RBRVS在公立醫(yī)院績(jī)效分配中存在的問(wèn)題與應(yīng)對(duì)措施

RBRVS在公立醫(yī)院績(jī)效分配中存在的問(wèn)題與應(yīng)對(duì)措施摘要：公立醫(yī)院為順應(yīng)《加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”》的要求紛紛對(duì)績(jī)效分配方案進(jìn)行改革，因RBRVS方案設(shè)計(jì)考慮了醫(yī)療行為的操作風(fēng)險(xiǎn)、難易程度、成本等因素，且具有高激勵(lì)性、重成本控制的優(yōu)點(diǎn)，成為目前公立醫(yī)院績(jī)效分配采用的主流模式。但受限于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、社會(huì)環(huán)境及社保支付政策等因素，公立醫(yī)院在應(yīng)用RBRVS方案時(shí)會(huì)存在推動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，影響醫(yī)院學(xué)科建設(shè)與人才培養(yǎng)等問(wèn)題。為確保公立醫(yī)院推行RBRVS后的發(fā)展方向符合醫(yī)改政策，建議政府、醫(yī)保與醫(yī)院三者之間協(xié)同，通過(guò)加快推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革、加強(qiáng)臨床路徑建設(shè)、建立有效的分級(jí)診療制度和教學(xué)醫(yī)院教學(xué)補(bǔ)償機(jī)制等措施，引導(dǎo)、規(guī)范醫(yī)院績(jī)效分配的政策導(dǎo)向。關(guān)鍵詞：RBRVS公立醫(yī)院績(jī)效分配問(wèn)題措施2022年12月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局針對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中存在的人民群眾反映強(qiáng)烈的突出問(wèn)題，制定了《加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”》等文件，并將執(zhí)行“九不準(zhǔn)”的情況列入對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員的年度考核等，作為醫(yī)護(hù)人員職稱(chēng)晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先的重要依據(jù)?！熬挪粶?zhǔn)”規(guī)定公立醫(yī)院在績(jī)效分配時(shí)不準(zhǔn)將醫(yī)療衛(wèi)生人員個(gè)人收入與藥品和醫(yī)學(xué)檢查收入掛鉤，不準(zhǔn)開(kāi)單提成。為適應(yīng)政策要求，公立醫(yī)院須對(duì)按收支結(jié)余提成的績(jī)效分配方案進(jìn)行改革，采用RBRVS績(jī)效分配方案一時(shí)成為公立醫(yī)院績(jī)效分配的最佳選擇，特別是浙江省省級(jí)公立醫(yī)院運(yùn)用RBRVS模式成為績(jī)效分配方案改革的一種主流方向。一、RBRVS績(jī)效分配模式產(chǎn)生背景與優(yōu)點(diǎn)RBRVS（Reource-BaedRelativevaluecale）是以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對(duì)價(jià)值為尺度，來(lái)支付醫(yī)護(hù)人員勞務(wù)費(fèi)用的方法，主要是根據(jù)醫(yī)務(wù)人員在提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中所消耗的資源成本（ReourceCot）來(lái)客觀地測(cè)定其費(fèi)用。建立RBRVS核算的背景是西方國(guó)家的政策執(zhí)行者及研究人員在實(shí)踐中已經(jīng)認(rèn)識(shí)到，因醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)是一種特殊性質(zhì)的市場(chǎng)，很難形成合理的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，具有高度壟斷性，使得醫(yī)生和償付人之間經(jīng)常因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)用支付問(wèn)題發(fā)生意見(jiàn)分歧。為了有效控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲，減輕醫(yī)保基金或商業(yè)保險(xiǎn)公司的支付壓力，政府或保險(xiǎn)公司便開(kāi)始著手尋找一種更完善、更合理的支付辦法。中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)張錦文教授20世紀(jì)70年代借鑒加州系數(shù)，建立了醫(yī)師的績(jī)效管理制度；長(zhǎng)庚醫(yī)院1992年將RBRVS試用于醫(yī)技部門(mén)的績(jī)效管理，在臺(tái)灣地區(qū)取得了良好的使用效果，促進(jìn)了醫(yī)院管理水平、醫(yī)師工作積極性的提高。政府部門(mén)、學(xué)術(shù)界和社會(huì)公眾都將現(xiàn)行公立醫(yī)院績(jī)效分配方案，即（收入-支出）某計(jì)獎(jiǎng)系數(shù)作為導(dǎo)致醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的趨利性和醫(yī)療費(fèi)用上升等種種問(wèn)題的根源，即公立醫(yī)院為激勵(lì)員工創(chuàng)收的積極性，提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效益，將醫(yī)院績(jī)效分配方案設(shè)置成院科兩級(jí)核算，臨床科室的績(jī)效核算以收減支為依據(jù)，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員創(chuàng)收。而RBRVS方案（工作量某計(jì)獎(jiǎng)系數(shù)-可控成本）設(shè)計(jì)時(shí)考慮了每一項(xiàng)業(yè)務(wù)操作的風(fēng)險(xiǎn)、難易程度、成本及時(shí)間等，可以說(shuō)RBRVS在績(jī)效方案設(shè)計(jì)上充分體現(xiàn)了醫(yī)療業(yè)務(wù)的復(fù)雜性特點(diǎn)，較傳統(tǒng)績(jī)效核算方案更科學(xué)、合理、精細(xì)化。二、RBRVS在公立醫(yī)院績(jī)效分配應(yīng)用中產(chǎn)生的問(wèn)題（一）推動(dòng)醫(yī)療費(fèi)快速增長(zhǎng)RBRVS方案讓臨床醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)到，在可控成本固定的情況下，每做一項(xiàng)操作、開(kāi)一張檢查單（在RBRVS核算中稍“判讀費(fèi)”）都有固定金額的獎(jiǎng)勵(lì)，充分體現(xiàn)了多勞多得、優(yōu)勞多得的政策導(dǎo)向。因此，RBRVS方案的激勵(lì)性較傳統(tǒng)方案更高，更能激發(fā)臨床醫(yī)生多開(kāi)檢查、化驗(yàn)的積極性，在沒(méi)有其他限制政策時(shí)會(huì)引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員在門(mén)診人次或住院人次不足的情況下，通過(guò)開(kāi)展過(guò)度檢查、治療來(lái)增加部門(mén)和個(gè)人的績(jī)效收入，不利于醫(yī)療費(fèi)用控制。該方案實(shí)施后會(huì)推動(dòng)醫(yī)院業(yè)務(wù)收入較快增長(zhǎng)，這也是各級(jí)醫(yī)院為什么喜歡推行RBRVS的主要原因。在醫(yī)保按項(xiàng)目支付醫(yī)療費(fèi)用的情況下，多做檢查治療產(chǎn)生的費(fèi)用增加了醫(yī)?；鸬闹Ц敦?fù)擔(dān)。（二）影響醫(yī)院團(tuán)隊(duì)建設(shè)醫(yī)院是集技術(shù)、資本、勞動(dòng)密集型的特殊，而醫(yī)生又是追求團(tuán)隊(duì)協(xié)作的職業(yè)，醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療服務(wù)鏈條中的作用、貢獻(xiàn)存在差異，其績(jī)效薪酬水平存在差別也是客觀的。但任何一個(gè)團(tuán)隊(duì)內(nèi)需要有人參與團(tuán)隊(duì)管理、協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)的有效運(yùn)轉(zhuǎn)，做好保障工作，這都會(huì)占用一部分人員的工作時(shí)間，而且這部分工作量往往無(wú)法衡量和統(tǒng)計(jì)。以往的績(jī)效分配方案注重科室團(tuán)隊(duì)績(jī)效、淡化個(gè)人貢獻(xiàn)，通過(guò)科室二次分配來(lái)平衡團(tuán)隊(duì)內(nèi)部崗位分工造成的差異，實(shí)現(xiàn)團(tuán)隊(duì)共同發(fā)展。RBRVS為了提升績(jī)效分配的激勵(lì)性，將能歸屬到個(gè)人操作的項(xiàng)目直接計(jì)算至個(gè)人，實(shí)現(xiàn)個(gè)人工作量與個(gè)人獎(jiǎng)金完全掛鉤，讓每個(gè)醫(yī)生都知道自己的績(jī)效收入，使得科室二次分配調(diào)整幅度下降，將影響科室從事管理、輔助工作的醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效水平，造成無(wú)人愿意去從事團(tuán)隊(duì)管理、保障工作，影響團(tuán)隊(duì)的發(fā)展。（三）影響醫(yī)院學(xué)科發(fā)展與人才培養(yǎng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需要綜合性公立醫(yī)院各學(xué)科共同發(fā)展，每一個(gè)學(xué)科都是不可或缺的，但每種疾病的發(fā)病率、病人數(shù)、危重程度都不一樣，以及治療手段也各不相同。對(duì)于診治低發(fā)病率疾病、從事傳染病治療的臨床專(zhuān)科，其工作量受不確定性因素影響較大，但在治療方法、手段的研究需要投入大量的時(shí)間，按RBRVS方案核算的績(jī)效收入將會(huì)低于其他專(zhuān)科。如：不發(fā)生重大傳染病疫情時(shí)，從事傳染病診冶的醫(yī)護(hù)人員可能會(huì)沒(méi)有或很少的績(jī)效收入。這將影響醫(yī)護(hù)人員從事這些工作積極性，學(xué)生也會(huì)失去把這些專(zhuān)科作為自己的研究方向和以后的從業(yè)選擇，從而給綜合性公立醫(yī)院學(xué)科發(fā)展與人才培養(yǎng)造成不利影響，從而損害衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。（四）影響教學(xué)醫(yī)院教學(xué)工作開(kāi)展教學(xué)醫(yī)院要承擔(dān)大量的教學(xué)工作又無(wú)相應(yīng)的教學(xué)收入，醫(yī)護(hù)人員承擔(dān)醫(yī)學(xué)教育工作的績(jī)效收入依賴(lài)于其臨床工作取得的績(jī)效收入支持。在教學(xué)醫(yī)院，醫(yī)護(hù)人員會(huì)將自己的時(shí)間劃分為教學(xué)、研究和醫(yī)療三部分，由于RBRVS僅將可計(jì)量的醫(yī)療行為作為醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效核算依據(jù)，為保證自己取得一份理想的收入，醫(yī)護(hù)人員將不得不在患者收治上投入更多的時(shí)間以增加醫(yī)療工作量，將導(dǎo)致投入在研究和教學(xué)的時(shí)間減少，這必將對(duì)教學(xué)醫(yī)院的教學(xué)任務(wù)產(chǎn)生致命打擊。Shlukin指出：如果我們關(guān)注在世界上最好的醫(yī)學(xué)教育體系中培養(yǎng)醫(yī)生，就必須認(rèn)識(shí)到彼此間的價(jià)值是相連的，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)學(xué)教育不感興趣會(huì)減少在教學(xué)時(shí)間的投入，會(huì)使醫(yī)療中心為此付出更多代價(jià)。（五）影響醫(yī)療質(zhì)量的管理RBRVS核算方案（工作量某計(jì)獎(jiǎng)系數(shù)-可控成本）較原有核算方案放大了成本管控對(duì)科室或個(gè)人績(jī)效收入的影響，對(duì)增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的成本控制和加強(qiáng)科室成本管理，降低支出有較強(qiáng)、明顯的推動(dòng)作用。但醫(yī)療過(guò)程中對(duì)院內(nèi)感染、并發(fā)癥的預(yù)防非常重要，需要醫(yī)院、科室為預(yù)防低概率事件發(fā)生投入較大的成本支出，且這種不確定性的支出是合理、必要的。RBRVS方案過(guò)于對(duì)成本的重視，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員為了部門(mén)或個(gè)人的績(jī)效收入，抱著僥幸心理減少在疾病預(yù)防、醫(yī)療質(zhì)量控制等方面上的成本支出；或者為提高單位時(shí)間內(nèi)的工作量，人為縮短治療操作時(shí)間等，都是會(huì)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理產(chǎn)生消極影響。三、建議采取的應(yīng)對(duì)措施越來(lái)越多的公立醫(yī)院在績(jī)效分配中運(yùn)用了RBRVS方式，我們應(yīng)發(fā)揮其高激勵(lì)性、重成本控制等優(yōu)點(diǎn)，、醫(yī)保與醫(yī)院也就積極采取措施，引導(dǎo)、規(guī)范RBRVS的導(dǎo)向，確保公立醫(yī)院發(fā)展方向在醫(yī)改政策軌道之內(nèi)。（一）加快推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革國(guó)務(wù)院于2022年3月印發(fā)了《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》，明確指出要改革完善醫(yī)保支付制度，積極推行按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付等，增強(qiáng)醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的激勵(lì)約束作用。通過(guò)改革，醫(yī)保部門(mén)建立DRGS、總額預(yù)付等支付方式替代原有按項(xiàng)目支付模式，將控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的壓力與責(zé)任落實(shí)到醫(yī)院，讓醫(yī)院主動(dòng)采取措施限制RBRVS績(jī)效核算方案產(chǎn)生過(guò)度檢查、過(guò)度治療的副作用，給RBRVS無(wú)限制的激勵(lì)性套上韁繩，將醫(yī)院績(jī)效分配引導(dǎo)到公益性軌道上，避免發(fā)生為了增加部門(mén)或個(gè)人收入，將住院費(fèi)用轉(zhuǎn)移到門(mén)診、借口不認(rèn)同其醫(yī)院的檢查檢驗(yàn)結(jié)果而重復(fù)做同樣項(xiàng)目等行為的發(fā)生，造成醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。所以，醫(yī)保部門(mén)推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革是確保RBRVS在醫(yī)院績(jī)效分配改革中成功的前提條件。（二）建立有效的分級(jí)診療制度公立醫(yī)院實(shí)施RBRVS績(jī)效分配方案目的是要利用RBRVS在核算中體現(xiàn)了醫(yī)療行為風(fēng)險(xiǎn)、難易程度、成本及時(shí)間的優(yōu)點(diǎn)，特別是省級(jí)公立醫(yī)院要鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員收治疑難癥和急危重患者的積極性，引導(dǎo)慢性、病情輕的患者到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，配合國(guó)家分級(jí)診療制度的實(shí)施。RBRVS的激勵(lì)性會(huì)增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員選擇治療多、病情輕、效益好患者積極性，加上省級(jí)公立醫(yī)院的技術(shù)、品牌優(yōu)勢(shì)會(huì)增強(qiáng)目前公立醫(yī)院的虹吸效應(yīng)，把大量的病人留在城市公立醫(yī)院，加重“住院難”現(xiàn)象，與公立醫(yī)院改革、分級(jí)診療制度的實(shí)施等背道而馳。所以，應(yīng)通過(guò)建立有效的分級(jí)診療制度，引導(dǎo)病人有序就診，確保公立醫(yī)院實(shí)施RBRVS后合理收治病人。（三）積極推進(jìn)公立醫(yī)院加快臨床路徑建設(shè)公立醫(yī)院推進(jìn)臨床路徑工程建設(shè)是新一輪醫(yī)改中關(guān)于公立醫(yī)院試點(diǎn)工作的主要內(nèi)容之一，通過(guò)實(shí)施臨床路徑可規(guī)范醫(yī)療行為、提升醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療安全與醫(yī)療效率。自2022年國(guó)家頒布《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》、《衛(wèi)生部關(guān)于開(kāi)展臨床路徑管理試點(diǎn)工作的通知》和《臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案》等文件以來(lái)，各省、市也出臺(tái)了相應(yīng)實(shí)施與考核措施，但實(shí)施效果值得商榷，主要原因是沒(méi)有醫(yī)保支付的壓力，對(duì)推動(dòng)臨床路徑工作積極性不高。隨著DRGS、總額預(yù)付等醫(yī)保支付方式的實(shí)施，醫(yī)院將要承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用控制的責(zé)任，超過(guò)醫(yī)保支付櫬準(zhǔn)部分的費(fèi)用將由醫(yī)院承擔(dān)。醫(yī)院要取得良好運(yùn)營(yíng)效益就必須規(guī)范醫(yī)療行為，統(tǒng)一病情相同病人的治療方案，控制不必要的治療、檢查檢驗(yàn)。預(yù)防在RBRVS方案下醫(yī)護(hù)人員為追求部門(mén)和個(gè)人利益，過(guò)度檢查治療造成醫(yī)院支出的增加。（四）建立教學(xué)醫(yī)院教學(xué)補(bǔ)償機(jī)制國(guó)家應(yīng)根據(jù)教學(xué)醫(yī)院承擔(dān)的教學(xué)任務(wù)，按教育系統(tǒng)補(bǔ)助辦法、標(biāo)準(zhǔn)給予醫(yī)院一定的資金補(bǔ)助，使醫(yī)院可以在績(jī)效分配方案設(shè)計(jì)時(shí)，對(duì)承擔(dān)教學(xué)任務(wù)的醫(yī)護(hù)人員給予不低于從事臨床工作取得的收入；或國(guó)家出臺(tái)相關(guān)政策，規(guī)定教學(xué)醫(yī)院用于補(bǔ)助承擔(dān)教學(xué)任務(wù)醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效分配標(biāo)準(zhǔn)。確保醫(yī)護(hù)人員從事教學(xué)工作能得到合理的收入，提高從事教學(xué)工作的積極性。只有培養(yǎng)更多優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，才能推動(dòng)醫(yī)院和醫(yī)療事業(yè)健康、可持續(xù)發(fā)展，這也是公立醫(yī)院績(jī)效分配方案改革的目標(biāo)之一。（五）健全公立醫(yī)院成本管理體系醫(yī)改政策中明確指出醫(yī)改的目標(biāo)是要為患者提供“質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉”的醫(yī)