休克的救護(hù)流程課件

休克的救護(hù)流程休克的救護(hù)流程概念

休克是由多種致病因素引起的以循環(huán)障礙為主要特征的急性循環(huán)功能衰竭。由于循環(huán)障礙,導(dǎo)致維持生命的重要器官/組織的血液灌注不足,從而在臨床上出現(xiàn)一系列的癥狀和體征,稱(chēng)為休克。概念休克分類(lèi)NO、5/神經(jīng)性休克

NO、4/過(guò)敏性休克

NO、3/心源性休克

/NO、2感染性休克NO、1/低血容量休克失血性/燒傷性/創(chuàng)傷性休克休克NO、5/神經(jīng)性休克NO、4/過(guò)敏性休克NO、3/神志煩躁,表情淡漠,面色蒼白或發(fā)紺,皮膚濕冷,脈搏細(xì)速,呼吸急促,血壓下降,尿量減少以及酸中毒和電解質(zhì)紊亂等,一經(jīng)確認(rèn),馬上采取有效措施積極救治。盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量,改善微循環(huán);糾正代謝紊亂;維護(hù)重要臟器功能;進(jìn)行對(duì)因治療并依照病情變化做相應(yīng)處理。休克典型的臨床表現(xiàn):神志煩躁,表情淡漠,面色蒼白或發(fā)紺,皮膚濕休克典型的·休克的分類(lèi)依照病程發(fā)展分為兩個(gè)時(shí)期:休克代償期和休克抑制期(一)休克代償期-休克早期:由于機(jī)體對(duì)有效循環(huán)血容量的減少早期有相應(yīng)的代償能力,病人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性提高,交感-腎上腺軸興奮。臨床表現(xiàn)為:1、神志清楚,精神緊張伴有輕度興奮或煩躁不安;2、口渴,面色蒼白,四肢濕冷,口唇或四肢末梢輕度發(fā)紺;3、血壓正常,脈搏快·弱,脈壓差較小。4、呼吸深而快;尿量較少;5、眼底動(dòng)脈痙攣。此時(shí),如處理及時(shí)、得當(dāng),休克可較快得到糾正。否則,病情接著發(fā)展,進(jìn)入休克抑制期?！ば菘说姆诸?lèi)依照病程發(fā)展分為兩個(gè)時(shí)期:休克代(二)休克抑制期-休克期臨床表現(xiàn)為:、1、神志淡漠、反應(yīng)遲鈍,甚至出現(xiàn)意識(shí)模糊或昏迷;2、全身皮膚、粘膜明顯發(fā)紺,紫斑出現(xiàn),四肢冰冷,冷汗淋漓;3、體溫不升;4、脈搏細(xì)弱,血壓低或測(cè)不到;5、尿量減少甚至無(wú)尿;6、呼吸衰竭;7、全身有出血傾向;8、視網(wǎng)膜出血或水腫。若皮膚,粘膜出現(xiàn)瘀斑或消化道出血,提示病情已發(fā)展致彌散性血管內(nèi)凝血時(shí)期。若出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難·脈速·煩躁·發(fā)紺,一般的吸氧而不能改善呼吸狀態(tài),應(yīng)考慮并發(fā)呼吸窘迫綜合癥。

(二)休克抑制期-休克期休克類(lèi)型的判斷:1、低血容量性休克中心靜脈壓降低。有暈厥史且血紅蛋白進(jìn)行性下降應(yīng)考慮失血性休克;有明確嘔吐,腹瀉史,失液量大或有急腹癥合并休克者應(yīng)考慮低血容量性休克。2、心源性休克中心靜脈壓升高。存在各種心臟病,有勁靜脈怒張,心音低,肝腫大,或心電圖,超聲波及X線檢查有相應(yīng)改變者,應(yīng)考慮心源性休克。3、感染性休克中心靜脈壓可高可低。有感染史或感染病灶,白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞常增多或出現(xiàn)中毒性顆粒。4、神經(jīng)源性休克中心靜脈壓可正常。常因劇痛,麻醉引起,又無(wú)其他原因可解釋者。5、過(guò)敏性休克中心靜脈壓可正常。有接觸過(guò)敏藥物或其他過(guò)敏物質(zhì)的病史及過(guò)敏表現(xiàn)。休克類(lèi)型的判斷:1、低血容量性休克中

急救護(hù)理措施:

1、迅速對(duì)傷者做出初步的傷情估計(jì),通知醫(yī)生。2體位就地?fù)尵?幸免過(guò)多搬動(dòng),安置患者于休克臥位。保持呼吸道通暢,頭偏向一側(cè),迅速處理呼吸道阻塞,取出口腔內(nèi)義齒、血塊等異物,及時(shí)吸痰。對(duì)神志不清者要防止舌后墜窒息情況,必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)。3、氧氣吸入高濃度給氧,氧流量6-8L/min,缺氧嚴(yán)重者,可通過(guò)面罩給氧或人工輔助呼吸。吸氧可保證全身各臟器有足夠的氧供,糾正組織細(xì)胞缺氧,維持各臟器功能。急救護(hù)理措施:4、馬上止血,對(duì)失血性休克病人,及時(shí)有效的控制活動(dòng)性出血,外出血可采納局部加壓包扎,大血管臨時(shí)結(jié)扎,應(yīng)用止血帶和手術(shù)清創(chuàng)等方法止血,臟器破裂出血,應(yīng)快速做好手術(shù)前準(zhǔn)備,在搶救休克的同時(shí)手術(shù)止血。5、快速建立兩條或兩條以上靜脈通道及時(shí)補(bǔ)充有效循環(huán)血容量,一條選擇大靜脈快速輸液監(jiān)測(cè)中心靜脈壓,另一條選表淺靜脈緩慢而均勻地滴入血管活性藥物或其他需要控制滴速的藥物。過(guò)敏性休克馬上停用藥物,清除過(guò)敏原,遵醫(yī)囑。馬上皮下注射腎上腺素1毫克。4、馬上止血,對(duì)失血性休克病人,及時(shí)有效的控制活動(dòng)性出血,外6、藥物使用遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥,有創(chuàng)傷或劇烈疼痛時(shí)給予鎮(zhèn)痛劑,如不啡5-10mg肌肉注射或靜脈注射,有嚴(yán)重顱腦外傷,呼吸困難,急腹癥病人診斷未明確者禁用,強(qiáng)心藥,血管活性藥物,抗生素等,嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,以保證用藥準(zhǔn)確無(wú)誤;均勻地滴注血管活性藥物,以維持血壓的穩(wěn)定,禁忌滴速時(shí)快時(shí)慢,以致血壓驟升驟降;擴(kuò)血管藥物必須在血容量充足的前提下應(yīng)用,以防血壓驟降;若患者四肢厥冷、脈細(xì)弱和尿量少,不可再使用血管收縮劑來(lái)升壓,以防引起急性腎衰竭;嚴(yán)防血管收縮劑外滲,導(dǎo)致組織壞死。6、藥物使用遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥,有創(chuàng)傷或劇烈疼痛時(shí)給予鎮(zhèn)7、注意保暖如蓋被、低溫電熱毯,但不宜用熱水袋加溫,以免燙傷或使皮膚血管擴(kuò)張加重休克、8·及時(shí)收集血,尿,痰,膿,腦脊液等標(biāo)本送檢、9、監(jiān)測(cè)肝腎功能、7、注意保暖如蓋被、低溫電熱毯,但不宜用熱水袋加溫,以

10、緊密觀察病人一輩子命體征變化(1)意識(shí)表情:能夠反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)血液灌注情況。觀察患者是否有神志淡漠、煩躁等。若患者由興奮轉(zhuǎn)為抑制,提示腦缺氧加重;若經(jīng)治療后神志清楚,示腦循環(huán)改善。(2)皮膚色澤和肢端溫度:反映體表灌注的情況,若皮膚蒼白濕冷,提示病情加重;若皮膚出現(xiàn)出血點(diǎn)和淤斑,提示進(jìn)入DIC【彌漫性血管凝血】時(shí)期;若四肢溫暖、紅潤(rùn)、干燥,表示休克好轉(zhuǎn)。(3)脈搏:注意脈搏的速率、節(jié)律和強(qiáng)度。若脈律加速且細(xì)弱,為病情惡化的表現(xiàn);若脈搏逐漸增強(qiáng),脈律轉(zhuǎn)為正常,提示病情好轉(zhuǎn)。(4)血壓與脈壓差:血壓下降,脈壓差減小,提示病情嚴(yán)重;血壓回升或血壓雖低但脈搏有力,脈壓由小變大,提示病情好轉(zhuǎn)。

(5)呼吸:觀察呼吸的次數(shù),有無(wú)節(jié)律的變化,呼吸增速、變淺、不規(guī)則,說(shuō)明病情惡化;呼吸增至30次/min以上或降至8次/min以下,是病情危重的表現(xiàn)。(6)尿量觀察:當(dāng)休克患者血壓下降時(shí),可引起腎動(dòng)脈血壓下降而直截了當(dāng)影響腎的血液灌注,發(fā)生急性腎衰竭。因此,應(yīng)嚴(yán)密觀察每小時(shí)尿量的變化,若每小時(shí)尿量少于30ml提示循環(huán)血量不足,而腎功能并未受到損害,應(yīng)加快輸液速度;若每小時(shí)尿量大于30ml,提示休克好轉(zhuǎn)。(7)中心靜脈壓(CVP):反映出患者的血容量、心功能和血管張力的綜合狀況。若血壓降低,CVP小于5cmH2O(0、49kPa),表示血容量不足;CVP大于15cmH2O(1、47kPa),則提示心功能不全;CVP大于20cmH2O(1、96kPa),提示有充血性心力衰竭。(8)動(dòng)脈血?dú)夥治?是判斷肺功能的基本指標(biāo)。嚴(yán)密觀察是否有血氧分壓下降或二氧化碳分壓升高,警惕ARDS的發(fā)生。

(5)呼吸:觀察呼吸的次數(shù),有無(wú)節(jié)律的變化,呼吸增速11、做好護(hù)理記錄,加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及專(zhuān)業(yè)護(hù)理、11、做好護(hù)理記錄,加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及專(zhuān)業(yè)護(hù)理、休克病人的基礎(chǔ)護(hù)理1、病房將病人安置在搶救室或單間病房,保持通風(fēng)良好,空氣新鮮,室溫22度-28度,濕度70%,定時(shí)室內(nèi)消毒,減少探視,幸免院內(nèi)感染。2、護(hù)理設(shè)專(zhuān)人護(hù)理,保持室內(nèi)安靜,建立危重癥特別護(hù)理記錄,認(rèn)真觀察并記錄病情變化及用藥情況。對(duì)譫妄,煩躁,意識(shí)障礙的病人,應(yīng)給予適當(dāng)約束加用床檔,以防墜床發(fā)生意外。3、體位宜采取平臥位或中凹臥位,即頭胸部與下肢均抬高30°,抬高頭胸部有利于膈肌活動(dòng),增加肺活量,使呼吸運(yùn)動(dòng)更接近于生理狀態(tài)。抬高下肢有利于增加靜脈回心血量,從而增加循環(huán)血容量。保證重要器官的血液供應(yīng)。休克病人的基礎(chǔ)護(hù)理4、保暖如蓋被5、氧療休克病人均有不同程度的缺氧,應(yīng)盡早給予氧療,一般可采納鼻導(dǎo)管或面罩吸氧,氧流量4-6L/min。6、輸液輸液速度應(yīng)依照病情靈活掌握,一般成人60-80滴/分為宜,老年人或有心肺疾病患者速度不宜過(guò)快,幸免發(fā)生急性肺水腫。7、記出入量準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入液體量,放置導(dǎo)尿管。4、保暖如蓋被心理護(hù)理休克病人的意識(shí)是清醒的,對(duì)突然的病情變化產(chǎn)生不同的心理效應(yīng),如害怕、恐懼、焦慮等,這些反應(yīng)與休克之間會(huì)形成負(fù)反饋的惡性循環(huán)。護(hù)士要選擇適當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言來(lái)安慰病人,耐心解釋有關(guān)病情變化,以穩(wěn)定病人情緒,減輕病人痛苦。護(hù)士在實(shí)施搶救中,說(shuō)話要細(xì)聲而謹(jǐn)慎,舉止要輕巧而文雅,工作要穩(wěn)重而有秩序,以影響病人心理,使其鎮(zhèn)定并增強(qiáng)信心。做好病人親友或陪伴人員的安慰工作,勸導(dǎo)他們不要在病人面前表現(xiàn)出情緒波動(dòng)而干擾病人心緒的寧?kù)o。并指導(dǎo)他們一些簡(jiǎn)單的生活護(hù)理技術(shù),以配合醫(yī)護(hù)人員做好工作。心理護(hù)理感謝您的聆聽(tīng)！感謝您的聆聽(tīng)！休克的救護(hù)流程休克的救護(hù)流程概念

休克是由多種致病因素引起的以循環(huán)障礙為主要特征的急性循環(huán)功能衰竭。由于循環(huán)障礙,導(dǎo)致維持生命的重要器官/組織的血液灌注不足,從而在臨床上出現(xiàn)一系列的癥狀和體征,稱(chēng)為休克。概念休克分類(lèi)NO、5/神經(jīng)性休克

NO、4/過(guò)敏性休克

NO、3/心源性休克

/NO、2感染性休克NO、1/低血容量休克失血性/燒傷性/創(chuàng)傷性休克休克NO、5/神經(jīng)性休克NO、4/過(guò)敏性休克NO、3/神志煩躁,表情淡漠,面色蒼白或發(fā)紺,皮膚濕冷,脈搏細(xì)速,呼吸急促,血壓下降,尿量減少以及酸中毒和電解質(zhì)紊亂等,一經(jīng)確認(rèn),馬上采取有效措施積極救治。盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量,改善微循環(huán);糾正代謝紊亂;維護(hù)重要臟器功能;進(jìn)行對(duì)因治療并依照病情變化做相應(yīng)處理。休克典型的臨床表現(xiàn):神志煩躁,表情淡漠,面色蒼白或發(fā)紺,皮膚濕休克典型的·休克的分類(lèi)依照病程發(fā)展分為兩個(gè)時(shí)期:休克代償期和休克抑制期(一)休克代償期-休克早期:由于機(jī)體對(duì)有效循環(huán)血容量的減少早期有相應(yīng)的代償能力,病人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性提高,交感-腎上腺軸興奮。臨床表現(xiàn)為:1、神志清楚,精神緊張伴有輕度興奮或煩躁不安;2、口渴,面色蒼白,四肢濕冷,口唇或四肢末梢輕度發(fā)紺;3、血壓正常,脈搏快·弱,脈壓差較小。4、呼吸深而快;尿量較少;5、眼底動(dòng)脈痙攣。此時(shí),如處理及時(shí)、得當(dāng),休克可較快得到糾正。否則,病情接著發(fā)展,進(jìn)入休克抑制期?！ば菘说姆诸?lèi)依照病程發(fā)展分為兩個(gè)時(shí)期:休克代(二)休克抑制期-休克期臨床表現(xiàn)為:、1、神志淡漠、反應(yīng)遲鈍,甚至出現(xiàn)意識(shí)模糊或昏迷;2、全身皮膚、粘膜明顯發(fā)紺,紫斑出現(xiàn),四肢冰冷,冷汗淋漓;3、體溫不升;4、脈搏細(xì)弱,血壓低或測(cè)不到;5、尿量減少甚至無(wú)尿;6、呼吸衰竭;7、全身有出血傾向;8、視網(wǎng)膜出血或水腫。若皮膚,粘膜出現(xiàn)瘀斑或消化道出血,提示病情已發(fā)展致彌散性血管內(nèi)凝血時(shí)期。若出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難·脈速·煩躁·發(fā)紺,一般的吸氧而不能改善呼吸狀態(tài),應(yīng)考慮并發(fā)呼吸窘迫綜合癥。

(二)休克抑制期-休克期休克類(lèi)型的判斷:1、低血容量性休克中心靜脈壓降低。有暈厥史且血紅蛋白進(jìn)行性下降應(yīng)考慮失血性休克;有明確嘔吐,腹瀉史,失液量大或有急腹癥合并休克者應(yīng)考慮低血容量性休克。2、心源性休克中心靜脈壓升高。存在各種心臟病,有勁靜脈怒張,心音低,肝腫大,或心電圖,超聲波及X線檢查有相應(yīng)改變者,應(yīng)考慮心源性休克。3、感染性休克中心靜脈壓可高可低。有感染史或感染病灶,白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞常增多或出現(xiàn)中毒性顆粒。4、神經(jīng)源性休克中心靜脈壓可正常。常因劇痛,麻醉引起,又無(wú)其他原因可解釋者。5、過(guò)敏性休克中心靜脈壓可正常。有接觸過(guò)敏藥物或其他過(guò)敏物質(zhì)的病史及過(guò)敏表現(xiàn)。休克類(lèi)型的判斷:1、低血容量性休克中

急救護(hù)理措施:

1、迅速對(duì)傷者做出初步的傷情估計(jì),通知醫(yī)生。2體位就地?fù)尵?幸免過(guò)多搬動(dòng),安置患者于休克臥位。保持呼吸道通暢,頭偏向一側(cè),迅速處理呼吸道阻塞,取出口腔內(nèi)義齒、血塊等異物,及時(shí)吸痰。對(duì)神志不清者要防止舌后墜窒息情況,必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)。3、氧氣吸入高濃度給氧,氧流量6-8L/min,缺氧嚴(yán)重者,可通過(guò)面罩給氧或人工輔助呼吸。吸氧可保證全身各臟器有足夠的氧供,糾正組織細(xì)胞缺氧,維持各臟器功能。急救護(hù)理措施:4、馬上止血,對(duì)失血性休克病人,及時(shí)有效的控制活動(dòng)性出血,外出血可采納局部加壓包扎,大血管臨時(shí)結(jié)扎,應(yīng)用止血帶和手術(shù)清創(chuàng)等方法止血,臟器破裂出血,應(yīng)快速做好手術(shù)前準(zhǔn)備,在搶救休克的同時(shí)手術(shù)止血。5、快速建立兩條或兩條以上靜脈通道及時(shí)補(bǔ)充有效循環(huán)血容量,一條選擇大靜脈快速輸液監(jiān)測(cè)中心靜脈壓,另一條選表淺靜脈緩慢而均勻地滴入血管活性藥物或其他需要控制滴速的藥物。過(guò)敏性休克馬上停用藥物,清除過(guò)敏原,遵醫(yī)囑。馬上皮下注射腎上腺素1毫克。4、馬上止血,對(duì)失血性休克病人,及時(shí)有效的控制活動(dòng)性出血,外6、藥物使用遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥,有創(chuàng)傷或劇烈疼痛時(shí)給予鎮(zhèn)痛劑,如不啡5-10mg肌肉注射或靜脈注射,有嚴(yán)重顱腦外傷,呼吸困難,急腹癥病人診斷未明確者禁用,強(qiáng)心藥,血管活性藥物,抗生素等,嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,以保證用藥準(zhǔn)確無(wú)誤;均勻地滴注血管活性藥物,以維持血壓的穩(wěn)定,禁忌滴速時(shí)快時(shí)慢,以致血壓驟升驟降;擴(kuò)血管藥物必須在血容量充足的前提下應(yīng)用,以防血壓驟降;若患者四肢厥冷、脈細(xì)弱和尿量少,不可再使用血管收縮劑來(lái)升壓,以防引起急性腎衰竭;嚴(yán)防血管收縮劑外滲,導(dǎo)致組織壞死。6、藥物使用遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥,有創(chuàng)傷或劇烈疼痛時(shí)給予鎮(zhèn)7、注意保暖如蓋被、低溫電熱毯,但不宜用熱水袋加溫,以免燙傷或使皮膚血管擴(kuò)張加重休克、8·及時(shí)收集血,尿,痰,膿,腦脊液等標(biāo)本送檢、9、監(jiān)測(cè)肝腎功能、7、注意保暖如蓋被、低溫電熱毯,但不宜用熱水袋加溫,以

10、緊密觀察病人一輩子命體征變化(1)意識(shí)表情:能夠反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)血液灌注情況。觀察患者是否有神志淡漠、煩躁等。若患者由興奮轉(zhuǎn)為抑制,提示腦缺氧加重;若經(jīng)治療后神志清楚,示腦循環(huán)改善。(2)皮膚色澤和肢端溫度:反映體表灌注的情況,若皮膚蒼白濕冷,提示病情加重;若皮膚出現(xiàn)出血點(diǎn)和淤斑,提示進(jìn)入DIC【彌漫性血管凝血】時(shí)期;若四肢溫暖、紅潤(rùn)、干燥,表示休克好轉(zhuǎn)。(3)脈搏:注意脈搏的速率、節(jié)律和強(qiáng)度。若脈律加速且細(xì)弱,為病情惡化的表現(xiàn);若脈搏逐漸增強(qiáng),脈律轉(zhuǎn)為正常,提示病情好轉(zhuǎn)。(4)血壓與脈壓差:血壓下降,脈壓差減小,提示病情嚴(yán)重;血壓回升或血壓雖低但脈搏有力,脈壓由小變大,提示病情好轉(zhuǎn)。

(5)呼吸:觀察呼吸的次數(shù),有無(wú)節(jié)律的變化,呼吸增速、變淺、不規(guī)則,說(shuō)明病情惡化;呼吸增至30次/min以上或降至8次/min以下,是病情危重的表現(xiàn)。(6)尿量觀察:當(dāng)休克患者血壓下降時(shí),可引起腎動(dòng)脈血壓下降而直截了當(dāng)影響腎的血液灌注,發(fā)生急性腎衰竭。因此,應(yīng)嚴(yán)密觀察每小時(shí)尿量的變化,若每小時(shí)尿量少于30ml提示循環(huán)血量不足,而腎功能并未受到損害,應(yīng)加快輸液速度;若每小時(shí)尿量大于30ml,提示休克好轉(zhuǎn)。(7)中心靜脈壓(CVP):反映出患者的血容量、心功能和血管張力的綜合狀況。若血壓降低,CVP小于5cmH2O(0、49kPa),表示血容量不足;CVP大于15cmH2O(1、47kPa),則提示心功能不全;CVP大于20cmH2O(1、96kPa),提示有充血性心力衰竭。(8)動(dòng)脈血?dú)夥治?是判斷肺功能的基本指標(biāo)。嚴(yán)密觀察是否有血氧分壓下降或二氧化碳分壓升高,警惕ARDS的發(fā)生。

(5)呼吸:觀察呼吸的次數(shù),有無(wú)節(jié)律的變化,呼吸增速11、做好護(hù)理記錄,加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及