噻嗪類）①降壓作用明確②小劑量噻嗪類利尿劑適用于1級高血壓，常規(guī)量適用于1-2級高血壓或腦卒中二級預(yù)防，難治性高血壓基礎(chǔ)治療藥。③尤對老年高血壓，心衰者有益④與ACEI/ARB、鈣拮抗劑合用；與β阻滯劑合用注意糖脂代謝⑤噻嗪類利尿劑禁用于痛風(fēng)；慎用于糖脂代謝異常者⑥大劑量對血鉀，尿酸及糖代謝可能有一定影響。注意檢查血鉀，血糖及尿酸水平利尿劑（噻嗪類）①降壓作用明確26β受體阻滯劑①降壓作用明確②小劑量適用于伴心梗后，冠心病心絞痛，心率快的1~2級高血壓；慢性心衰③對心血管高?；颊叩拟烙蓄A(yù)防作用④可與二氫吡啶類鈣拮抗劑合用⑤禁用于哮喘，慢阻肺，傳導(dǎo)阻滯；慎用于運(yùn)動員，糖耐量異常者⑥可有支氣管痙攣，心動過緩等副作用；長期用注意糖脂水平β受體阻滯劑①降壓作用明確27α受體阻滯劑①適用于高血壓伴前列腺增生；開始用藥在睡前②也用于難治性高血壓③禁用于體位性低血壓，心力衰竭④使用前、中測坐立位血壓，常見副作用是體位性血壓。α受體阻滯劑①適用于高血壓伴前列腺增生；開始用藥在睡前28固定復(fù)方制劑①為常用一類高血壓治療藥，可用于1-2級高 血壓。②優(yōu)點是使用方便，改善治療依從性③缺點是不易調(diào)整劑量④注意相應(yīng)組成成份的禁忌癥及不良反應(yīng)固定復(fù)方制劑①為常用一類高血壓治療藥，可用于1-2級高 血29基層常用降壓藥（1）

通用名 每次劑量 每日次 適應(yīng)癥 禁忌癥 主要不良反應(yīng)

一、鈣拮抗劑（二氫吡啶）

老年高血壓 相對禁忌癥：頭痛，水腫 周圍血管病 快速心律失常 收縮期高血壓 充血性心衰 心絞痛 頸動脈粥樣硬化 冠狀動脈粥樣硬化 尼群地平 10～30mg 2 氨氯地平 2.5～10mg 1 拉西地平 4～8mg 1 非洛地平緩釋片 2.5～10mg 1 硝苯地平 10～20mg 2～3 硝苯地平緩釋片 20mg 1～2 左旋氨氯地平 2.5～5mg1基層常用降壓藥（1） 通用名 每次劑量 每日次 適應(yīng)癥 30基層常用降壓藥（2）

通用名 每次劑量 每日次 適應(yīng)癥 禁忌癥 主要不良反應(yīng)

二、ACEI 充血性心衰； 絕對禁忌癥 咳嗽 心梗后；左室肥厚； 妊娠 左室功能不全； 高血鉀； 血管神經(jīng)水腫 糖尿病腎??； 側(cè)腎動脈狹窄 蛋白尿；微蛋白尿； 非糖尿病腎病 依那普利 10～20mg 1-2 卡托普利 12.5～50mg2～3 貝那普利 10～40mg 1～2三、ARB 同ACEI 血管神經(jīng)水腫 糖尿病腎病 蛋白尿；微蛋白尿； 心力衰竭；左室肥厚； 心房纖顫預(yù)防； ACEI引起的咳嗽 氯沙坦 25～100mg1 纈沙坦 80～160mg1 厄貝沙坦 150～300mg1 替米沙坦 20～80mg 1

ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素II受體拮抗劑；基層常用降壓藥（2） 通用名 每次劑量 每日次 適應(yīng)癥31基層常用降壓藥（3）

通用名 每次劑量 每日次 適應(yīng)癥 禁忌癥 主要不良反應(yīng)

四、利尿劑 （噻嗪類） 絕對禁忌癥： 老年高血壓 痛風(fēng) 低血鉀 老老年高血壓 收縮期高血壓 心力衰竭 氫氯噻嗪 6.25-25mg 1 吲噠帕胺 1.25-2.5mg 1五、β阻滯劑 絕對禁忌癥： 心動過緩 心絞痛； 哮喘 支氣管痙攣 心梗后； 慢性阻塞肺病 快速性心律失常 2-3度傳導(dǎo)阻滯 充血性心衰 阿替洛爾 12.5～25mg1～2 美托洛爾 25～50mg2 比索洛爾 2.5～10mg1～2基層常用降壓藥（3） 通用名 每次劑量 每日次 適應(yīng)癥32基層常用降壓藥（4）

通用名 每次劑量 每日次 適應(yīng)癥 禁忌癥 主要不良反應(yīng)

六、復(fù)方制劑 1-2級高血壓相關(guān)成分禁忌癥相應(yīng)成分的副作用 復(fù)方利血平片 1～3片2～3 復(fù)方利血平氨苯蝶定片1～2片 1 珍菊降壓片 1～2片2～3 纈沙坦/氫氯噻嗪1～2片1 單藥控制不佳的高血壓； 氯沙坦/氫氯噻嗪1片 1

卡托普利/氫氯噻嗪1-2片 1～2

阿米洛利/氫氯噻嗪1片 1

貝那普利+氫氯噻嗪1片 1

基層常用降壓藥（4） 通用名 每次劑量 每日次 適應(yīng)癥33降壓藥選擇①醫(yī)生應(yīng)對每一患者進(jìn)行個體化治療，根據(jù) 具體情況選擇藥。②首先掌握藥物治療的禁忌癥和適應(yīng)癥，根 據(jù)病情和患者意愿選擇適合該患者的藥 物；治療中隨訪病人，了解降壓效果和 不良反應(yīng)。③考慮降低高血壓患者血壓水平比選擇降壓 藥種類更重要。降壓藥選擇①醫(yī)生應(yīng)對每一患者進(jìn)行個體化治療，根據(jù) 具342007ESC/ESH:單藥與聯(lián)合治療的選擇在兩者中選擇低劑量二種藥聯(lián)合低劑量單藥輕型高血壓低危/中危，常規(guī)血壓目標(biāo)2-3級高血壓高危/很高危血壓目標(biāo)更低如血壓未達(dá)標(biāo)原單藥加足量開始低量不同藥原聯(lián)藥加足量加第三種低量藥二至三種藥聯(lián)合至足量聯(lián)合足量二種至三種藥聯(lián)合至足量如血壓仍未達(dá)標(biāo)2007ESC/ESH:單藥與聯(lián)合治療的選擇在兩者中選擇35聯(lián)合用藥方式采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量采用固定配比復(fù)方，其優(yōu)點是方便，有利于提高病人的依從性。傳統(tǒng)復(fù)方制劑：復(fù)降片、降壓0號、珍菊片；聯(lián)合用藥方式采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點是可以根據(jù)臨床36兩種藥物聯(lián)合參考方案實線表示證據(jù)支持或推薦使用的組合;虛線表示證據(jù)不足或必要時謹(jǐn)慎使用的組合噻嗪類利尿劑血管緊張素

受體拮抗劑

鈣拮抗劑ACE抑制劑α-阻滯劑β-阻滯劑兩種藥物聯(lián)合參考方案實線表示證據(jù)支持或推薦使用的組合;虛37臨床試驗證實的降壓藥組合試驗 組合 藥物ASCOT: CCB+ACEI 氨氯地平+培哚普利ACOMPLISH: ACEI+CCB 貝那普利+氨氯地平FEVER： CCB+D 非洛地平+氫氯噻嗪ADVANCE： ACEI+D 培哚普利+吲噠帕胺CHIEF： CCB+ARB 氨氯地平+替米沙坦臨床試驗證實的降壓藥組合試驗 組合 藥物38C+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BC+A+α

C+D+AC+A+BD+A+αC+BC+DC+AD+AFCADB降壓治療初始小劑量單藥或兩種藥選用參考確診高血壓血壓<160/100mmHg低危，中危患者血壓≥160/100mmHg

高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿?。ο螅旱谝徊降诙郊悠渌祲核?，如可樂定等第三步注：A：ACEI或ARB，B：β阻滯劑C：鈣拮抗劑D：利尿劑F:復(fù)方制劑ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；α：α阻滯劑治療中血壓未達(dá)標(biāo)，可原藥加量或加另外一種藥C+AA+DC+DC39基層小劑量兩種藥聯(lián)合方案（范例）

價格低廉藥物的組合方案價格中上藥物的組合方案C+D方案：尼群地平+氫氯噻嗪；硝苯地平+氫氯噻嗪氨氯地平+復(fù)方阿米洛利；非洛地平+氫氯噻嗪；A+C或 卡托普利+尼群地平；尼群地平+依那普利；氨氯地平+替米沙坦；氨氯地平+培哚普利；C+A方案：硝苯地平+卡托普利；依那普利+硝苯地平；非洛地平+卡托普利；貝那普利+氨氯地平； 拉西地平+依那普利；纈沙坦+氨氯地平； 左旋氨氯地平+氯沙坦；氨氯地平+依那普利；

C+B方案：尼群地平+阿替洛爾；硝苯地平+美托洛爾 氨氯地平+比索洛爾；非洛地平+美托洛爾；

A+D或 吲達(dá)帕胺+卡托普利；卡托普利+氫氯噻嗪 氯沙坦+氫氯噻嗪；貝那普利+氫氯噻嗪D+A方案： 纈沙坦+氫氯噻嗪；厄貝沙坦+氫氯噻嗪 吲達(dá)帕胺+依那普利吲達(dá)帕胺+替米沙坦；注：A：ACEI或ARB；B：小劑量β阻滯劑；C：鈣拮抗劑（二氫吡啶類）；D：小劑量利尿劑；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；此表7僅為范例，其它合理組合方案仍可使用?；鶎有┝績煞N藥聯(lián)合方案（范例） 價40基層高血壓降壓藥物選用參考方案（范例1）

1級高血壓：(低危)

第一套選用方案 第二套選用方案①尼群地平10mg，每日2次 ①氨氯地平2.5~5mg，每早1次②依那普利10mg，每日1次 ②非洛地平緩釋片5mg，每早1次 ③硝苯地平10～20mg，每日2~3次 ③貝那普利10~20mg，每日1~2次④復(fù)方降壓片1～2片，每日2~3次 ④拉西地平4mg，每日1次⑤珍菊降壓片1～2片，每日2~3次 ⑤硝苯地平緩釋片20mg每日1~2次⑥卡托普利12.5~25mgmg，每2~3次； ⑥氯沙坦50~100mg，每日1次⑦降壓0號1片，每日1次； ⑦纈沙坦80~160mg，每日1次⑧氫氯噻嗪12.5mg，每早1次； ⑧替米沙坦40~80mg，每日1次 ⑨吲達(dá)帕胺1.25~2.5mg每日1次； ⑨比索洛爾2.5～5mg，每日1次 ⑩美托洛爾12.5~25mg，每日1~2次； ⑩左旋氨氯地平2.5mg，每早1次⑾復(fù)方卡托普利1～2片，每日2次； ⑾硝苯地平控釋片30mg，每日1次適用低收入患者基層高血壓降壓藥物選用參考方案（范例1）

1級高血41基層高血壓降壓藥物選用參考方案（范例2）

2級高血壓：(中危)

第一套選用方案 第二套選用方案①尼群地平10～20mg，每日2次； ①氨氯地平2.5~5mg+替米沙坦40mg，每早1次②依那普利20mg，每日2次； ②非洛地平緩釋5mg+氫氯噻嗪12.5mg每日1次③氨氯地平5mg，每早1次； ③貝那普利10mg+氫氯噻嗪12.5mg，每早1次④非洛地平緩釋5~10mg，每早1次； ④拉西地平4mg+美托洛爾12.5~25mg，每日1次⑤左旋氨氯地平2.5~5mg，每早1次； ⑤氨氯地平2.5~5mg+復(fù)方阿米洛利半片,每早1次⑥降壓0號1～2片，每日1次； ⑥尼群地平20mg+卡托普利25mg每日1~2次⑦貝那普利20mg，每日1~2次； ⑦氯沙坦50mg+氫氯噻嗪12.5mg，每早1次⑧硝苯地平緩釋片20mg，每日2次； ⑧纈沙坦80mg+氫氯噻嗪12.5mg，每早1次⑨替米沙坦80mg,，每日1次； ⑨厄貝沙坦150mg+氫氯噻嗪12.5mg，每早1次⑩纈沙坦160mg，每早1次； ⑩左旋氨氯地平5mg+卡托普利25mg，每日1次⑾氯沙坦100mg，每日1次； ⑾比索洛爾2.5mg+氨氯地平5mg，每早1次⑿拉西地平4～8mg，每日1次； ⑿培哚普利4mg+吲達(dá)帕胺1.25mg每早1次⒀硝苯地平控釋30～60mg，每日1次；⒀纈沙坦80mg+氨氯地平5mg，每早1次⒁比索洛爾2.5～5mg，每早1次 ⒁非洛地平緩釋片5mg+依那普利10mg，每日1次

基層高血壓降壓藥物選用參考方案（范例2）

2級高血壓：(中42基層高血壓降壓藥物選用參考方案（范例3）

3級高血壓：(高危)

第一套選用方案 第二套選用方案①氨氯地平5mg+替米沙坦80mg，每早1次； ①非洛地平緩釋片5~10mg+美托洛爾12.5mg，每早1次②貝那普利10mg+氨氯地平5mg，每日1次； ②纈沙坦160mg+氨氯地平5mg，每日1次③非洛地平緩釋片5~10mg+氫氯噻嗪12.5mg，每日1次； ③氨氯地平5mg+培哚普利4mg，每早1次④硝苯地平控釋片30mg+依那普利10mg，每日1次； ④比索洛爾5mg+氨氯地平5mg，每日1次⑤氨氯地平5mg+復(fù)方阿米洛利1片，每早1次； ⑤左旋氨氯地平5mg+氫氯噻嗪12.5mg，每早1次⑥拉西地平4mg+依那普利20mg，每日1次； ⑥氯沙坦100mg+氨氯地平5mg，每日1次基層高血壓降壓藥物選用參考方案（范例3）

3級高血壓：(高43高血壓治療血壓達(dá)標(biāo)時間原則：能耐受，盡早達(dá)標(biāo)；長期達(dá)標(biāo)對1-2級高血壓且藥物能耐受，血壓達(dá)標(biāo)時間4--12周對藥物耐受性差，血壓達(dá)標(biāo)可延長老年人，血壓達(dá)標(biāo)時間可適當(dāng)延長高血壓治療血壓達(dá)標(biāo)時間原則：能耐受，盡早達(dá)標(biāo)；長期達(dá)標(biāo)44特殊人群高血壓的處理特殊人群高血壓包括:老年高血壓；單純性收縮期高血壓；高血壓合并腦血管病、冠心病、心力衰竭、慢性腎臟病、糖尿病、周圍血管病、妊娠高血壓、難治性高血壓、高血壓急癥等。高血壓特殊人群大多為心血管病發(fā)生的高危人群，應(yīng)根據(jù)各自特點，積極穩(wěn)妥地采取相應(yīng)的治療措施。選用合適的降壓藥，平穩(wěn)有效地控制血壓，同時處理并存的相關(guān)情況，以預(yù)防心腦血管病的發(fā)生。特殊人群高血壓的處理特殊人群高血壓包括:老年高血壓；單純性45老年人高血壓老年(>65歲)高血壓降壓治療同樣受益；目標(biāo)收縮壓<150mmHg。降壓藥務(wù)必從小劑量開始,根據(jù)耐受性逐步降壓；注意原有的或治療后出現(xiàn)的體位性低血壓。對于部分舒張壓低的老年收縮期患者：1）DBP<70mmHg,如SBP<150mmHg,則觀察；2）如SBP≥150mmHg,則謹(jǐn)慎用小劑量利尿劑、ACEI、鈣拮抗劑;DBP低于60mmHg時應(yīng)引起關(guān)注。老年人高血壓老年(>65歲)高血壓降壓治療同樣受益；46高血壓合并冠心病穩(wěn)定型心絞痛時首選βB或長效CCB及長效ACEI;ACS時選用βB或ACEI;MI后病人用ACEI、βB和醛固酮拮抗劑。高血壓合并冠心病穩(wěn)定型心絞痛時首選βB或長效CCB及長效AC47高血壓合并心力衰竭癥狀少者用ACEI和βB;癥狀多的可將ACEI或ARB、βB和醛固酮拮抗劑,或與袢利尿劑合用。βB從小劑量開始,逐漸緩慢加至目標(biāo)量。左心衰竭者的血壓目標(biāo)<120/80mmHg。高血壓合并心力衰竭癥狀少者用ACEI和βB;48血壓合并糖尿病常需要嚴(yán)格控制血壓,一般ACEI、ARB為首選。要求將血壓目標(biāo)降至130/80mmHg以下,因此常聯(lián)合用鈣拮抗劑、小劑量噻嗪類利尿劑或βB。降糖和降壓都要重視。血壓合并糖尿病常需要嚴(yán)格控制血壓,一般ACEI、ARB為首選49慢性腎臟疾病血壓應(yīng)嚴(yán)格控制在130/80mmHg以下；尿白蛋白>1g/d時血壓控制在125/75mmHg以下；首選ACEI、ARB,重度患者合用袢利尿劑。血壓不達(dá)標(biāo)者應(yīng)積極聯(lián)合長效鈣拮抗劑。用ACEI/ARB后注意監(jiān)測腎功能1）如血肌酐較基礎(chǔ)升高<30%,則可謹(jǐn)慎使用或減量;2）如升高>30%,可考慮停藥。慢性腎臟疾病血壓應(yīng)嚴(yán)格控制在130/80mmHg以下；50腦血管病后急性腦卒中降壓治療有爭議。如血壓≥220/120mmHg的,可考慮適度降壓治療,但應(yīng)緩慢降壓和密切觀察病人反應(yīng)。有TIA或腦卒中史(非急性期)者,進(jìn)行適度的降壓治療均能減少卒中的再發(fā)。噻嗪類利尿劑、ACEI與利尿劑合用、鈣拮抗劑及ARB等有利于減少腦卒中再發(fā)事件。降壓后頭暈加重者,應(yīng)注意有無頸動脈狹窄問題。如雙側(cè)頸動脈嚴(yán)重狹窄,則謹(jǐn)慎或緩慢降壓。腦血管病后急性腦卒中降壓治療有爭議。51妊娠高血壓

1)診斷依據(jù):妊娠高血壓是指妊娠后20周,孕婦發(fā)生高血壓(血壓≥140/90mmHg);或血壓較孕前或孕早期升高≥30/15mmHg;至少測量兩次血壓,應(yīng)間隔6h。妊娠高血壓同時伴蛋白尿和(或)水腫稱為妊娠高血壓綜合征。妊娠高血壓綜合征的患者發(fā)生抽搐稱為子癇。2)處理原則:及時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療;必要時用甲基多巴、肼苯噠嗪、拉貝洛爾、硫酸鎂等;分娩后繼續(xù)監(jiān)測血壓。妊娠高血壓

1)診斷依據(jù):妊娠高血壓是指妊娠后20周,孕婦發(fā)52難治性高血壓定義：使用包括1種利尿劑在內(nèi)的、足夠而合理的3種抗高血壓藥物治療，且所用的3種藥物已達(dá)到最大劑量，但血壓仍未控制達(dá)到140/90mmHg以下者，對于糖尿病和腎臟疾病未能降至130/80mmHg者，為難治性高血壓。原因：假性抵抗（診所高血壓；假性高血壓）治療依從性差治療方案不佳或劑量、療程不足外源性物質(zhì)的干擾個體因素影響（?肥胖/高脂血癥?酒精濫用?睡眠呼吸暫停等）未發(fā)現(xiàn)的繼發(fā)性高血壓遺傳學(xué)/遺傳藥理學(xué)因素防治措施：規(guī)范血壓測量方法，正確使用降壓藥物。明確診斷，找出原因，對癥治療。及時請?？漆t(yī)生會診或轉(zhuǎn)院診治。難治性高血壓定義：使用包括1種利尿劑在內(nèi)的、足夠而合理的3種53高血壓急癥處理原則：不論是何種類型的高血壓急癥均應(yīng)立即降壓，在緊急處理的同時立即呼叫“120”，聯(lián)系盡快轉(zhuǎn)診。視情考慮口服短效降壓藥，如卡托普利、拉貝洛爾、可樂定。在密切監(jiān)測血壓的情況下，有條件的可緩慢靜脈滴注硝普鈉。應(yīng)注意降壓的速度和程度，最初可使血壓在原血壓水平的基礎(chǔ)上1小時血壓下降20%～25%；2-6h降至160/100mmHg；夾層動脈瘤SBP降至100mmHg（如可耐受）。高血壓急癥處理原則：54初診高血壓轉(zhuǎn)出條件合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官的損害；患者年輕且血壓水平達(dá)3級；懷疑繼發(fā)性高血壓的患者；妊娠和哺乳期婦女；因診斷需要到上級醫(yī)院進(jìn)一步檢查。初診高血壓轉(zhuǎn)出條件合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官的損害；55隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件按治療方案用藥2-3個月，血壓不達(dá)標(biāo)者；血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并且難以控制者；血壓波動較大，臨床處理有困難者；隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床疾患；患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)；高血壓伴發(fā)多重危險因素或靶器官損害而處理困難者。隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件按治療方案用藥2-3個月，血壓不達(dá)標(biāo)者；56舉例：高血壓社區(qū)分級分層防治參考方案表（3）舉例：高血壓社區(qū)分級分層防治參考方案表（3）57

Thankyou一高血壓的藥物治療課件58高血壓藥物治療益陽市中心醫(yī)院劉和平高血壓藥物治療益陽市中心醫(yī)院劉和平59NCCD

高血壓患病率持續(xù)增長

第一節(jié)我國高血壓防治現(xiàn)狀NCCD高血壓患病率持續(xù)增60NCCD

高血壓“三率”水平NCCD高血壓“三率”水平61我國城市居民主要疾病死亡率變化1/10萬人我國城市居民主要疾病死亡率變化1/10萬人62高血壓的危害大動脈及周圍動脈病變危險增加腦卒中發(fā)病和死亡增加冠心病發(fā)病和死亡增加腎臟疾病發(fā)生危險增加

心力衰竭發(fā)病和死亡增加血壓水平升高高血壓的危害大動脈及周圍動脈病變危險增加腦卒中發(fā)病和死亡增加63中國35-64歲人群隊列人群31728人（1992-2002）

基線血壓(mmHg)與10年總心血管事件發(fā)病的相對危險(RR)

SBP<110110-120-130-140-150-160-170-180-

DBP<7575-80-85-90-95-100-105-110-

人數(shù)比例(%)21202111135423RR中國35-64歲人群隊列人群31728人（1992-200264我國2億高血壓患者應(yīng)就診區(qū)域分布；90%應(yīng)分布在城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村

基層（社區(qū)和鄉(xiāng)村）是高血壓防治的主戰(zhàn)場

基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍

2000萬人6000萬人1.2億人我國2億高血壓患者應(yīng)就診區(qū)域分布；90%應(yīng)分布在城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)65第二節(jié)高血壓的診斷與評估高血壓基本定義高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性心血管損害的疾病;是最常見的慢性??；是心腦血管病最主要的危險因素。經(jīng)非同日（一般間隔2周）三次測量，血壓≥140和/或≥90mmHg，可考慮診為高血壓。第二節(jié)高血壓的診斷與評估高血壓基本定義66規(guī)范血壓測量常用的測量方法有3種,即診室血壓、自測血壓、動態(tài)血壓。一般講,診室血壓水平高于自測血壓和動態(tài)血壓24h平均水平。而自測血壓水平接近動態(tài)血壓24h平均水平。規(guī)范血壓測量常用的測量方法有3種,即診室血壓、自測血壓、動態(tài)67血壓測量標(biāo)準(zhǔn)方法測量工具：合格水銀柱式血壓計、電子血壓計。環(huán)境：溫度、無噪音；患者、醫(yī)生均不講話，保持安靜袖帶的大小適合，至少覆蓋上臂臂圍的2/3。血壓讀數(shù)應(yīng)取偶數(shù)（0、2、4、6、8）。電子血壓計以顯示數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上，應(yīng)再次測量，以3次讀數(shù)平均值作為測量結(jié)果收縮壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅰ時相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時相。相隔1-2分鐘重復(fù)測量，取2次讀數(shù)平均值記錄。血壓測量標(biāo)準(zhǔn)方法測量工具：合格水銀柱式血壓計、電子血壓計。68自測血壓自我測量血壓簡稱自測血壓。是指受測者在診所外的其他環(huán)境所測血壓。自測血壓可獲取日常生活狀態(tài)下的血壓信息。推薦使用符合國際標(biāo)準(zhǔn)的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自動或半自動電子血壓計。正常上限參考值為135/85mmHg。自測血壓值低于診所血壓值。自測血壓有利于提高治療依從性。自測血壓自我測量血壓簡稱自測血壓。是指受測者在診所外的其他69動態(tài)血壓(1)動態(tài)血壓的正常值推薦以下國內(nèi)參考標(biāo)準(zhǔn)24h平均值<130/80mmHg白晝平均值<135/85mmHg夜間平均值<125/75mmHg正常情況下,夜間血壓均值比白晝血壓值低10%～15%臨床決策參考傾向于用24h平均血壓。動態(tài)血壓監(jiān)測在臨床上可用于診斷白大衣性高血壓、隱性高血壓、難治性高血壓、發(fā)作性高血壓或低血壓。動態(tài)血壓(1)動態(tài)血壓的正常值推薦以下國內(nèi)參考標(biāo)準(zhǔn)701、杓型血壓2、非杓型血壓3、超杓型血壓夜間血壓下降10%~20%

<10%

>20%動態(tài)血壓(2)

血壓的波動類型1、杓型血壓2、非杓型血壓3、超杓型血壓夜間血壓下降10%71血壓水平的定義和分級

級別 收縮壓（mmHg）/ 舒張壓（mmHg）

正常血壓 <120 和 <80正常高值 120～139 和/或 80～89高血壓 ≥140 和/或 ≥901級高血壓（輕度） 140～159 和/或 90～992級高血壓（中度） 160～179 和/或 100～1093級高血壓（重度） ≥180 和/或 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 和 <90注：⑴、本表摘自2005《中國高血壓防治指南》；⑵、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的級別為準(zhǔn)；⑶、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。血壓水平的定義和分級72按患者的心血管危險絕對水平分層

（2009年基層版指南）注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。按患者的心血管危險絕對水平分層

（2009年基層版指南）注73以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能,應(yīng)及時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步檢查確診：發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級以上）；血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，周期性發(fā)作，或低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上；降壓效果差，不易控制。排除繼發(fā)性高血壓以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能,應(yīng)及時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步74高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；目標(biāo)血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；老年（＞65歲）患者的收縮壓降至150mmHg以下；年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80mmHg以下；如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低，盡可能降至120/80mmHg以下。但冠心病DBP低于60mmHg時應(yīng)引起關(guān)注在治療高血壓的同時，干預(yù)患者檢查出來的所有危險因素，并適當(dāng)處理病人同時存在的各種臨床情況。第三節(jié)高血壓的藥物治療

高血壓治療目標(biāo)高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)75初診高血壓評估其他危險因素、靶器官損害及兼有臨床疾患高危中危低危立即開始藥物治療隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素1個月隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素3個月收縮壓≥140舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90收縮壓≥140或舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測注明：＊家庭自測血壓平均值比診室低5mmHg(即家庭135/85相當(dāng)于診室的140/90mmHg)；診室或（家庭＊）多次測血壓診室或（家庭＊）多次測血壓開始生活方式改善高血壓的藥物治療時機(jī)

初診高血壓的評估干預(yù)流程初診高血壓評估其他危險因素、高危中危低危立即開始隨訪監(jiān)測血壓76高血壓藥物治療的原則：小劑量開始多數(shù)終身治療、避免頻繁換藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時平穩(wěn)降壓，盡量用長效藥個體化治療高血壓藥物治療的原則：小劑量開始77中國系列大型高血壓臨床研究時間 試驗名稱 治療藥心腦事件Syst-China,STONE 鈣拮抗劑 ↓

CINT （CCB）1993 PATS 吲達(dá)帕胺 ↓2000 FEVER CCB+利尿劑↓2007 CHIEF CCB+ARB↓？ +Statin↓？

中國系列大型高血壓臨床研究時間 試驗名稱 78我國高血壓臨床研究的證據(jù)①治療時考慮循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，選用適合病人的藥物，優(yōu)先選用高血壓研究證實安全有效價格合理的藥物。②我國完成的Syst-China、STONE、CINT、FEVER、PATS大型試驗證據(jù)用尼群地平、硝苯地平、非洛地平，吲噠帕胺治療高血壓患者，可降低腦卒中風(fēng)險。③CHIEF研究提示初始小劑量氨氯地平+替米沙坦，或+復(fù)方阿米洛利治療高血壓，可明顯改善血壓控制率。我國高血壓臨床研究的證據(jù)①治療時考慮循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，選用適合病79常用降壓藥種類①常用降壓藥五類：鈣拮抗劑（CCB），血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），利尿劑（噻嗪類）、β阻滯劑。②以上5類降壓藥及固定低劑量復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的選擇藥物。此外還有α受體阻滯劑和其它降壓藥。③根據(jù)國家基本藥制度，基層降壓藥選擇應(yīng)考慮安全有效，使用方便，價格合理，可利用的原則，常用降壓藥種類①常用降壓藥五類：鈣拮抗劑（CCB），血管緊80（二氫吡啶）鈣拮抗劑（CCB）①CCB無絕對禁忌癥，降壓作用強(qiáng)，對糖脂代謝無不良影響；②我國抗高血壓臨床試驗證據(jù)多，證實可降低腦卒中事件③適合大多數(shù)類型高血壓，尤對老年，單純收縮期高血壓，穩(wěn)定心絞痛，冠狀或頸動脈粥樣硬化，周圍血管病適合。④可單用或與其它4種藥合用，⑤慎用于心衰，心動過速；不穩(wěn)定心絞痛者不用硝苯地平。⑥少數(shù)人可有頭痛，踝部水腫，牙齦增生（二氫吡啶）鈣拮抗劑（CCB）①CCB無絕對禁忌癥，降壓作81血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）①降壓作用明確，保護(hù)靶器官證據(jù)多，對糖脂代謝無不良影響②適用于1-2級高血壓，尤對伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病腎病，非糖尿病腎病，代謝綜合癥，蛋白尿/微蛋白尿有益。③可與小劑量噻嗪利尿劑二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用。④對雙腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠者禁用⑤可有咳嗽，血肌酐升高，偶見血管神經(jīng)水腫血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）①降壓作用明確，保護(hù)靶器82血管緊張素受體拮抗劑（ARB）①降壓作用明確，保護(hù)靶器官作用確切，對糖脂代謝無不良影響。②適用于（1-2級高血壓，尤對伴左室肥厚心衰，房顫預(yù)防，糖尿病腎病，代謝綜合征，蛋白尿，微蛋白尿有益）③可與小劑量噻嗪利尿劑，二氫吡啶類鈣拮抗劑合用④禁用于雙腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠⑤注意血肌酐及血鉀，偶見血管神經(jīng)水腫血管緊張素受體拮抗劑（ARB）①降壓作用明確，保護(hù)靶器官作用83利尿劑（噻嗪類）①降壓作用明確②小劑量噻嗪類利尿劑適用于1級高血壓，常規(guī)量適用于1-2級高血壓或腦卒中二級預(yù)防，難治性高血壓基礎(chǔ)治療藥。③尤對老年高血壓，心衰者有益④與ACEI/ARB、鈣拮抗劑合用；與β阻滯劑合用注意糖脂代謝⑤噻嗪類利尿劑禁用于痛風(fēng)；慎用于糖脂代謝異常者⑥大劑量對血鉀，尿酸及糖代謝可能有一定影響。注意檢查血鉀，血糖及尿酸水平利尿劑（噻嗪類）①降壓作用明確84β受體阻滯劑①降壓作用明確②小劑量適用于伴心梗后，冠心病心絞痛，心率快的1~2級高血壓；慢性心衰③對心血管高?；颊叩拟烙蓄A(yù)防作用④可與二氫吡啶類鈣拮抗劑合用⑤禁用于哮喘，慢阻肺，傳導(dǎo)阻滯；慎用于運(yùn)動員，糖耐量異常者⑥可有支氣管痙攣，心動過緩等副作用；長期用注意糖脂水平β受體阻滯劑①降壓作用明確85α受體阻滯劑①適用于高血壓伴前列腺增生；開始用藥在睡前②也用于難治性高血壓③禁用于體位性低血壓，心力衰竭④使用前、中測坐立位血壓，常見副作用是體位性血壓。α受體阻滯劑①適用于高血壓伴前列腺增生；開始用藥在睡前86固定復(fù)方制劑①為常用一類高血壓治療藥，可用于1-2級高 血壓。②優(yōu)點是使用方便，改善治療依從性③缺點是不易調(diào)整劑量④注意相應(yīng)組成成份的禁忌癥及不良反應(yīng)固定復(fù)方制劑①為常用一類高血壓治療藥，可用于1-2級高 血87基層常用降壓藥（1）

通用名 每次劑量 每日次 適應(yīng)癥 禁忌癥 主要不良反應(yīng)

一、鈣拮抗劑（二氫吡啶）

老年高血壓 相對禁忌癥：頭痛，水腫 周圍血管病 快速心律失常 收縮期高血壓 充血性心衰 心絞痛 頸動脈粥樣硬化 冠狀動脈粥樣硬化 尼群地平 10～30mg 2 氨氯地平 2.5～10mg 1 拉西地平 4～8mg 1 非洛地平緩釋片 2.5～10mg 1 硝苯地平 10～20mg 2～3 硝苯地平緩釋片 20mg 1～2 左旋氨氯地平 2.5～5mg1基層常用降壓藥（1） 通用名 每次劑量 每日次 適應(yīng)癥 88基層常用降壓藥（2）

通用名 每次劑量 每日次 適應(yīng)癥 禁忌癥 主要不良反應(yīng)

二、ACEI 充血性心衰； 絕對禁忌癥 咳嗽 心梗后；左室肥厚； 妊娠 左室功能不全； 高血鉀； 血管神經(jīng)水腫 糖尿病腎??； 側(cè)腎動脈狹窄 蛋白尿；微蛋白尿； 非糖尿病腎病 依那普利 10～20mg 1-2 卡托普利 12.5～50mg2～3 貝那普利 10～40mg 1～2三、ARB 同ACEI 血管神經(jīng)水腫 糖尿病腎病 蛋白尿；微蛋白尿； 心力衰竭；左室肥厚； 心房纖顫預(yù)防； ACEI引起的咳嗽 氯沙坦 25～100mg1 纈沙坦 80～160mg1 厄貝沙坦 150～300mg1 替米沙坦 20～80mg 1

ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素II受體拮抗劑；基層常用降壓藥（2） 通用名 每次劑量 每日次 適應(yīng)癥89基層常用降壓藥（3）

通用名 每次劑量 每日次 適應(yīng)癥 禁忌癥 主要不良反應(yīng)

四、利尿劑 （噻嗪類） 絕對禁忌癥： 老年高血壓 痛風(fēng) 低血鉀 老老年高血壓 收縮期高血壓 心力衰竭 氫氯噻嗪 6.25-25mg 1 吲噠帕胺 1.25-2.5mg 1五、β阻滯劑 絕對禁忌癥： 心動過緩 心絞痛； 哮喘 支氣管痙攣 心梗后； 慢性阻塞肺病 快速性心律失常 2-3度傳導(dǎo)阻滯 充血性心衰 阿替洛爾 12.5～25mg1～2 美托洛爾 25～50mg2 比索洛爾 2.5～10mg1～2基層常用降壓藥（3） 通用名 每次劑量 每日次 適應(yīng)癥90基層常用降壓藥（4）

通用名 每次劑量 每日次 適應(yīng)癥 禁忌癥 主要不良反應(yīng)

六、復(fù)方制劑 1-2級高血壓相關(guān)成分禁忌癥相應(yīng)成分的副作用 復(fù)方利血平片 1～3片2～3 復(fù)方利血平氨苯蝶定片1～2片 1 珍菊降壓片 1～2片2～3 纈沙坦/氫氯噻嗪1～2片1 單藥控制不佳的高血壓； 氯沙坦/氫氯噻嗪1片 1

卡托普利/氫氯噻嗪1-2片 1～2

阿米洛利/氫氯噻嗪1片 1

貝那普利+氫氯噻嗪1片 1

基層常用降壓藥（4） 通用名 每次劑量 每日次 適應(yīng)癥91降壓藥選擇①醫(yī)生應(yīng)對每一患者進(jìn)行個體化治療，根據(jù) 具體情況選擇藥。②首先掌握藥物治療的禁忌癥和適應(yīng)癥，根 據(jù)病情和患者意愿選擇適合該患者的藥 物；治療中隨訪病人，了解降壓效果和 不良反應(yīng)。③考慮降低高血壓患者血壓水平比選擇降壓 藥種類更重要。降壓藥選擇①醫(yī)生應(yīng)對每一患者進(jìn)行個體化治療，根據(jù) 具922007ESC/ESH:單藥與聯(lián)合治療的選擇在兩者中選擇低劑量二種藥聯(lián)合低劑量單藥輕型高血壓低危/中危，常規(guī)血壓目標(biāo)2-3級高血壓高危/很高危血壓目標(biāo)更低如血壓未達(dá)標(biāo)原單藥加足量開始低量不同藥原聯(lián)藥加足量加第三種低量藥二至三種藥聯(lián)合至足量聯(lián)合足量二種至三種藥聯(lián)合至足量如血壓仍未達(dá)標(biāo)2007ESC/ESH:單藥與聯(lián)合治療的選擇在兩者中選擇93聯(lián)合用藥方式采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量采用固定配比復(fù)方，其優(yōu)點是方便，有利于提高病人的依從性。傳統(tǒng)復(fù)方制劑：復(fù)降片、降壓0號、珍菊片；聯(lián)合用藥方式采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點是可以根據(jù)臨床94兩種藥物聯(lián)合參考方案實線表示證據(jù)支持或推薦使用的組合;虛線表示證據(jù)不足或必要時謹(jǐn)慎使用的組合噻嗪類利尿劑血管緊張素

受體拮抗劑

鈣拮抗劑ACE抑制劑α-阻滯劑β-阻滯劑兩種藥物聯(lián)合參考方案實線表示證據(jù)支持或推薦使用的組合;虛95臨床試驗證實的降壓藥組合試驗 組合 藥物ASCOT: CCB+ACEI 氨氯地平+培哚普利ACOMPLISH: ACEI+CCB 貝那普利+氨氯地平FEVER： CCB+D 非洛地平+氫氯噻嗪ADVANCE： ACEI+D 培哚普利+吲噠帕胺CHIEF： CCB+ARB 氨氯地平+替米沙坦臨床試驗證實的降壓藥組合試驗 組合 藥物96C+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BC+A+α

C+D+AC+A+BD+A+αC+BC+DC+AD+AFCADB降壓治療初始小劑量單藥或兩種藥選用參考確診高血壓血壓<160/100mmHg低危，中?；颊哐獕骸?60/100mmHg

高危患者（伴心腦血管病或糖尿?。ο螅旱谝徊降诙郊悠渌祲核?，如可樂定等第三步注：A：ACEI或ARB，B：β阻滯劑C：鈣拮抗劑D：利尿劑F:復(fù)方制劑ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；α：α阻滯劑治療中血壓未達(dá)標(biāo)，可原藥加量或加另外一種藥C+AA+DC+DC97基層小劑量兩種藥聯(lián)合方案（范例）

價格低廉藥物的組合方案價格中上藥物的組合方案C+D方案：尼群地平+氫氯噻嗪；硝苯地平+氫氯噻嗪氨氯地平+復(fù)方阿米洛利；非洛地平+氫氯噻嗪；A+C或 卡托普利+尼群地平；尼群地平+依那普利；氨氯地平+替米沙坦；氨氯地平+培哚普利；C+A方案：硝苯地平+卡托普利；依那普利+硝苯地平；非洛地平+卡托普利；貝那普利+氨氯地平； 拉西地平+依那普利；纈沙坦+氨氯地平； 左旋氨氯地平+氯沙坦；氨氯地平+依那普利；

C+B方案：尼群地平+阿替洛爾；硝苯地平+美托洛爾 氨氯地平+比索洛爾；非洛地平+美托洛爾；

A+D或 吲達(dá)帕胺+卡托普利；卡托普利+氫氯噻嗪 氯沙坦+氫氯噻嗪；貝那普利+氫氯噻嗪D+A方案： 纈沙坦+氫氯噻嗪；厄貝沙坦+氫氯噻嗪 吲達(dá)帕胺+依那普利吲達(dá)帕胺+替米沙坦；注：A：ACEI或ARB；B：小劑量β阻滯劑；C：鈣拮抗劑（二氫吡啶類）；D：小劑量利尿劑；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；此表7僅為范例，其它合理組合方案仍可使用。基層小劑量兩種藥聯(lián)合方案（范例） 價98基層高血壓降壓藥物選用參考方案（范例1）

1級高血壓：(低危)

第一套選用方案 第二套選用方案①尼群地平10mg，每日2次 ①氨氯地平2.5~5mg，每早1次②依那普利10mg，每日1次 ②非洛地平緩釋片5mg，每早1次 ③硝苯地平10～20mg，每日2~3次 ③貝那普利10~20mg，每日1~2次④復(fù)方降壓片1～2片，每日2~3次 ④拉西地平4mg，每日1次⑤珍菊降壓片1～2片，每日2~3次 ⑤硝苯地平緩釋片20mg每日1~2次⑥卡托普利12.5~25mgmg，每2~3次； ⑥氯沙坦50~100mg，每日1次⑦降壓0號1片，每日1次； ⑦纈沙坦80~160mg，每日1次⑧氫氯噻嗪12.5mg，每早1次； ⑧替米沙坦40~80mg，每日1次 ⑨吲達(dá)帕胺1.25~2.5mg每日1次； ⑨比索洛爾2.5～5mg，每日1次 ⑩美托洛爾12.5~25mg，每日1~2次； ⑩左旋氨氯地平2.5mg，每早1次⑾復(fù)方卡托普利1～2片，每日2次； ⑾硝苯地平控釋片30mg，每日1次適用低收入患者基層高血壓降壓藥物選用參考方案（范例1）

1級高血99基層高血壓降壓藥物選用參考方案（范例2）

2級高血壓：(中危)

第一套選用方案 第二套選用方案①尼群地平10～20mg，每日2次； ①氨氯地平2.5~5mg+替米沙坦40mg，每早1次②依那普利20mg，每日2次； ②非洛地平緩釋5mg+氫氯噻嗪12.5mg每日1次③氨氯地平5mg，每早1次； ③貝那普利10mg+氫氯噻嗪12.5mg，每早1次④非洛地平緩釋5~10mg，每早1次； ④拉西地平4mg+美托洛爾12.5~25mg，每日1次⑤左旋氨氯地平2.5~5mg，每早1次； ⑤氨氯地平2.5~5mg+復(fù)方阿米洛利半片,每早1次⑥降壓0號1～2片，每日1次； ⑥尼群地平20mg+卡托普利25mg每日1~2次⑦貝那普利20mg，每日1~2次； ⑦氯沙坦50mg+氫氯噻嗪12.5mg，每早1次⑧硝苯地平緩釋片20mg，每日2次； ⑧纈沙坦80mg+氫氯噻嗪12.5mg，每早1次⑨替米沙坦80mg,，每日1次； ⑨厄貝沙坦150mg+氫氯噻嗪12.5mg，每早1次⑩纈沙坦160mg，每早1次； ⑩左旋氨氯地平5mg+卡托普利25mg，每日1次⑾氯沙坦100mg，每日1次； ⑾比索洛爾2.5mg+氨氯地平5mg，每早1次⑿拉西地平4～8mg，每日1次； ⑿培哚普利4mg+吲達(dá)帕胺1.25mg每早1次⒀硝苯地平控釋30～60mg，每日1次；⒀纈沙坦80mg+氨氯地平5mg，每早1次⒁比索洛爾2.5～5mg，每早1次 ⒁非洛地平緩釋片5mg+依那普利10mg，每日1次

基層高血壓降壓藥物選用參考方案（范例2）

2級高血壓：(中100基層高血壓降壓藥物選用參考方案（范例3）

3級高血壓：(高危)

第一套選用方案 第二套選用方案①氨氯地平5mg+替米沙坦80mg，每早1次； ①非洛地平緩釋片5~10mg+美托洛爾12.5mg，每早1次②貝那普利10mg+氨氯地平5mg，每日1次； ②纈沙坦160mg+氨氯地平5mg，每日1次③非洛地平緩釋片5~10mg+氫氯噻嗪12.5mg，每日1次； ③氨氯地平5mg+培哚普利4mg，每早1次④硝苯地平控釋片30mg+依那普利10mg，每日1次； ④比索洛爾5mg+氨氯地平5mg，每日1次⑤氨氯地平5