2014血液透析健康教育腎友會課件

血液凈化常見問題及處理血液凈化常見問題及處理1血液凈化常見問題為什么每3個(gè)月要抽1次血？鈣、磷和iPTH（全段促甲狀旁腺素）貧血和心臟血液凈化常見問題為什么每3個(gè)月要抽1次血？2一、為什么每3個(gè)月要抽血化驗(yàn)上海市血液透析質(zhì)控的要求血液透析的局限：時(shí)間短、非生理性、技術(shù)屏障透析充分性評估的要求透析治療的需要：鈣磷代謝、貧血、心臟、營養(yǎng)等一、為什么每3個(gè)月要抽血化驗(yàn)上海市血液透析質(zhì)控的要求3常規(guī)每周三次透析的過程中，血液溶質(zhì)濃度包括水鈉的不穩(wěn)定變化間斷性的非生理性的狀況常常會引起機(jī)體一定的變化高峰濃度不僅對機(jī)體具有毒性作用，而且在某些情況下會引起致命性的損害（如高鉀血癥和肺水腫）尿素和鈉的快速清除患者會出現(xiàn)透析后頭痛和虛弱甚至失衡綜合癥短期內(nèi)的過量的超濾、容量得不到及時(shí)補(bǔ)充導(dǎo)致低血壓；快速的血液電解質(zhì)濃度的變化（尤其是鉀離子）導(dǎo)致心律失常等常規(guī)血液透析所面臨的挑戰(zhàn)常規(guī)每周三次透析的過程中，血液溶質(zhì)濃度包括水鈉的不穩(wěn)定變化常4血液凈化技術(shù)的進(jìn)展血液凈化技術(shù)的進(jìn)展5貧血低蛋白血癥鈣磷代謝異常高同型半胱氨酸血癥微炎癥狀態(tài)胰島素抵抗SHPT氧化應(yīng)激高血壓糖尿病貧血低蛋白血癥鈣磷代謝異常高同型半胱氨酸血癥微炎癥狀態(tài)胰島素62014血液透析健康教育腎友會課件72014血液透析健康教育腎友會課件8透析充分性病人預(yù)后●生活質(zhì)量●社會回歸●患病率●死亡率溶質(zhì)清除充分酸中毒糾正達(dá)到干體重、血壓控制營養(yǎng)良好貧血糾正鈣磷代謝Santoro,KidnyeInt,2000癥狀少，并發(fā)癥少或無周圍神經(jīng)病變少或無血液透析充分性的目標(biāo)透析充分性病人預(yù)后溶質(zhì)清除充分酸中毒糾正達(dá)到干體重、血壓控制9抽血會導(dǎo)致貧血嗎？5000-6000ml/成人10-15%儲備血400ml血=10g/L（血紅蛋白）血常規(guī)2ml/次，生化、肝炎等3ml/次，每次3月抽血量<20ml=0.5g/L（血紅蛋白）我們檢驗(yàn)的最低數(shù)值是1g/L抽血會導(dǎo)致貧血嗎？5000-6000ml/成人10二、鈣、磷、iPTH、活性維生素D3鈣：來源于進(jìn)食，形成骨骼、牙齒等，生命活動特別是肌肉活動必須磷：來源于飲食，和血鈣結(jié)合，形成動脈鈣化，甚至異位鈣化iPTH：來源于甲狀旁腺，促進(jìn)骨骼中鈣入血等活性維生素D3：來源于飲食或藥物，拮抗iPTH的作用，促進(jìn)胃腸道對鈣磷的重吸收二、鈣、磷、iPTH、活性維生素D3鈣：來源于進(jìn)食，形成骨骼11高血磷對機(jī)體的不良影響甲狀旁腺細(xì)胞增生刺激PTH分泌轉(zhuǎn)移性鈣化高磷拮抗活性維D3升高鈣磷乘積抑制1-a羥化酶高血磷對機(jī)體的不良影響甲狀旁腺刺激PTH轉(zhuǎn)移性高磷拮抗活性升12高轉(zhuǎn)換骨病糖尿病、甲旁減、鈣、鈣三醇、鋁腎性骨病動態(tài)變化磷、甲狀旁腺功能亢進(jìn)低轉(zhuǎn)換骨病低轉(zhuǎn)運(yùn)骨病高轉(zhuǎn)運(yùn)骨病鈣磷代謝紊亂和繼發(fā)性甲旁亢高轉(zhuǎn)換骨病糖尿病、甲旁減、鈣、鈣三醇、鋁腎性13SHPTPTHPTH加重Ca.P代謝異常皮膚搔癢貧血神經(jīng)系統(tǒng)異常心、血管病變骨吸收增加，陷窩形成纖維組織增生新骨形成也增加骨痛，骨骼畸形全身多臟器損害轉(zhuǎn)移性鈣化繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥SecondaryHyperparathiyroidism

(SHPT)鈣磷代謝紊亂和繼發(fā)性甲旁亢SHPTPTHPTH加重Ca.P代謝異常皮膚搔癢貧血神經(jīng)系統(tǒng)14第一步：減少磷的潴留1.限制飲食磷的攝入2.使用磷結(jié)合劑3.加強(qiáng)磷的清除第一步：減少磷的潴留1.限制飲食磷的攝入15死亡系數(shù)鈣磷代謝紊亂血磷：>6.5mg/dl較2.4mg/dl～6.5mg/dl27%鈣磷乘積：>70mg2/dl2者較42mg2/dl2～52mg2/dl2者34%血磷>6.5mg/dl比血磷<6.5mg/dl者（CVD）52%死亡系數(shù)鈣磷代謝紊亂血磷：>6.5mg/dl較2.4mg/d16磷結(jié)合劑加含314mg磷試驗(yàn)餐的比較結(jié)合劑元素鈣凈磷吸收率凈鈣吸收率安慰劑263±942±17醋酸鈣1000mg89±17190±17碳酸鈣1000mg151±14251±27碳酸鋁450mg(鋁)61±17磷結(jié)合劑加含314mg磷試驗(yàn)餐的比較結(jié)合劑元素鈣17組合型人工腎治療模式利用優(yōu)勢互補(bǔ)的兩種不同血液凈化方式全面清除終末期腎病的代謝廢物、毒物、致病因子以及調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)的傳遞和平衡，從而達(dá)到內(nèi)環(huán)境的平衡，提高患者生存質(zhì)量的目的。血液灌流：清除中大分子及蛋白結(jié)合毒素，包括PTH、瘦素、β2-MG、炎性介質(zhì)，改善長期透析并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量血液透析：清除水和小分子毒素，包括肌苷、尿素、鉀等，同時(shí)補(bǔ)充人體有用成分組合型人工腎治療模式利用優(yōu)勢互補(bǔ)的兩種不同血液凈化方式全面清18尿毒癥毒素清除效率的比較陳香美初啟江不同血液凈化方式對蛋白結(jié)合毒素的清除作用

中國血液凈化2005年11月第4卷第11期清除物/方式清除方式小分子毒素蛋白結(jié)合毒素中大分子毒素低流量透析彌散高無低至無高流量透析彌散中到高低低血液濾過對流中到高低低血液透析濾過彌散對流高低稍高血液灌流吸附不一高高透析＋灌流彌散吸附高高高生物人工腎彌散對流代謝高待研究高尿毒癥毒素清除效率的比較陳香美初啟江不同血液凈化方式19第二步：降低iPTH服用iPTH拮抗劑：活性維生素D3等透析排除iPTH其他方法：手術(shù)切除、B超引導(dǎo)下射頻消融等第二步：降低iPTH服用iPTH拮抗劑：活性維生素D3等20使用1,25(OH)2D3的指征甲旁亢iPTH(pg/ml)正常值上限的倍數(shù)治療選擇極輕度<3002~3倍不用或常規(guī)口服療法輕~中度400~6003~5倍常規(guī)口服療法中~重度600~12005~9倍沖擊療法極重度>1200>10倍沖擊療法或其他使用1,25(OH)2D3的指征甲旁亢iPTH(pg211.選擇高通量，生物相容性好的透析器2.進(jìn)行血液濾過治療3.進(jìn)行血液灌流治療4.進(jìn)行長時(shí)透析（24h/周以上）降低iPTH的透析治療1.選擇高通量，生物相容性好的透析器降低iPTH的透析治22組合型人工腎治療模式利用優(yōu)勢互補(bǔ)的兩種不同血液凈化方式全面清除終末期腎病的代謝廢物、毒物、致病因子以及調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)的傳遞和平衡，從而達(dá)到內(nèi)環(huán)境的平衡，提高患者生存質(zhì)量的目的。血液灌流：清除中大分子及蛋白結(jié)合毒素，包括PTH、瘦素、β2-MG、炎性介質(zhì)，改善長期透析并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量血液透析：清除水和小分子毒素，包括肌苷、尿素、鉀等，同時(shí)補(bǔ)充人體有用成分組合型人工腎治療模式利用優(yōu)勢互補(bǔ)的兩種不同血液凈化方式全面清23腎性貧血認(rèn)知能力和思維敏度下降充血性心力衰竭心室肥厚心臟擴(kuò)大心輸出量增加組織氧供與氧耗下降腎性貧血三、貧血腎性貧血認(rèn)知能力和思充血性心力衰竭心室肥厚心臟擴(kuò)大心輸出量增24貧血的治療治療靶目標(biāo)血紅蛋白>11.0g/dL(Hct>33%)，但不推薦>13.0g/dL以上依據(jù)患者年齡、透析方式、透析時(shí)間、ESA治療時(shí)間長短、生理需求以及是否并發(fā)其他心血管疾病等狀況進(jìn)行藥物劑量的調(diào)整貧血的治療治療靶目標(biāo)25上海市Hb達(dá)標(biāo)率僅為18.6%上海市Hb水平在目標(biāo)范圍內(nèi)的患者比例僅為18.6%Hb（10-12g/dl）：40.8%歐盟血液透析患者的Hb水平上海市Hb達(dá)標(biāo)率僅為18.6%上海市Hb水平在目標(biāo)范圍內(nèi)Hb2627透析患者1年內(nèi)Hb水平波動70,00060,00050,00040,00030,00020,00010,0000Q1‘00Q2‘00Q3‘00Q4‘003個(gè)月內(nèi)平均Hb濃度(g/dL)患者人數(shù)3439不同人群不同人群不同人群相同人群相同人群相同人群相同人群相同人群S相同人群維持水平>12維持水平<1111-12g/dL達(dá)到>12降低至<1175922053634445136940724948173019525Lacsonetal.AJKD2003;41:111-242494827透析患者1年內(nèi)Hb水平波動70,000Q1‘00Q227貧血加重CKD/充血性心力衰竭并造成惡性循環(huán)慢性腎臟病貧血組織缺氧交感神經(jīng)興奮TNF-α腎血管收縮尿毒癥體液潴留血清EPO生成

凋亡組織缺氧心輸出量充血性心力衰竭貧血加重CKD/充血性心力衰竭并造成惡性循環(huán)慢性腎臟病貧血組28一些感想一些感想29THANKYOUTHANKYOU30問題一透析病人多長時(shí)間需常規(guī)抽血檢查1次？正確答案：每3個(gè)月常規(guī)檢查1次

問題一透析病人多長時(shí)間需常規(guī)抽血檢查1次？正確答案：每3個(gè)月31問題二腎性骨病治療的第一步是什么？正確答案：減少磷的潴留

問題二腎性骨病治療的第一步是什么？正確答案：減少磷的潴留

32問題三腎性骨病治療的第二步是什么？正確答案：降低iPTH

問題三腎性骨病治療的第二步是什么？正確答案：降低iPTH

33問題四透析患者血色素的靶目標(biāo)是多少？正確答案：Hb>11g/dl,<13g/dl

問題四透析患者血色素的靶目標(biāo)是多少？正確答案：Hb>11g/34問題五什么是組合型人工腎？正確答案：血液透析+血液灌流

問題五什么是組合型人工腎？正確答案：血液透析+血液灌流

35生活是美好的，我們伴您同行?。?！祝：健康快樂生活是美好的，我們伴您同行?。?！祝：健康快樂36血液凈化常見問題及處理血液凈化常見問題及處理37血液凈化常見問題為什么每3個(gè)月要抽1次血？鈣、磷和iPTH（全段促甲狀旁腺素）貧血和心臟血液凈化常見問題為什么每3個(gè)月要抽1次血？38一、為什么每3個(gè)月要抽血化驗(yàn)上海市血液透析質(zhì)控的要求血液透析的局限：時(shí)間短、非生理性、技術(shù)屏障透析充分性評估的要求透析治療的需要：鈣磷代謝、貧血、心臟、營養(yǎng)等一、為什么每3個(gè)月要抽血化驗(yàn)上海市血液透析質(zhì)控的要求39常規(guī)每周三次透析的過程中，血液溶質(zhì)濃度包括水鈉的不穩(wěn)定變化間斷性的非生理性的狀況常常會引起機(jī)體一定的變化高峰濃度不僅對機(jī)體具有毒性作用，而且在某些情況下會引起致命性的損害（如高鉀血癥和肺水腫）尿素和鈉的快速清除患者會出現(xiàn)透析后頭痛和虛弱甚至失衡綜合癥短期內(nèi)的過量的超濾、容量得不到及時(shí)補(bǔ)充導(dǎo)致低血壓；快速的血液電解質(zhì)濃度的變化（尤其是鉀離子）導(dǎo)致心律失常等常規(guī)血液透析所面臨的挑戰(zhàn)常規(guī)每周三次透析的過程中，血液溶質(zhì)濃度包括水鈉的不穩(wěn)定變化常40血液凈化技術(shù)的進(jìn)展血液凈化技術(shù)的進(jìn)展41貧血低蛋白血癥鈣磷代謝異常高同型半胱氨酸血癥微炎癥狀態(tài)胰島素抵抗SHPT氧化應(yīng)激高血壓糖尿病貧血低蛋白血癥鈣磷代謝異常高同型半胱氨酸血癥微炎癥狀態(tài)胰島素422014血液透析健康教育腎友會課件432014血液透析健康教育腎友會課件44透析充分性病人預(yù)后●生活質(zhì)量●社會回歸●患病率●死亡率溶質(zhì)清除充分酸中毒糾正達(dá)到干體重、血壓控制營養(yǎng)良好貧血糾正鈣磷代謝Santoro,KidnyeInt,2000癥狀少，并發(fā)癥少或無周圍神經(jīng)病變少或無血液透析充分性的目標(biāo)透析充分性病人預(yù)后溶質(zhì)清除充分酸中毒糾正達(dá)到干體重、血壓控制45抽血會導(dǎo)致貧血嗎？5000-6000ml/成人10-15%儲備血400ml血=10g/L（血紅蛋白）血常規(guī)2ml/次，生化、肝炎等3ml/次，每次3月抽血量<20ml=0.5g/L（血紅蛋白）我們檢驗(yàn)的最低數(shù)值是1g/L抽血會導(dǎo)致貧血嗎？5000-6000ml/成人46二、鈣、磷、iPTH、活性維生素D3鈣：來源于進(jìn)食，形成骨骼、牙齒等，生命活動特別是肌肉活動必須磷：來源于飲食，和血鈣結(jié)合，形成動脈鈣化，甚至異位鈣化iPTH：來源于甲狀旁腺，促進(jìn)骨骼中鈣入血等活性維生素D3：來源于飲食或藥物，拮抗iPTH的作用，促進(jìn)胃腸道對鈣磷的重吸收二、鈣、磷、iPTH、活性維生素D3鈣：來源于進(jìn)食，形成骨骼47高血磷對機(jī)體的不良影響甲狀旁腺細(xì)胞增生刺激PTH分泌轉(zhuǎn)移性鈣化高磷拮抗活性維D3升高鈣磷乘積抑制1-a羥化酶高血磷對機(jī)體的不良影響甲狀旁腺刺激PTH轉(zhuǎn)移性高磷拮抗活性升48高轉(zhuǎn)換骨病糖尿病、甲旁減、鈣、鈣三醇、鋁腎性骨病動態(tài)變化磷、甲狀旁腺功能亢進(jìn)低轉(zhuǎn)換骨病低轉(zhuǎn)運(yùn)骨病高轉(zhuǎn)運(yùn)骨病鈣磷代謝紊亂和繼發(fā)性甲旁亢高轉(zhuǎn)換骨病糖尿病、甲旁減、鈣、鈣三醇、鋁腎性49SHPTPTHPTH加重Ca.P代謝異常皮膚搔癢貧血神經(jīng)系統(tǒng)異常心、血管病變骨吸收增加，陷窩形成纖維組織增生新骨形成也增加骨痛，骨骼畸形全身多臟器損害轉(zhuǎn)移性鈣化繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥SecondaryHyperparathiyroidism

(SHPT)鈣磷代謝紊亂和繼發(fā)性甲旁亢SHPTPTHPTH加重Ca.P代謝異常皮膚搔癢貧血神經(jīng)系統(tǒng)50第一步：減少磷的潴留1.限制飲食磷的攝入2.使用磷結(jié)合劑3.加強(qiáng)磷的清除第一步：減少磷的潴留1.限制飲食磷的攝入51死亡系數(shù)鈣磷代謝紊亂血磷：>6.5mg/dl較2.4mg/dl～6.5mg/dl27%鈣磷乘積：>70mg2/dl2者較42mg2/dl2～52mg2/dl2者34%血磷>6.5mg/dl比血磷<6.5mg/dl者（CVD）52%死亡系數(shù)鈣磷代謝紊亂血磷：>6.5mg/dl較2.4mg/d52磷結(jié)合劑加含314mg磷試驗(yàn)餐的比較結(jié)合劑元素鈣凈磷吸收率凈鈣吸收率安慰劑263±942±17醋酸鈣1000mg89±17190±17碳酸鈣1000mg151±14251±27碳酸鋁450mg(鋁)61±17磷結(jié)合劑加含314mg磷試驗(yàn)餐的比較結(jié)合劑元素鈣53組合型人工腎治療模式利用優(yōu)勢互補(bǔ)的兩種不同血液凈化方式全面清除終末期腎病的代謝廢物、毒物、致病因子以及調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)的傳遞和平衡，從而達(dá)到內(nèi)環(huán)境的平衡，提高患者生存質(zhì)量的目的。血液灌流：清除中大分子及蛋白結(jié)合毒素，包括PTH、瘦素、β2-MG、炎性介質(zhì)，改善長期透析并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量血液透析：清除水和小分子毒素，包括肌苷、尿素、鉀等，同時(shí)補(bǔ)充人體有用成分組合型人工腎治療模式利用優(yōu)勢互補(bǔ)的兩種不同血液凈化方式全面清54尿毒癥毒素清除效率的比較陳香美初啟江不同血液凈化方式對蛋白結(jié)合毒素的清除作用

中國血液凈化2005年11月第4卷第11期清除物/方式清除方式小分子毒素蛋白結(jié)合毒素中大分子毒素低流量透析彌散高無低至無高流量透析彌散中到高低低血液濾過對流中到高低低血液透析濾過彌散對流高低稍高血液灌流吸附不一高高透析＋灌流彌散吸附高高高生物人工腎彌散對流代謝高待研究高尿毒癥毒素清除效率的比較陳香美初啟江不同血液凈化方式55第二步：降低iPTH服用iPTH拮抗劑：活性維生素D3等透析排除iPTH其他方法：手術(shù)切除、B超引導(dǎo)下射頻消融等第二步：降低iPTH服用iPTH拮抗劑：活性維生素D3等56使用1,25(OH)2D3的指征甲旁亢iPTH(pg/ml)正常值上限的倍數(shù)治療選擇極輕度<3002~3倍不用或常規(guī)口服療法輕~中度400~6003~5倍常規(guī)口服療法中~重度600~12005~9倍沖擊療法極重度>1200>10倍沖擊療法或其他使用1,25(OH)2D3的指征甲旁亢iPTH(pg571.選擇高通量，生物相容性好的透析器2.進(jìn)行血液濾過治療3.進(jìn)行血液灌流治療4.進(jìn)行長時(shí)透析（24h/周以上）降低iPTH的透析治療1.選擇高通量，生物相容性好的透析器降低iPTH的透析治58組合型人工腎治療模式利用優(yōu)勢互補(bǔ)的兩種不同血液凈化方式全面清除終末期腎病的代謝廢物、毒物、致病因子以及調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)的傳遞和平衡，從而達(dá)到內(nèi)環(huán)境的平衡，提高患者生存質(zhì)量的目的。血液灌流：清除中大分子及蛋白結(jié)合毒素，包括PTH、瘦素、β2-MG、炎性介質(zhì)，改善長期透析并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量血液透析：清除水和小分子毒素，包括肌苷、尿素、鉀等，同時(shí)補(bǔ)充人體有用成分組合型人工腎治療模式利用優(yōu)勢互補(bǔ)的兩種不同血液凈化方式全面清59腎性貧血認(rèn)知能力和思維敏度下降充血性心力衰竭心室肥厚心臟擴(kuò)大心輸出量增加組織氧供與氧耗下降腎性貧血三、貧血腎性貧血認(rèn)知能力和思充血性心力衰竭心室肥厚心臟擴(kuò)大心輸出量增60貧血的治療治療靶目標(biāo)血紅蛋白>11.0g/dL(Hct>33%)，但不推薦>13.0g/dL以上依據(jù)患者年齡、透析方式、透析時(shí)間、ESA治療時(shí)間長短、生理需求以及是否并發(fā)其他心血管疾病等狀況進(jìn)行藥物劑量的調(diào)整貧血的治療治療靶目標(biāo)61上海市Hb達(dá)標(biāo)率僅為18.6%上海市Hb水平