h7n9診療方案楊銀鳳課件

人感染H7N9禽流感診療方案

（2014版）

人感染H7N9禽流感診療方案

（2014版）概述人感染H7N9禽流感:由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。其中重癥肺炎病例常可合并急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早治療，加強(qiáng)重癥病例救治，注意中西醫(yī)并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。概述人感染H7N9禽流感:由H7N9亞型禽流感病毒引病原學(xué)禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。甲型流感病毒顆粒呈多形性，其中球形直徑80～120nm，有囊膜?；蚪M為分節(jié)段單股負(fù)鏈RNA。依據(jù)其外膜血凝素（H）和神經(jīng)氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分為16個(gè)H亞型（H1～H16）和9個(gè)N亞型（N1～N9）。禽甲型流感病毒除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物。病原學(xué)禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。病原學(xué)可感染人的禽流感病毒亞型為H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次為H7N9禽流感病毒。該病毒為新型重配病毒，編碼HA的基因來源于H7N3，編碼NA的基因來源于H7N9，其6個(gè)內(nèi)部基因來自于H9N2禽流感病毒。禽流感病毒普遍對熱敏感，對低溫抵抗力較強(qiáng)，65℃加熱30分鐘或煮沸（100℃）2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫下可存活1周，在4℃水中或有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。病原學(xué)可感染人的禽流感病毒亞型為H5N1、H9N2流行病學(xué)傳染源:目前已經(jīng)在禽類及其分泌物或排泄物以及活禽市場環(huán)境標(biāo)本中檢測和分離到H7N9禽流感病毒，與人感染H7N9禽流感病毒高度同源。傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。目前，大部分為散發(fā)病例，有個(gè)別家庭聚集發(fā)病現(xiàn)象，但尚無持續(xù)人際間傳播的證據(jù)。流行病學(xué)傳染源:流行病學(xué)傳播途徑:具體途徑可經(jīng)呼吸道傳播或密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物而獲得感染；或通過接觸病毒污染的環(huán)境傳播至人；不排除有限的非持續(xù)的人傳人。流行病學(xué)傳播途徑:流行病學(xué)高危人群

：

在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類或者到過活禽市場者，特別是老年人。流行病學(xué)高危人群

：發(fā)病機(jī)制H7N9禽流感病毒可以同時(shí)結(jié)合唾液酸α-2,3型受體（禽流感病毒受體）和唾液酸α-2,6型受體（人流感病毒受體），較H5N1禽流感病毒更易與人上呼吸道上皮細(xì)胞（唾液酸α-2,6型受體為主）結(jié)合，相對于季節(jié)性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮細(xì)胞（唾液酸α-2,3型受體為主）。發(fā)病機(jī)制H7N9禽流感病毒可以同時(shí)結(jié)合唾液酸α-2,3型受體病理H7N9禽流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，可出現(xiàn)ARDS、休克及多臟器功能衰竭(MODS)。個(gè)別重癥病例下呼吸道病毒可持續(xù)陽性至病程的3周以上。病理H7N9禽流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，臨床表現(xiàn)潛伏期:根據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有人感染H7N9禽流感病例的調(diào)查結(jié)果，潛伏期一般為7天以內(nèi)。流感樣癥狀，患者一般表現(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等全身癥狀。臨床表現(xiàn)潛伏期:根據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有人感染H7N9禽流感臨床表現(xiàn)重癥:重癥患者病情發(fā)展迅速，多在發(fā)病3～7天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39℃以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰。常快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現(xiàn)胸腔積液等表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)重癥:重癥患者病情發(fā)展迅速，多在發(fā)病3～7天出現(xiàn)重實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC一般不高或↓,重癥患者多有:WBC↓LYM↓PLat↓。生化檢查:CK↑、LDH↑、ALT↑、AST↑，CRP↑，肌紅蛋白↑實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：實(shí)驗(yàn)室檢查病原學(xué)檢測:抗病毒治療之前必須采集呼吸道標(biāo)本送檢（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、氣管吸出物），氣管深部咳痰或氣管吸出物檢測陽性率高于上呼吸道標(biāo)本。有病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快檢測，無病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)留取標(biāo)本盡快送指定機(jī)構(gòu)檢測。

實(shí)驗(yàn)室檢查病原學(xué)檢測:病原學(xué)檢測核酸檢測：對可疑患者呼吸道標(biāo)本采用real－time

PCR（或普通RT-PCR）檢測H7N9禽流感病毒核酸，在人感染H7N9禽流感病毒病例早期識別中宜首選核酸檢測。對重癥病例應(yīng)定期行呼吸道分泌物核酸檢測，直至陰轉(zhuǎn)。有人工氣道者優(yōu)先采集氣道內(nèi)吸取物（ETA）。病原學(xué)檢測核酸檢測：病原學(xué)檢測甲型流感病毒抗原檢測：呼吸道標(biāo)本甲型流感病毒抗原快速檢測陽性。僅適用于沒有核酸檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為初篩實(shí)驗(yàn)。病毒分離：從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒。動態(tài)檢測急性期和恢復(fù)期雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。病原學(xué)檢測甲型流感病毒抗原檢測：胸部影像學(xué)檢查

H7N9肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像。重癥患者病變進(jìn)展迅速，呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時(shí)，上述病變分布廣泛。胸部影像學(xué)檢查H7N9肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像。h7n9診療方案楊銀鳳課件h7n9診療方案楊銀鳳課件h7n9診療方案楊銀鳳課件預(yù)后重癥患者預(yù)后差，病死率＞60%影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病、合并癥等有關(guān)預(yù)后重癥患者預(yù)后差，病死率＞60%診斷

根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果，特別是從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性，或動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。診斷根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查診斷流行病學(xué)史：

發(fā)病前1周內(nèi)接觸禽類及其分泌物、排泄物或者到過活禽市場，或者與人感染H7N9禽流感病例有流行病學(xué)聯(lián)系。診斷流行病學(xué)史：診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)

疑似病例：符合上述臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒抗原陽性，或有流行病學(xué)史。確診病例：符合上述臨床表現(xiàn)，或有流行病學(xué)接觸史，并且呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性或動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)重癥病例符合下列任一條標(biāo)準(zhǔn)，即診斷為重癥病例：1.X線胸片顯示為多葉病變或48小時(shí)內(nèi)病灶進(jìn)展＞50%

；2.呼吸困難，呼吸頻率＞24次/分；3.嚴(yán)重低氧血癥，吸氧流量在3～5升/分條件下，患者SpO2≤92%；4.出現(xiàn)休克、ARDS或MODS（多器官功能障礙綜合征）。重癥病例符合下列任一條標(biāo)準(zhǔn)，即診斷為重癥病例：易發(fā)展為重癥的危險(xiǎn)因素1.年齡＞60歲；2.合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤，免疫抑制狀態(tài)、孕婦等；3.發(fā)病后持續(xù)高熱（T＞39℃）3天及3天以上；4.淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)降低；5.CRP、LDH及CK持續(xù)增高；6.胸部影像學(xué)提示肺炎。出現(xiàn)以上任一條情況的患者，可能進(jìn)展為重癥病例或出現(xiàn)死亡，應(yīng)當(dāng)高度重視。易發(fā)展為重癥的危險(xiǎn)因素1.年齡＞60歲；鑒別診斷

應(yīng)注意與人感染高致病性H5N1禽流感、季節(jié)性流感（含甲型H1N1流感）、細(xì)菌性肺炎、傳染性非典型肺炎（SARS）、新型冠狀病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進(jìn)行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查。鑒別診斷應(yīng)注意與人感染高致病性H5N1禽治療原則對臨床診斷和確診患者:隔離治療對癥治療:可吸氧，根據(jù)缺氧程度可采用鼻導(dǎo)管、開放面罩及儲氧面罩進(jìn)行氧療。高熱者可進(jìn)行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物。咳嗽咳痰嚴(yán)重者可給予復(fù)方甘草片、鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、可待因等止咳祛痰藥物?？共《局委?。盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物。治療原則對臨床診斷和確診患者:隔離治療抗病毒藥物使用原則在使用抗病毒藥物之前應(yīng)留取呼吸道標(biāo)本?？共《舅幈M量在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)使用。對于臨床認(rèn)為需要用抗病毒藥物的病例，發(fā)病超過48小時(shí)亦可使用?？共《舅幬锸褂迷瓌t在使用抗病毒藥物之前應(yīng)留取呼吸道標(biāo)本?？共《舅幬锸褂迷瓌t抗病毒藥物重點(diǎn)在以下人群中使用：①人感染H7N9禽流感病例；②甲型流感病毒抗原快速檢測陽性的流感樣病例；③甲型流感病毒抗原快速檢測陰性或無條件檢測的流感樣病例?？共《舅幬锸褂迷瓌t抗病毒藥物重點(diǎn)在以下人群中使用：抗病毒藥物使用原則具有下列情形者，亦應(yīng)使用抗病毒藥物：A.與疑似或確診病例有密切接觸史者（包括醫(yī)護(hù)人員）出現(xiàn)流感樣癥狀；B.聚集性流感樣病例；C.1周內(nèi)接觸過禽類的流感樣病例；D.有慢性心肺疾病、高齡、妊娠等情況的流感樣病例；E.病情快速進(jìn)展及臨床上認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例；F.其他不明原因肺炎病例?？共《舅幬锸褂迷瓌t具有下列情形者，亦應(yīng)使用抗病毒藥物：抗流感病毒藥物神經(jīng)氨酸酶抑制劑：奧司他韋（Oseltamivir）成人劑量75mg每日2次，重癥者劑量可加倍，療程5-7天。1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重不足15Kg者，予30mg每日2次；體重15-23Kg者，予45mg每日2次；體重不足23-40Kg者，予60mg每日2次；體重大于40Kg者，予75mg每日2次。對于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液?？沽鞲胁《舅幬锷窠?jīng)氨酸酶抑制劑：神經(jīng)氨酸酶抑制劑扎那米韋（Zanamivir）成人及7歲以上青少年用法：每日2次，間隔12小時(shí)；每次10mg（分兩次吸入）。帕拉米韋（Peramivir）重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300-600mg，靜脈滴注，每日1次，療程1-5天。目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。輕癥病例應(yīng)首選奧司他韋或扎那米韋。應(yīng)根據(jù)病毒核酸檢測陽性情況，決定是否延長療程。神經(jīng)氨酸酶抑制劑扎那米韋（Zanamivir）離子通道M2阻滯劑目前實(shí)驗(yàn)室資料提示金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）耐藥，不建議單獨(dú)使用。離子通道M2阻滯劑目前實(shí)驗(yàn)室資料提示中醫(yī)藥治療發(fā)熱、高熱、咳嗽、痰少、喘悶、白細(xì)胞減少或疑似、確診等患者：疫毒犯肺，肺失宣降證——清熱解毒，宣肺止咳。1、參考方劑：銀翹散合白虎湯。2、中成藥：可選擇疏風(fēng)解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒，宣肺止咳功效的藥物。3、中藥注射液：喜炎平注射液、熱毒寧注射液、參麥注射液。中醫(yī)藥治療發(fā)熱、高熱、咳嗽、痰少、喘悶、白細(xì)胞減少或疑似、中醫(yī)藥治療高熱、急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克等患者：疫毒壅肺，內(nèi)閉外脫證——解毒瀉肺，益氣固脫。1、參考方劑：宣白承氣湯合參萸湯。2、中成藥：可選擇參麥注射液、參附注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液。以上中藥湯劑、中成藥和中藥注射液不作為預(yù)防使用。中醫(yī)藥治療高熱、急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克等患者：其他治療加強(qiáng)支持治療和預(yù)防并發(fā)癥。注意休息、多飲水、增加營養(yǎng)，給予易消化的飲食。密切觀察，監(jiān)測并預(yù)防并發(fā)癥?？咕幬飸?yīng)在明確繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)使用。重癥病例的治療。對出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應(yīng)呼吸支持，發(fā)生其它并發(fā)癥的患者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。其他治療加強(qiáng)支持治療和預(yù)防并發(fā)癥。注意休息、多飲水、增呼吸功能支持呼吸功能支持：（1）機(jī)械通氣：可參照ARDS機(jī)械通氣的原則進(jìn)行。無創(chuàng)正壓通氣：出現(xiàn)呼吸窘迫和（或）低氧血癥患者早期可嘗試使用無創(chuàng)通氣。若短期療效欠佳，需及早考慮實(shí)施有創(chuàng)通氣。有創(chuàng)正壓通氣：鑒于部分患者較易發(fā)生氣壓傷，應(yīng)采用ARDS保護(hù)性通氣策略。呼吸功能支持呼吸功能支持：（2）體外膜氧合(ECMO)：傳統(tǒng)機(jī)械通氣無法維持滿意氧合和（或）通氣時(shí)，如有條件，推薦使用ECMOh7n9診療方案楊銀鳳課件ECMO治療重癥肺炎ECMO治療重癥肺炎ECMO用于院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)ECMO用于院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)傳統(tǒng)機(jī)械通氣無法維持滿意氧合時(shí)，可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣(HFOV)h7n9診療方案楊銀鳳課件俯臥位通氣俯臥位通氣俯臥位通氣+ECMO俯臥位通氣+ECMO重癥病例的治療循環(huán)支持：加強(qiáng)循環(huán)評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克患者。早期容量復(fù)蘇，及時(shí)合理使用血管活性藥物。有條件進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測并指導(dǎo)治療。其他治療：在呼吸功能和循環(huán)支持治療的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)重視其他器官功能狀態(tài)的監(jiān)測及治療；預(yù)防并及時(shí)治療各種并發(fā)癥尤其是醫(yī)院獲得性感染。重癥病例的治療循環(huán)支持：加強(qiáng)循環(huán)評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克患者。早期

發(fā)熱（流感樣癥狀）血常規(guī)下呼吸道感染表現(xiàn)奧司他韋（75mgqid）排除或確診(-)臨床觀察

(+)繼續(xù)治療隔離觀察呼吸道分泌物（鼻、咽喉）送檢（禽流感病毒亞型特異抗原、核酸）（－）（＋）WBC正?；蚪档陀幸咔榈貐^(qū)早檢早治流程圖WBC增高病原學(xué)檢測發(fā)熱（流感樣癥狀）血常規(guī)下呼吸道感染表現(xiàn)奧司他韋（75m

人感染H7N9禽流感診療方案

（2014版）

人感染H7N9禽流感診療方案

（2014版）概述人感染H7N9禽流感:由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。其中重癥肺炎病例常可合并急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早治療，加強(qiáng)重癥病例救治，注意中西醫(yī)并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。概述人感染H7N9禽流感:由H7N9亞型禽流感病毒引病原學(xué)禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。甲型流感病毒顆粒呈多形性，其中球形直徑80～120nm，有囊膜?；蚪M為分節(jié)段單股負(fù)鏈RNA。依據(jù)其外膜血凝素（H）和神經(jīng)氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分為16個(gè)H亞型（H1～H16）和9個(gè)N亞型（N1～N9）。禽甲型流感病毒除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物。病原學(xué)禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。病原學(xué)可感染人的禽流感病毒亞型為H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次為H7N9禽流感病毒。該病毒為新型重配病毒，編碼HA的基因來源于H7N3，編碼NA的基因來源于H7N9，其6個(gè)內(nèi)部基因來自于H9N2禽流感病毒。禽流感病毒普遍對熱敏感，對低溫抵抗力較強(qiáng)，65℃加熱30分鐘或煮沸（100℃）2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫下可存活1周，在4℃水中或有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。病原學(xué)可感染人的禽流感病毒亞型為H5N1、H9N2流行病學(xué)傳染源:目前已經(jīng)在禽類及其分泌物或排泄物以及活禽市場環(huán)境標(biāo)本中檢測和分離到H7N9禽流感病毒，與人感染H7N9禽流感病毒高度同源。傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。目前，大部分為散發(fā)病例，有個(gè)別家庭聚集發(fā)病現(xiàn)象，但尚無持續(xù)人際間傳播的證據(jù)。流行病學(xué)傳染源:流行病學(xué)傳播途徑:具體途徑可經(jīng)呼吸道傳播或密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物而獲得感染；或通過接觸病毒污染的環(huán)境傳播至人；不排除有限的非持續(xù)的人傳人。流行病學(xué)傳播途徑:流行病學(xué)高危人群

：

在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類或者到過活禽市場者，特別是老年人。流行病學(xué)高危人群

：發(fā)病機(jī)制H7N9禽流感病毒可以同時(shí)結(jié)合唾液酸α-2,3型受體（禽流感病毒受體）和唾液酸α-2,6型受體（人流感病毒受體），較H5N1禽流感病毒更易與人上呼吸道上皮細(xì)胞（唾液酸α-2,6型受體為主）結(jié)合，相對于季節(jié)性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮細(xì)胞（唾液酸α-2,3型受體為主）。發(fā)病機(jī)制H7N9禽流感病毒可以同時(shí)結(jié)合唾液酸α-2,3型受體病理H7N9禽流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，可出現(xiàn)ARDS、休克及多臟器功能衰竭(MODS)。個(gè)別重癥病例下呼吸道病毒可持續(xù)陽性至病程的3周以上。病理H7N9禽流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，臨床表現(xiàn)潛伏期:根據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有人感染H7N9禽流感病例的調(diào)查結(jié)果，潛伏期一般為7天以內(nèi)。流感樣癥狀，患者一般表現(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等全身癥狀。臨床表現(xiàn)潛伏期:根據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有人感染H7N9禽流感臨床表現(xiàn)重癥:重癥患者病情發(fā)展迅速，多在發(fā)病3～7天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39℃以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰。?？焖龠M(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現(xiàn)胸腔積液等表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)重癥:重癥患者病情發(fā)展迅速，多在發(fā)病3～7天出現(xiàn)重實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC一般不高或↓,重癥患者多有:WBC↓LYM↓PLat↓。生化檢查:CK↑、LDH↑、ALT↑、AST↑，CRP↑，肌紅蛋白↑實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：實(shí)驗(yàn)室檢查病原學(xué)檢測:抗病毒治療之前必須采集呼吸道標(biāo)本送檢（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、氣管吸出物），氣管深部咳痰或氣管吸出物檢測陽性率高于上呼吸道標(biāo)本。有病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快檢測，無病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)留取標(biāo)本盡快送指定機(jī)構(gòu)檢測。

實(shí)驗(yàn)室檢查病原學(xué)檢測:病原學(xué)檢測核酸檢測：對可疑患者呼吸道標(biāo)本采用real－time

PCR（或普通RT-PCR）檢測H7N9禽流感病毒核酸，在人感染H7N9禽流感病毒病例早期識別中宜首選核酸檢測。對重癥病例應(yīng)定期行呼吸道分泌物核酸檢測，直至陰轉(zhuǎn)。有人工氣道者優(yōu)先采集氣道內(nèi)吸取物（ETA）。病原學(xué)檢測核酸檢測：病原學(xué)檢測甲型流感病毒抗原檢測：呼吸道標(biāo)本甲型流感病毒抗原快速檢測陽性。僅適用于沒有核酸檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為初篩實(shí)驗(yàn)。病毒分離：從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒。動態(tài)檢測急性期和恢復(fù)期雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。病原學(xué)檢測甲型流感病毒抗原檢測：胸部影像學(xué)檢查

H7N9肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像。重癥患者病變進(jìn)展迅速，呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時(shí)，上述病變分布廣泛。胸部影像學(xué)檢查H7N9肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像。h7n9診療方案楊銀鳳課件h7n9診療方案楊銀鳳課件h7n9診療方案楊銀鳳課件預(yù)后重癥患者預(yù)后差，病死率＞60%影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病、合并癥等有關(guān)預(yù)后重癥患者預(yù)后差，病死率＞60%診斷

根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果，特別是從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性，或動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。診斷根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查診斷流行病學(xué)史：

發(fā)病前1周內(nèi)接觸禽類及其分泌物、排泄物或者到過活禽市場，或者與人感染H7N9禽流感病例有流行病學(xué)聯(lián)系。診斷流行病學(xué)史：診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)

疑似病例：符合上述臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒抗原陽性，或有流行病學(xué)史。確診病例：符合上述臨床表現(xiàn)，或有流行病學(xué)接觸史，并且呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性或動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)重癥病例符合下列任一條標(biāo)準(zhǔn)，即診斷為重癥病例：1.X線胸片顯示為多葉病變或48小時(shí)內(nèi)病灶進(jìn)展＞50%

；2.呼吸困難，呼吸頻率＞24次/分；3.嚴(yán)重低氧血癥，吸氧流量在3～5升/分條件下，患者SpO2≤92%；4.出現(xiàn)休克、ARDS或MODS（多器官功能障礙綜合征）。重癥病例符合下列任一條標(biāo)準(zhǔn)，即診斷為重癥病例：易發(fā)展為重癥的危險(xiǎn)因素1.年齡＞60歲；2.合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤，免疫抑制狀態(tài)、孕婦等；3.發(fā)病后持續(xù)高熱（T＞39℃）3天及3天以上；4.淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)降低；5.CRP、LDH及CK持續(xù)增高；6.胸部影像學(xué)提示肺炎。出現(xiàn)以上任一條情況的患者，可能進(jìn)展為重癥病例或出現(xiàn)死亡，應(yīng)當(dāng)高度重視。易發(fā)展為重癥的危險(xiǎn)因素1.年齡＞60歲；鑒別診斷

應(yīng)注意與人感染高致病性H5N1禽流感、季節(jié)性流感（含甲型H1N1流感）、細(xì)菌性肺炎、傳染性非典型肺炎（SARS）、新型冠狀病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進(jìn)行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查。鑒別診斷應(yīng)注意與人感染高致病性H5N1禽治療原則對臨床診斷和確診患者:隔離治療對癥治療:可吸氧，根據(jù)缺氧程度可采用鼻導(dǎo)管、開放面罩及儲氧面罩進(jìn)行氧療。高熱者可進(jìn)行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物。咳嗽咳痰嚴(yán)重者可給予復(fù)方甘草片、鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、可待因等止咳祛痰藥物?？共《局委煛１M早應(yīng)用抗流感病毒藥物。治療原則對臨床診斷和確診患者:隔離治療抗病毒藥物使用原則在使用抗病毒藥物之前應(yīng)留取呼吸道標(biāo)本?？共《舅幈M量在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)使用。對于臨床認(rèn)為需要用抗病毒藥物的病例，發(fā)病超過48小時(shí)亦可使用?？共《舅幬锸褂迷瓌t在使用抗病毒藥物之前應(yīng)留取呼吸道標(biāo)本?？共《舅幬锸褂迷瓌t抗病毒藥物重點(diǎn)在以下人群中使用：①人感染H7N9禽流感病例；②甲型流感病毒抗原快速檢測陽性的流感樣病例；③甲型流感病毒抗原快速檢測陰性或無條件檢測的流感樣病例?？共《舅幬锸褂迷瓌t抗病毒藥物重點(diǎn)在以下人群中使用：抗病毒藥物使用原則具有下列情形者，亦應(yīng)使用抗病毒藥物：A.與疑似或確診病例有密切接觸史者（包括醫(yī)護(hù)人員）出現(xiàn)流感樣癥狀；B.聚集性流感樣病例；C.1周內(nèi)接觸過禽類的流感樣病例；D.有慢性心肺疾病、高齡、妊娠等情況的流感樣病例；E.病情快速進(jìn)展及臨床上認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例；F.其他不明原因肺炎病例?？共《舅幬锸褂迷瓌t具有下列情形者，亦應(yīng)使用抗病毒藥物：抗流感病毒藥物神經(jīng)氨酸酶抑制劑：奧司他韋（Oseltamivir）成人劑量75mg每日2次，重癥者劑量可加倍，療程5-7天。1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重不足15Kg者，予30mg每日2次；體重15-23Kg者，予45mg每日2次；體重不足23-40Kg者，予60mg每日2次；體重大于40Kg者，予75mg每日2次。對于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液?？沽鞲胁《舅幬锷窠?jīng)氨酸酶抑制劑：神經(jīng)氨酸酶抑制劑扎那米韋（Zanamivir）成人及7歲以上青少年用法：每日2次，間隔12小時(shí)；每次10mg（分兩次吸入）。帕拉米韋（Peramivir）重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300-600mg，靜脈滴注，每日1次，療程1-5天。目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。輕癥病例應(yīng)首選奧司他韋或扎那米韋。應(yīng)根據(jù)病毒核酸檢測陽性情況，決定是否延長療程。神經(jīng)氨酸酶抑制劑扎那米韋（Zanamivir）離子通道M2阻滯劑目前實(shí)驗(yàn)室資料提示金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）耐藥，不建議單獨(dú)使用。離子通道M2阻滯劑目前實(shí)驗(yàn)室資料提示中醫(yī)藥治療發(fā)熱、高熱、咳嗽、痰少、喘悶、白細(xì)胞減少或疑似、確診等患者：