【大學(xué)課件】抗心絞痛藥與利尿脫水藥1

Review1.Whatisthepurposeofusinganti-hypertensives?2.Whichdrugsaretheanti-hypertensivesusedusually?Andwhicharebelongtothefirst-linedrugsinanti-hypertensives?

3.Whatisthelinkandmechanismofactionofeachkindofanti-hypertensives？Review1.Whatisthepurposeo1Departmentofpharmacology：

辛志偉Chapter27

antianginaldrugs

(抗心絞痛藥)

Chapter24

diureticsanddehydrants

(利尿藥與脫水藥)Departmentofpharmacology：2PROBLEMSWhichdrugsarethereinanti-anginalagentsusedusually?Whatisthemechanismofactionofeachkindofthesedrugs?Howdodiureticseducetheireffects?Whatrelationshiparetherebetweentheirsiteandmechanismofactionandresultofaction?Whichsimilaranddifferentarethereineffectsandusageandadverseeffectsofdiureticsanddehydrants?PROBLEMSWhichdrugsarethere3PurposeandRequirementMaster：effectsandusageandadverseeffectsofnitratesandhighefficacyandmoderateefficacydiuretics.Befamiliarwith：effectsandusageandadverseeffectsoflowefficacydiureticsanddehydrants.Know：featuresandusageofotherantianginalagents.Englishwords：硝酸甘油nitroglycerin；甘露醇mannitol呋噻米,速尿furosemide；氫氯噻嗪hydrochlorothiazide；PurposeandRequirementMaster：4Emphasisforlearning1.硝酸酯類的作用、用途、不良反應(yīng)。2.各類利尿藥的作用部位、作用機(jī)理與利尿效應(yīng)之間的關(guān)系。主要不良反應(yīng)。3.脫水藥的一般性質(zhì)、作用、用途、不良反應(yīng)。Emphasisforlearning1.硝酸酯類的作5Groundandnodusforlearning一、抗心絞痛藥1.心絞痛的病理生理：2.心絞痛的常見臨床類型勞力型：穩(wěn)定型(有明確誘因)不穩(wěn)定型(可能與血栓形成有關(guān))變異型：與冠脈痙攣有關(guān)二、利尿藥1.尿生成生理：1)腎小球?yàn)V過2)腎小管重吸收與分泌2.利尿藥作用部位、機(jī)理與作用間的關(guān)系Fig.Tab.Tab.Groundandnodusforlearning一6一、概述（一）概念：

心絞痛(anginapectoris)是一種心肌急劇而短暫的缺血、缺氧所引起的臨床綜合癥。是冠心病的常見癥狀。其典型的發(fā)作表現(xiàn)為：左前胸或胸骨后出現(xiàn)強(qiáng)烈的壓榨性、窒息性悶脹痛，并可向左肩及左上肢放射，歷時數(shù)秒到數(shù)分鐘，一般不超過30分鐘。一、概述（一）概念：7室內(nèi)壓1.冠脈供血2.心肌耗氧心肌缺血、缺氧（供不應(yīng)求）代謝物（乳酸、腺苷、緩激肽、丙酮酸等）刺激感覺神經(jīng)疼痛心肌收縮力室壁張力心率心室容積局部擴(kuò)冠射血時間基本代謝（二）病理：室內(nèi)壓1.冠脈供血心肌缺血、缺氧代謝物（乳酸、腺苷、緩激8

穩(wěn)定型（其發(fā)作與勞累、情緒激動有關(guān)）勞力型

不穩(wěn)定型（其發(fā)作與冠脈粥樣斑的變化及血栓形成有關(guān)）

變異型（其發(fā)作與冠脈痙攣有關(guān)）（四）治則：增加冠脈供血，減少心肌耗氧，防止血栓形成。（三）臨床類型穩(wěn)定型（其發(fā)作與勞累、情9二、常用藥物（一）硝酸酯類與亞硝酸酯類［作用、用途］基本作用：松馳平滑肌特點(diǎn)：對血管作用＞支氣管、胃腸、膀胱；對小靜脈＞小動脈；對冠脈輸送血管和側(cè)支血管﹥小血管(阻力血管）。二、常用藥物（一）硝酸酯類與亞硝酸酯類10機(jī)理：心率、心縮力心臟后負(fù)荷心肌耗氧激活GC[cGMP]平滑肌松馳抑制血小板粘附、聚集小靜脈擴(kuò)張（較強(qiáng)）回心血量舒張未期室內(nèi)壓小動脈擴(kuò)張（較弱）BP冠脈輸送血管和側(cè)支血管擴(kuò)張冠脈流量心臟前負(fù)荷心內(nèi)膜下供血反射性興奮交感神經(jīng)與平滑肌細(xì)胞的硝酸酯受體結(jié)合被受體的巰基還原為NO或－SNO(亞硝巰基）后者再釋出NO機(jī)理：心率、心縮力心臟后負(fù)荷心肌耗氧激活GC[11用途：

1.防治各型心絞痛2.治療急性心肌梗塞3.治療心衰用途：12［不良反應(yīng)］1.擴(kuò)血管周圍血管：面、頸、胸皮膚潮紅，搏動性頭痛，心悸，體位性低血壓。顱內(nèi)血管：顱內(nèi)壓，顱內(nèi)高壓者禁。視網(wǎng)膜血管：眼壓，青光眼者禁。2.高鐵血紅蛋白血癥（過量）3.耐受性：連用2－3周出現(xiàn)，停藥1－2周恢復(fù)。宜間歇用或每天停藥間歇大于8小時或與能補(bǔ)充巰基的藥（卡托普利、甲硫氨酸等）合用。4.反跳（久用驟停）：停、換藥宜逐漸過渡。［不良反應(yīng)］13［常用藥物比較］［常用藥物比較］14（二）受體阻斷藥［抗心絞痛作用與用途］機(jī)理：1.阻斷心臟1受體心率、心肌收縮力心肌耗氧舒張期延長心內(nèi)膜下供血2.改善心肌代謝

1）對抗心肌缺血時血中兒茶酚胺增加引起的心肌代謝增強(qiáng)。2）促氧合血紅蛋白釋放氧，增加心肌組織供氧。（二）受體阻斷藥［抗心絞痛作用與用途］心率、心肌收縮力心肌15特點(diǎn)：1.兼有抗高血壓，抗心律失常作用。2.可使冠脈收縮（阻斷2受體）。應(yīng)用：1.防治勞力型心絞痛（宜與硝酸酯類合用），但不宜用于變異型。2.急性心肌梗塞（縮小梗塞范圍，防止心律失常）特點(diǎn)：16［用藥注意］1.與硝酸酯類合用時注意調(diào)整劑量，以防血壓過低。2.嚴(yán)重竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓、支氣管哮喘、心衰及血脂異常者禁。3.避免驟停，以防反跳。［常用藥物］非選擇性受體阻斷藥：普萘洛爾、吲哚洛爾、

噻嗎洛爾選擇性1受體阻斷藥：阿替洛爾、美托洛爾、

醋丁洛爾［用藥注意］17（三）鈣通道阻滯藥［抗心絞痛作用與應(yīng)用］機(jī)理：心肌耗氧阻滯鈣通道心肌收縮力心率舒張期延長缺血區(qū)供血擴(kuò)張冠脈冠脈流量擴(kuò)張周圍血管心臟后負(fù)荷保護(hù)缺血心?。ǚ乐剐募♀}超負(fù)荷）抑制NA釋放：對抗心肌缺血時代償性兒茶酚胺增加引起的心肌耗氧（三）鈣通道阻滯藥［抗心絞痛作用與應(yīng)用］心肌耗氧阻滯鈣通道18特點(diǎn)：兼有抗高血壓、抗心律失常作用。應(yīng)用：1.各型心絞痛：硝苯地平對變異型最好，宜與受體阻斷藥合用，但對不穩(wěn)定型則療效有限；維拉帕米、地爾硫卓則較適于勞力型，但與受體阻斷藥合用時，應(yīng)注意對心臟的過度抑制。2.急性心肌梗塞特點(diǎn)：兼有抗高血壓、抗心律失常作用。19

嗎多明（脈導(dǎo)敏）作用與硝酸酯類相似，且較持久（6－8h）不易產(chǎn)生耐受性?？捎糜诟餍托慕g痛。機(jī)理為直接擴(kuò)血管（擴(kuò)靜脈>動脈）（四）其它嗎多明（脈導(dǎo)敏）（四）其它20Chapter27Antianginalagents一、概述(一)心絞痛的病理生理：心肌對血氧的供需矛盾(二)心絞痛的常見臨床類型：勞力型穩(wěn)定型不穩(wěn)定型變異型(三)心絞痛的治療原則：增加缺血區(qū)供血，減少心肌耗氧，防止血栓形成。目前使用的抗心絞痛藥主要通過降低心肌耗氧量和增加缺血區(qū)供血量而發(fā)揮作用。SummaryChapter27Antianginalagents21二、常用藥物(一)硝酸酯類作用與用途：基本作用：松馳平滑肌特點(diǎn)：對血管作用＞支氣管、胃腸、膀胱；對小靜脈＞小動脈；對冠脈輸送血管和側(cè)支血管﹥小血管(阻力血管）機(jī)理：1.降低心肌耗氧量；2.增加缺血區(qū)供血；3.防止血栓形成；4.保護(hù)缺血心肌用途：1.各型心絞痛；2.急性心肌梗塞；3.心衰；4.急性呼吸衰竭及肺動脈高壓Fig.二、常用藥物Fig.22不良反應(yīng)1.擴(kuò)血管周圍血管：面、頸、胸皮膚潮紅，搏動性頭痛，心悸，體位性低血壓。顱內(nèi)血管：顱內(nèi)壓↑，顱內(nèi)高壓者禁。視網(wǎng)膜血管：眼壓↑，青光眼者禁。2.高鐵血紅蛋白血癥(過量)3.耐受性：連用2~3周出現(xiàn)，停藥1~2周恢復(fù)。宜間歇用或每天停藥間歇大于8小時或與能補(bǔ)充巰基的藥(卡托普利、甲硫氨酸等)合用。4.反跳(久用驟停)：停、換藥宜逐漸過渡。常用藥物硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯、硝酸戊四醇酯Tab.不良反應(yīng)Tab.23(二)-R阻斷藥抗心絞痛作用及用途抗心絞痛作用：降低心肌耗氧量，增加缺血區(qū)供血，增加心肌供氧特點(diǎn)：兼有抗心律失常、抗高血壓作用；可能收縮冠脈應(yīng)用：除變異型外的心絞痛(尤其是伴心動過速或高血壓者)，最好與硝酸酯類合用(注意調(diào)節(jié)劑量)；心肌梗塞(無明顯心衰者)三類抗心絞痛對決定心肌耗氧量因素的影響Fig.Tab.(二)-R阻斷藥Fig.Tab.24(三)鈣拮抗藥抗心絞痛作用及應(yīng)用抗心絞痛作用：降低心肌耗氧量；增加缺血區(qū)供血；保護(hù)缺血心肌；抑制血小板聚集特點(diǎn)：兼有抗心律失常及抗高血壓作用應(yīng)用：各型心絞痛、心肌梗塞Fig.藥物穩(wěn)定型不穩(wěn)定型變異型硝苯地平維拉帕米地爾硫卓

＋＋＋＋＋＋＋

＋＋+＋＋

＋＋＋＋＋＋

(三)鈣拮抗藥Fig.藥物穩(wěn)定型不穩(wěn)定型變異型硝苯地平＋＋＋25(四)其它抗心絞痛藥藥物特點(diǎn)應(yīng)用卡維地洛尼可地爾嗎多明丹參酮Ⅱ-A磺酸鈉為、-R阻斷藥，兼有抗氧化作用。為鉀通道開放藥，兼能促NO釋放，不易產(chǎn)生耐受性。作用與硝酸酯類相似，可噴霧吸入給藥?？煽剐哪X缺血，改善心肌乳酸代謝，抑制血小板聚集心絞痛、心功不全、高血壓。適用于變異型心絞痛。穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗塞心絞痛、心肌梗塞(四)其它抗心絞痛藥藥物特點(diǎn)應(yīng)用卡維地洛為、-R阻斷藥，26Chapter24利尿藥與脫水藥Sect.1diuretics(利尿藥)一、分類(一)按利尿效能分：高、中、低(二)按對尿鉀影響分：排鉀、留鉀二、常用藥(一)高效能利尿藥體內(nèi)過程：口服吸收好，主經(jīng)腎小管分泌排泄。吲哚美辛、丙磺舒等可競爭性抑制其排泄，且降低其作用。作用與用途1.利尿作用：它藥無效之嚴(yán)重水腫(含肺水腫、腦水腫)、促進(jìn)毒物排泄、高血鈣癥Chapter24利尿藥與脫水藥Sect.1diure272.擴(kuò)張周圍血管和腎血管作用：腎功衰竭作用機(jī)理：1.在管腔側(cè)抑制腎小管髓袢升枝粗段(皮質(zhì)部和髓質(zhì)部)Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)子2.促進(jìn)PGs合成不良反應(yīng)1.水、電解質(zhì)紊亂；2.耳毒性；3.高尿酸血癥；4.其它：消化道反應(yīng)；白細(xì)胞、血小板減少；過敏(可與磺胺類交叉過敏)常用藥：(二)中效能利尿藥體內(nèi)過程：口服吸收快而完全；主經(jīng)腎小管分泌排泄(吲噠帕胺主經(jīng)膽汁排泄)。Fig.Tab.2.擴(kuò)張周圍血管和腎血管作用：腎功衰竭Fig.Tab.28作用與用途1.利尿作用：各種水腫；高尿鈣伴腎結(jié)石2.降壓作用：各型高血壓3.抗利尿作用：尿崩癥作用機(jī)理：不良反應(yīng)1.電解質(zhì)紊亂；2.高尿酸血癥；3.影響代謝：升高血糖(與抑制胰島素分泌及減少組織對葡萄糖的利用有關(guān))、升高血脂(膽固醇、低密度脂蛋白)；4.過敏：與磺胺類交叉過敏。常用藥Fig.Tab.作用與用途Fig.Tab.29(三)低效能利尿藥乙酰唑胺的作用機(jī)制藥物作用部位作用機(jī)理特點(diǎn)及用途主要不良反應(yīng)螺內(nèi)酯(安體舒通)氨苯喋啶阿米洛利乙酰唑胺遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)曲小管近曲小管阻斷醛固酮受體抑制Na+-K+交換抑制碳酸酐酶醛固酮增多性水腫心衰與排鉀利尿藥合用不良反應(yīng)多，主用于青光眼、急性高山病、堿化尿液、糾正堿中毒高血鉀；神經(jīng)精神癥狀；性激素副作用。高血鉀；消化道反應(yīng)過敏、代謝性酸中毒、尿結(jié)石、低血鉀、神經(jīng)毒性Fig.(三)低效能利尿藥藥物作用部位作用機(jī)理特點(diǎn)及用途主要不良反應(yīng)30Sect.2dehydrants(脫水藥)基本性質(zhì)1.為小分子化合物，臨床用其高滲液(常用藥的等滲濃度約為5%)。2.在體內(nèi)不易透過毛細(xì)血管進(jìn)入組織，且很少被代謝，主以原形經(jīng)腎小球?yàn)V過，且很難被腎小管重吸收。3.無明顯其它藥理作用。代表藥20%甘露醇(mannitol)作用與用途1.脫水作用：腦水腫、青光眼2.滲透性利尿：預(yù)防急性腎功衰Sect.2dehydrants(脫水藥)基本性質(zhì)31作用機(jī)理不良反應(yīng)與用藥注意急性脫水(靜注過快)：頭痛、眩暈、視力模糊禁忌：慢性心衰、活動性顱內(nèi)出血常用藥Fig.藥物主要特點(diǎn)20％甘露醇25％山梨醇50％葡萄糖溶解度低，作用強(qiáng)，最常用。溶解度較高，作用較弱(可在體內(nèi)轉(zhuǎn)變成果糖)，價廉。溶解度很高，易被組織攝取、代謝，作用弱而短，且可引起反跳，常與甘露醇合用。作用機(jī)理Fig.藥物主要特點(diǎn)20％甘露醇溶解度低，作用強(qiáng)，最321.硝酸酯類是如何發(fā)揮抗心絞痛作用的？2.常用抗心絞痛藥有哪些？（例舉五個以上藥名）3.硝酸酯類與受體阻斷藥合用有哪些優(yōu)點(diǎn)？4.為什么作用于髓袢升支粗段的利尿藥利尿作用最強(qiáng)？5.哪些藥具有留鉀利尿作用？6.為什么高效利尿藥可用于治療腦水腫、肺水腫？7.利尿藥與脫水藥有哪些異同？8.常用脫水藥有哪些？各有何特點(diǎn)？

Questions1.硝酸酯類是如何發(fā)揮抗心絞痛作用的？Questions33PreparationLessons

forNextClass實(shí)驗(yàn)3擬膽堿藥和抗膽堿藥對家兔瞳孔、腺體分泌、平滑肌及骨骼肌的影響PreparationLessons

forNext34心肌氧供需決定因素硝酸酯類受體阻斷藥鈣拮抗藥室壁張力心室容積心室壓力心臟體積心率心肌收縮力心內(nèi)、外膜血流比側(cè)枝血流量常用三類抗心絞痛藥對心肌氧的供需諸因素的影響B(tài)ack心肌氧供需決定因素硝酸酯類受體阻斷藥鈣拮抗藥室壁張力35心絞痛的病理生理室內(nèi)壓1.冠脈供血2.心肌耗氧心肌缺血、缺氧（供不應(yīng)求）代謝物（乳酸、腺苷、緩激肽、丙酮酸等）刺激感覺神經(jīng)疼痛心肌收縮力室壁張力心率心室容積局部擴(kuò)冠射血時間基本代謝Back心絞痛的病理生理室內(nèi)壓1.冠脈供血心肌缺血、缺氧代謝物（36硝酸酯類與亞硝酸酯類的作用機(jī)理心率、心縮力↑心臟后負(fù)荷心肌耗氧激活GC[cGMP]平滑肌松馳抑制血小板粘附、聚集小靜脈擴(kuò)張(較強(qiáng))回心血量小動脈擴(kuò)張(較弱)BP冠脈輸送和側(cè)支血管擴(kuò)張冠脈流量心內(nèi)膜下供血反射性興奮交感神經(jīng)

硝酸酯類及亞硝酸酯類NO谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶舒張未期室內(nèi)壓↓心臟前負(fù)荷↓BackPGI2、降鈣素基因相關(guān)肽合成、釋放↑擴(kuò)張血管保護(hù)缺血心肌硝酸酯類與亞硝酸酯類的作用機(jī)理心率、心縮力↑心臟后負(fù)荷心肌耗37常用硝酸酯類藥物藥物顯效(min)維持(h)特點(diǎn)應(yīng)用硝酸甘油硝酸異山梨醇酯硝酸戊四醇酯含化;1-3軟膏：30-60含化：2-3口服：15-30緩釋片：15含化：10-20口服：10-30

1/6-1/24-62-32-5202-42-6首過效應(yīng)強(qiáng)，F(xiàn)：8%作用較弱，不良反應(yīng)較輕。個體差異大，不良反應(yīng)多。

防治心絞痛、心肌梗塞。同上，而多用于防。已少用。

亞硝酸異戊酯吸入：1/6-1/2

4-8min作用強(qiáng)，不良反應(yīng)重。

急救解救氰化物中毒

Back常用硝酸酯類藥物藥物顯效(min)維持(h)特點(diǎn)應(yīng)用硝酸甘油38-R阻斷藥抗心絞痛作用機(jī)理1.阻斷1-R心率、心肌收縮力↓耗氧↓心室容積及射血時間↑舒張期延長缺血區(qū)供血↑對抗心肌兒茶酚胺增加引起的代謝增強(qiáng)2.促氧合血紅蛋白釋氧增加心肌供氧Back-R阻斷藥抗心絞痛作用機(jī)理1.阻斷1-R39鈣拮抗藥抗心絞痛的作用機(jī)理阻滯鈣通道心肌收縮力耗氧量↓心率舒張期延長缺血區(qū)供血擴(kuò)張冠脈冠脈流量擴(kuò)張周圍血管心臟后負(fù)荷保護(hù)缺血心肌：防止心肌鈣超負(fù)荷抑制NA釋放：減少心肌缺血時代償性兒茶酚胺增加引起的心肌耗氧抑制血小板聚集：與減少血小板內(nèi)鈣有關(guān)Back鈣拮抗藥抗心絞痛的作用機(jī)理阻滯鈣通道心肌收縮力40腎小管的重吸收與分泌BackFig.Fig.腎小管的重吸收與分泌BackFig.Fig.41利尿藥作用部位、機(jī)理與利尿作用間的關(guān)系Back利尿藥作用部位、機(jī)理與利尿作用間的關(guān)系Back42H+-Na+交換示意圖BackH+-Na+交換示意圖Back43Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)作用示意圖BackNa+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)作用示意圖Back44高效能利尿藥的作用機(jī)理1.抑制髓袢升支皮質(zhì)部和髓質(zhì)部Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)子Na+、Cl-、Ca2+、Mg2+重吸收腎髓質(zhì)滲透壓尿的稀釋、濃縮功能

尿量小管液[Na]腎素分泌Na-K交換醛固酮分泌

尿K+2.促進(jìn)PGs合成外周血管擴(kuò)張心臟負(fù)荷

腎血管擴(kuò)張腎血流量(尤其是皮質(zhì))腎功能改善Back高效能利尿藥的作用機(jī)理1.抑制髓袢升支皮質(zhì)部和髓質(zhì)部Na+-45常用高效能利尿藥藥物磺胺衍生物特點(diǎn)呋塞米(速尿)依他尼酸(利尿酸)布美他尼+-+最常用不良反應(yīng)(尤其是耳毒性和胃腸反應(yīng))較重。少致過敏。效價較高，耳毒性最輕。Back常用高效能利尿藥藥物磺胺衍生物特點(diǎn)呋塞米+最常用Back46中效能利尿藥的作用機(jī)理1.利尿：1）抑制遠(yuǎn)曲小管前部Na-Cl同向轉(zhuǎn)運(yùn)子2）抑制碳酸酐酶H-Na交換Na+、K+、Cl-、HCO3-、水排出增多(利尿)2.降壓：血管壁[Na+]Na-Ca交換血容量血管平滑肌內(nèi)[Ca]血管對升壓物的敏感性血管擴(kuò)張血壓3.抗利尿：煩渴、飲水血漿晶滲壓

抑制腎小管上皮細(xì)胞PDE

胞內(nèi)cAMP腎小管對水通透性尿量Back中效能利尿藥的作用機(jī)理1.利尿：1）抑制遠(yuǎn)曲小管前部Na-C47常用中效能利尿藥類別藥物特點(diǎn)用量(mg/d)噻嗪類非噻嗪類氫氯噻嗪氫氟噻嗪芐氟噻嗪環(huán)戊噻嗪吲噠帕胺氯噻酮美托拉宗喹乙宗顯效1h，維持12-18h顯效2h，維持18-24h顯效2h，維持12-18h顯效1-2h，維持12h，作用最強(qiáng)抑制碳酸酐酶作用較強(qiáng)，維持36h，少致低血鉀。作用持久(48-72h)，少致低血鉀作用強(qiáng)而持久(>24h)，可致心悸、肌痙攣維持18-24h25-10025-505-151-22.5-1050-1002.5-1050-100Back常用中效能利尿藥類別藥物特點(diǎn)用量噻嗪類氫氯噻嗪顯效1h，維持48乙酰唑胺的作用機(jī)制房水生成眼壓

抑制碳酸酐酶H+-Na+交換排鉀利尿腦脊液生成顱內(nèi)壓Back乙酰唑胺的作用機(jī)制房水生成眼壓49甘露醇的作用機(jī)理血漿晶滲壓原形經(jīng)腎小球?yàn)V過靜注20%甘露醇腎髓質(zhì)滲透壓組織脫水血容量血液稀釋尿濃縮功能↓腎小管液晶滲壓口服滲透性腹瀉(清腸排毒)滲透性利尿腎血流量↑腎小球?yàn)V過率↑電解質(zhì)重吸收↓Back甘露醇的作用機(jī)理血漿晶滲壓原形經(jīng)腎小球?yàn)V過靜注20%甘露醇50藥物主要特點(diǎn)20％甘露醇25％山梨醇50％葡萄糖溶解度低，作用強(qiáng)，最常用。溶解度較高，作用較弱(可在體內(nèi)轉(zhuǎn)變成果糖)，價廉。溶解度很高，易被組織攝取、代謝，作用弱而短，且可引起反跳，常與甘露醇合用。常用脫水藥藥物主要特點(diǎn)20％甘露醇溶解度低，作用強(qiáng)，最常用。常用脫水藥51Review1.Whatisthepurposeofusinganti-hypertensives?2.Whichdrugsaretheanti-hypertensivesusedusually?Andwhicharebelongtothefirst-linedrugsinanti-hypertensives?

3.Whatisthelinkandmechanismofactionofeachkindofanti-hypertensives？Review1.Whatisthepurposeo52Departmentofpharmacology：

辛志偉Chapter27

antianginaldrugs

(抗心絞痛藥)

Chapter24

diureticsanddehydrants

(利尿藥與脫水藥)Departmentofpharmacology：53PROBLEMSWhichdrugsarethereinanti-anginalagentsusedusually?Whatisthemechanismofactionofeachkindofthesedrugs?Howdodiureticseducetheireffects?Whatrelationshiparetherebetweentheirsiteandmechanismofactionandresultofaction?Whichsimilaranddifferentarethereineffectsandusageandadverseeffectsofdiureticsanddehydrants?PROBLEMSWhichdrugsarethere54PurposeandRequirementMaster：effectsandusageandadverseeffectsofnitratesandhighefficacyandmoderateefficacydiuretics.Befamiliarwith：effectsandusageandadverseeffectsoflowefficacydiureticsanddehydrants.Know：featuresandusageofotherantianginalagents.Englishwords：硝酸甘油nitroglycerin；甘露醇mannitol呋噻米,速尿furosemide；氫氯噻嗪hydrochlorothiazide；PurposeandRequirementMaster：55Emphasisforlearning1.硝酸酯類的作用、用途、不良反應(yīng)。2.各類利尿藥的作用部位、作用機(jī)理與利尿效應(yīng)之間的關(guān)系。主要不良反應(yīng)。3.脫水藥的一般性質(zhì)、作用、用途、不良反應(yīng)。Emphasisforlearning1.硝酸酯類的作56Groundandnodusforlearning一、抗心絞痛藥1.心絞痛的病理生理：2.心絞痛的常見臨床類型勞力型：穩(wěn)定型(有明確誘因)不穩(wěn)定型(可能與血栓形成有關(guān))變異型：與冠脈痙攣有關(guān)二、利尿藥1.尿生成生理：1)腎小球?yàn)V過2)腎小管重吸收與分泌2.利尿藥作用部位、機(jī)理與作用間的關(guān)系Fig.Tab.Tab.Groundandnodusforlearning一57一、概述（一）概念：

心絞痛(anginapectoris)是一種心肌急劇而短暫的缺血、缺氧所引起的臨床綜合癥。是冠心病的常見癥狀。其典型的發(fā)作表現(xiàn)為：左前胸或胸骨后出現(xiàn)強(qiáng)烈的壓榨性、窒息性悶脹痛，并可向左肩及左上肢放射，歷時數(shù)秒到數(shù)分鐘，一般不超過30分鐘。一、概述（一）概念：58室內(nèi)壓1.冠脈供血2.心肌耗氧心肌缺血、缺氧（供不應(yīng)求）代謝物（乳酸、腺苷、緩激肽、丙酮酸等）刺激感覺神經(jīng)疼痛心肌收縮力室壁張力心率心室容積局部擴(kuò)冠射血時間基本代謝（二）病理：室內(nèi)壓1.冠脈供血心肌缺血、缺氧代謝物（乳酸、腺苷、緩激59

穩(wěn)定型（其發(fā)作與勞累、情緒激動有關(guān)）勞力型

不穩(wěn)定型（其發(fā)作與冠脈粥樣斑的變化及血栓形成有關(guān)）

變異型（其發(fā)作與冠脈痙攣有關(guān)）（四）治則：增加冠脈供血，減少心肌耗氧，防止血栓形成。（三）臨床類型穩(wěn)定型（其發(fā)作與勞累、情60二、常用藥物（一）硝酸酯類與亞硝酸酯類［作用、用途］基本作用：松馳平滑肌特點(diǎn)：對血管作用＞支氣管、胃腸、膀胱；對小靜脈＞小動脈；對冠脈輸送血管和側(cè)支血管﹥小血管(阻力血管）。二、常用藥物（一）硝酸酯類與亞硝酸酯類61機(jī)理：心率、心縮力心臟后負(fù)荷心肌耗氧激活GC[cGMP]平滑肌松馳抑制血小板粘附、聚集小靜脈擴(kuò)張（較強(qiáng)）回心血量舒張未期室內(nèi)壓小動脈擴(kuò)張（較弱）BP冠脈輸送血管和側(cè)支血管擴(kuò)張冠脈流量心臟前負(fù)荷心內(nèi)膜下供血反射性興奮交感神經(jīng)與平滑肌細(xì)胞的硝酸酯受體結(jié)合被受體的巰基還原為NO或－SNO(亞硝巰基）后者再釋出NO機(jī)理：心率、心縮力心臟后負(fù)荷心肌耗氧激活GC[62用途：

1.防治各型心絞痛2.治療急性心肌梗塞3.治療心衰用途：63［不良反應(yīng)］1.擴(kuò)血管周圍血管：面、頸、胸皮膚潮紅，搏動性頭痛，心悸，體位性低血壓。顱內(nèi)血管：顱內(nèi)壓，顱內(nèi)高壓者禁。視網(wǎng)膜血管：眼壓，青光眼者禁。2.高鐵血紅蛋白血癥（過量）3.耐受性：連用2－3周出現(xiàn)，停藥1－2周恢復(fù)。宜間歇用或每天停藥間歇大于8小時或與能補(bǔ)充巰基的藥（卡托普利、甲硫氨酸等）合用。4.反跳（久用驟停）：停、換藥宜逐漸過渡。［不良反應(yīng)］64［常用藥物比較］［常用藥物比較］65（二）受體阻斷藥［抗心絞痛作用與用途］機(jī)理：1.阻斷心臟1受體心率、心肌收縮力心肌耗氧舒張期延長心內(nèi)膜下供血2.改善心肌代謝

1）對抗心肌缺血時血中兒茶酚胺增加引起的心肌代謝增強(qiáng)。2）促氧合血紅蛋白釋放氧，增加心肌組織供氧。（二）受體阻斷藥［抗心絞痛作用與用途］心率、心肌收縮力心肌66特點(diǎn)：1.兼有抗高血壓，抗心律失常作用。2.可使冠脈收縮（阻斷2受體）。應(yīng)用：1.防治勞力型心絞痛（宜與硝酸酯類合用），但不宜用于變異型。2.急性心肌梗塞（縮小梗塞范圍，防止心律失常）特點(diǎn)：67［用藥注意］1.與硝酸酯類合用時注意調(diào)整劑量，以防血壓過低。2.嚴(yán)重竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓、支氣管哮喘、心衰及血脂異常者禁。3.避免驟停，以防反跳。［常用藥物］非選擇性受體阻斷藥：普萘洛爾、吲哚洛爾、

噻嗎洛爾選擇性1受體阻斷藥：阿替洛爾、美托洛爾、

醋丁洛爾［用藥注意］68（三）鈣通道阻滯藥［抗心絞痛作用與應(yīng)用］機(jī)理：心肌耗氧阻滯鈣通道心肌收縮力心率舒張期延長缺血區(qū)供血擴(kuò)張冠脈冠脈流量擴(kuò)張周圍血管心臟后負(fù)荷保護(hù)缺血心肌（防止心肌鈣超負(fù)荷）抑制NA釋放：對抗心肌缺血時代償性兒茶酚胺增加引起的心肌耗氧（三）鈣通道阻滯藥［抗心絞痛作用與應(yīng)用］心肌耗氧阻滯鈣通道69特點(diǎn)：兼有抗高血壓、抗心律失常作用。應(yīng)用：1.各型心絞痛：硝苯地平對變異型最好，宜與受體阻斷藥合用，但對不穩(wěn)定型則療效有限；維拉帕米、地爾硫卓則較適于勞力型，但與受體阻斷藥合用時，應(yīng)注意對心臟的過度抑制。2.急性心肌梗塞特點(diǎn)：兼有抗高血壓、抗心律失常作用。70

嗎多明（脈導(dǎo)敏）作用與硝酸酯類相似，且較持久（6－8h）不易產(chǎn)生耐受性?？捎糜诟餍托慕g痛。機(jī)理為直接擴(kuò)血管（擴(kuò)靜脈>動脈）（四）其它嗎多明（脈導(dǎo)敏）（四）其它71Chapter27Antianginalagents一、概述(一)心絞痛的病理生理：心肌對血氧的供需矛盾(二)心絞痛的常見臨床類型：勞力型穩(wěn)定型不穩(wěn)定型變異型(三)心絞痛的治療原則：增加缺血區(qū)供血，減少心肌耗氧，防止血栓形成。目前使用的抗心絞痛藥主要通過降低心肌耗氧量和增加缺血區(qū)供血量而發(fā)揮作用。SummaryChapter27Antianginalagents72二、常用藥物(一)硝酸酯類作用與用途：基本作用：松馳平滑肌特點(diǎn)：對血管作用＞支氣管、胃腸、膀胱；對小靜脈＞小動脈；對冠脈輸送血管和側(cè)支血管﹥小血管(阻力血管）機(jī)理：1.降低心肌耗氧量；2.增加缺血區(qū)供血；3.防止血栓形成；4.保護(hù)缺血心肌用途：1.各型心絞痛；2.急性心肌梗塞；3.心衰；4.急性呼吸衰竭及肺動脈高壓Fig.二、常用藥物Fig.73不良反應(yīng)1.擴(kuò)血管周圍血管：面、頸、胸皮膚潮紅，搏動性頭痛，心悸，體位性低血壓。顱內(nèi)血管：顱內(nèi)壓↑，顱內(nèi)高壓者禁。視網(wǎng)膜血管：眼壓↑，青光眼者禁。2.高鐵血紅蛋白血癥(過量)3.耐受性：連用2~3周出現(xiàn)，停藥1~2周恢復(fù)。宜間歇用或每天停藥間歇大于8小時或與能補(bǔ)充巰基的藥(卡托普利、甲硫氨酸等)合用。4.反跳(久用驟停)：停、換藥宜逐漸過渡。常用藥物硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯、硝酸戊四醇酯Tab.不良反應(yīng)Tab.74(二)-R阻斷藥抗心絞痛作用及用途抗心絞痛作用：降低心肌耗氧量，增加缺血區(qū)供血，增加心肌供氧特點(diǎn)：兼有抗心律失常、抗高血壓作用；可能收縮冠脈應(yīng)用：除變異型外的心絞痛(尤其是伴心動過速或高血壓者)，最好與硝酸酯類合用(注意調(diào)節(jié)劑量)；心肌梗塞(無明顯心衰者)三類抗心絞痛對決定心肌耗氧量因素的影響Fig.Tab.(二)-R阻斷藥Fig.Tab.75(三)鈣拮抗藥抗心絞痛作用及應(yīng)用抗心絞痛作用：降低心肌耗氧量；增加缺血區(qū)供血；保護(hù)缺血心肌；抑制血小板聚集特點(diǎn)：兼有抗心律失常及抗高血壓作用應(yīng)用：各型心絞痛、心肌梗塞Fig.藥物穩(wěn)定型不穩(wěn)定型變異型硝苯地平維拉帕米地爾硫卓

＋＋＋＋＋＋＋

＋＋+＋＋

＋＋＋＋＋＋

(三)鈣拮抗藥Fig.藥物穩(wěn)定型不穩(wěn)定型變異型硝苯地平＋＋＋76(四)其它抗心絞痛藥藥物特點(diǎn)應(yīng)用卡維地洛尼可地爾嗎多明丹參酮Ⅱ-A磺酸鈉為、-R阻斷藥，兼有抗氧化作用。為鉀通道開放藥，兼能促NO釋放，不易產(chǎn)生耐受性。作用與硝酸酯類相似，可噴霧吸入給藥?？煽剐哪X缺血，改善心肌乳酸代謝，抑制血小板聚集心絞痛、心功不全、高血壓。適用于變異型心絞痛。穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗塞心絞痛、心肌梗塞(四)其它抗心絞痛藥藥物特點(diǎn)應(yīng)用卡維地洛為、-R阻斷藥，77Chapter24利尿藥與脫水藥Sect.1diuretics(利尿藥)一、分類(一)按利尿效能分：高、中、低(二)按對尿鉀影響分：排鉀、留鉀二、常用藥(一)高效能利尿藥體內(nèi)過程：口服吸收好，主經(jīng)腎小管分泌排泄。吲哚美辛、丙磺舒等可競爭性抑制其排泄，且降低其作用。作用與用途1.利尿作用：它藥無效之嚴(yán)重水腫(含肺水腫、腦水腫)、促進(jìn)毒物排泄、高血鈣癥Chapter24利尿藥與脫水藥Sect.1diure782.擴(kuò)張周圍血管和腎血管作用：腎功衰竭作用機(jī)理：1.在管腔側(cè)抑制腎小管髓袢升枝粗段(皮質(zhì)部和髓質(zhì)部)Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)子2.促進(jìn)PGs合成不良反應(yīng)1.水、電解質(zhì)紊亂；2.耳毒性；3.高尿酸血癥；4.其它：消化道反應(yīng)；白細(xì)胞、血小板減少；過敏(可與磺胺類交叉過敏)常用藥：(二)中效能利尿藥體內(nèi)過程：口服吸收快而完全；主經(jīng)腎小管分泌排泄(吲噠帕胺主經(jīng)膽汁排泄)。Fig.Tab.2.擴(kuò)張周圍血管和腎血管作用：腎功衰竭Fig.Tab.79作用與用途1.利尿作用：各種水腫；高尿鈣伴腎結(jié)石2.降壓作用：各型高血壓3.抗利尿作用：尿崩癥作用機(jī)理：不良反應(yīng)1.電解質(zhì)紊亂；2.高尿酸血癥；3.影響代謝：升高血糖(與抑制胰島素分泌及減少組織對葡萄糖的利用有關(guān))、升高血脂(膽固醇、低密度脂蛋白)；4.過敏：與磺胺類交叉過敏。常用藥Fig.Tab.作用與用途Fig.Tab.80(三)低效能利尿藥乙酰唑胺的作用機(jī)制藥物作用部位作用機(jī)理特點(diǎn)及用途主要不良反應(yīng)螺內(nèi)酯(安體舒通)氨苯喋啶阿米洛利乙酰唑胺遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)曲小管近曲小管阻斷醛固酮受體抑制Na+-K+交換抑制碳酸酐酶醛固酮增多性水腫心衰與排鉀利尿藥合用不良反應(yīng)多，主用于青光眼、急性高山病、堿化尿液、糾正堿中毒高血鉀；神經(jīng)精神癥狀；性激素副作用。高血鉀；消化道反應(yīng)過敏、代謝性酸中毒、尿結(jié)石、低血鉀、神經(jīng)毒性Fig.(三)低效能利尿藥藥物作用部位作用機(jī)理特點(diǎn)及用途主要不良反應(yīng)81Sect.2dehydrants(脫水藥)基本性質(zhì)1.為小分子化合物，臨床用其高滲液(常用藥的等滲濃度約為5%)。2.在體內(nèi)不易透過毛細(xì)血管進(jìn)入組織，且很少被代謝，主以原形經(jīng)腎小球?yàn)V過，且很難被腎小管重吸收。3.無明顯其它藥理作用。代表藥20%甘露醇(mannitol)作用與用途1.脫水作用：腦水腫、青光眼2.滲透性利尿：預(yù)防急性腎功衰Sect.2dehydrants(脫水藥)基本性質(zhì)82作用機(jī)理不良反應(yīng)與用藥注意急性脫水(靜注過快)：頭痛、眩暈、視力模糊禁忌：慢性心衰、活動性顱內(nèi)出血常用藥Fig.藥物主要特點(diǎn)20％甘露醇25％山梨醇50％葡萄糖溶解度低，作用強(qiáng)，最常用。溶解度較高，作用較弱(可在體內(nèi)轉(zhuǎn)變成果糖)，價廉。溶解度很高，易被組織攝取、代謝，作用弱而短，且可引起反跳，常與甘露醇合用。作用機(jī)理Fig.藥物主要特點(diǎn)20％甘露醇溶解度低，作用強(qiáng)，最831.硝酸酯類是如何發(fā)揮抗心絞痛作用的？2.常用抗心絞痛藥有哪些？（例舉五個以上藥名）3.硝酸酯類與受體阻斷藥合用有哪些優(yōu)點(diǎn)？4.為什么作用于髓袢升支粗段的利尿藥利尿作用最強(qiáng)？5.哪些藥具有留鉀利尿作用？6.為什么高效利尿藥可用于治療腦水腫、肺水腫？7.利尿藥與脫水藥有哪些異同？8.常用脫水藥有哪些？各有何特點(diǎn)？

Questions1.硝酸酯類是如何發(fā)揮抗心絞痛作用的？Questions84PreparationLessons

forNextClass實(shí)驗(yàn)3擬膽堿藥和抗膽堿藥對家兔瞳孔、腺體分泌、平滑肌及骨骼肌的影響PreparationLessons

forNext85心肌氧供需決定因素硝酸酯類受體阻斷藥鈣拮抗藥室壁張力心室容積心室壓力心臟體積心率心肌收縮力心內(nèi)、外膜血流比側(cè)枝血流量常用三類抗心絞痛藥對心肌氧的供需諸因素的影響B(tài)ack心肌氧供需決定因素硝酸酯類受體阻斷藥鈣拮抗藥室壁張力86心絞痛的病理生理室內(nèi)壓1.冠脈供血2.心肌耗氧心肌缺血、缺氧（供不應(yīng)求）代謝物（乳酸、腺苷、緩激肽、丙酮酸等）刺激感覺神經(jīng)疼痛心肌收縮力室壁張力心率心室容積局部擴(kuò)冠射血時間基本代謝Back心絞痛的病理生理室內(nèi)壓1.冠脈供血心肌缺血、缺氧代謝物（87硝酸酯類與亞硝酸酯類的作用機(jī)理心率、心縮力↑心臟后負(fù)荷心肌耗氧激活GC[cGMP]平滑肌松馳抑制血小板粘附、聚集小靜脈擴(kuò)張(較強(qiáng))回心血量小動脈擴(kuò)張(較弱)BP冠脈輸送和側(cè)支血管擴(kuò)張冠脈流量心內(nèi)膜下供血反射性興奮交感神經(jīng)

硝酸酯類及亞硝酸酯類NO谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶舒張未期室內(nèi)壓↓心臟前負(fù)荷↓BackPGI2、降鈣素基因相關(guān)肽合成、釋放↑擴(kuò)張血管保護(hù)缺血心肌硝酸酯類與亞硝酸酯類的作用機(jī)理心率、心縮力↑心臟后負(fù)荷心肌耗88常用硝酸酯類藥物藥物顯效(min)維持(h)特點(diǎn)應(yīng)用硝酸甘油硝酸異山梨醇酯硝酸戊四醇酯含化;1-3軟膏：30-60含化：2-3口服：15-30緩釋片：15含化：10-20口服：10-30

1/6-1/24-62-32-5202-42-6首過效應(yīng)強(qiáng)，F(xiàn)：8%作用較弱，不良反應(yīng)較輕。個體差異大，不良反應(yīng)多。

防治心絞痛、心肌梗塞。同上，而多用于防。已少用。

亞硝酸異戊酯吸入：1/6-1/2

4-8min作用強(qiáng)，不良反應(yīng)重。

急救解救氰化物中毒

Back常用硝酸酯類藥物藥物顯效(min)維持(h)特點(diǎn)應(yīng)用硝酸甘油89-R阻斷藥抗心絞痛作用機(jī)理1.阻斷1-R心率、心肌收縮力↓耗氧↓心室容積及射血時間↑舒張期延長缺血區(qū)供血↑對抗心肌兒茶酚胺增加引起的代謝增強(qiáng)2.促氧合血紅蛋白釋氧增加心肌供氧Back-R阻斷藥抗心絞痛作用機(jī)理1.阻斷1-R90鈣拮抗藥抗心絞痛的作用機(jī)理阻滯鈣通道心肌收縮力耗氧量↓心率舒張期延長缺血區(qū)供血擴(kuò)張冠脈冠脈流量擴(kuò)張周圍血管