冠狀動脈瘺2課件1

冠狀動脈瘺2課件11

病例分享

咸水沽醫(yī)院湯洪順病例分享2病例一患者杜某，男性，78歲，主因間斷胸痛、胸悶1月入院，每次持續(xù)30分鐘。危險因素：吸煙史50余年，10支/日，飲酒史4年，

250克/日查體：BP144/77mmHg，雙肺聞爆裂音，心界不大,HR60次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，入院診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定性心絞痛心功能II級（NYHA分級）高血壓病1級病例一患者杜某，男性，78歲，主因間斷胸痛、胸悶1月入院，每3病例一輔助檢查（2016.05.4）腎功能正常（2016.05.4）肝功能正常（2016.05.4）血常規(guī)WBC4.12X10-9/LHB154g/LPLT158x10-9/L（2016.05.4）血KNaCl正常（2016.05.4）凝血系列正常病例一輔助檢查（2016.05.4）腎功能正常4冠狀動脈瘺2課件15冠狀動脈瘺2課件16病例一造影病例一造影7病例一造影病例一造影8病例一造影病例一造影9病例一造影病例一造影10病例一造影病例一造影11病例一造影病例一造影12病例一出院診斷：冠狀動脈粥樣硬化冠狀動脈瘺心功能II級（NYHA分級）高血壓病1級病例一出院診斷：冠狀動脈粥樣硬化13病例二患者杜某，男性，78歲，主因間斷胸悶、憋氣1月，加重2天入院，每次持續(xù)1小時。危險因素：高血壓史4年，最高147/90mmHg，無煙酒嗜好查體：BP117/76mmHg，雙肺呼吸音清，心界不大,HR64次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，入院診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定性心絞痛高血壓病1級2型糖尿病？病例二患者杜某，男性，78歲，主因間斷胸悶、憋氣1月，加重214病例二（2016.06.14）腎功能正常（2016.06.14）肝功能正常（2016.06.14）血常規(guī)WBC5.35X10-9/LHB116g/LPLT171x10-9/L（2016.06.14）血KNaCl正常（2016.06.14）凝血系列正常病例二（2016.06.14）腎功能正常15冠狀動脈瘺2課件116冠狀動脈瘺2課件117病例二病例二18病例二病例二19病例二病例二20病例二病例二21病例二病例二22病例二病例二23病例二病例二24病例二病例二25病例二出院診斷：心臟神經(jīng)官能癥心功能I級（NYHA分級）病例二出院診斷：心臟神經(jīng)官能癥心功能I級（NYHA分級）26病例思考1.冠狀動脈瘺只有先天性的嗎？2.冠狀動脈瘺有癥狀嗎？3.冠狀動脈瘺需要治療嗎？病例思考1.冠狀動脈瘺只有先天性的嗎？27冠狀動脈瘺

CoronaryArteryFistula,CAF冠狀動脈瘺

CoronaryArteryFistula,28病因及流行病先天性---心肌小梁竇狀間隙不退化獲得性---感染、外傷或醫(yī)源性起搏器電極腐蝕心臟外科手術(shù)冠狀動脈造影急性心肌梗死發(fā)病率（罕見）先心病0.13%總?cè)巳?.002%病因及流行病先天性---心肌小梁竇狀間隙不退化概念冠狀動脈主干或其分支與某一心腔或血管間的異常通道冠狀動脈心腔瘺概念冠狀動脈主干或其分支與某一心腔或血管間的異常通道冠狀動脈流行病學(xué)調(diào)查RossM.Reul,,SurgicalTreatment

ofCoronaryArtery

Anomalies.TexHeartInstJ2002;29:299-307.流行病學(xué)調(diào)查RossM.Reul,,SurgicalT流行病學(xué)調(diào)查℅流行病學(xué)調(diào)查℅起源與引流起源與引流分型（據(jù)引流）Ⅰ型25%引流入右心房Ⅱ型40%引流入右心室Ⅲ型15%～20%引流入肺動脈Ⅳ型5%引流入左心房Ⅴ型3%引流入左心室極少數(shù)引流入冠狀靜脈、上腔靜脈、支氣管動脈分型（據(jù)引流）Ⅰ型25%引流入右心房Ⅱ型40%引流入右心室Ⅲ血流動力(冠狀動脈-心腔瘺)冠狀-右室瘺>冠脈-右房瘺高壓-低壓類似于左向右分流型先心病右心容量負荷增加，容積增大肺動脈高壓、肺充血和右心容量負荷增加心功能不全冠狀-左室瘺>冠脈-左房瘺左向左分流，其中瘺入左室者，類似于主動脈瓣關(guān)閉不全，由于收縮期左室瘺口兩端壓力相近，可無收縮期雜音，所以一般只在舒張中期出現(xiàn)分流;瘺入左房者則可出現(xiàn)連續(xù)性左向左分流。血流動力(冠狀動脈-心腔瘺)冠狀-右室瘺>冠脈-右房瘺高壓-血流動力(冠狀動脈-血管瘺)冠狀動脈-肺動脈瘺的血流動力學(xué)改變類似于左向右分流性動脈導(dǎo)管未閉絕大多數(shù)冠狀動脈-肺動脈瘺來自于左和/或右冠狀動脈的圓錐支，且瘺口以位于肺動脈瓣上方3cm范圍內(nèi)最多見血流動力(冠狀動脈-血管瘺)冠狀動脈-肺動脈瘺的血流動力學(xué)改臨床表現(xiàn)與意義①心肌缺血：冠狀動脈血流不經(jīng)過心肌毛細血管而直接進入心臟，使遠端冠狀動脈血流量銳減，可引起“盜血”。②心力衰竭：增加左、右心竊血現(xiàn)象負荷導(dǎo)致心腔擴大和心肌肥厚，瘺口在右心分流大時尚可引起肺動脈高壓。③血栓、破裂：擴張迂曲的冠脈易形成附壁血栓、瘺管破裂等。④其他：瘺支引起近端冠狀動脈血流增加，損傷內(nèi)膜，誘發(fā)動脈粥樣硬化、冠狀動脈瘤、細菌性心內(nèi)膜炎和血栓形成等病理改變。臨床表現(xiàn)與意義①心肌缺血：冠狀動脈血流不經(jīng)過心肌毛細血管而直臨床表現(xiàn)與意義活動后心慌、氣短、胸悶、乏力、心絞痛，頭痛、頭暈等年齡瘺口臨床表現(xiàn)與意義活動后心慌、氣短、胸悶、乏力、心絞痛，頭痛、頭瘺口引流位置雜音位置雜音性質(zhì)右心室胸骨左緣4~5肋間處最響舒張期為主的連續(xù)性雜音右心房胸骨右緣第2肋間處最響僅可聞及舒張期雜音，偶可觸及震顫,部分Ｐ2增強左心室胸骨左緣第4~5肋間最響冠狀靜脈竇背部肺動脈主干胸骨左緣第2肋間聽到瘺口引流位置雜音位置雜音性質(zhì)右心室胸骨左緣4~5肋間處最響舒診斷臨床表現(xiàn)影像學(xué)檢查：超聲心動圖（經(jīng)胸及經(jīng)食道）冠狀CTA冠狀動脈造影診斷臨床表現(xiàn)40CT表現(xiàn)冠狀動脈-肺動脈瘺：“射血征”主動脈明顯強化，而肺動脈內(nèi)的造影劑被生理鹽水完全沖刷時進行掃描，才能形成主、肺動脈的顯著對比差異，表現(xiàn)為“射血征”。CT表現(xiàn)冠狀動脈-肺動脈瘺：“射血征”

左冠狀動脈-肺動脈瘺PA左冠狀動脈-肺動脈瘺PA42左冠狀動脈-右心房瘺左冠狀動脈-右心房瘺前降支-右心室瘺

冠脈CTA前降支-右心室瘺左冠狀動脈-左心室瘺左冠狀動脈-左心室瘺右冠狀動脈-心腔瘺右冠狀動脈-心腔瘺46右冠圓錐支-肺動脈瘺右冠圓錐支-肺動脈瘺右冠圓錐支-肺動脈瘺右冠圓錐支-肺動脈瘺47治療治療原則：

閉合瘺管，阻斷冠狀動脈與心腔等的分流，而不損傷正常的冠狀循環(huán)。目前冠狀動脈瘺的治療方法：1、經(jīng)皮導(dǎo)管介入栓堵術(shù)2、外科手術(shù)治療2.1體外循環(huán)下手術(shù)2.2非體外循環(huán)下手術(shù)結(jié)扎術(shù)縫閉術(shù)治療治療原則：結(jié)扎術(shù)縫閉術(shù)冠狀動脈瘺2課件1治療

CAF極少能自然閉合，故一旦確診，無論有無癥狀，均應(yīng)手術(shù)治療，以預(yù)防猝死、心肌梗死、感染性心內(nèi)膜炎、冠狀動脈瘤形成甚至破裂及肺動脈高壓等并發(fā)癥的發(fā)生。治療

CAF極少能自然閉合，故一旦確診，無論有無癥狀，均應(yīng)手參考文獻[1]諶丹丹,成官迅,梁文倩,陳維翠.雙源CT對冠狀動脈瘺的診斷分析[J].臨床放射學(xué)雜志,2012,31(12)1723-1726.[2]陳青,楊家虎,劉鐵.雙源CT血管成像在冠狀動脈-肺動脈瘺診斷中的應(yīng)用[J].影像診斷與介入放射學(xué),2014,(05)403-406.參考文獻[1]諶丹丹,成官迅,梁文倩,陳維翠.雙源CT對冠狀謝謝謝謝冠狀動脈瘺2課件153

病例分享

咸水沽醫(yī)院湯洪順病例分享54病例一患者杜某，男性，78歲，主因間斷胸痛、胸悶1月入院，每次持續(xù)30分鐘。危險因素：吸煙史50余年，10支/日，飲酒史4年，

250克/日查體：BP144/77mmHg，雙肺聞爆裂音，心界不大,HR60次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，入院診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定性心絞痛心功能II級（NYHA分級）高血壓病1級病例一患者杜某，男性，78歲，主因間斷胸痛、胸悶1月入院，每55病例一輔助檢查（2016.05.4）腎功能正常（2016.05.4）肝功能正常（2016.05.4）血常規(guī)WBC4.12X10-9/LHB154g/LPLT158x10-9/L（2016.05.4）血KNaCl正常（2016.05.4）凝血系列正常病例一輔助檢查（2016.05.4）腎功能正常56冠狀動脈瘺2課件157冠狀動脈瘺2課件158病例一造影病例一造影59病例一造影病例一造影60病例一造影病例一造影61病例一造影病例一造影62病例一造影病例一造影63病例一造影病例一造影64病例一出院診斷：冠狀動脈粥樣硬化冠狀動脈瘺心功能II級（NYHA分級）高血壓病1級病例一出院診斷：冠狀動脈粥樣硬化65病例二患者杜某，男性，78歲，主因間斷胸悶、憋氣1月，加重2天入院，每次持續(xù)1小時。危險因素：高血壓史4年，最高147/90mmHg，無煙酒嗜好查體：BP117/76mmHg，雙肺呼吸音清，心界不大,HR64次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，入院診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定性心絞痛高血壓病1級2型糖尿?。坎±颊叨拍?，男性，78歲，主因間斷胸悶、憋氣1月，加重266病例二（2016.06.14）腎功能正常（2016.06.14）肝功能正常（2016.06.14）血常規(guī)WBC5.35X10-9/LHB116g/LPLT171x10-9/L（2016.06.14）血KNaCl正常（2016.06.14）凝血系列正常病例二（2016.06.14）腎功能正常67冠狀動脈瘺2課件168冠狀動脈瘺2課件169病例二病例二70病例二病例二71病例二病例二72病例二病例二73病例二病例二74病例二病例二75病例二病例二76病例二病例二77病例二出院診斷：心臟神經(jīng)官能癥心功能I級（NYHA分級）病例二出院診斷：心臟神經(jīng)官能癥心功能I級（NYHA分級）78病例思考1.冠狀動脈瘺只有先天性的嗎？2.冠狀動脈瘺有癥狀嗎？3.冠狀動脈瘺需要治療嗎？病例思考1.冠狀動脈瘺只有先天性的嗎？79冠狀動脈瘺

CoronaryArteryFistula,CAF冠狀動脈瘺

CoronaryArteryFistula,80病因及流行病先天性---心肌小梁竇狀間隙不退化獲得性---感染、外傷或醫(yī)源性起搏器電極腐蝕心臟外科手術(shù)冠狀動脈造影急性心肌梗死發(fā)病率（罕見）先心病0.13%總?cè)巳?.002%病因及流行病先天性---心肌小梁竇狀間隙不退化概念冠狀動脈主干或其分支與某一心腔或血管間的異常通道冠狀動脈心腔瘺概念冠狀動脈主干或其分支與某一心腔或血管間的異常通道冠狀動脈流行病學(xué)調(diào)查RossM.Reul,,SurgicalTreatment

ofCoronaryArtery

Anomalies.TexHeartInstJ2002;29:299-307.流行病學(xué)調(diào)查RossM.Reul,,SurgicalT流行病學(xué)調(diào)查℅流行病學(xué)調(diào)查℅起源與引流起源與引流分型（據(jù)引流）Ⅰ型25%引流入右心房Ⅱ型40%引流入右心室Ⅲ型15%～20%引流入肺動脈Ⅳ型5%引流入左心房Ⅴ型3%引流入左心室極少數(shù)引流入冠狀靜脈、上腔靜脈、支氣管動脈分型（據(jù)引流）Ⅰ型25%引流入右心房Ⅱ型40%引流入右心室Ⅲ血流動力(冠狀動脈-心腔瘺)冠狀-右室瘺>冠脈-右房瘺高壓-低壓類似于左向右分流型先心病右心容量負荷增加，容積增大肺動脈高壓、肺充血和右心容量負荷增加心功能不全冠狀-左室瘺>冠脈-左房瘺左向左分流，其中瘺入左室者，類似于主動脈瓣關(guān)閉不全，由于收縮期左室瘺口兩端壓力相近，可無收縮期雜音，所以一般只在舒張中期出現(xiàn)分流;瘺入左房者則可出現(xiàn)連續(xù)性左向左分流。血流動力(冠狀動脈-心腔瘺)冠狀-右室瘺>冠脈-右房瘺高壓-血流動力(冠狀動脈-血管瘺)冠狀動脈-肺動脈瘺的血流動力學(xué)改變類似于左向右分流性動脈導(dǎo)管未閉絕大多數(shù)冠狀動脈-肺動脈瘺來自于左和/或右冠狀動脈的圓錐支，且瘺口以位于肺動脈瓣上方3cm范圍內(nèi)最多見血流動力(冠狀動脈-血管瘺)冠狀動脈-肺動脈瘺的血流動力學(xué)改臨床表現(xiàn)與意義①心肌缺血：冠狀動脈血流不經(jīng)過心肌毛細血管而直接進入心臟，使遠端冠狀動脈血流量銳減，可引起“盜血”。②心力衰竭：增加左、右心竊血現(xiàn)象負荷導(dǎo)致心腔擴大和心肌肥厚，瘺口在右心分流大時尚可引起肺動脈高壓。③血栓、破裂：擴張迂曲的冠脈易形成附壁血栓、瘺管破裂等。④其他：瘺支引起近端冠狀動脈血流增加，損傷內(nèi)膜，誘發(fā)動脈粥樣硬化、冠狀動脈瘤、細菌性心內(nèi)膜炎和血栓形成等病理改變。臨床表現(xiàn)與意義①心肌缺血：冠狀動脈血流不經(jīng)過心肌毛細血管而直臨床表現(xiàn)與意義活動后心慌、氣短、胸悶、乏力、心絞痛，頭痛、頭暈等年齡瘺口臨床表現(xiàn)與意義活動后心慌、氣短、胸悶、乏力、心絞痛，頭痛、頭瘺口引流位置雜音位置雜音性質(zhì)右心室胸骨左緣4~5肋間處最響舒張期為主的連續(xù)性雜音右心房胸骨右緣第2肋間處最響僅可聞及舒張期雜音，偶可觸及震顫,部分Ｐ2增強左心室胸骨左緣第4~5肋間最響冠狀靜脈竇背部肺動脈主干胸骨左緣第2肋間聽到瘺口引流位置雜音位置雜音性質(zhì)右心室胸骨左緣4~5肋間處最響舒診斷臨床表現(xiàn)影像學(xué)檢查：超聲心動圖（經(jīng)胸及經(jīng)食道）冠狀CTA冠狀動脈造影診斷臨床表現(xiàn)92CT表現(xiàn)冠狀動脈-肺動脈瘺：“射血征”主動脈明顯強化，而肺動脈內(nèi)的造影劑被生理鹽水完全沖刷時進行掃描，才能形成主、肺動脈的顯著對比差異，表現(xiàn)為“射血征”。CT表現(xiàn)冠狀動脈-肺動脈瘺：“射血征”

左冠狀動脈-肺動脈瘺PA左冠狀動脈-肺動脈瘺PA94