三甲復(fù)審解讀課件

三級(jí)甲等醫(yī)院等級(jí)評(píng)審解讀

山東大學(xué)第二醫(yī)院肖合存

2014年3月

三級(jí)甲等醫(yī)院等級(jí)評(píng)審解讀衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)、衛(wèi)生廳

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審關(guān)注的重點(diǎn)等級(jí)評(píng)審的主題：質(zhì)量、安全、服務(wù)、

管理、

績(jī)效

醫(yī)院評(píng)審方針：以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)、衛(wèi)生廳

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審關(guān)注的重點(diǎn)等級(jí)評(píng)審質(zhì)量服務(wù)管理績(jī)效醫(yī)院評(píng)審的主題安全醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理如何逐漸形成一整套以病人為中心，重質(zhì)量、重安全、重服務(wù)、重績(jī)效的管理機(jī)制，體現(xiàn)在醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)。質(zhì)量服務(wù)管理績(jī)效醫(yī)院評(píng)審的主題安全醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理醫(yī)等級(jí)評(píng)審中關(guān)注的重點(diǎn)

特別注重一把手---對(duì)質(zhì)量與安全的管理、各分管領(lǐng)導(dǎo)的管理。表現(xiàn)在：多部門(mén)的協(xié)作機(jī)制：質(zhì)量與安全的管理、醫(yī)療糾紛的處理、危重病人的管理、特殊檢查。職能部門(mén)---對(duì)質(zhì)量與安全的督導(dǎo)與監(jiān)管。科室的貫徹執(zhí)行---執(zhí)行力。醫(yī)療質(zhì)量與管理實(shí)現(xiàn)質(zhì)量與安全的管理持續(xù)改進(jìn)（JCI）整體效果?！行C(jī)制和長(zhǎng)效機(jī)制。等級(jí)評(píng)審中關(guān)注的重點(diǎn)

特別注重三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章《血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》醫(yī)院制定的崗位職責(zé)、制度、流程、規(guī)范、預(yù)案《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010）》考證的依據(jù)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分布名稱節(jié)條款核心條款（★）第一章

堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二章

醫(yī)院服務(wù)833385第三章

患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716527927（279）第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章

醫(yī)院管理11601076合計(jì)6734263648醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分布名稱節(jié)條款核心條款（★）第一章堅(jiān)持醫(yī)評(píng)審結(jié)果判定項(xiàng)目類(lèi)別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中48項(xiàng)核心條款C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%評(píng)審結(jié)果判定現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審重點(diǎn)內(nèi)容

醫(yī)院制定的崗位職責(zé)、制度、流程、操作規(guī)范、診療指南、預(yù)案的落實(shí)情況核心制度的落實(shí)檢查重中之重（查對(duì)制度）核心條款是檢查的重點(diǎn)科室質(zhì)控小組的活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審重點(diǎn)內(nèi)容

醫(yī)院制定的崗位職責(zé)、制度、流程、操作規(guī)范、山東省三級(jí)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）%b1東省三級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）.doc山東省三級(jí)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）%b1東省三級(jí)醫(yī)院護(hù)理現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審重點(diǎn)內(nèi)容

醫(yī)院制定的崗位職責(zé)、制度、流程、操作規(guī)范、診療指南、預(yù)案的落實(shí)情況核心制度的落實(shí)檢查重中之重核心條款是檢查的重點(diǎn)科室質(zhì)控小組的活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審重點(diǎn)內(nèi)容

醫(yī)院制定的崗位職責(zé)、制度、流程、操作規(guī)范、簡(jiǎn)介做好現(xiàn)在的追蹤以前的多科室合作體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)PDCA

方法簡(jiǎn)介做好現(xiàn)在的PDCA方法

二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)

MQI.22.1

專(zhuān)業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理，符合國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部《血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》、《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》的要求，滿足醫(yī)院功能任務(wù)要求，逐步提高腹膜透析患者比例。

二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)

MQI.22.1.1

血液透析室設(shè)置符合規(guī)范。

MQI.22.1.1

血液透析室設(shè)置符合規(guī)范。MQI.22.1.1【達(dá)到“C”級(jí)】血液透析為省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)的診療科目。（科室有備份）有省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)設(shè)置的文件。（科室有備份）按照《血液透析室建設(shè)與管理指南》的各項(xiàng)要求設(shè)置?！具_(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)有主管部門(mén)監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋，有改進(jìn)措施。【達(dá)到“A”級(jí)】

除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)1.監(jiān)督檢查落實(shí)到位，持續(xù)改進(jìn)有效。2.嚴(yán)格掌握透析適應(yīng)癥，提高腹膜透析的比例。MQI.22.1.1【達(dá)到“C”級(jí)】MQI.22.1.2醫(yī)、護(hù)、技崗位設(shè)置滿足醫(yī)院功能與任務(wù)要求

MQI.22.1.2MQI.22.1.2【達(dá)到“C”級(jí)】1.至少有2名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其中至少有1名具有腎臟病學(xué)中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。20臺(tái)血液透析機(jī)以上，每增加10臺(tái)血液透析機(jī)至少增加1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師；血液透析室負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)由具備副高以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任。2.每臺(tái)血液透析機(jī)至少配備0.4名護(hù)士；血液透析室護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理組長(zhǎng)應(yīng)由具備一定透析護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的注冊(cè)護(hù)士擔(dān)任。3.至少有1名技師，該技師應(yīng)當(dāng)具備機(jī)械和電子學(xué)知識(shí)以及一定的醫(yī)療知識(shí)，熟悉血液透析機(jī)和水處理設(shè)備的性能結(jié)構(gòu)、工作原理和維修技術(shù)；4.上述崗位有明確職責(zé)。5.醫(yī)師、護(hù)士和技師應(yīng)具有3個(gè)月以上三級(jí)醫(yī)院血液透析工作經(jīng)歷或培訓(xùn)經(jīng)歷。(開(kāi)業(yè)審核)MQI.22.1.2【達(dá)到“C”級(jí)】MQI.22.1.2【達(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)1.有保障崗位配置和人員培訓(xùn)的管理措施。2.有主管部門(mén)履行監(jiān)督管理職責(zé)，對(duì)問(wèn)題和缺陷有改進(jìn)措施?！具_(dá)到“A”級(jí)】

除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)對(duì)醫(yī)、護(hù)、技人員的履職能力進(jìn)行定期評(píng)價(jià)，各崗位配置符合規(guī)范MQI.22.1.2【達(dá)到“B”級(jí)】MQI.22.1.5

分區(qū)布局、設(shè)施設(shè)備符合相關(guān)規(guī)定。

MQI.22.1.5

分區(qū)布局、設(shè)施設(shè)備符合相關(guān)規(guī)定。MQI.22.1.5【達(dá)到“C”級(jí)】1.分區(qū)布局（1）布局和流程應(yīng)滿足工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求，區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)。（2）具備相應(yīng)的工作區(qū)，包括普通透析治療區(qū)、隔離透析治療區(qū)、水處理間、治療室、候診區(qū)、接診區(qū)、儲(chǔ)存室、污物處理區(qū)和醫(yī)務(wù)人員辦公區(qū)等基本功能區(qū)域。開(kāi)展透析器復(fù)用的，還應(yīng)設(shè)置復(fù)用間。2.房屋、設(shè)施（1）每個(gè)血液透析單元由一臺(tái)血液透析機(jī)和一張透析床（椅）組成，使用面積不少于3.2平方米；血液透析單元間距能滿足醫(yī)療救治及醫(yī)院感染控制的需要；（2）每一個(gè)透析單元配有電源插座組、反滲水供給接口和廢透析液排水接口，透析中心配備供氧裝置、中心負(fù)壓接口或者可移動(dòng)負(fù)壓抽吸裝置。（3）透析治療區(qū)內(nèi)設(shè)置護(hù)士工作站，便于護(hù)士對(duì)患者實(shí)施觀察及護(hù)理技術(shù)操作；（4）水處理間的使用面積不少于水處理機(jī)占地面積1.5倍；（5）治療室等其他區(qū)域面積和設(shè)施能夠滿足正常工作的需要。3.設(shè)備（1）基本設(shè)備：至少配備10臺(tái)血液透析機(jī)；配備滿足工作需要的水處理設(shè)備、供氧裝置、負(fù)壓吸引裝置，必要的職業(yè)防護(hù)物品；開(kāi)展透析器復(fù)用的，應(yīng)當(dāng)配備相應(yīng)的設(shè)備。（2）急救設(shè)備：心臟除顫器、簡(jiǎn)易呼吸器、搶救車(chē)。（3）信息化設(shè)備：至少具備1臺(tái)能夠上網(wǎng)的電腦。

【達(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)有保障上述規(guī)定落實(shí)的措施，對(duì)問(wèn)題和缺陷及時(shí)反饋，有改進(jìn)。

【達(dá)到“A”級(jí)】

除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)持續(xù)改進(jìn)有成效，布局與分區(qū)、設(shè)施設(shè)備配置完全符合相關(guān)規(guī)定。MQI.22.1.5【達(dá)到“C”級(jí)】MQI.22.2

有質(zhì)量管理制度與緊急處理預(yù)案，落實(shí)措施，保障安全。

MQI.22.2

有質(zhì)量管理制度與緊急處理預(yù)案，落實(shí)措施，保MQI.22.2.1

有質(zhì)量管理制度與崗位職責(zé)?！具_(dá)到“C”級(jí)】1.按照血液透析技術(shù)操作規(guī)范開(kāi)展血液透析質(zhì)量及相關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程，制定嚴(yán)格的接診制度，實(shí)行患者實(shí)名制管理。2.有崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉其履職要求?！具_(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)1.對(duì)相關(guān)制度、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程的落實(shí)情況進(jìn)行檢查。2.對(duì)血液透析室的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和影響醫(yī)療安全的高危因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，提出控制措施。（機(jī)、水、液、器）【達(dá)到“A”級(jí)】

除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)通過(guò)信息系統(tǒng)加強(qiáng)血液透析質(zhì)量監(jiān)測(cè)，追蹤和分析相關(guān)數(shù)據(jù)，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。MQI.22.2.1

有質(zhì)量管理制度與崗位職責(zé)。【達(dá)到“CMQI.22.2.2

有血液透析患者登記及病歷管理制度。

【達(dá)到“C”級(jí)】有血液透析患者登記制度，實(shí)施患者實(shí)名制管理。透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗(yàn)記錄、用藥記錄等。3.病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，有質(zhì)量管理制度，有培訓(xùn)與教育?！具_(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)院、科兩級(jí)對(duì)制度落實(shí)情況有監(jiān)督檢查，有問(wèn)題與缺陷及時(shí)反饋，有改進(jìn)措施?！具_(dá)到“A”級(jí)】

除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)持續(xù)改進(jìn)有成效。MQI.22.2.2

有血液透析患者登記及病歷管理制度。MQI.22.2.3

有設(shè)備的操作規(guī)范與設(shè)備維護(hù)制度?！具_(dá)到“C”級(jí)】1.有設(shè)備的操作規(guī)范，使用者經(jīng)過(guò)培訓(xùn)。2.建立透析設(shè)備檔案，對(duì)透析設(shè)備進(jìn)行日常維護(hù)，保證透析機(jī)及其他相關(guān)設(shè)備正常運(yùn)行。設(shè)備使用與維護(hù)有記錄，及時(shí)更新?！具_(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)對(duì)制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查并記錄，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施?！具_(dá)到“A”級(jí)】

除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)對(duì)改進(jìn)措施進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。MQI.22.2.3

有設(shè)備的操作規(guī)范與設(shè)備維護(hù)制度?！具_(dá)MQI.22.2.4有緊急意外情況與并發(fā)癥的緊急處理預(yù)案?！具_(dá)到“C”級(jí)】1.有緊急意外情況（停電、停水、火災(zāi)、地震等）的處理預(yù)案。2.有常見(jiàn)并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應(yīng)、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外循環(huán)凝血）的緊急處理流程（18項(xiàng)）。3.對(duì)上述內(nèi)容有培訓(xùn)，相關(guān)人員均能熟練掌握。4.對(duì)應(yīng)急預(yù)案與處理流程有演練（至少每年一次），有記錄，有討論與評(píng)價(jià)。【達(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)的措施?！具_(dá)到“A”級(jí)】除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)對(duì)措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。MQI.22.2.4有緊急意外情況與并發(fā)癥的緊急處理預(yù)案。演練記錄..\2013.7.4呼吸心跳驟停應(yīng)急預(yù)案演練記錄.doc演練記錄..\2013.7.4呼吸心跳驟停應(yīng)急預(yù)案演練照片照片\應(yīng)急預(yù)案\地震演練1.JPG照片\應(yīng)急預(yù)案\地震演練3.JPG照片\應(yīng)急預(yù)案\火災(zāi).JPG照片\應(yīng)急預(yù)案\火災(zāi)演練.JPG演練照片照片\應(yīng)急預(yù)案\地震演練1.JPGMQI.22.3嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與流程，有完整的監(jiān)測(cè)記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。

MQI.22.3嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與流程，有完整的監(jiān)測(cè)MQI.22.3.1

執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度與流程。

【達(dá)到“C”級(jí)】有醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度。有傳染病患者隔離制度與具體措施。3.有醫(yī)院感染緊急情況的處理預(yù)案（1+18），并能定期演練?！具_(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)1.科室對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)的措施。2.建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測(cè)制度，收集感染控制指標(biāo)，開(kāi)展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和感染病例監(jiān)測(cè)?！具_(dá)到“A”級(jí)】除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)醫(yī)院感染管理與相關(guān)主管部門(mén)對(duì)問(wèn)題與缺陷改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。MQI.22.3.1

執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度與流程。MQI.22.3.2

患者進(jìn)入血液凈化室前進(jìn)行血液傳播性疾病檢測(cè)。

【達(dá)到“C”級(jí)】1.有接診制度，對(duì)所有初次透析的患者進(jìn)行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查，每半年復(fù)查1次。2.乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者應(yīng)當(dāng)分別在各自隔離透析治療間或者隔離透析治療區(qū)進(jìn)行專(zhuān)機(jī)血液透析。3.向患者及家屬進(jìn)行解釋說(shuō)明，簽署血液透析知情同意書(shū)?！具_(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)有主管部門(mén)監(jiān)督檢查記錄，科室對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施?！具_(dá)到“A”級(jí)】除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)醫(yī)院感染管理與職能部門(mén)對(duì)問(wèn)題與缺陷改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。MQI.22.3.2

患者進(jìn)入血液凈化室前進(jìn)行血液傳播性疾MQI.22.3.3

醫(yī)療廢棄物管理符合有關(guān)規(guī)定。

【達(dá)到“C”級(jí)】按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行正確分類(lèi)和處理。廢棄的一次性物品登記后進(jìn)行毀形、焚燒處理。廢液排入污水處理系統(tǒng)。定期對(duì)反滲機(jī)和供水管路進(jìn)行消毒和沖洗，沖洗后檢測(cè)消毒劑殘留量，有記錄。

【達(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)有主管部門(mén)定期監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施?！具_(dá)到“A”級(jí)】

除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)醫(yī)院感染管理與職能部門(mén)對(duì)醫(yī)療廢棄物管理進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。MQI.22.3.3

醫(yī)療廢棄物管理符合有關(guān)規(guī)定。MQI.21.4.1

血液透析室應(yīng)當(dāng)設(shè)置4個(gè)以上透析單元，在用的透析機(jī)應(yīng)運(yùn)轉(zhuǎn)正常，超濾準(zhǔn)確、監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和報(bào)警系統(tǒng)工作正常，有定期校驗(yàn)記錄。MQI.21.4.1血液透析室應(yīng)當(dāng)設(shè)置4個(gè)以上透析單元，在MQI.21.4.1【達(dá)到“C”級(jí)】血液透析室應(yīng)當(dāng)設(shè)置4個(gè)以上透析單元，血液透析機(jī)符合國(guó)標(biāo)要求。有設(shè)備檔案與記錄，每一臺(tái)透析機(jī)都建立檔案，檔案內(nèi)容至少包括透析機(jī)的出廠信息（技術(shù)信息和操作信息）、操作運(yùn)行和維修記錄等。在用的透析機(jī)應(yīng)運(yùn)轉(zhuǎn)正常，超濾準(zhǔn)確、監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和報(bào)警系統(tǒng)工作正常，有定期校驗(yàn)記錄（省質(zhì)量監(jiān)督局）。有操作運(yùn)行和維修記錄。有主管的職能部門(mén)（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門(mén)、醫(yī)學(xué)工程部門(mén)）監(jiān)管。隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求?！具_(dá)到“B”級(jí)】

除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)1.科室對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。2.職能部門(mén)進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)?！具_(dá)到“A”級(jí)】

除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)各項(xiàng)工作記錄完整。MQI.21.4.1【達(dá)到“C”級(jí)】血液透析室應(yīng)當(dāng)設(shè)置4個(gè)以MQI.21.4.2在用的水處理設(shè)備的前處理和反滲機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常、供應(yīng)充足的反滲水。水MQI.21.4.2水MQI.21.4.2【達(dá)到“C”級(jí)】1.水處理設(shè)備符合國(guó)標(biāo)要求。2.有設(shè)備檔案與記錄，至少包括水處理設(shè)備的出廠信息（技術(shù)信息和操作信息）、消毒和沖洗記錄、出現(xiàn)的問(wèn)題和定期維修記錄。3.反滲水供應(yīng)線路上不設(shè)開(kāi)放式儲(chǔ)水裝置，防止二次污染的措施。4.有操作運(yùn)行和維修記錄。5.有主管的職能部門(mén)（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門(mén)、醫(yī)學(xué)工程部門(mén)）監(jiān)管。隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求。【達(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)1.科室對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。2.職能部門(mén)進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)。【達(dá)到“A”級(jí)】

除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)各項(xiàng)工作記錄完整。MQI.21.4.2【達(dá)到“C”級(jí)】1.水處理設(shè)備符合國(guó)標(biāo)要MQI.21.4.3各種透析器材存放在符合條件的庫(kù)房?jī)?nèi)，使用前應(yīng)該認(rèn)真檢查使用期限，有無(wú)包裝破損等。記錄可能與其相關(guān)的不良反應(yīng)，并采取應(yīng)對(duì)措施（管理）MQI.21.4.3MQI.21.4.3【達(dá)到“C”級(jí)】1.各種透析器材存放符合條件。2.有提取使用流程與登記制度。無(wú)過(guò)期、破損現(xiàn)象。3.有記錄與其相關(guān)的不良反應(yīng)，有應(yīng)對(duì)處理程序。4.有主管的職能部門(mén)（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門(mén)、醫(yī)學(xué)工程部門(mén)）監(jiān)管。隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求。【達(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)1.科室對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。2.職能部門(mén)進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)?！具_(dá)到“A”級(jí)】除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)醫(yī)院感染管理與職能部門(mén)對(duì)問(wèn)題與缺陷改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。MQI.21.4.3【達(dá)到“C”級(jí)】1.各種透析器材存放符合MQI.21.5透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測(cè)達(dá)標(biāo)。MQI.21.5透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透MQI.21.5.1有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度與執(zhí)行的流程，有完整的水質(zhì)量監(jiān)測(cè)記錄。MQI.21.5.1MQI.21.5.1【達(dá)到“C”級(jí)】1.有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度與執(zhí)行的流程。有完整的水質(zhì)量監(jiān)測(cè)記錄。2.透析用水參照美國(guó)醫(yī)療器械協(xié)會(huì)（AAMI）對(duì)血液透析用水的要求管理。透析用水定期進(jìn)行殘余氯及硬度檢測(cè)及電導(dǎo)率監(jiān)測(cè)（前處理系統(tǒng)）。3.透析液內(nèi)毒素和反滲水化學(xué)污染物檢測(cè)合格。有主管的職能部門(mén)（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門(mén)、醫(yī)學(xué)工程部門(mén)、藥劑科）監(jiān)管。隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求。【達(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)科室內(nèi)有監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題有改進(jìn)措施。【達(dá)到“A”級(jí)】除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)對(duì)改進(jìn)措施落實(shí)情況有評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有效。MQI.21.5.1【達(dá)到“C”級(jí)】MQI.21.5.2

透析液配制有操作常規(guī),透析液配制符合要求。透析液和透析粉符合國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局、衛(wèi)生部公布的Ⅲ類(lèi)醫(yī)療器械（透析液和透析粉，編號(hào)6845-07）的標(biāo)準(zhǔn)。MQI.21.5.2

透析液配制有操作常規(guī),透析液配制符合要MQI.21.5.2【達(dá)到“C”級(jí)】1.透析液和透析粉符合國(guó)標(biāo)。2.透析液配制有操作常規(guī),透析液配制符合要求。3.有主管的職能部門(mén)（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門(mén)、醫(yī)學(xué)工程部門(mén)、藥劑科）監(jiān)管。隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求?！具_(dá)到“B”級(jí)】

除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)

科室內(nèi)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查并記錄【達(dá)到“A”級(jí)】

除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)主管部門(mén)對(duì)問(wèn)題與缺陷進(jìn)行追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效。MQI.21.5.2【達(dá)到“C”級(jí)】1.透析液和透析粉符合國(guó)MQI.21.6執(zhí)行《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》。MQI.21.6執(zhí)行《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》。MQI.21.6.1醫(yī)院對(duì)透析器復(fù)用的規(guī)章、制度、流程、患者知情同意有明確的規(guī)定。MQI.21.6.1醫(yī)院對(duì)透析器復(fù)用的規(guī)章、制度、流程、患者M(jìn)QI.21.6.1【達(dá)到“C”級(jí)】醫(yī)院對(duì)透析器復(fù)用的規(guī)章、制度、流程有明確的規(guī)定。除依法批準(zhǔn)的有明確標(biāo)識(shí)的可重復(fù)使用的血液透析器外,不復(fù)用其他任何透析器。醫(yī)院對(duì)透析器復(fù)用的知情同意有明確的規(guī)定。復(fù)用前應(yīng)向患者或其委托人說(shuō)明復(fù)用的意義及可能遇到的不可預(yù)知的危害，可選擇是否復(fù)用并簽署知情同意書(shū)。艾滋病病毒攜帶者或艾滋病患者、乙型肝炎病毒標(biāo)志物陽(yáng)性患者及其他可能通過(guò)血液傳播傳染病的患者使用過(guò)的血液透析器不復(fù)用。丙型肝炎病毒標(biāo)志物陽(yáng)性患者使用過(guò)的血液透析器在復(fù)用時(shí)應(yīng)與其他患者的血液透析器隔離。所有復(fù)用記錄都應(yīng)符合醫(yī)學(xué)記錄的標(biāo)準(zhǔn)，需注明記錄日期及時(shí)間并簽名。有主管的職能部門(mén)（醫(yī)務(wù)處）監(jiān)管。隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求?！具_(dá)到“B/A”級(jí)】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)科室內(nèi)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查并記錄（問(wèn)題與缺陷?？剖覂?nèi)要對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)的措施落實(shí)情況評(píng)價(jià)。職能部門(mén)要進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有記錄。MQI.21.6.1【達(dá)到“C”級(jí)】醫(yī)院對(duì)透析器復(fù)用的規(guī)章、MQI.21.6.2從事血液透析器復(fù)用的人員必須是護(hù)士、技術(shù)員或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專(zhuān)門(mén)人員。復(fù)用人員經(jīng)過(guò)充分的培訓(xùn)及繼續(xù)教育，能理解復(fù)用的每個(gè)環(huán)節(jié)及意義，能夠按照每個(gè)流程進(jìn)行操作，并符合復(fù)用技術(shù)資格要求。MQI.21.6.2MQI.21.6.2【達(dá)到“C”級(jí)】醫(yī)院對(duì)從事血液透析器復(fù)用的人員資質(zhì)有規(guī)定。對(duì)復(fù)用過(guò)程所使用的消毒劑過(guò)敏的患者使用過(guò)的血液透析器不能復(fù)用。有血液透析器復(fù)用操作流程，有設(shè)備檢測(cè)記錄。復(fù)用設(shè)備合理設(shè)計(jì)，并經(jīng)測(cè)試能夠完成預(yù)定的任務(wù)。血液透析器復(fù)用只能用于同一患者，標(biāo)簽必須能夠確認(rèn)使用該血液透析器的患者，復(fù)用及透析后字跡應(yīng)不受影響，血液透析器標(biāo)簽不應(yīng)遮蓋產(chǎn)品型號(hào)、批號(hào)、血液及透析液流向等相關(guān)信息。抽查血液透析器復(fù)用次數(shù)均不超過(guò)規(guī)定要求。采用半自動(dòng)復(fù)用流程，低通量血液透析器復(fù)用次數(shù)應(yīng)不超過(guò)5次，高通量血液透析器復(fù)用次數(shù)不超過(guò)10次。采用自動(dòng)復(fù)用流程，低通量血液透析器推薦復(fù)用次數(shù)不超過(guò)10次，高通量血液透析器推薦復(fù)用次數(shù)不超過(guò)20次。有廢棄該血液透析器登記、有處理流程。有主管的職能部門(mén)（醫(yī)務(wù)處）監(jiān)管。隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求?！具_(dá)到“B/A”級(jí)】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)科室內(nèi)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查并記錄（問(wèn)題與缺陷）。科室內(nèi)要對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)的措施落實(shí)情況評(píng)價(jià)。職能部門(mén)要進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有記錄。MQI.21.6.2【達(dá)到“C”級(jí)】醫(yī)院對(duì)從事血液透析器復(fù)用MQI.21.7科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量控制，并按照規(guī)定開(kāi)展活動(dòng)并有記錄。有質(zhì)量管理制度落實(shí)措施保障安全。MQI.21.7科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成團(tuán)隊(duì)，能用MQI.21.7.1

由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作團(tuán)隊(duì)，并有開(kāi)展工作的記錄。有保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)文件。MQI.21.7.1

由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制MQI.21.7.1【達(dá)到“C”級(jí)】由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，并有工作記錄。有保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)文件（各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程）。在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行。隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職?！具_(dá)到“B”級(jí)】

除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)科室質(zhì)量管理小組定期活動(dòng)，每季至少一次?！具_(dá)到“A”級(jí)】

除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)工作小組有效，工作得到落實(shí)。MQI.21.7.1【達(dá)到“C”級(jí)】由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與質(zhì)量控MQI.21.7.2血液透析室應(yīng)建立與完善運(yùn)行中的數(shù)據(jù)庫(kù)，做到實(shí)時(shí)記錄。MQI.21.7.2MQI.21.7.2

【達(dá)到“C”級(jí)】血液透析室有運(yùn)行數(shù)據(jù)庫(kù)收集的規(guī)章與程序。有運(yùn)行中的數(shù)據(jù)庫(kù)，做到實(shí)時(shí)記錄。質(zhì)量管理方面基礎(chǔ)數(shù)據(jù)血液透析機(jī)臺(tái)數(shù)/專(zhuān)職醫(yī)師/專(zhuān)職護(hù)士。?年度血液透析（簡(jiǎn)稱“血透”）總例數(shù)。?年度血透治療總例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析濾過(guò)、血液濾過(guò)、單純超濾例次）。年度維持血透患者透析1年內(nèi)死亡率。?年度血透中嚴(yán)重（可能?chē)?yán)重危及患者生命）并發(fā)癥發(fā)生例次。年度可復(fù)用透析器復(fù)用率與平均復(fù)用次數(shù)。?年度血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原轉(zhuǎn)陽(yáng)病例數(shù)。年度血透患者丙肝病毒抗體轉(zhuǎn)陽(yáng)病例數(shù)。年度維持性血透患者的死亡例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腹透例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腎移植例數(shù)。維持性血透患者質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)?維持性血透患者質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。年度溶質(zhì)清除（尿素下降率URR>65%）例數(shù)。年度腎性貧血的糾正（血紅蛋白110～130g/L）例數(shù)。年度鈣磷代謝（鈣磷乘積<55mg2/dl2）例數(shù)。年度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)[血清甲狀旁腺素（iPTH）100～300ng/dl]例數(shù)。年度血管通路類(lèi)別：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈血透導(dǎo)管、動(dòng)靜脈直接穿刺、其他血管通路例次。年度血壓控制（透析間期血壓90/60～150/90mmHg）例數(shù)。年度平均每名患者透析時(shí)間例數(shù)。?年度患者主觀舒適度評(píng)價(jià)。年度腹膜透析例次。有主管的職能部門(mén)（醫(yī)務(wù)處）監(jiān)管。隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求。MQI.21.7.2

【達(dá)到“C”級(jí)】血液透析室有運(yùn)行數(shù)據(jù)MQI.21.7.2【達(dá)到“B”級(jí)】

除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)定期用質(zhì)量指標(biāo)評(píng)價(jià)診療質(zhì)量與服務(wù)的品質(zhì)，能與同行之間比較，找出差距。

科室對(duì)存在問(wèn)題與缺陷的改進(jìn)情況有評(píng)價(jià)?！具_(dá)到“A”級(jí)】

除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)職能部門(mén)對(duì)問(wèn)題與缺陷進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。MQI.21.7.2【達(dá)到“B”級(jí)】案例案例記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)一、醫(yī)療護(hù)理共有：

1.科室質(zhì)量與安全管理小組記錄

2.業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本

3.科務(wù)會(huì)記錄本

4.機(jī)器運(yùn)行檔案

5.院感記錄本

6.死亡病歷討論

7.透析不良反應(yīng)記錄

8.運(yùn)行數(shù)據(jù)庫(kù).9.醫(yī)療護(hù)理不良事件事件報(bào)告10.流程預(yù)案記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)一、醫(yī)療護(hù)理共有：記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)二.護(hù)理

1.護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)

2.護(hù)士培訓(xùn)

3.護(hù)理常規(guī)

4.護(hù)理教學(xué)

5.并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)二.護(hù)理現(xiàn)場(chǎng)檢查的方法（借鑒JCI理念）注重實(shí)際：不看你怎么寫(xiě)、不聽(tīng)你怎么說(shuō)、就看你怎么做。注重整體：求證求辯。不以個(gè)案為依據(jù)，注重全面。對(duì)專(zhuān)家要求：打破條塊、注重整體。目標(biāo)培養(yǎng)全能專(zhuān)家。說(shuō)你所寫(xiě)、寫(xiě)你所做、做你所寫(xiě)現(xiàn)場(chǎng)檢查的方法（借鑒JCI理念）注重實(shí)際：不看你怎么寫(xiě)、不聽(tīng)實(shí)地考察相關(guān)注意事項(xiàng)環(huán)境：整潔（辦公室、透析室、護(hù)士站）安靜、舒適（溫度、氣味）科室文化（走廊、護(hù)士站的特色展示）秩序：工作秩序（井然有序、常態(tài)運(yùn)行）患者秩序（陪人）工作人員：自信、自豪、熱情、團(tuán)結(jié)、禮貌、嚴(yán)禁、謙虛材料：內(nèi)容詳實(shí)、擺放整齊、易于提供實(shí)地考察相關(guān)注意事項(xiàng)環(huán)境：真誠(chéng)自信努力++=成功真誠(chéng)自信努力++=成功謝謝聆聽(tīng)謝謝聆聽(tīng)三級(jí)甲等醫(yī)院等級(jí)評(píng)審解讀

山東大學(xué)第二醫(yī)院肖合存

2014年3月

三級(jí)甲等醫(yī)院等級(jí)評(píng)審解讀衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)、衛(wèi)生廳

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審關(guān)注的重點(diǎn)等級(jí)評(píng)審的主題：質(zhì)量、安全、服務(wù)、

管理、

績(jī)效

醫(yī)院評(píng)審方針：以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)、衛(wèi)生廳

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審關(guān)注的重點(diǎn)等級(jí)評(píng)審質(zhì)量服務(wù)管理績(jī)效醫(yī)院評(píng)審的主題安全醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理如何逐漸形成一整套以病人為中心，重質(zhì)量、重安全、重服務(wù)、重績(jī)效的管理機(jī)制，體現(xiàn)在醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)。質(zhì)量服務(wù)管理績(jī)效醫(yī)院評(píng)審的主題安全醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理醫(yī)等級(jí)評(píng)審中關(guān)注的重點(diǎn)

特別注重一把手---對(duì)質(zhì)量與安全的管理、各分管領(lǐng)導(dǎo)的管理。表現(xiàn)在：多部門(mén)的協(xié)作機(jī)制：質(zhì)量與安全的管理、醫(yī)療糾紛的處理、危重病人的管理、特殊檢查。職能部門(mén)---對(duì)質(zhì)量與安全的督導(dǎo)與監(jiān)管。科室的貫徹執(zhí)行---執(zhí)行力。醫(yī)療質(zhì)量與管理實(shí)現(xiàn)質(zhì)量與安全的管理持續(xù)改進(jìn)（JCI）整體效果。—有效機(jī)制和長(zhǎng)效機(jī)制。等級(jí)評(píng)審中關(guān)注的重點(diǎn)

特別注重三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章《血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》醫(yī)院制定的崗位職責(zé)、制度、流程、規(guī)范、預(yù)案《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010）》考證的依據(jù)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分布名稱節(jié)條款核心條款（★）第一章

堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二章

醫(yī)院服務(wù)833385第三章

患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716527927（279）第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章

醫(yī)院管理11601076合計(jì)6734263648醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分布名稱節(jié)條款核心條款（★）第一章堅(jiān)持醫(yī)評(píng)審結(jié)果判定項(xiàng)目類(lèi)別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中48項(xiàng)核心條款C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%評(píng)審結(jié)果判定現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審重點(diǎn)內(nèi)容

醫(yī)院制定的崗位職責(zé)、制度、流程、操作規(guī)范、診療指南、預(yù)案的落實(shí)情況核心制度的落實(shí)檢查重中之重（查對(duì)制度）核心條款是檢查的重點(diǎn)科室質(zhì)控小組的活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審重點(diǎn)內(nèi)容

醫(yī)院制定的崗位職責(zé)、制度、流程、操作規(guī)范、山東省三級(jí)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）%b1東省三級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）.doc山東省三級(jí)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）%b1東省三級(jí)醫(yī)院護(hù)理現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審重點(diǎn)內(nèi)容

醫(yī)院制定的崗位職責(zé)、制度、流程、操作規(guī)范、診療指南、預(yù)案的落實(shí)情況核心制度的落實(shí)檢查重中之重核心條款是檢查的重點(diǎn)科室質(zhì)控小組的活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審重點(diǎn)內(nèi)容

醫(yī)院制定的崗位職責(zé)、制度、流程、操作規(guī)范、簡(jiǎn)介做好現(xiàn)在的追蹤以前的多科室合作體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)PDCA

方法簡(jiǎn)介做好現(xiàn)在的PDCA方法

二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)

MQI.22.1

專(zhuān)業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理，符合國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部《血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》、《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》的要求，滿足醫(yī)院功能任務(wù)要求，逐步提高腹膜透析患者比例。

二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)

MQI.22.1.1

血液透析室設(shè)置符合規(guī)范。

MQI.22.1.1

血液透析室設(shè)置符合規(guī)范。MQI.22.1.1【達(dá)到“C”級(jí)】血液透析為省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)的診療科目。（科室有備份）有省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)設(shè)置的文件。（科室有備份）按照《血液透析室建設(shè)與管理指南》的各項(xiàng)要求設(shè)置?！具_(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)有主管部門(mén)監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋，有改進(jìn)措施。【達(dá)到“A”級(jí)】

除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)1.監(jiān)督檢查落實(shí)到位，持續(xù)改進(jìn)有效。2.嚴(yán)格掌握透析適應(yīng)癥，提高腹膜透析的比例。MQI.22.1.1【達(dá)到“C”級(jí)】MQI.22.1.2醫(yī)、護(hù)、技崗位設(shè)置滿足醫(yī)院功能與任務(wù)要求

MQI.22.1.2MQI.22.1.2【達(dá)到“C”級(jí)】1.至少有2名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其中至少有1名具有腎臟病學(xué)中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。20臺(tái)血液透析機(jī)以上，每增加10臺(tái)血液透析機(jī)至少增加1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師；血液透析室負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)由具備副高以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任。2.每臺(tái)血液透析機(jī)至少配備0.4名護(hù)士；血液透析室護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理組長(zhǎng)應(yīng)由具備一定透析護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的注冊(cè)護(hù)士擔(dān)任。3.至少有1名技師，該技師應(yīng)當(dāng)具備機(jī)械和電子學(xué)知識(shí)以及一定的醫(yī)療知識(shí)，熟悉血液透析機(jī)和水處理設(shè)備的性能結(jié)構(gòu)、工作原理和維修技術(shù)；4.上述崗位有明確職責(zé)。5.醫(yī)師、護(hù)士和技師應(yīng)具有3個(gè)月以上三級(jí)醫(yī)院血液透析工作經(jīng)歷或培訓(xùn)經(jīng)歷。(開(kāi)業(yè)審核)MQI.22.1.2【達(dá)到“C”級(jí)】MQI.22.1.2【達(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)1.有保障崗位配置和人員培訓(xùn)的管理措施。2.有主管部門(mén)履行監(jiān)督管理職責(zé)，對(duì)問(wèn)題和缺陷有改進(jìn)措施?！具_(dá)到“A”級(jí)】

除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)對(duì)醫(yī)、護(hù)、技人員的履職能力進(jìn)行定期評(píng)價(jià)，各崗位配置符合規(guī)范MQI.22.1.2【達(dá)到“B”級(jí)】MQI.22.1.5

分區(qū)布局、設(shè)施設(shè)備符合相關(guān)規(guī)定。

MQI.22.1.5

分區(qū)布局、設(shè)施設(shè)備符合相關(guān)規(guī)定。MQI.22.1.5【達(dá)到“C”級(jí)】1.分區(qū)布局（1）布局和流程應(yīng)滿足工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求，區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)。（2）具備相應(yīng)的工作區(qū)，包括普通透析治療區(qū)、隔離透析治療區(qū)、水處理間、治療室、候診區(qū)、接診區(qū)、儲(chǔ)存室、污物處理區(qū)和醫(yī)務(wù)人員辦公區(qū)等基本功能區(qū)域。開(kāi)展透析器復(fù)用的，還應(yīng)設(shè)置復(fù)用間。2.房屋、設(shè)施（1）每個(gè)血液透析單元由一臺(tái)血液透析機(jī)和一張透析床（椅）組成，使用面積不少于3.2平方米；血液透析單元間距能滿足醫(yī)療救治及醫(yī)院感染控制的需要；（2）每一個(gè)透析單元配有電源插座組、反滲水供給接口和廢透析液排水接口，透析中心配備供氧裝置、中心負(fù)壓接口或者可移動(dòng)負(fù)壓抽吸裝置。（3）透析治療區(qū)內(nèi)設(shè)置護(hù)士工作站，便于護(hù)士對(duì)患者實(shí)施觀察及護(hù)理技術(shù)操作；（4）水處理間的使用面積不少于水處理機(jī)占地面積1.5倍；（5）治療室等其他區(qū)域面積和設(shè)施能夠滿足正常工作的需要。3.設(shè)備（1）基本設(shè)備：至少配備10臺(tái)血液透析機(jī)；配備滿足工作需要的水處理設(shè)備、供氧裝置、負(fù)壓吸引裝置，必要的職業(yè)防護(hù)物品；開(kāi)展透析器復(fù)用的，應(yīng)當(dāng)配備相應(yīng)的設(shè)備。（2）急救設(shè)備：心臟除顫器、簡(jiǎn)易呼吸器、搶救車(chē)。（3）信息化設(shè)備：至少具備1臺(tái)能夠上網(wǎng)的電腦。

【達(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)有保障上述規(guī)定落實(shí)的措施，對(duì)問(wèn)題和缺陷及時(shí)反饋，有改進(jìn)。

【達(dá)到“A”級(jí)】

除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)持續(xù)改進(jìn)有成效，布局與分區(qū)、設(shè)施設(shè)備配置完全符合相關(guān)規(guī)定。MQI.22.1.5【達(dá)到“C”級(jí)】MQI.22.2

有質(zhì)量管理制度與緊急處理預(yù)案，落實(shí)措施，保障安全。

MQI.22.2

有質(zhì)量管理制度與緊急處理預(yù)案，落實(shí)措施，保MQI.22.2.1

有質(zhì)量管理制度與崗位職責(zé)?！具_(dá)到“C”級(jí)】1.按照血液透析技術(shù)操作規(guī)范開(kāi)展血液透析質(zhì)量及相關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程，制定嚴(yán)格的接診制度，實(shí)行患者實(shí)名制管理。2.有崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉其履職要求。【達(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)1.對(duì)相關(guān)制度、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程的落實(shí)情況進(jìn)行檢查。2.對(duì)血液透析室的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和影響醫(yī)療安全的高危因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，提出控制措施。（機(jī)、水、液、器）【達(dá)到“A”級(jí)】

除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)通過(guò)信息系統(tǒng)加強(qiáng)血液透析質(zhì)量監(jiān)測(cè)，追蹤和分析相關(guān)數(shù)據(jù)，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。MQI.22.2.1

有質(zhì)量管理制度與崗位職責(zé)?！具_(dá)到“CMQI.22.2.2

有血液透析患者登記及病歷管理制度。

【達(dá)到“C”級(jí)】有血液透析患者登記制度，實(shí)施患者實(shí)名制管理。透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗(yàn)記錄、用藥記錄等。3.病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，有質(zhì)量管理制度，有培訓(xùn)與教育?！具_(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)院、科兩級(jí)對(duì)制度落實(shí)情況有監(jiān)督檢查，有問(wèn)題與缺陷及時(shí)反饋，有改進(jìn)措施?！具_(dá)到“A”級(jí)】

除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)持續(xù)改進(jìn)有成效。MQI.22.2.2

有血液透析患者登記及病歷管理制度。MQI.22.2.3

有設(shè)備的操作規(guī)范與設(shè)備維護(hù)制度?！具_(dá)到“C”級(jí)】1.有設(shè)備的操作規(guī)范，使用者經(jīng)過(guò)培訓(xùn)。2.建立透析設(shè)備檔案，對(duì)透析設(shè)備進(jìn)行日常維護(hù)，保證透析機(jī)及其他相關(guān)設(shè)備正常運(yùn)行。設(shè)備使用與維護(hù)有記錄，及時(shí)更新?！具_(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)對(duì)制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查并記錄，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施?！具_(dá)到“A”級(jí)】

除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)對(duì)改進(jìn)措施進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。MQI.22.2.3

有設(shè)備的操作規(guī)范與設(shè)備維護(hù)制度。【達(dá)MQI.22.2.4有緊急意外情況與并發(fā)癥的緊急處理預(yù)案。【達(dá)到“C”級(jí)】1.有緊急意外情況（停電、停水、火災(zāi)、地震等）的處理預(yù)案。2.有常見(jiàn)并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應(yīng)、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外循環(huán)凝血）的緊急處理流程（18項(xiàng)）。3.對(duì)上述內(nèi)容有培訓(xùn)，相關(guān)人員均能熟練掌握。4.對(duì)應(yīng)急預(yù)案與處理流程有演練（至少每年一次），有記錄，有討論與評(píng)價(jià)?！具_(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)的措施?！具_(dá)到“A”級(jí)】除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)對(duì)措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。MQI.22.2.4有緊急意外情況與并發(fā)癥的緊急處理預(yù)案。演練記錄..\2013.7.4呼吸心跳驟停應(yīng)急預(yù)案演練記錄.doc演練記錄..\2013.7.4呼吸心跳驟停應(yīng)急預(yù)案演練照片照片\應(yīng)急預(yù)案\地震演練1.JPG照片\應(yīng)急預(yù)案\地震演練3.JPG照片\應(yīng)急預(yù)案\火災(zāi).JPG照片\應(yīng)急預(yù)案\火災(zāi)演練.JPG演練照片照片\應(yīng)急預(yù)案\地震演練1.JPGMQI.22.3嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與流程，有完整的監(jiān)測(cè)記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。

MQI.22.3嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與流程，有完整的監(jiān)測(cè)MQI.22.3.1

執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度與流程。

【達(dá)到“C”級(jí)】有醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度。有傳染病患者隔離制度與具體措施。3.有醫(yī)院感染緊急情況的處理預(yù)案（1+18），并能定期演練?！具_(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)1.科室對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)的措施。2.建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測(cè)制度，收集感染控制指標(biāo)，開(kāi)展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和感染病例監(jiān)測(cè)?！具_(dá)到“A”級(jí)】除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)醫(yī)院感染管理與相關(guān)主管部門(mén)對(duì)問(wèn)題與缺陷改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。MQI.22.3.1

執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度與流程。MQI.22.3.2

患者進(jìn)入血液凈化室前進(jìn)行血液傳播性疾病檢測(cè)。

【達(dá)到“C”級(jí)】1.有接診制度，對(duì)所有初次透析的患者進(jìn)行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查，每半年復(fù)查1次。2.乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者應(yīng)當(dāng)分別在各自隔離透析治療間或者隔離透析治療區(qū)進(jìn)行專(zhuān)機(jī)血液透析。3.向患者及家屬進(jìn)行解釋說(shuō)明，簽署血液透析知情同意書(shū)?！具_(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)有主管部門(mén)監(jiān)督檢查記錄，科室對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。【達(dá)到“A”級(jí)】除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)醫(yī)院感染管理與職能部門(mén)對(duì)問(wèn)題與缺陷改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。MQI.22.3.2

患者進(jìn)入血液凈化室前進(jìn)行血液傳播性疾MQI.22.3.3

醫(yī)療廢棄物管理符合有關(guān)規(guī)定。

【達(dá)到“C”級(jí)】按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行正確分類(lèi)和處理。廢棄的一次性物品登記后進(jìn)行毀形、焚燒處理。廢液排入污水處理系統(tǒng)。定期對(duì)反滲機(jī)和供水管路進(jìn)行消毒和沖洗，沖洗后檢測(cè)消毒劑殘留量，有記錄。

【達(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)有主管部門(mén)定期監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。【達(dá)到“A”級(jí)】

除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)醫(yī)院感染管理與職能部門(mén)對(duì)醫(yī)療廢棄物管理進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。MQI.22.3.3

醫(yī)療廢棄物管理符合有關(guān)規(guī)定。MQI.21.4.1

血液透析室應(yīng)當(dāng)設(shè)置4個(gè)以上透析單元，在用的透析機(jī)應(yīng)運(yùn)轉(zhuǎn)正常，超濾準(zhǔn)確、監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和報(bào)警系統(tǒng)工作正常，有定期校驗(yàn)記錄。MQI.21.4.1血液透析室應(yīng)當(dāng)設(shè)置4個(gè)以上透析單元，在MQI.21.4.1【達(dá)到“C”級(jí)】血液透析室應(yīng)當(dāng)設(shè)置4個(gè)以上透析單元，血液透析機(jī)符合國(guó)標(biāo)要求。有設(shè)備檔案與記錄，每一臺(tái)透析機(jī)都建立檔案，檔案內(nèi)容至少包括透析機(jī)的出廠信息（技術(shù)信息和操作信息）、操作運(yùn)行和維修記錄等。在用的透析機(jī)應(yīng)運(yùn)轉(zhuǎn)正常，超濾準(zhǔn)確、監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和報(bào)警系統(tǒng)工作正常，有定期校驗(yàn)記錄（省質(zhì)量監(jiān)督局）。有操作運(yùn)行和維修記錄。有主管的職能部門(mén)（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門(mén)、醫(yī)學(xué)工程部門(mén)）監(jiān)管。隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求?！具_(dá)到“B”級(jí)】

除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)1.科室對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。2.職能部門(mén)進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)?！具_(dá)到“A”級(jí)】

除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)各項(xiàng)工作記錄完整。MQI.21.4.1【達(dá)到“C”級(jí)】血液透析室應(yīng)當(dāng)設(shè)置4個(gè)以MQI.21.4.2在用的水處理設(shè)備的前處理和反滲機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常、供應(yīng)充足的反滲水。水MQI.21.4.2水MQI.21.4.2【達(dá)到“C”級(jí)】1.水處理設(shè)備符合國(guó)標(biāo)要求。2.有設(shè)備檔案與記錄，至少包括水處理設(shè)備的出廠信息（技術(shù)信息和操作信息）、消毒和沖洗記錄、出現(xiàn)的問(wèn)題和定期維修記錄。3.反滲水供應(yīng)線路上不設(shè)開(kāi)放式儲(chǔ)水裝置，防止二次污染的措施。4.有操作運(yùn)行和維修記錄。5.有主管的職能部門(mén)（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門(mén)、醫(yī)學(xué)工程部門(mén)）監(jiān)管。隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求?！具_(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)1.科室對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。2.職能部門(mén)進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)?！具_(dá)到“A”級(jí)】

除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)各項(xiàng)工作記錄完整。MQI.21.4.2【達(dá)到“C”級(jí)】1.水處理設(shè)備符合國(guó)標(biāo)要MQI.21.4.3各種透析器材存放在符合條件的庫(kù)房?jī)?nèi)，使用前應(yīng)該認(rèn)真檢查使用期限，有無(wú)包裝破損等。記錄可能與其相關(guān)的不良反應(yīng)，并采取應(yīng)對(duì)措施（管理）MQI.21.4.3MQI.21.4.3【達(dá)到“C”級(jí)】1.各種透析器材存放符合條件。2.有提取使用流程與登記制度。無(wú)過(guò)期、破損現(xiàn)象。3.有記錄與其相關(guān)的不良反應(yīng)，有應(yīng)對(duì)處理程序。4.有主管的職能部門(mén)（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門(mén)、醫(yī)學(xué)工程部門(mén)）監(jiān)管。隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求。【達(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)1.科室對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。2.職能部門(mén)進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)?！具_(dá)到“A”級(jí)】除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)醫(yī)院感染管理與職能部門(mén)對(duì)問(wèn)題與缺陷改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。MQI.21.4.3【達(dá)到“C”級(jí)】1.各種透析器材存放符合MQI.21.5透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測(cè)達(dá)標(biāo)。MQI.21.5透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透MQI.21.5.1有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度與執(zhí)行的流程，有完整的水質(zhì)量監(jiān)測(cè)記錄。MQI.21.5.1MQI.21.5.1【達(dá)到“C”級(jí)】1.有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度與執(zhí)行的流程。有完整的水質(zhì)量監(jiān)測(cè)記錄。2.透析用水參照美國(guó)醫(yī)療器械協(xié)會(huì)（AAMI）對(duì)血液透析用水的要求管理。透析用水定期進(jìn)行殘余氯及硬度檢測(cè)及電導(dǎo)率監(jiān)測(cè)（前處理系統(tǒng)）。3.透析液內(nèi)毒素和反滲水化學(xué)污染物檢測(cè)合格。有主管的職能部門(mén)（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門(mén)、醫(yī)學(xué)工程部門(mén)、藥劑科）監(jiān)管。隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求。【達(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)科室內(nèi)有監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題有改進(jìn)措施?！具_(dá)到“A”級(jí)】除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)對(duì)改進(jìn)措施落實(shí)情況有評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有效。MQI.21.5.1【達(dá)到“C”級(jí)】MQI.21.5.2

透析液配制有操作常規(guī),透析液配制符合要求。透析液和透析粉符合國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局、衛(wèi)生部公布的Ⅲ類(lèi)醫(yī)療器械（透析液和透析粉，編號(hào)6845-07）的標(biāo)準(zhǔn)。MQI.21.5.2

透析液配制有操作常規(guī),透析液配制符合要MQI.21.5.2【達(dá)到“C”級(jí)】1.透析液和透析粉符合國(guó)標(biāo)。2.透析液配制有操作常規(guī),透析液配制符合要求。3.有主管的職能部門(mén)（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門(mén)、醫(yī)學(xué)工程部門(mén)、藥劑科）監(jiān)管。隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求?！具_(dá)到“B”級(jí)】

除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)

科室內(nèi)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查并記錄【達(dá)到“A”級(jí)】

除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)主管部門(mén)對(duì)問(wèn)題與缺陷進(jìn)行追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效。MQI.21.5.2【達(dá)到“C”級(jí)】1.透析液和透析粉符合國(guó)MQI.21.6執(zhí)行《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》。MQI.21.6執(zhí)行《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》。MQI.21.6.1醫(yī)院對(duì)透析器復(fù)用的規(guī)章、制度、流程、患者知情同意有明確的規(guī)定。MQI.21.6.1醫(yī)院對(duì)透析器復(fù)用的規(guī)章、制度、流程、患者M(jìn)QI.21.6.1【達(dá)到“C”級(jí)】醫(yī)院對(duì)透析器復(fù)用的規(guī)章、制度、流程有明確的規(guī)定。除依法批準(zhǔn)的有明確標(biāo)識(shí)的可重復(fù)使用的血液透析器外,不復(fù)用其他任何透析器。醫(yī)院對(duì)透析器復(fù)用的知情同意有明確的規(guī)定。復(fù)用前應(yīng)向患者或其委托人說(shuō)明復(fù)用的意義及可能遇到的不可預(yù)知的危害，可選擇是否復(fù)用并簽署知情同意書(shū)。艾滋病病毒攜帶者或艾滋病患者、乙型肝炎病毒標(biāo)志物陽(yáng)性患者及其他可能通過(guò)血液傳播傳染病的患者使用過(guò)的血液透析器不復(fù)用。丙型肝炎病毒標(biāo)志物陽(yáng)性患者使用過(guò)的血液透析器在復(fù)用時(shí)應(yīng)與其他患者的血液透析器隔離。所有復(fù)用記錄都應(yīng)符合醫(yī)學(xué)記錄的標(biāo)準(zhǔn)，需注明記錄日期及時(shí)間并簽名。有主管的職能部門(mén)（醫(yī)務(wù)處）監(jiān)管。隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求?！具_(dá)到“B/A”級(jí)】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)科室內(nèi)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查并記錄（問(wèn)題與缺陷?？剖覂?nèi)要對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)的措施落實(shí)情況評(píng)價(jià)。職能部門(mén)要進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有記錄。MQI.21.6.1【達(dá)到“C”級(jí)】醫(yī)院對(duì)透析器復(fù)用的規(guī)章、MQI.21.6.2從事血液透析器復(fù)用的人員必須是護(hù)士、技術(shù)員或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專(zhuān)門(mén)人員。復(fù)用人員經(jīng)過(guò)充分的培訓(xùn)及繼續(xù)教育，能理解復(fù)用的每個(gè)環(huán)節(jié)及意義，能夠按照每個(gè)流程進(jìn)行操作，并符合復(fù)用技術(shù)資格要求。MQI.21.6.2MQI.21.6.2【達(dá)到“C”級(jí)】醫(yī)院對(duì)從事血液透析器復(fù)用的人員資質(zhì)有規(guī)定。對(duì)復(fù)用過(guò)程所使用的消毒劑過(guò)敏的患者使用過(guò)的血液透析器不能復(fù)用。有血液透析器復(fù)用操作流程，有設(shè)備檢測(cè)記錄。復(fù)用設(shè)備合理設(shè)計(jì)，并經(jīng)測(cè)試能夠完成預(yù)定的任務(wù)。血液透析器復(fù)用只能用于同一患者，標(biāo)簽必須能夠確認(rèn)使用該血液透析器的患者，復(fù)用及透析后字跡應(yīng)不受影響，血液透析器標(biāo)簽不應(yīng)遮蓋產(chǎn)品型號(hào)、批號(hào)、血液及透析液流向等相關(guān)信息。抽查血液透析器復(fù)用次數(shù)均不超過(guò)規(guī)定要求。采用半自動(dòng)復(fù)用流程，低通量血液透析器復(fù)用次數(shù)應(yīng)不超過(guò)5次，高通量血液透析器復(fù)用次數(shù)不超過(guò)10次。采用自動(dòng)復(fù)用流程，低通量血液透析器推薦復(fù)用次數(shù)不超過(guò)10次，高通量血液透析器推薦復(fù)用次數(shù)不超過(guò)20次。有廢棄該血液透析器登記、有處理流程。有主管的職能部門(mén)（醫(yī)務(wù)處）監(jiān)管。隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求?！?/p>