2022年醫(yī)學(xué)專題-尿路感染的診治進(jìn)展

尿路感染的診治(zhěnzhì)進(jìn)展張虹山東(shāndōnɡ)省立醫(yī)院腎內(nèi)科第一頁(yè)，共四十九頁(yè)。尿路感染的定義(dìngyì)大量致病微生物在尿中生長(zhǎng)繁殖而引起的尿路炎癥。

特征：病原微生物：細(xì)菌、結(jié)核桿菌(jiéhéɡǎnjūn)、真菌真滴蟲、支原體、病毒等。炎性細(xì)胞不典型表現(xiàn)：尿液無(wú)菌無(wú)癥狀第二頁(yè)，共四十九頁(yè)。幾個(gè)(jǐɡè)重要概念-1上尿路感染：腎盂腎炎下尿路感染：膀胱炎、尿道炎復(fù)雜性尿路感染：有尿路梗阻，尿路不暢，畸形，結(jié)石，膀胱輸尿管返流等復(fù)雜因素。非復(fù)雜性尿感：無(wú)尿路功能上或解剖(jiěpōu)上的異常。第三頁(yè)，共四十九頁(yè)。幾個(gè)(jǐɡè)重要概念-2有癥狀的尿感：發(fā)熱(fārè)、尿急、尿頻、尿痛。無(wú)癥狀性細(xì)菌尿：癥狀輕微，甚至WBC也不高，但培養(yǎng)2次可得到一致的細(xì)菌，且細(xì)菌量足夠大。復(fù)發(fā)尿感：停藥1月內(nèi)，同一致病菌再次感染。治療失敗。重新感染：治愈后，第二次又獲得另一菌株感染。尿路防御功能差。第四頁(yè)，共四十九頁(yè)。病因(bìngyīn)和發(fā)病機(jī)制-1致病菌：常見菌：乳酸桿菌、α-溶血性鏈球菌和厭氧菌多為污染所致。常見致病菌：最常見是腸道革蘭陰性桿菌，大腸桿菌最常見，占尿感的70%以上。其它依次是變形桿菌、克雷伯桿菌、產(chǎn)氣桿菌、沙雷桿菌、產(chǎn)堿桿菌、糞鏈球菌、綠膿桿菌、葡萄球菌。其共同特性“易于(yìyú)在尿液中生長(zhǎng)繁殖”。尿路感染的致病菌常為一種，極少二種以上混合感染，厭氧菌感染罕見，偶見于復(fù)雜性尿感

第五頁(yè)，共四十九頁(yè)。經(jīng)驗(yàn)(jīngyàn)判斷大腸埃希桿菌：90%的院外感染、50%的院內(nèi)感染。變形桿菌、克雷伯桿菌、糞鏈球菌、葡萄球菌：50%的院內(nèi)感染。腐生葡萄球菌：10%青年女性性交中獲得尿感β鏈球菌：新生兒的感染金色葡萄球菌：血源性感染、長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管、糖尿病患者長(zhǎng)期應(yīng)用(yìngyòng)抗生素。綠膿桿菌：尿路器械檢查后變形桿菌、克雷伯桿菌：尿路結(jié)石。第六頁(yè)，共四十九頁(yè)。病因(bìngyīn)和發(fā)病機(jī)制-1感染途徑：上行感染：尿道(niàodào)口細(xì)菌尿道(niàodào)膀胱輸尿管腎臟。以大腸桿菌最常見。血行感染：細(xì)菌從體內(nèi)的感染灶侵入血流，到達(dá)腎臟及其他尿路引起感染。多為金葡菌敗血癥。淋巴途徑感染：當(dāng)盆腔器官炎癥、闌尾炎、結(jié)腸炎時(shí)，細(xì)菌可通過(guò)淋巴管進(jìn)入腎臟。直接感染：外傷或腎臟器官發(fā)生炎癥時(shí)第七頁(yè)，共四十九頁(yè)。病因和發(fā)病(fābìng)機(jī)制-2機(jī)體抗病能力：尿路通暢時(shí)1、尿液沖洗作用。2、前列腺液殺菌作用。3、尿道粘膜分泌物IgA、IgG、有機(jī)酸及通過(guò)(tōngguò)吞噬細(xì)胞的作用來(lái)殺菌。4、尿液不利于細(xì)菌生長(zhǎng)：尿液酸堿度、滲透壓、高濃度尿素及有機(jī)酸等。

第八頁(yè)，共四十九頁(yè)。病因和發(fā)病(fābìng)機(jī)制-3易感因素：尿路梗阻：結(jié)石、腫瘤、狹窄、畸形或神經(jīng)性，尿流不暢，為最主要因素。尿路畸形和結(jié)構(gòu)異常：腎發(fā)育不良、膀胱輸尿管返流。器械使用和妊娠：機(jī)體抵抗力降低：長(zhǎng)期慢性病、使用免疫抑制劑等。尿道內(nèi)及尿道口周圍炎癥(yánzhèng)病灶遺傳因素：尿路粘膜局部防御能力缺陷。第九頁(yè)，共四十九頁(yè)。病因(bìngyīn)和發(fā)病機(jī)制-4細(xì)菌的致病力特殊(tèshū)的血清型：如大腸桿菌O、K、H對(duì)尿路上皮的吸附能力：具有特殊的菌毛，如P菌毛。能產(chǎn)生溶血素等毒素，以及對(duì)人類血清的殺菌能力有抵抗性。第十頁(yè)，共四十九頁(yè)。流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)育齡(yùlíng)已婚女性最多見未婚女性2%已婚女性5%孕婦7%青年男性極少（<50歲）老年女性、男性10%近年發(fā)病率升高青年人性病(xìngbìng)耐藥菌株增加第十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。病理解剖急性(jíxìng)膀胱炎：粘膜及粘膜下組織、充血、水腫和白細(xì)胞浸潤(rùn)，并可出現(xiàn)粘膜潰瘍。急性腎盂腎炎：可為單側(cè)或雙側(cè)，腎間質(zhì)及腎盂粘膜的急性化膿性炎癥。腎小球正常。第十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。臨床表現(xiàn)第十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。膀胱炎占尿路感染的60%尿路局部表現(xiàn)，無(wú)全身感染(gǎnrǎn)癥狀。常有白細(xì)胞尿，30%有血尿。大腸桿菌占75%，葡萄球菌占15%第十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。急性(jíxìng)腎盂腎炎全身感染性癥狀尿路刺激癥狀腰痛、肋脊角壓痛、腎區(qū)叩痛。白細(xì)胞尿或膿細(xì)胞尿、尿白細(xì)胞管型血WBC升高，血培養(yǎng)可陽(yáng)性一般無(wú)高血壓、氮質(zhì)血癥，可有一過(guò)性小管功能減退。試驗(yàn)性治療，短療程抗生素效差或復(fù)發(fā)者。致病菌為少見病菌（變形、綠膿）和復(fù)雜性尿感應(yīng)(gǎnyìng)多考慮腎盂腎炎的可能第十五頁(yè)，共四十九頁(yè)。無(wú)癥狀細(xì)菌(xìjūn)尿隱匿性尿感，有菌尿而無(wú)尿感癥狀(zhèngzhuàng)老年人、孕婦、慢性病人易發(fā)生第十六頁(yè)，共四十九頁(yè)。慢性(mànxìng)腎盂腎炎腎盂腎炎病程>半年，多次發(fā)作或遷延不愈，伴下列(xiàliè)情況之一者可診斷：1）IVP可見腎盂腎盞變形、縮窄。2）腎外形凹凸不平，兩腎大小不一。3）腎小管功能持續(xù)性損害第十七頁(yè)，共四十九頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查(jiǎnchá)-1（一）尿常規(guī)：尿沉渣白細(xì)胞≥5個(gè)/HP。（二）尿細(xì)菌學(xué)檢查：1、尿培養(yǎng)臨床意義：（1）細(xì)菌尿：≥105/ml（2）可疑(kěyí)陽(yáng)性：104~105/ml（3）污染：＜104/ml2、2次中段尿培養(yǎng)均為105/ml，且為同一菌種，雖無(wú)感染癥狀，亦診為尿感。第十八頁(yè)，共四十九頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查(jiǎnchá)-2

3、尿涂片鏡檢細(xì)菌：未經(jīng)沉淀(chéndiàn)中段尿—滴，油鏡找細(xì)菌，平均每個(gè)視野≥1個(gè)細(xì)菌，即為有意義的細(xì)菌尿。4、細(xì)菌等檢查的假陽(yáng)性和假陰性：假陽(yáng)性見于：①中段尿收集不合標(biāo)準(zhǔn)，白帶污染。②室溫放置超過(guò)1小時(shí)。③技術(shù)錯(cuò)誤。假陰性見于：①7天內(nèi)用過(guò)抗菌素。②尿液在膀胱內(nèi)停留時(shí)間不足6小時(shí)。③尿標(biāo)本內(nèi)混有消毒藥。第十九頁(yè)，共四十九頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查(jiǎnchá)-3（三）其它實(shí)驗(yàn)檢查：急性(jíxìng)腎盂炎血WBC升高，中性粒細(xì)胞增多。（四）影像學(xué)檢查：1、B超：可確定有無(wú)梗阻、結(jié)石。2、IVP：適應(yīng)癥：復(fù)發(fā)的尿感。復(fù)雜性尿感。疑為腎盂腎炎。感染持續(xù)存在。小兒反復(fù)尿感，男性首次尿感亦應(yīng)作IVP。

第二十頁(yè)，共四十九頁(yè)。診斷(zhěnduàn)：有真性細(xì)菌尿者均可診斷(zhěnduàn)為尿感。真性細(xì)菌尿：①膀胱穿刺尿細(xì)菌定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)。②清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)≥105/ml。若無(wú)尿感癥狀，要求2次菌落均≥105/ml，且為同一(tóngyī)菌種，才可診斷。第二十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。臨床(línchuánɡ)可擬診為尿感若女性尿路刺激(cìjī)癥，且尿WBC增多，可疑為尿感。如果尿細(xì)菌定量培養(yǎng)≥102/ml，且為常見致病菌則可擬診為尿感第二十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。尿感的定位(dìngwèi)診斷膀胱炎：①尿路刺激征。②3天抗菌療法治愈。腎盂腎炎：①尿路刺激征。②全身癥狀，發(fā)熱(fārè).>38℃，腎區(qū)叩痛，血WBC高。③3天抗菌療法復(fù)發(fā)者。第二十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。鑒別(jiànbié)診斷-1（一）慢性腎盂腎炎：1、

影像學(xué)檢查有腎盞、腎盂的變形、瘢痕形成。2、慢性間質(zhì)性腎炎表現(xiàn)。（二）腎結(jié)核：1、血尿、頑固性尿頻、尿急、尿痛。2、一般抗生素治療無(wú)效。3、尿沉渣抗酸桿菌陽(yáng)性；晨尿培養(yǎng)結(jié)核桿菌陽(yáng)性；普通細(xì)菌培養(yǎng)為陰性。4、IVP：腎盂、腎盞變形、積水。5、結(jié)核菌素試驗(yàn)(shìyàn)陽(yáng)性；血清結(jié)核菌抗體陽(yáng)性。6、腎外結(jié)核病灶第二十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。鑒別(jiànbié)診斷-2（三）尿道綜合征：有尿頻、尿急、尿痛，但多次檢查均無(wú)真性細(xì)菌尿。

1、感染性尿道綜合征：有白細(xì)胞尿，由支原體、衣原體、感染所致，占75%。2、非感染性尿道綜合征：無(wú)白細(xì)胞尿，病原體檢查陰性，可能與過(guò)敏、精神因素(yīnsù)有關(guān)，占25%。第二十五頁(yè)，共四十九頁(yè)。治療(zhìliáo)尿感療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：見效：治療后復(fù)查細(xì)菌尿陰轉(zhuǎn)。治愈：完成抗菌藥物療程后，細(xì)菌尿陰轉(zhuǎn)，停藥后1周和1個(gè)月再追蹤復(fù)查1次，如沒(méi)有細(xì)菌尿或雖有細(xì)菌尿，但僅為重新感染，可認(rèn)為原發(fā)尿感已治愈。治療失?。褐委熀笕猿掷m(xù)存在(cúnzài)細(xì)菌尿或在追蹤期間內(nèi)復(fù)發(fā)

第二十六頁(yè)，共四十九頁(yè)。治療(zhìliáo)的抗生素選擇頭孢菌素、氨芐、羥氨芐青霉素耐藥>25%,不宜作一線藥單獨(dú)用，腎盂腎炎要合用氨基糖甙類SMZco較好奎諾酮類好用于復(fù)雜(fùzá)尿感三代頭孢只用于復(fù)雜尿感、綠膿桿菌第二十七頁(yè)，共四十九頁(yè)。給藥途徑(tújìng)中、重度腎盂腎炎靜脈給藥輕度(qīnɡdù)口服，或第一天靜脈用后改口服第二十八頁(yè)，共四十九頁(yè)。分型治療(zhìliáo)膀胱炎腎盂腎炎復(fù)雜性尿感男性尿感再發(fā)性尿感老年病人無(wú)癥狀性細(xì)菌(xìjūn)尿移植后尿感第二十九頁(yè)，共四十九頁(yè)。急性(jíxìng)膀胱炎1、初診用藥(yònɡyào)：3天療法。2、復(fù)診時(shí)處理：（1）無(wú)尿路刺激征，仍需尿培養(yǎng)：①

尿培養(yǎng)陰性：1月后再?gòu)?fù)診1次。②

尿培養(yǎng)陽(yáng)性：若為同一種致病菌，為尿感復(fù)發(fā)。可能是隱匿性腎盂腎炎，予14天療程，據(jù)藥敏用藥。（2）感染性尿道綜合征。予大環(huán)內(nèi)酯類藥物，如阿奇霉素。（3）非感染性尿道綜合征：無(wú)細(xì)菌尿也無(wú)白細(xì)胞尿。第三十頁(yè)，共四十九頁(yè)。急性(jíxìng)腎盂腎炎輕型急性(jíxìng)腎盂腎炎：14天療程，口服用藥較嚴(yán)重的腎盂腎炎：靜脈用藥2周療程，多為復(fù)雜性腎盂腎炎。重癥腎盂腎炎：多為復(fù)雜性腎盂腎炎，致病菌常為耐藥G—

桿菌。宜靜脈聯(lián)合用藥，盡快影像學(xué)檢查；糾正尿路不暢因素。

第三十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。復(fù)雜性尿感凡是(fánshì)有尿感癥狀，尿中有WBC或細(xì)菌尿者均需抗菌治療4~6周。第三十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。再發(fā)性(fāxìnɡ)尿感發(fā)作時(shí)短程抗菌治療，停藥7天后復(fù)查。1）如為重新感染，表示尿路防御能力差，治療成功后應(yīng)考慮長(zhǎng)療程低劑量抑菌療法做預(yù)防性治療，可用半年乃至1~2年或更長(zhǎng)。2）如為復(fù)發(fā)，考慮腎盂腎炎，應(yīng)按藥敏試驗(yàn)，選用強(qiáng)有力、大劑量的殺菌性抗菌藥物，治療6周，希望(xīwàng)能達(dá)到治愈目的。如不成功，可考慮延長(zhǎng)療程或改用注射藥物。第三十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。男性(nánxìng)尿感>50歲，前列腺增生，治療與復(fù)雜性尿感相同(xiānɡtónɡ)，抗生素4~6周。<50歲，應(yīng)少見，常伴慢性細(xì)菌性前列腺炎，可用SMZco，氧氟沙星治療12~18周如再發(fā)，1）再給上述治療。2）長(zhǎng)療程低劑量抑菌療法。第三十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。無(wú)癥狀性細(xì)菌(xìjūn)尿非妊娠婦女(fùnǚ)，一般不予治療，因長(zhǎng)期觀察未見不良后果。妊娠婦女必須治療，預(yù)防急性腎盂腎炎發(fā)生，必要時(shí)可長(zhǎng)療程低劑量抑菌治療。學(xué)齡前兒童，要予治療。老年人不予治療，與壽命無(wú)關(guān)。尿路有復(fù)雜情況者，常不能根治，一般不予治療。第三十五頁(yè)，共四十九頁(yè)。留置(liúzhì)導(dǎo)尿管的尿路感染有癥狀者給予強(qiáng)力抗生素治療，并更換導(dǎo)尿管。無(wú)癥狀細(xì)菌尿者，導(dǎo)管(dǎoguǎn)拔除后再治療。

第三十六頁(yè)，共四十九頁(yè)。老年人尿感殘余尿量增多(zēnɡduō)尿路抵抗力下降反復(fù)發(fā)作者可給小劑量雌激素橙汁、草莓汁可減少發(fā)作防止便秘，可減少尿感復(fù)發(fā)第三十七頁(yè)，共四十九頁(yè)。男性(nánxìng)病人

有艾滋病、同性戀者，按急性腎盂腎炎治療10~14天。無(wú)癥狀菌尿者，多數(shù)(duōshù)主張出現(xiàn)癥狀后再治。第三十八頁(yè)，共四十九頁(yè)。腎移植后尿感可無(wú)癥狀，但后果嚴(yán)重按腎盂腎炎治療(zhìliáo)10~14天可延長(zhǎng)療程第三十九頁(yè)，共四十九頁(yè)。尿路感染的并發(fā)癥腎乳頭壞死：常發(fā)生于嚴(yán)重腎盂腎炎伴有糖尿病或尿路梗阻時(shí)，可致敗血癥及急性腎衰。腎周膿腫：G—桿菌(gǎnjūn)，常有糖尿病、結(jié)石等易感因素。第四十頁(yè)，共四十九頁(yè)。預(yù)后(yùhòu)急性非復(fù)雜性尿感：90%可治愈。急性復(fù)雜性尿感：治愈率低。必須糾正易感因素，否則很難治愈。演變?yōu)槁?mànxìng)腎盂腎炎：發(fā)生于復(fù)雜性尿感。

第四十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。預(yù)防(yùfáng)1、飲水(yǐnshuǐ)，勤排尿。2、會(huì)陰部清潔。3、盡量避免器械檢查及留置導(dǎo)尿管。4、膀胱——輸尿管返流等：二次排尿。5、與性生活有關(guān)的反復(fù)發(fā)作的尿感：性交后即排尿，并服用一次常用量抗菌藥。第四十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。病例(bìnglì)討論-129歲，男性。反復(fù)腰部(yāobù)脹痛，伴低熱、尿頻、尿痛7月。初診：Upr+、WBC3+、血WBC11.5x10抗生素治療9天，癥狀完全消失。3月后復(fù)發(fā)，自服消炎藥好轉(zhuǎn)，并服分清五淋丸1個(gè)月，未復(fù)查尿常規(guī)。1周前因勞累后又出現(xiàn)乏力、腰部脹痛、尿中泡沫增多。查：UPr2+，尿WBC1+，外院診為前列腺炎，抗生素治療不佳。第四十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。以蛋白尿待查(dàichá)收入院查體：消廋體形(tǐxíng)，尿滲壓600mOsm/L，尿WBC5~7/HP,RBC0~1/HP,UP1.21g/24h，尿糖2+，SCr116Ccr87.1，雙腎體積增大，實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，輪廓清楚，前列腺不大。第四十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。討論(tǎolùn)尿路感染：腎盂腎炎，前列腺和尿路持續(xù)性蛋白尿：腎實(shí)質(zhì)損害(sǔnhài)繼發(fā)性腎損害：SLE、HS