醫(yī)療保險業(yè)務(wù)培訓(xùn)資料

基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)操作廣州市醫(yī)療保險服務(wù)管理中心基本醫(yī)療保險概況個人醫(yī)療帳戶管理醫(yī)保待遇及就醫(yī)管理基本醫(yī)療保險概況醫(yī)療保險改革思路：方式：基本保險范圍：廣泛覆蓋費(fèi)用：雙方負(fù)擔(dān)使用：統(tǒng)帳結(jié)合形式：多層保障原則：屬地管理目標(biāo)：提供廉優(yōu)服務(wù)，保障基本醫(yī)療多層次醫(yī)療保障社會醫(yī)療救助重大疾病補(bǔ)助公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助補(bǔ)充醫(yī)療保險基本醫(yī)療保險商業(yè)醫(yī)療保險基本醫(yī)療保險征繳征繳方式五個險種同單征收，個人應(yīng)繳部分由單位代扣代繳參保人員基本醫(yī)療保險繳費(fèi)年限為10年繳費(fèi)在10年以上的其退休后，用人單位不需再為其繳納過渡性基本醫(yī)療保險金?；踞t(yī)療保險征繳醫(yī)保費(fèi)繳納比例在職人員基本醫(yī)療保險——單位8%個人2%退休人員過渡性基本醫(yī)療保險金——上年度本市職工平均工資75％（一次性繳納，視同繳交10年基本醫(yī)療保險費(fèi)）重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金：0.26%（1581*0.26％=4.11元）醫(yī)保費(fèi)繳納基數(shù)在職職工：本人上年度申報個人所得稅工資、薪金稅項的月平均數(shù)（超過上年度本市職工月平均工資300％的部分不計入繳費(fèi)基數(shù)；低于上年度本市職工月平均工資60％的，以60％為基數(shù)）。用人單位：本單位在職職工繳費(fèi)基數(shù)之和。過渡性基本醫(yī)療保險金的核定

離法定退休年齡不足10年解除勞動合同關(guān)系的合同制職工，用人單位應(yīng)按規(guī)定計發(fā)：計發(fā)年限：退休前10年內(nèi)在本單位的實際工作年限（按月計算），并抵扣本單位已為其繳交的基本醫(yī)療保險年限計發(fā)起點(diǎn)：男50歲，女40歲每月計發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：上年度本市職工月平均工資7.5％過渡性基本醫(yī)療保險金的核定40歲44歲醫(yī)改46歲解除合同50歲企業(yè)計發(fā)4年醫(yī)保金企業(yè)已繳交2年醫(yī)保費(fèi)社會4年女職工過渡性基本醫(yī)療保險金的核定50歲52歲醫(yī)改55歲解除合同60歲企業(yè)計發(fā)2年醫(yī)保金企業(yè)已繳交3年醫(yī)保費(fèi)社會5年男職工過渡渡性性基基本本醫(yī)醫(yī)療療保保險險金金的的核核定定40歲歲48歲歲解除除合合同同44歲歲醫(yī)改改50歲歲退退休休企業(yè)業(yè)計計發(fā)發(fā)2年年醫(yī)醫(yī)保保金金企業(yè)業(yè)已已繳繳交交4年年醫(yī)醫(yī)保保費(fèi)費(fèi)社會會2年年在本本單單位位工工作作不不滿滿10年年的的42歲歲招工工社會會2年年社會會申申辦辦退退休休人人員員過過渡渡金金的的核核定定扣除除原原單單位位已已參參加加基基本本醫(yī)醫(yī)療療保保險險的的年年限限和和其其離離開開單單位位時時已已計計發(fā)發(fā)的的年年限限，，余余下下年年限限的的繳繳交交：：在醫(yī)醫(yī)改改啟啟動動前前（（2001年年12月月1日日）養(yǎng)養(yǎng)老老保保險險繳繳費(fèi)費(fèi)年年限限：：滿25年年的的：：政政府府資資助助滿20年年滿滿25年年的的：：政政府府50％％，，個個人人50％％不滿滿20年年的的：：個個人人繳繳交交統(tǒng)帳帳結(jié)結(jié)合合基本本醫(yī)醫(yī)療療保保險險基基金金實實行行社社會會統(tǒng)統(tǒng)籌籌與與個個人人帳帳戶戶相相結(jié)結(jié)合合統(tǒng)籌籌基基金金———為為參參保保人人提提供供————橫橫向向互互助助共共濟(jì)濟(jì)————大大病病醫(yī)醫(yī)療療費(fèi)費(fèi)（（住住院院、、門門特特））————記記帳帳結(jié)結(jié)算算個人帳戶——為參保人人建立———縱向積累———門(急）診基本本醫(yī)療費(fèi)———POS機(jī)刷卡劃扣分開管理，分分開核算，劃定社會保障障與個人保障障的責(zé)任，建立分擔(dān)機(jī)制制和約束機(jī)制制。住院、門特基基本醫(yī)療費(fèi)分分段分擔(dān)機(jī)制制（三段）起付標(biāo)準(zhǔn)基本醫(yī)療保險險重大疾病補(bǔ)助助0個人醫(yī)療統(tǒng)統(tǒng)籌與個人分分擔(dān)共共付分擔(dān)分分2小小段帳戶或統(tǒng)統(tǒng)籌按規(guī)規(guī)定比例（（0-10萬萬10萬-15萬萬）現(xiàn)金支付2004社保年度度支付不不用申申請最高限額為112944元個人醫(yī)療帳戶戶管理醫(yī)?？ü芾恚ㄙY料統(tǒng)一制發(fā)、專專人專用卡的正面有醫(yī)醫(yī)?？ㄌ柨ǖ姆疵嬗嗅t(yī)醫(yī)保登記號和和參保人姓名名醫(yī)保登記號：：15位或18位身份證證號8位養(yǎng)老保險險號參保人姓名：：有的少見字字用下劃線標(biāo)識如“陳_文”醫(yī)?？ü芾恚刂瓶ㄖ刂圃颍盒彰⒌怯浱柼枺ㄉ矸葑C或或電腦號）等等資料發(fā)生錯錯誤辦理流程：單位經(jīng)辦人到到社保經(jīng)辦機(jī)機(jī)構(gòu)辦理資料料變更－－到到醫(yī)保中心銀銀行窗口辦理理重制手續(xù)－－－20個工工作日后領(lǐng)取取醫(yī)?？ㄖ刂瓶ㄆ陂g醫(yī)醫(yī)保待遇：在門診就醫(yī)的的醫(yī)療費(fèi)，由由個人現(xiàn)金支支付；如醫(yī)?？ㄎ粗浦坪玫?，住院院、門特所發(fā)發(fā)生的屬于基基本醫(yī)療保險險統(tǒng)籌基金支支付的醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用，由個人人現(xiàn)金墊付后后，向醫(yī)保中中心申請零星星醫(yī)療費(fèi)用報報銷。醫(yī)保卡管理－掛失卡的掛失遺失、損壞或或忘記密碼的的，持本人身身份證及復(fù)印印件到制卡銀銀行任一營業(yè)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)辦理掛掛失手續(xù)（可以先電話話口頭掛失，，三天內(nèi)再正正式書面掛失失）掛失期間醫(yī)保保待遇在門診就醫(yī)的的醫(yī)療費(fèi)，由由個人現(xiàn)金支支付；住院、門特所所發(fā)生的醫(yī)療療費(fèi)用，憑銀銀行開具的醫(yī)醫(yī)療保險卡掛掛失證明、本本人身份證及及復(fù)印件在醫(yī)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院院辦理記帳手手續(xù)?？ǖ睦^續(xù)使用用在變動單位或或領(lǐng)取失業(yè)保保險金等情況況下，醫(yī)?？衫^續(xù)使用用，不需更換換個人醫(yī)療帳戶戶的構(gòu)成在職職工個人人繳費(fèi)2％的的全部從用人單位交交納的醫(yī)保費(fèi)費(fèi)中，按規(guī)定定劃入的醫(yī)療療基礎(chǔ)金100元和按各各年齡段的比比例劃入的資資金個人醫(yī)療帳戶戶的利息等合合法收入個人醫(yī)療帳戶戶的建立按年齡段的標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)劃入比例例：35周歲以下下為1％滿滿35周歲至45周歲以下為為2％滿45周歲至至退休前為2.8％退退休人人員為5.1％劃入基數(shù)：在職職工為本本年度本人社社會保險月繳繳費(fèi)基數(shù)退休人員為上上年度本市職職工月平均工工資劃入時段：按比例劃入部部分：每月的的12日前劃劃入上月個人人醫(yī)療帳戶資資金基礎(chǔ)金部分：：首次參保繳繳費(fèi)次月先劃劃入100元元，以后每累累計繳費(fèi)滿12個月再劃入100元劃入比例調(diào)整整：參保人年年滿35周歲歲、45周歲歲或辦理退休休手續(xù)，從次月起調(diào)整劃入比比例個人醫(yī)療帳戶戶每月劃入金金額在職職工本年度本人社社會保險月繳繳費(fèi)基數(shù)為2500元，，34周歲，，則每月個人人帳戶劃入金金額為：（1）個人繳繳費(fèi)的2％＝＝2500××2％＝50元（2）從單位位交納的醫(yī)保保費(fèi)中按規(guī)定定劃入1％＝＝25元則每月劃入50＋25＝＝75元退休人員上年度（2003社保年年度）本市職職工月平均工工資為2353元，則每每月個人帳戶戶劃入金額為為：2353×5.1％＝120元個人醫(yī)療帳戶戶的管理個人所有，可可結(jié)轉(zhuǎn)使用專用于醫(yī)療，，不提現(xiàn)、不不挪用支付范圍：1.門診、、急診的基本本醫(yī)療費(fèi)用2.住院、、門診特定項項目基本醫(yī)療療費(fèi)用中，應(yīng)應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)擔(dān)的費(fèi)用3.持外配配處方到定點(diǎn)點(diǎn)零售藥店配配藥或購買基基本醫(yī)療保險險范圍內(nèi)非處處方藥的費(fèi)用用個人醫(yī)療帳戶戶的查詢省勞動保障電話咨詢熱線線12333持身份證或醫(yī)醫(yī)?？ㄡt(yī)保信息系統(tǒng)統(tǒng)查詢制卡銀行電話話查詢制卡銀行任一一營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)查詢詢個人醫(yī)療帳戶戶注資情況及及有關(guān)數(shù)據(jù)個人醫(yī)療帳戶戶余額及消費(fèi)費(fèi)情況個人醫(yī)療帳戶戶的支取支取條件按有關(guān)規(guī)定辦辦妥異地就醫(yī)醫(yī)手續(xù)出國（境）定定居將醫(yī)療保險關(guān)關(guān)系轉(zhuǎn)移至本本統(tǒng)籌地區(qū)外外死亡后，個人人醫(yī)療帳戶余余額由未參加加基本醫(yī)療保保險或在本統(tǒng)統(tǒng)籌區(qū)外的繼繼承人領(lǐng)取符合支取條件件的，由單位位經(jīng)辦人辦理理有關(guān)支取手手續(xù)異地就醫(yī)申辦辦申辦對象：退休異地安置置退休后在境內(nèi)內(nèi)同一異地居居住半年以上上單位常駐境內(nèi)內(nèi)異地工作申辦手續(xù)：填寫申請表—選定當(dāng)?shù)厝g間定點(diǎn)醫(yī)院—當(dāng)?shù)蒯t(yī)院與醫(yī)醫(yī)保機(jī)構(gòu)確認(rèn)認(rèn)—單位蓋章—醫(yī)保中心備案案異地就醫(yī)人員員回本市就醫(yī)醫(yī)：必須辦理撤銷銷異地就醫(yī)手手續(xù)后，方可可持醫(yī)?？ǖ降奖臼卸c(diǎn)醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常常就醫(yī)；臨時時回本市就醫(yī)醫(yī)的，其醫(yī)療療費(fèi)用可先個個人墊付，再再辦理零星報報銷。醫(yī)保待遇及就就醫(yī)管理門（急）診就就醫(yī)零售藥店購藥藥或配藥住院就醫(yī)和結(jié)結(jié)算門診特定項目目就醫(yī)和結(jié)算算零星醫(yī)療費(fèi)用用報銷管理門（急）診就就醫(yī)管理專人專用的醫(yī)醫(yī)療保險卡市內(nèi)任何一間間醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號時出示醫(yī)醫(yī)?？▊€人帳戶金不不能透支掛號（出示醫(yī)醫(yī)保卡）就診交費(fèi)（個人帳帳戶金或現(xiàn)金金）檢查、治療、、取藥門診就醫(yī)每次次處方藥量急性疾病不得超過過3日量；普通慢性疾病不得超過過7日量；患有特殊慢性疾病病且病情穩(wěn)定需需長期服用同同一類藥物的的，不得超過過30日量。零售藥店購藥藥或配藥購藥（非處方）配藥（持定點(diǎn)醫(yī)療療機(jī)構(gòu)外配處處方）專人專用的醫(yī)醫(yī)療保險卡市內(nèi)任何一間間醫(yī)保定點(diǎn)零零售藥店個人帳帳戶金金不能能透支支非醫(yī)保保用藥藥范圍圍的藥藥品費(fèi)費(fèi)用由由參保保人現(xiàn)現(xiàn)金支支付住院就就醫(yī)和和結(jié)算算市內(nèi)任任何一一間可可提供供住院院醫(yī)療療服務(wù)務(wù)的醫(yī)醫(yī)保定定點(diǎn)醫(yī)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)自覺出出示醫(yī)醫(yī)?？▊€人資資料姓名性別年齡繳費(fèi)情情況使用統(tǒng)統(tǒng)籌基基金情情況社保年年度－每年7月份至至次年年6月月份封頂線線－統(tǒng)籌基基金最最高支支付標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)上年度度市職職工年年平均均工資資4倍倍2004社保年年度為為112944元重大疾疾病醫(yī)醫(yī)療補(bǔ)補(bǔ)助－不須須申請請最高支支付15萬平均定定額在一個個社保保年度度內(nèi)，，按參參保病病人住住院人人次進(jìn)進(jìn)行醫(yī)醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用結(jié)結(jié)算的的全年平平均定額標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，，它不是每每位住住院參參保病病人的的醫(yī)療療費(fèi)用用定額額。參保病病人住住院，，小病病可能能達(dá)不不到定定額，，大病病可能能超過過定額額，其其醫(yī)療療費(fèi)用用不受受全年年平均均定額額限制制，定定點(diǎn)醫(yī)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)應(yīng)應(yīng)根據(jù)據(jù)病情情需要要進(jìn)行行合理理檢查查、合合理治治療、、合理理用藥藥。醫(yī)院等級

起付標(biāo)準(zhǔn)

共付段標(biāo)準(zhǔn)在職職工退休職工在職職工退休職工統(tǒng)籌支付個人支付統(tǒng)籌支付個人支付一級醫(yī)院4％759元2.8％531元90％10％93％7％二級醫(yī)院6％1138元4.2％797元85％15％89.5％10.5％三級醫(yī)院10％1897元7％1328元80％20％86％14％三個目目錄用藥范范圍診療項項目醫(yī)療服服務(wù)設(shè)設(shè)施范范圍和和支付付標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)結(jié)算單單發(fā)生總費(fèi)用自費(fèi)金額部分項目自付金額起付標(biāo)準(zhǔn)基本醫(yī)療共付段重大救助金分段支付金額統(tǒng)籌金記帳合計金額自付金額統(tǒng)籌金記帳金額自付金額統(tǒng)籌金記帳金額在職職職工在在一級級醫(yī)院院就醫(yī)醫(yī)發(fā)生總費(fèi)用自費(fèi)、部分自付金額

起付線共付段重大救助金分段支付金額自付金額統(tǒng)籌基金支付金額400005007593874.10（10％）34866.90

（90％）個人支付的總費(fèi)用＝5133.10元退休職職工在在一級級醫(yī)院院就醫(yī)醫(yī)發(fā)生總費(fèi)用自費(fèi)、部分自付金額

起付線共付段重大救助金分段支付金額自付金額統(tǒng)籌基金支付金額400005005312727.83（7％）36241.17（93％）個人支付的總費(fèi)用＝3758.83元

一級醫(yī)醫(yī)院就就醫(yī)發(fā)生總費(fèi)用自費(fèi)、部分自付金額個人支付總費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付退休400005003758.8336241.17在職5133.1034866.90退休職職工在在二級級醫(yī)院院就醫(yī)醫(yī)發(fā)生總費(fèi)用自費(fèi)、部分自付金額

起付線共付段重大救助金分段支付金額自付金額統(tǒng)籌基金支付金額400005007974063.82（10.5％）34639.19（89.5％）個人支付總費(fèi)用＝5360.81元退休職職工就就醫(yī)發(fā)生總費(fèi)用自費(fèi)、部分自付金額個人支付總費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付一級醫(yī)院400005003758.8336241.17二級醫(yī)院4063.8234639.19退休職職工在在一級級醫(yī)院院就醫(yī)醫(yī)發(fā)生總費(fèi)用自費(fèi)、部分自付金額

起付線共付段重大救助金分段支付金額自付金額統(tǒng)籌基金支付金額4000015005312657.83（7％）35311.17（93％）個人支付的總費(fèi)用＝4688.83元

退休職職工就就醫(yī)發(fā)生總費(fèi)用自費(fèi)、部分自付金額個人支付總費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付一級醫(yī)院400005003758.8336241.1715004688.8335311.17入院登登記（出示示醫(yī)保?？ǎ┳≡褐沃委煶鲈航Y(jié)結(jié)算（按結(jié)結(jié)算單單支付付費(fèi)用用）連續(xù)住住院超超過90天天每90天按按一個個住院院人次次計算算病人需需再支支付一一次起起付標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)精神病病、結(jié)結(jié)核病病連續(xù)續(xù)住院院以180天天為一一個住住院人人次計計算醫(yī)院應(yīng)應(yīng)每日日向病病人提提供住住院醫(yī)醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用明明細(xì)清清單自費(fèi)項項目需需經(jīng)病病人或或家屬屬簽字字同意意參保人人員符符合出出院標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)而而不按按規(guī)定定出院院的，，自出出院醫(yī)醫(yī)囑之之次日日起，，發(fā)生生的費(fèi)費(fèi)用由由參保保人個個人支支付住院期期間需需到另另一定定點(diǎn)醫(yī)醫(yī)院進(jìn)進(jìn)行檢檢查、、治療療的，，醫(yī)療療費(fèi)用用由醫(yī)醫(yī)院財財務(wù)之之間轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)帳市內(nèi)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院操操作流流程轉(zhuǎn)出醫(yī)醫(yī)院主主診醫(yī)醫(yī)生填填寫《《轉(zhuǎn)院院申請請表》》副主任任醫(yī)師師以上上或科科主任任簽名名轉(zhuǎn)出醫(yī)醫(yī)院醫(yī)醫(yī)務(wù)科科蓋章章轉(zhuǎn)出醫(yī)醫(yī)院收收費(fèi)處處辦理理出院院結(jié)算算傳真醫(yī)保中中心注：參參保人人憑已已審批批的申申請表表到轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入醫(yī)醫(yī)院就就醫(yī)市內(nèi)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院同級醫(yī)醫(yī)院同同級醫(yī)醫(yī)院上級醫(yī)醫(yī)院下下級醫(yī)醫(yī)院下級醫(yī)醫(yī)院上上級醫(yī)醫(yī)院二次返返院同一疾疾病十五天天內(nèi)同一定定點(diǎn)醫(yī)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)二次返返院操操作流流程主診醫(yī)醫(yī)生填填寫《《二次次返院院申請請表》》副主任任醫(yī)師師以上上或科科主任任簽名名醫(yī)院醫(yī)醫(yī)務(wù)科科蓋章章傳真審批醫(yī)保中中心注：審審批同同意二二次返返院，，病人人需再再支付付一次次起付付標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)；審批不不同意意的，，病人人不需需再支支付一一次起起付標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。。門診特特定項項目就就醫(yī)和和結(jié)算算門診特特定項項目范范圍惡性腫腫瘤的的化療療、放放療尿毒癥癥的血血透、、腹透透腎移植植手術(shù)術(shù)后的的抗排排異治治療急診留留觀（不需需辦理理審批批手續(xù)續(xù)）家庭病病床糖尿病病門診診治療療（2003年8月1日起））門診特特定項項目申申請主診醫(yī)醫(yī)生填填寫《《門診診特定定項目目申請請單》》副主任任醫(yī)師師以上上或科科主任任簽名名醫(yī)務(wù)科科蓋章章醫(yī)保中中心審審批注：急急診留留觀不不需申申請；；糖尿尿病申申請除除外糖尿病病門特特申請請主診醫(yī)醫(yī)生填填寫《《門診診特定定項目目申請請單》》副主任任醫(yī)師師以上上或科科主任任簽名名醫(yī)務(wù)科科審核核蓋章章收費(fèi)處處登記記、記記帳注：需在二二、三三級綜綜合醫(yī)醫(yī)院申申請。。惡性腫瘤化療、放療二、三級定點(diǎn)醫(yī)院尿毒癥血透、腹透二、三級定點(diǎn)醫(yī)院腎移植術(shù)后抗排異治療三級定點(diǎn)醫(yī)院急診留觀二、三級定點(diǎn)醫(yī)院家庭病床指定的一級定點(diǎn)醫(yī)院糖尿病一、二、三級醫(yī)院審批有有效期期限－－－自然年年度1年家庭病病床為為3個個月門診特特定項項目起起付標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)－－－按三級級醫(yī)院院住院院的起起付標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)家庭病病床按按一級級醫(yī)院院的起起付標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)門診特特定項項目共共付段段支付付比例例－－－按同級級醫(yī)院院住院院的比比例糖尿病病結(jié)算算不需支支付起起付標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)不分在在職、、退休休，不不分醫(yī)醫(yī)院級級別記帳范范圍：：三個目目錄范范圍內(nèi)內(nèi)的糖糖尿病病?？瓶扑幤菲穫€人自自付30％％，統(tǒng)統(tǒng)籌支支付70％％每月統(tǒng)統(tǒng)籌最最高支支付限限額100元不滾存存急診/急診診留觀觀急診留留觀直直接轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入同同一間間醫(yī)院院住院院零