臨床實(shí)踐指南(循證醫(yī)學(xué))課件

公共衛(wèi)生學(xué)院劉軍安臨床實(shí)踐指南循證醫(yī)學(xué)ClinicalPracticeGuidelines公共衛(wèi)生學(xué)院劉軍安臨床實(shí)踐指南循證醫(yī)學(xué)Cli循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南主要內(nèi)容概述定義意義臨床指南的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南的制定方法和過(guò)程臨床指南的評(píng)價(jià)原則臨床指南的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南主要內(nèi)容概述2第一節(jié)概述第一節(jié)概述循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南定義臨床指南(ClinicalPracticeGuidelines，CPGs)是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，由官方政府機(jī)構(gòu)或?qū)W術(shù)組織撰寫(xiě)的醫(yī)療文件。是針對(duì)特定臨床問(wèn)題，經(jīng)系統(tǒng)研究后制定發(fā)布，用于幫助臨床醫(yī)生和患者做出恰當(dāng)決策的指導(dǎo)性文件。這種將規(guī)范化醫(yī)療與個(gè)體化醫(yī)療相結(jié)合的做法，對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量有重要的推動(dòng)作用，其目的是為了提高醫(yī)療質(zhì)量和控制醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲。循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南定義臨床指南(ClinicalP4首先,臨床指南是對(duì)現(xiàn)有資料和證據(jù)的全面客觀總結(jié)。指南的制訂，是對(duì)檢索得到的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)估分級(jí),然后依據(jù)不同級(jí)別文獻(xiàn)的結(jié)論給出適當(dāng)?shù)耐扑]意見(jiàn)。按照上述程序所制定的臨床指南,應(yīng)當(dāng)是對(duì)特定臨床問(wèn)題的最佳醫(yī)療實(shí)踐的總結(jié),理應(yīng)成為臨床醫(yī)生實(shí)際工作中的重要指導(dǎo)。首先,臨床指南是對(duì)現(xiàn)有資料和證據(jù)的全面客觀總結(jié)。指南的制訂，5第二、隨著醫(yī)學(xué)實(shí)踐的不斷深入,臨床指南也在進(jìn)行不斷地更新。查閱臨床指南網(wǎng)站可以發(fā)現(xiàn),除2212個(gè)臨床指南外,另有991個(gè)臨床指南因資料過(guò)時(shí)被撤消,1496個(gè)臨床指南被更新。由此可見(jiàn),指南并非固定不變的。臨床指南只有不斷總結(jié),進(jìn)行不斷更新,才能真正起到指導(dǎo)作用。第二、隨著醫(yī)學(xué)實(shí)踐的不斷深入,臨床指南也在進(jìn)行不斷地更新。查6第三,部分臨床醫(yī)生單純根據(jù)證據(jù)級(jí)別決定是否應(yīng)該采納該項(xiàng)推薦意見(jiàn),這種認(rèn)識(shí)顯然有失偏頗?？梢岳斫獾氖?并非所有問(wèn)題均需要隨機(jī)臨床試驗(yàn)(RCT)證實(shí)。RCT證實(shí),采用盲法請(qǐng)牧師對(duì)收入冠心病監(jiān)護(hù)室的患者進(jìn)行祈禱,能夠顯著改善患者的臨床預(yù)后。但是,即使在西方國(guó)家,這種RCT的結(jié)論也不會(huì)被任何一個(gè)臨床指南所接受。第三,部分臨床醫(yī)生單純根據(jù)證據(jù)級(jí)別決定是否應(yīng)該采納該項(xiàng)推薦意7第四,臨床指南的推薦意見(jiàn)并非金科玉律不容違反。例如,拯救膿毒癥行動(dòng)指南(survivingsepsiscampaignguideline)建議,對(duì)于嚴(yán)重全身性感染患者,應(yīng)當(dāng)將中心靜脈壓(CVP)維持在8-12mmHg。但是,多項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)顯示,CVP不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)心室舒張末容積。因此,將所有患者的CVP機(jī)械地維持在8-12mmHg之間,無(wú)視患者的個(gè)體差異,顯然也是錯(cuò)誤的。第四,臨床指南的推薦意見(jiàn)并非金科玉律不容違反。例如,拯救膿毒8第五,國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的臨床指南雖然層出不窮,但在其制訂過(guò)程中存在明顯的倫理學(xué)和方法學(xué)缺陷。有作者指出,美國(guó)某制藥公司承擔(dān)了拯救膿毒癥行動(dòng)的前兩個(gè)階段所有費(fèi)用的92%,從而嚴(yán)重影響了該指南的公正性和權(quán)威性。此外,有關(guān)利益沖突的主動(dòng)聲明也已經(jīng)成為共識(shí)和慣例,這也有助于讀者自行判斷指南或推薦意見(jiàn)的公正性。與此相比,國(guó)內(nèi)制訂指南的過(guò)程存在更多的問(wèn)題。例如,相關(guān)文獻(xiàn)的檢索、收錄及級(jí)別評(píng)定均未按照國(guó)際慣例進(jìn)行。第五,國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的臨床指南雖然層出不窮,但在其制訂過(guò)程中存9第六、與制訂臨床指南相比,國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界在實(shí)施指南方面的投入嚴(yán)重不足。有證據(jù)表明,絕大多數(shù)臨床指南一經(jīng)制定,即處于閑置狀態(tài),在臨床上并未得到廣泛應(yīng)用。究其原因,臨床惰性是更為普遍的原因。因此,如何影響臨床行為,通過(guò)促進(jìn)指南的實(shí)施,達(dá)到制訂指南的目的,是指南制訂者面臨的更大課題之一。第六、與制訂臨床指南相比,國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界在實(shí)施指南方面的投入嚴(yán)重10循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南曾經(jīng)使用過(guò)的臨床指南同義詞：方案（protocol）實(shí)踐政策（practicepolicy）臨床政策（clinicalpolicy）實(shí)踐參數(shù)（practiceparameter）規(guī)則標(biāo)準(zhǔn)（algorithmstandard）共識(shí)性聲明（consensusstatement）臨床路徑（clinicalpathway）循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南曾經(jīng)使用過(guò)的臨床指南同義詞：11循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南1985年美國(guó)新英格蘭醫(yī)療中心(NewEnglandMedicalCenter)率先實(shí)施臨床路徑，并證實(shí)成功降低了高漲的醫(yī)療費(fèi)用。臨床路徑（Clinicalpathway，CP）是指針對(duì)某一疾病（住院疾?。┙⒁惶讟?biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個(gè)有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來(lái)促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。相對(duì)于指南來(lái)說(shuō)，其內(nèi)容更簡(jiǎn)潔，易讀、適用于多學(xué)科多部門(mén)具體操作，是針對(duì)特定疾病的診療流程、注重治療過(guò)程中各專(zhuān)科間的協(xié)同性、注重治療的結(jié)果、注重時(shí)間性。循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南1985年美國(guó)新英格蘭醫(yī)療中心(N12循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南13循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南傳統(tǒng)路徑也即是每位醫(yī)師的個(gè)人路徑，不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同醫(yī)師個(gè)人針對(duì)某一疾病可能采用的不同治療方案。采用臨床路徑后，可以避免傳統(tǒng)路徑使同一疾病在不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同醫(yī)師個(gè)人間出現(xiàn)不同的治療方案，避免了其隨意性，提高了費(fèi)用、預(yù)后等等的可評(píng)估性。事實(shí)上，臨床路徑管理就是對(duì)某種疾病或某種治療手段進(jìn)行的標(biāo)準(zhǔn)化管理，詳盡描述了在每一個(gè)具體的時(shí)間段內(nèi)應(yīng)該進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，可以看做是一個(gè)被預(yù)先設(shè)定好的“患者照顧計(jì)劃”。臨床路徑可以“強(qiáng)制性”地要求醫(yī)生規(guī)范診療流程。循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南傳統(tǒng)路徑也即是每位醫(yī)師的個(gè)人路徑，14循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南“臨床路徑管理”是指針對(duì)一個(gè)病種，制定出醫(yī)院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員必須遵循的診療模式，使病人從入院到出院依照該模式接受檢查、手術(shù)、治療、護(hù)理等醫(yī)療服務(wù)。從2010年起，我國(guó)50家醫(yī)院進(jìn)行“臨床路徑管理”試點(diǎn)，112個(gè)病種有了“標(biāo)準(zhǔn)流程圖”，可望實(shí)現(xiàn)“同病同治”。循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南“臨床路徑管理”是指針對(duì)一個(gè)病種，15循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南預(yù)先設(shè)計(jì)好的診療路徑在實(shí)際執(zhí)行中發(fā)生各種變化，稱為“變異”。由于誤診、漏診以及診治過(guò)程中發(fā)生病情變化，患者的治療結(jié)果與臨床路徑的預(yù)結(jié)果產(chǎn)生巨大偏差，以致不能按路徑繼續(xù)診治，就須退出路徑。醫(yī)生不能避免一個(gè)因肺炎入院的病人在住院期間突然出現(xiàn)胃疼。變異率只要控制在20%～40%之間就是正常的。更何況有些變異是正性的。比如，一個(gè)病人要進(jìn)行膽囊切除術(shù)治療，按照路徑設(shè)定，手術(shù)時(shí)間是病人入院后的第三天，但病人在門(mén)診時(shí)已將所需的檢查全部做完，那么手術(shù)則可酌情提前。循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南預(yù)先設(shè)計(jì)好的診療路徑在實(shí)際執(zhí)行中發(fā)16循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南17循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南1990年,美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所(IOM)提出了臨床實(shí)踐指南的定義:臨床實(shí)踐指南是系統(tǒng)開(kāi)發(fā)的多組臨床指導(dǎo)意見(jiàn),幫助醫(yī)生和病人針對(duì)特定的臨床問(wèn)題做出恰當(dāng)處理,選擇、決策適宜的衛(wèi)生保健服務(wù)。這個(gè)定義一直被許多國(guó)家學(xué)者所公認(rèn)。循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南1990年,美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所(IOM18循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南ClinicalGuidelinesClinicalPracticeGuidelinesaresystematicallydevelopedstatementstohelpcliniciansandpatientsdecisionsaboutappropriatehealthcareforspecificclincialcircumstances.

——FieldandLohr(1990)attheInstituteofMedicineintheUSA循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南ClinicalGuidelin19循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南臨床實(shí)踐指南的作用臨床實(shí)踐指南的作用是針對(duì)具體臨床問(wèn)題，分析評(píng)價(jià)已有的研究證據(jù)后提出具體的推薦意見(jiàn)以指導(dǎo)臨床醫(yī)生的醫(yī)療行為。

指南是連接證據(jù)和臨床實(shí)踐橋梁

反映了當(dāng)時(shí)最佳臨床證據(jù)的現(xiàn)狀循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南臨床實(shí)踐指南的作用臨床實(shí)踐指南的作20循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南為什么需要臨床實(shí)踐指南？1.臨床實(shí)踐的差異大

例如美國(guó)：四個(gè)州的16個(gè)社區(qū)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)使用率的差異達(dá)20倍。在一個(gè)州內(nèi)，兒童扁桃體切除率在一個(gè)社區(qū)是8％，而在另一個(gè)社區(qū)則高達(dá)70％。心房纖顫患者華法林的使用率在美國(guó)南部和中西部之間的差異達(dá)4倍。

循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南為什么需要臨床實(shí)踐指南？1.臨床21循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南為什么需要臨床實(shí)踐指南？循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南為什么需要臨床實(shí)踐指南？22循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南為什么需要臨床實(shí)踐指南？

臨床實(shí)踐的極大差異的合理性及使用這些治療措施的科學(xué)性？？？臨床實(shí)踐指南縮小差異規(guī)范醫(yī)療行為使患者得到合理的醫(yī)療服務(wù)循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南為什么需要臨床實(shí)踐指南？臨床23循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南為什么需要臨床實(shí)踐指南？2.醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題有限的衛(wèi)生資源難以滿足對(duì)醫(yī)療保健無(wú)限增長(zhǎng)的巨大需求是全球面臨的難題。中國(guó)，年增長(zhǎng)率約21％，超過(guò)GDP的增長(zhǎng)率。各國(guó)政府和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)需要確定哪些費(fèi)用應(yīng)該報(bào)銷(xiāo)。根據(jù)科學(xué)證據(jù)(包括成本—效益分析)制定一套規(guī)范化的治療措施，對(duì)于制定醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償政策、合理及高效地使用有限的衛(wèi)生資源具有重要意義。循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南為什么需要臨床實(shí)踐指南？2.醫(yī)療24循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南為什么需要臨床實(shí)踐指南？3.醫(yī)療措施的不當(dāng)使用①濫用（overuse），約1/4至1/3的醫(yī)療措施是沒(méi)有必要，人均8瓶抗生素人均138克，我國(guó)人均年消費(fèi)抗生素量約138克，這一數(shù)字是美國(guó)的10倍，排全球第一。②誤用（misuse）③使用不足（underuse）—抗生素對(duì)普通感冒和病毒感染致急性支氣管炎無(wú)益?！s1/2的普通感冒和2/3的急性支氣管炎患者接受了抗生素治療。①副作用②耐藥性③增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)我國(guó)每年有8萬(wàn)人左右直接或間接死于濫用抗生素。上海、武漢、杭州、重慶、成都等大城市每年藥物使用的總費(fèi)用中，抗生素約占30%~40%，一直居所有藥物的首位。上海人群感染的金黃色葡萄球菌中，80%已經(jīng)產(chǎn)生了對(duì)青霉素G的耐藥性。循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南為什么需要臨床實(shí)踐指南？3.醫(yī)療25循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南臨床實(shí)踐指南與其他證據(jù)的關(guān)系臨床決策醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)病人的需要病情是否有不能使用指南和證據(jù)的理由臨床實(shí)踐指南(橋梁)系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析、HTA原始臨床研究（病因、診斷、治療、預(yù)后等）圖17-1從證據(jù)到臨床決策圖循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南臨床實(shí)踐指南與其他證據(jù)的關(guān)系臨床26循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南臨床指南的重要意義可以提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量，給予經(jīng)冶患者以最佳的治療和合理的冶療。診斷和治療建議以正式醫(yī)療文件傳播，因此可以改變臨床醫(yī)生的醫(yī)療行為，減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)和臨床醫(yī)師間醫(yī)療水平的差異?？梢詼p少醫(yī)療費(fèi)用，臨床指南的診斷治療意見(jiàn)成本－效果分析都是最好的。是很好的繼續(xù)教育教材。作為官方政府部門(mén)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量檢查的依據(jù)?？勺鳛獒t(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)掌握醫(yī)療保險(xiǎn)政策的憑據(jù)。循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南臨床指南的重要意義可以提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)27循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南Goodclinicalguidelinesshouldbe:Valid

–leadingtotheresultsexpectedofthem.Reproducible–ifusingthesameevidence,otherguidelinegroupswouldcometothesameresults.Cost-effective

–reducingtheinappropriateuseofresources.Representative/multidisciplinary

–byinvolvingkeygroupsandtheirinterests.Clinicallyapplicable–patientpopulationsaffectedshouldbeunambiguouslydefined.循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南Goodclinicalgui28循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南Flexible–byidentifyingtheexpectationsrelatingtorecommendationsaswellaspatientpreferences.Clear–unambiguouslanguage,whichisreadilyunderstoodbycliniciansandpatients,shouldbeused.Reviewable–thedateandprocessofreviewshouldbestated.Amenabletoclinicalaudit

–theguidelinesshouldbecapableoftranslationintoexplicitauditcriteria.循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南Flexible–byide29循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南Guidelinesontheweb.ukNationalInstituteforClinicalExcellence.中國(guó)臨床指南文庫(kù)（CGC）簡(jiǎn)介中國(guó)臨床指南文庫(kù)(ChinaGuidelineClearinghouse,CGC)由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)和中華醫(yī)學(xué)雜志社共同發(fā)起建設(shè)，旨在收錄中國(guó)醫(yī)學(xué)期刊近5年內(nèi)發(fā)表的臨床實(shí)踐指南，為臨床工作者、管理機(jī)構(gòu)和社會(huì)大眾提供查詢臨床指南的平臺(tái)。北京大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心承擔(dān)具體的技術(shù)工作。循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南Guidelinesonthe30第二節(jié)臨床指南的制定法和過(guò)程第二節(jié)臨床指南的制定法和過(guò)程循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南步驟1.成立工作組臨床專(zhuān)家、臨床科研工作人員、基礎(chǔ)研究者、統(tǒng)計(jì)學(xué)家、臨床流行病學(xué)家、臨床外濟(jì)學(xué)家及醫(yī)學(xué)決策專(zhuān)家。理想的指南小組成員15-20人。如：編制美國(guó)血液學(xué)會(huì)的原發(fā)性血小板性紫癜（ITP）臨床指南工作組共15個(gè)成員，其中13位是血液學(xué)家。來(lái)自：醫(yī)學(xué)院校、ITP的科研機(jī)構(gòu)、臨床第一線的私人醫(yī)師（兒科、成人內(nèi)科）、流行病學(xué)和指南方法學(xué)家。工作組要討論：疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、制定指南適用范圍、指南的編制步驟以及文獻(xiàn)檢索的標(biāo)準(zhǔn)等。循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南步驟1.成立工作組32循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南2.收集文獻(xiàn)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)廣泛收集文獻(xiàn)，不要有遺漏。ITP臨床指南：從MEDLINE(1966—1994年)中，共收集到581篇文章，除了綜述、信件及少于5例的病例報(bào)告，有些資料也可由藥廠提供，或直接和作者聯(lián)系。每篇文章均要按臨床流行病學(xué)方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，然后對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行綜合，對(duì)臨床證據(jù)進(jìn)行分類(lèi)和分級(jí)(表1-11-1)。循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南2.收集文獻(xiàn)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)廣33循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南34循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南3.征求專(zhuān)家意見(jiàn)不是所有的臨床問(wèn)題均能獲得設(shè)計(jì)很好的RCT文章以及由此得到的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，因此指南的產(chǎn)生尚需借助于專(zhuān)家的意見(jiàn)。例如ITP的臨床指南所收集到的臨床證據(jù)多數(shù)是4類(lèi)和5類(lèi)證據(jù)，并且有不少診斷問(wèn)題缺乏有關(guān)文獻(xiàn)，因此征求專(zhuān)家意見(jiàn)也非常重要。循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南3.征求專(zhuān)家意見(jiàn)35循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南美國(guó)血液學(xué)會(huì)采用RAND積分法，設(shè)計(jì)1300個(gè)以上的臨床問(wèn)題組成41頁(yè)的調(diào)查表，由工作組專(zhuān)家單獨(dú)完成，不進(jìn)行討論，對(duì)ITP的診斷和治療意見(jiàn)征求是否“應(yīng)當(dāng)給予”、“可給，也可不給”、“不需要給予”或“不應(yīng)當(dāng)給予”，由工作組專(zhuān)家打分。從1－9分，1分表示強(qiáng)烈不同意，9分表示強(qiáng)烈同意，中間分?jǐn)?shù)表示同意或不同意的程度。平均積分：1－3分表示該項(xiàng)診斷、治療意見(jiàn)不合適、不需要，7－9分表示該項(xiàng)診斷、治療意見(jiàn)是合適、必需的，3.01－6.99分表示不能肯定是否合適或需要。循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南美國(guó)血液學(xué)會(huì)采用RAND積分法，設(shè)36循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南標(biāo)準(zhǔn)差表示專(zhuān)家內(nèi)部意見(jiàn)一致性：A表示完全一致B表示高度一致C表示中度一致D表示中度不一致E表示高度不一致。如：1.5，A

表示對(duì)該項(xiàng)診斷治療意見(jiàn)專(zhuān)家組成員一致同意認(rèn)為不需要和不合適；7.5，D

表示該項(xiàng)診斷治療意見(jiàn)總的看來(lái)是合適的、需要的，但專(zhuān)家組成員之間意見(jiàn)的變異度較大。循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南標(biāo)準(zhǔn)差表示專(zhuān)家內(nèi)部意見(jiàn)一致性：37循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南現(xiàn)舉ITP臨床指南為實(shí)例，圖1－11－1示專(zhuān)家組成員的平均積分認(rèn)為兒童ITP患者給予觀察性治療是合適的，從圖示說(shuō)明兒童ITP患者的無(wú)出血傾向或僅有輕度紫糜，血小板在30×109/L以上，可以給予觀察、不必要給予腎上腺皮質(zhì)激素治療，這種治療決策是合適的，因其平均積分均超過(guò)8。亦可由專(zhuān)家們無(wú)記名投票獲得最佳治療意見(jiàn)，如末成年人ITP患者內(nèi)科治療無(wú)效成為難治性病例，到底多久應(yīng)考慮切脾治療，從圖1-11-2示極大多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為是4-6周，并且和血小板減少的嚴(yán)重度有關(guān)，血小頗數(shù)以50×l09/L以上多數(shù)專(zhuān)家不主張切脾。循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南現(xiàn)舉ITP臨床指南為實(shí)例，圖1－138循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南專(zhuān)家組成員認(rèn)為兒童ITP患者給予觀察性治療是合適的。從圖示說(shuō)明兒童ITP患者的無(wú)出血傾向或僅有輕度紫糜，血小板在30×109/L以上，可以給予觀察、不必要給予腎上腺皮質(zhì)激素治療，這種治療決策是合適的，因其平均積分均超過(guò)8。循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南專(zhuān)家組成員認(rèn)為兒童ITP患者給予觀39循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南由專(zhuān)家們無(wú)記名投票獲得最佳治療意見(jiàn)未成年人ITP患者內(nèi)科治療無(wú)效成為難治性病例，到底多久應(yīng)考慮切脾治療，從圖1-11-2示極大多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為是4-6周，并且和血小板減少的嚴(yán)重度有關(guān)，血小頗數(shù)以50×l09/L以上多數(shù)專(zhuān)家不主張切脾。循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南由專(zhuān)家們無(wú)記名投票獲得最佳治療意見(jiàn)40循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南4.考慮所形成的診斷冶療意見(jiàn)在實(shí)施過(guò)程中的政策問(wèn)題和臨床應(yīng)用的實(shí)際問(wèn)題。一項(xiàng)好的臨床指南不但應(yīng)具有科學(xué)性，同時(shí)還應(yīng)具有實(shí)用性。需要考慮政策、醫(yī)療保險(xiǎn)政策、倫理問(wèn)題、患者和社會(huì)的反應(yīng)及接受能力、成本－效益、各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件、患者依從性等。循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南4.考慮所形成的診斷冶療意見(jiàn)在實(shí)41循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南5.將形成的臨床指南草稿向全國(guó)有關(guān)專(zhuān)家及有關(guān)機(jī)構(gòu)征求意見(jiàn)，最后由工作組集體討論，形成臨床指南，并報(bào)請(qǐng)有關(guān)學(xué)會(huì)批準(zhǔn)。6.將形成的正式文件印成各種版本，可以全文發(fā)表，包活詳細(xì)的證據(jù)來(lái)源及評(píng)價(jià)，這是學(xué)術(shù)性的；也可以以摘要形式發(fā)表結(jié)論性建議，有助于臨床醫(yī)師執(zhí)行用；還可印成通俗小冊(cè)于供患者選用推薦意見(jiàn)；7.臨床指南正式文件形成后，還需要定期修訂，根據(jù)每年出現(xiàn)的新文獻(xiàn)和新證據(jù)來(lái)不斷完善原定的版本。循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南5.將形成的臨床指南草稿向全國(guó)有42循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南Potentialbarrierstodevelopinggoodclinicalguidelines（缺乏跨學(xué)科性和代表性）Theguidelinehasnotbeendevelopedbyafullymultidisciplinarygroupthatisrepresentativeofthosewhowillbeusingit,withtheresultthatthereisa‘lackofownership’.（建議不正確）Recommendationsthatdonottakedueaccountoftheevidencecanresultinsuboptimal,ineffectiveorharmfulpractice.（證據(jù)不足、誤解）Thereisofteninsufficient,misleadingormisinterpretedscientificevidenceaboutwhattorecommend.（開(kāi)發(fā)人員缺乏時(shí)間、資源和技能）Guidelinedevelopmentgroupsoftenlackthetime,resourcesandskillstogatherandscrutinizeevidenceindetail.Valuejudgementsmadebyaguidelinegroupmaybethewrongchoiceforindividualpatients.循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南Potentialbarrier43循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南（推薦建議受到片面觀點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)影響）Recommendationsareinfluencedbytheopinions,clinicalexperienceandcompositionoftheguidelinegroup(ie,ifitisnottrulymultidisciplinaryorrepresentative).（僅考慮患者需要）Patients’needsmaynotbetheonlypriorityinmakingrecommendations;thoseofdoctors,riskmanagersorpoliticiansmayalsobeinvolved.（指南間存在沖突）Conflictingguidelinesfromdifferentprofessionalbodiescanconfuseandfrustratepractitioners.（指南缺乏靈活性）Guidelinesthatareinflexiblecancauseharmbyleavinginsufficientroomforclinicianstotailorcaretopatients’individualneedsandpersonalcircumstances.循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南（推薦建議受到片面觀點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)影響）44第三節(jié)臨床指南的評(píng)價(jià)原則第三節(jié)臨床指南的評(píng)價(jià)原則循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南

評(píng)價(jià)方法及步驟1.評(píng)價(jià)工作者的選取選取應(yīng)在熟悉臨床指南大體框架和針對(duì)的地區(qū)、人群中進(jìn)行。2.評(píng)價(jià)工具包括3個(gè)方面：臨床指南發(fā)展的嚴(yán)格性，發(fā)展過(guò)程中的環(huán)節(jié)和內(nèi)容及指南的臨床應(yīng)用。3.報(bào)告評(píng)價(jià)報(bào)告4個(gè)部分：第一部分包括了臨床指南的發(fā)展?fàn)顩r及指南實(shí)施的總結(jié)，尤其是要強(qiáng)調(diào)評(píng)價(jià)結(jié)果中的突出特征；第二部分指評(píng)價(jià)者對(duì)指南的印象；第三部分記錄評(píng)價(jià)者對(duì)指南的具體評(píng)價(jià)和建議；第四部分是對(duì)所提出問(wèn)題的反饋主要集中在哪些方向。英國(guó)St．George’s醫(yī)院的健康保健中心與多個(gè)部門(mén)合作開(kāi)發(fā)的評(píng)價(jià)指南的工具循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南評(píng)價(jià)方法及步驟1.評(píng)價(jià)工作者的46循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南47循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南48循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南49循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南50循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南51循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南52國(guó)內(nèi)指南現(xiàn)狀以中國(guó)知網(wǎng)《中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)》、萬(wàn)方電子期刊或中國(guó)科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（維普全文電子期刊）為資料庫(kù)，檢索了2006-2010年間發(fā)表的臨床指南截至2011年6月1日，共有283項(xiàng)指南符合研究標(biāo)準(zhǔn)。

從指南版本看，超過(guò)80%的指南并未聲明其所屬類(lèi)型。其中，屬于討論稿、草案、建議稿、試行版、更新版及未說(shuō)明版本類(lèi)型者。

國(guó)內(nèi)指南現(xiàn)狀53從指南作者組成看，262（92.6%）篇由指南制定小組完成，其中，161（56.95%）篇列出了指南制定小組專(zhuān)家名單。在列出專(zhuān)家名單的指南中，專(zhuān)家小組人數(shù)最少為5位，最多為60位。

從指南制定機(jī)構(gòu)看，專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)、特別成立的指南制定小組、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、政府機(jī)構(gòu)和未說(shuō)明發(fā)布機(jī)構(gòu)者分別有251（88.7%）、44（15.5%）、12（4.3%）、11（3.9%）和11（3.9%）篇。

從指南作者組成看，262（92.6%）篇由指南制定小組完成，54從指南所涉及的疾病或癥狀看，指南共涉及21種疾病分類(lèi)，其中消化系統(tǒng)疾病最多（共72篇）；所描述的癥狀或疾病涉及2個(gè)或以上分類(lèi)者有100（35.3%）篇。

從指南所列出的參考文獻(xiàn)數(shù)目看，117（41.3%）篇指南未列出參考文獻(xiàn)；在列出參考文獻(xiàn)的指南中，數(shù)目最少的為1篇、最多的為192篇。

從指南所涉及的疾病或癥狀看，指南共涉及21種疾病分55國(guó)內(nèi)指南質(zhì)量評(píng)價(jià)現(xiàn)狀：運(yùn)用AGREE系統(tǒng)統(tǒng)評(píng)估2010年的75篇指南質(zhì)量可評(píng)定為嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范、基本規(guī)范或不確定者分別有2（2.7%）、7（9.3%）和66（88.0%）篇在各評(píng)價(jià)部分中，大部分指南在“應(yīng)用性（如何應(yīng)用和實(shí)施）”以及“編撰獨(dú)立性（獨(dú)立于贊助單位并記載了小組成員的利益沖突）”兩部分存在明顯缺陷；在各評(píng)價(jià)項(xiàng)目中，大部分指南未考慮到患者的觀點(diǎn)和偏好、未介紹該指南是否已經(jīng)試用或試行、無(wú)支持指南應(yīng)用的工具、未考慮指南應(yīng)用的費(fèi)用問(wèn)題。

國(guó)內(nèi)指南質(zhì)量評(píng)價(jià)現(xiàn)狀：運(yùn)用AGREE系統(tǒng)統(tǒng)評(píng)估2010年的756第四節(jié)臨床指南的應(yīng)用第四節(jié)臨床指南的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南應(yīng)用原則是指導(dǎo)性文件，不是法規(guī)文件，推薦不強(qiáng)制，避免盲目教條應(yīng)用指南指南和臨床實(shí)踐存在差距，既要遵守，強(qiáng)調(diào)靈活性相似性和匹配性（問(wèn)題、人群對(duì)象、醫(yī)療條件、技術(shù)、患者經(jīng)濟(jì)）可行性（技術(shù)、經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)）患者和家屬的價(jià)值觀和意愿，尊重患者選擇臨床決策分析，綜合考慮（預(yù)后、效果、副作用等）循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南應(yīng)用原則58循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南59循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南60謝謝!謝謝!公共衛(wèi)生學(xué)院劉軍安臨床實(shí)踐指南循證醫(yī)學(xué)ClinicalPracticeGuidelines公共衛(wèi)生學(xué)院劉軍安臨床實(shí)踐指南循證醫(yī)學(xué)Cli循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南主要內(nèi)容概述定義意義臨床指南的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南的制定方法和過(guò)程臨床指南的評(píng)價(jià)原則臨床指南的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南主要內(nèi)容概述63第一節(jié)概述第一節(jié)概述循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南定義臨床指南(ClinicalPracticeGuidelines，CPGs)是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，由官方政府機(jī)構(gòu)或?qū)W術(shù)組織撰寫(xiě)的醫(yī)療文件。是針對(duì)特定臨床問(wèn)題，經(jīng)系統(tǒng)研究后制定發(fā)布，用于幫助臨床醫(yī)生和患者做出恰當(dāng)決策的指導(dǎo)性文件。這種將規(guī)范化醫(yī)療與個(gè)體化醫(yī)療相結(jié)合的做法，對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量有重要的推動(dòng)作用，其目的是為了提高醫(yī)療質(zhì)量和控制醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲。循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南定義臨床指南(ClinicalP65首先,臨床指南是對(duì)現(xiàn)有資料和證據(jù)的全面客觀總結(jié)。指南的制訂，是對(duì)檢索得到的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)估分級(jí),然后依據(jù)不同級(jí)別文獻(xiàn)的結(jié)論給出適當(dāng)?shù)耐扑]意見(jiàn)。按照上述程序所制定的臨床指南,應(yīng)當(dāng)是對(duì)特定臨床問(wèn)題的最佳醫(yī)療實(shí)踐的總結(jié),理應(yīng)成為臨床醫(yī)生實(shí)際工作中的重要指導(dǎo)。首先,臨床指南是對(duì)現(xiàn)有資料和證據(jù)的全面客觀總結(jié)。指南的制訂，66第二、隨著醫(yī)學(xué)實(shí)踐的不斷深入,臨床指南也在進(jìn)行不斷地更新。查閱臨床指南網(wǎng)站可以發(fā)現(xiàn),除2212個(gè)臨床指南外,另有991個(gè)臨床指南因資料過(guò)時(shí)被撤消,1496個(gè)臨床指南被更新。由此可見(jiàn),指南并非固定不變的。臨床指南只有不斷總結(jié),進(jìn)行不斷更新,才能真正起到指導(dǎo)作用。第二、隨著醫(yī)學(xué)實(shí)踐的不斷深入,臨床指南也在進(jìn)行不斷地更新。查67第三,部分臨床醫(yī)生單純根據(jù)證據(jù)級(jí)別決定是否應(yīng)該采納該項(xiàng)推薦意見(jiàn),這種認(rèn)識(shí)顯然有失偏頗?？梢岳斫獾氖?并非所有問(wèn)題均需要隨機(jī)臨床試驗(yàn)(RCT)證實(shí)。RCT證實(shí),采用盲法請(qǐng)牧師對(duì)收入冠心病監(jiān)護(hù)室的患者進(jìn)行祈禱,能夠顯著改善患者的臨床預(yù)后。但是,即使在西方國(guó)家,這種RCT的結(jié)論也不會(huì)被任何一個(gè)臨床指南所接受。第三,部分臨床醫(yī)生單純根據(jù)證據(jù)級(jí)別決定是否應(yīng)該采納該項(xiàng)推薦意68第四,臨床指南的推薦意見(jiàn)并非金科玉律不容違反。例如,拯救膿毒癥行動(dòng)指南(survivingsepsiscampaignguideline)建議,對(duì)于嚴(yán)重全身性感染患者,應(yīng)當(dāng)將中心靜脈壓(CVP)維持在8-12mmHg。但是,多項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)顯示,CVP不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)心室舒張末容積。因此,將所有患者的CVP機(jī)械地維持在8-12mmHg之間,無(wú)視患者的個(gè)體差異,顯然也是錯(cuò)誤的。第四,臨床指南的推薦意見(jiàn)并非金科玉律不容違反。例如,拯救膿毒69第五,國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的臨床指南雖然層出不窮,但在其制訂過(guò)程中存在明顯的倫理學(xué)和方法學(xué)缺陷。有作者指出,美國(guó)某制藥公司承擔(dān)了拯救膿毒癥行動(dòng)的前兩個(gè)階段所有費(fèi)用的92%,從而嚴(yán)重影響了該指南的公正性和權(quán)威性。此外,有關(guān)利益沖突的主動(dòng)聲明也已經(jīng)成為共識(shí)和慣例,這也有助于讀者自行判斷指南或推薦意見(jiàn)的公正性。與此相比,國(guó)內(nèi)制訂指南的過(guò)程存在更多的問(wèn)題。例如,相關(guān)文獻(xiàn)的檢索、收錄及級(jí)別評(píng)定均未按照國(guó)際慣例進(jìn)行。第五,國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的臨床指南雖然層出不窮,但在其制訂過(guò)程中存70第六、與制訂臨床指南相比,國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界在實(shí)施指南方面的投入嚴(yán)重不足。有證據(jù)表明,絕大多數(shù)臨床指南一經(jīng)制定,即處于閑置狀態(tài),在臨床上并未得到廣泛應(yīng)用。究其原因,臨床惰性是更為普遍的原因。因此,如何影響臨床行為,通過(guò)促進(jìn)指南的實(shí)施,達(dá)到制訂指南的目的,是指南制訂者面臨的更大課題之一。第六、與制訂臨床指南相比,國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界在實(shí)施指南方面的投入嚴(yán)重71循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南曾經(jīng)使用過(guò)的臨床指南同義詞：方案（protocol）實(shí)踐政策（practicepolicy）臨床政策（clinicalpolicy）實(shí)踐參數(shù)（practiceparameter）規(guī)則標(biāo)準(zhǔn)（algorithmstandard）共識(shí)性聲明（consensusstatement）臨床路徑（clinicalpathway）循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南曾經(jīng)使用過(guò)的臨床指南同義詞：72循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南1985年美國(guó)新英格蘭醫(yī)療中心(NewEnglandMedicalCenter)率先實(shí)施臨床路徑，并證實(shí)成功降低了高漲的醫(yī)療費(fèi)用。臨床路徑（Clinicalpathway，CP）是指針對(duì)某一疾病（住院疾?。┙⒁惶讟?biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個(gè)有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來(lái)促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。相對(duì)于指南來(lái)說(shuō)，其內(nèi)容更簡(jiǎn)潔，易讀、適用于多學(xué)科多部門(mén)具體操作，是針對(duì)特定疾病的診療流程、注重治療過(guò)程中各專(zhuān)科間的協(xié)同性、注重治療的結(jié)果、注重時(shí)間性。循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南1985年美國(guó)新英格蘭醫(yī)療中心(N73循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南74循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南傳統(tǒng)路徑也即是每位醫(yī)師的個(gè)人路徑，不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同醫(yī)師個(gè)人針對(duì)某一疾病可能采用的不同治療方案。采用臨床路徑后，可以避免傳統(tǒng)路徑使同一疾病在不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同醫(yī)師個(gè)人間出現(xiàn)不同的治療方案，避免了其隨意性，提高了費(fèi)用、預(yù)后等等的可評(píng)估性。事實(shí)上，臨床路徑管理就是對(duì)某種疾病或某種治療手段進(jìn)行的標(biāo)準(zhǔn)化管理，詳盡描述了在每一個(gè)具體的時(shí)間段內(nèi)應(yīng)該進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，可以看做是一個(gè)被預(yù)先設(shè)定好的“患者照顧計(jì)劃”。臨床路徑可以“強(qiáng)制性”地要求醫(yī)生規(guī)范診療流程。循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南傳統(tǒng)路徑也即是每位醫(yī)師的個(gè)人路徑，75循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南“臨床路徑管理”是指針對(duì)一個(gè)病種，制定出醫(yī)院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員必須遵循的診療模式，使病人從入院到出院依照該模式接受檢查、手術(shù)、治療、護(hù)理等醫(yī)療服務(wù)。從2010年起，我國(guó)50家醫(yī)院進(jìn)行“臨床路徑管理”試點(diǎn)，112個(gè)病種有了“標(biāo)準(zhǔn)流程圖”，可望實(shí)現(xiàn)“同病同治”。循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南“臨床路徑管理”是指針對(duì)一個(gè)病種，76循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南預(yù)先設(shè)計(jì)好的診療路徑在實(shí)際執(zhí)行中發(fā)生各種變化，稱為“變異”。由于誤診、漏診以及診治過(guò)程中發(fā)生病情變化，患者的治療結(jié)果與臨床路徑的預(yù)結(jié)果產(chǎn)生巨大偏差，以致不能按路徑繼續(xù)診治，就須退出路徑。醫(yī)生不能避免一個(gè)因肺炎入院的病人在住院期間突然出現(xiàn)胃疼。變異率只要控制在20%～40%之間就是正常的。更何況有些變異是正性的。比如，一個(gè)病人要進(jìn)行膽囊切除術(shù)治療，按照路徑設(shè)定，手術(shù)時(shí)間是病人入院后的第三天，但病人在門(mén)診時(shí)已將所需的檢查全部做完，那么手術(shù)則可酌情提前。循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南預(yù)先設(shè)計(jì)好的診療路徑在實(shí)際執(zhí)行中發(fā)77循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南78循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南1990年,美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所(IOM)提出了臨床實(shí)踐指南的定義:臨床實(shí)踐指南是系統(tǒng)開(kāi)發(fā)的多組臨床指導(dǎo)意見(jiàn),幫助醫(yī)生和病人針對(duì)特定的臨床問(wèn)題做出恰當(dāng)處理,選擇、決策適宜的衛(wèi)生保健服務(wù)。這個(gè)定義一直被許多國(guó)家學(xué)者所公認(rèn)。循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南1990年,美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所(IOM79循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南ClinicalGuidelinesClinicalPracticeGuidelinesaresystematicallydevelopedstatementstohelpcliniciansandpatientsdecisionsaboutappropriatehealthcareforspecificclincialcircumstances.

——FieldandLohr(1990)attheInstituteofMedicineintheUSA循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南ClinicalGuidelin80循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南臨床實(shí)踐指南的作用臨床實(shí)踐指南的作用是針對(duì)具體臨床問(wèn)題，分析評(píng)價(jià)已有的研究證據(jù)后提出具體的推薦意見(jiàn)以指導(dǎo)臨床醫(yī)生的醫(yī)療行為。

指南是連接證據(jù)和臨床實(shí)踐橋梁

反映了當(dāng)時(shí)最佳臨床證據(jù)的現(xiàn)狀循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南臨床實(shí)踐指南的作用臨床實(shí)踐指南的作81循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南為什么需要臨床實(shí)踐指南？1.臨床實(shí)踐的差異大

例如美國(guó)：四個(gè)州的16個(gè)社區(qū)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)使用率的差異達(dá)20倍。在一個(gè)州內(nèi)，兒童扁桃體切除率在一個(gè)社區(qū)是8％，而在另一個(gè)社區(qū)則高達(dá)70％。心房纖顫患者華法林的使用率在美國(guó)南部和中西部之間的差異達(dá)4倍。

循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南為什么需要臨床實(shí)踐指南？1.臨床82循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南為什么需要臨床實(shí)踐指南？循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南為什么需要臨床實(shí)踐指南？83循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南為什么需要臨床實(shí)踐指南？

臨床實(shí)踐的極大差異的合理性及使用這些治療措施的科學(xué)性？？？臨床實(shí)踐指南縮小差異規(guī)范醫(yī)療行為使患者得到合理的醫(yī)療服務(wù)循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南為什么需要臨床實(shí)踐指南？臨床84循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南為什么需要臨床實(shí)踐指南？2.醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題有限的衛(wèi)生資源難以滿足對(duì)醫(yī)療保健無(wú)限增長(zhǎng)的巨大需求是全球面臨的難題。中國(guó)，年增長(zhǎng)率約21％，超過(guò)GDP的增長(zhǎng)率。各國(guó)政府和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)需要確定哪些費(fèi)用應(yīng)該報(bào)銷(xiāo)。根據(jù)科學(xué)證據(jù)(包括成本—效益分析)制定一套規(guī)范化的治療措施，對(duì)于制定醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償政策、合理及高效地使用有限的衛(wèi)生資源具有重要意義。循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南為什么需要臨床實(shí)踐指南？2.醫(yī)療85循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南為什么需要臨床實(shí)踐指南？3.醫(yī)療措施的不當(dāng)使用①濫用（overuse），約1/4至1/3的醫(yī)療措施是沒(méi)有必要，人均8瓶抗生素人均138克，我國(guó)人均年消費(fèi)抗生素量約138克，這一數(shù)字是美國(guó)的10倍，排全球第一。②誤用（misuse）③使用不足（underuse）—抗生素對(duì)普通感冒和病毒感染致急性支氣管炎無(wú)益?！s1/2的普通感冒和2/3的急性支氣管炎患者接受了抗生素治療。①副作用②耐藥性③增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)我國(guó)每年有8萬(wàn)人左右直接或間接死于濫用抗生素。上海、武漢、杭州、重慶、成都等大城市每年藥物使用的總費(fèi)用中，抗生素約占30%~40%，一直居所有藥物的首位。上海人群感染的金黃色葡萄球菌中，80%已經(jīng)產(chǎn)生了對(duì)青霉素G的耐藥性。循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南為什么需要臨床實(shí)踐指南？3.醫(yī)療86循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南臨床實(shí)踐指南與其他證據(jù)的關(guān)系臨床決策醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)病人的需要病情是否有不能使用指南和證據(jù)的理由臨床實(shí)踐指南(橋梁)系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析、HTA原始臨床研究（病因、診斷、治療、預(yù)后等）圖17-1從證據(jù)到臨床決策圖循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南臨床實(shí)踐指南與其他證據(jù)的關(guān)系臨床87循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南臨床指南的重要意義可以提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量，給予經(jīng)冶患者以最佳的治療和合理的冶療。診斷和治療建議以正式醫(yī)療文件傳播，因此可以改變臨床醫(yī)生的醫(yī)療行為，減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)和臨床醫(yī)師間醫(yī)療水平的差異。可以減少醫(yī)療費(fèi)用，臨床指南的診斷治療意見(jiàn)成本－效果分析都是最好的。是很好的繼續(xù)教育教材。作為官方政府部門(mén)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量檢查的依據(jù)。可作為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)掌握醫(yī)療保險(xiǎn)政策的憑據(jù)。循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南臨床指南的重要意義可以提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)88循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南Goodclinicalguidelinesshouldbe:Valid

–leadingtotheresultsexpectedofthem.Reproducible–ifusingthesameevidence,otherguidelinegroupswouldcometothesameresults.Cost-effective

–reducingtheinappropriateuseofresources.Representative/multidisciplinary

–byinvolvingkeygroupsandtheirinterests.Clinicallyapplicable–patientpopulationsaffectedshouldbeunambiguouslydefined.循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南Goodclinicalgui89循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南Flexible–byidentifyingtheexpectationsrelatingtorecommendationsaswellaspatientpreferences.Clear–unambiguouslanguage,whichisreadilyunderstoodbycliniciansandpatients,shouldbeused.Reviewable–thedateandprocessofreviewshouldbestated.Amenabletoclinicalaudit

–theguidelinesshouldbecapableoftranslationintoexplicitauditcriteria.循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南Flexible–byide90循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南Guidelinesontheweb.ukNationalInstituteforClinicalExcellence.中國(guó)臨床指南文庫(kù)（CGC）簡(jiǎn)介中國(guó)臨床指南文庫(kù)(ChinaGuidelineClearinghouse,CGC)由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)和中華醫(yī)學(xué)雜志社共同發(fā)起建設(shè)，旨在收錄中國(guó)醫(yī)學(xué)期刊近5年內(nèi)發(fā)表的臨床實(shí)踐指南，為臨床工作者、管理機(jī)構(gòu)和社會(huì)大眾提供查詢臨床指南的平臺(tái)。北京大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心承擔(dān)具體的技術(shù)工作。循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南Guidelinesonthe91第二節(jié)臨床指南的制定法和過(guò)程第二節(jié)臨床指南的制定法和過(guò)程循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南步驟1.成立工作組臨床專(zhuān)家、臨床科研工作人員、基礎(chǔ)研究者、統(tǒng)計(jì)學(xué)家、臨床流行病學(xué)家、臨床外濟(jì)學(xué)家及醫(yī)學(xué)決策專(zhuān)家。理想的指南小組成員15-20人。如：編制美國(guó)血液學(xué)會(huì)的原發(fā)性血小板性紫癜（ITP）臨床指南工作組共15個(gè)成員，其中13位是血液學(xué)家。來(lái)自：醫(yī)學(xué)院校、ITP的科研機(jī)構(gòu)、臨床第一線的私人醫(yī)師（兒科、成人內(nèi)科）、流行病學(xué)和指南方法學(xué)家。工作組要討論：疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、制定指南適用范圍、指南的編制步驟以及文獻(xiàn)檢索的標(biāo)準(zhǔn)等。循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南步驟1.成立工作組93循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南2.收集文獻(xiàn)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)廣泛收集文獻(xiàn)，不要有遺漏。ITP臨床指南：從MEDLINE(1966—1994年)中，共收集到581篇文章，除了綜述、信件及少于5例的病例報(bào)告，有些資料也可由藥廠提供，或直接和作者聯(lián)系。每篇文章均要按臨床流行病學(xué)方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，然后對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行綜合，對(duì)臨床證據(jù)進(jìn)行分類(lèi)和分級(jí)(表1-11-1)。循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南2.收集文獻(xiàn)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)廣94循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南95循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南3.征求專(zhuān)家意見(jiàn)不是所有的臨床問(wèn)題均能獲得設(shè)計(jì)很好的RCT文章以及由此得到的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，因此指南的產(chǎn)生尚需借助于專(zhuān)家的意見(jiàn)。例如ITP的臨床指南所收集到的臨床證據(jù)多數(shù)是4類(lèi)和5類(lèi)證據(jù)，并且有不少診斷問(wèn)題缺乏有關(guān)文獻(xiàn)，因此征求專(zhuān)家意見(jiàn)也非常重要。循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南3.征求專(zhuān)家意見(jiàn)96循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南美國(guó)血液學(xué)會(huì)采用RAND積分法，設(shè)計(jì)1300個(gè)以上的臨床問(wèn)題組成41頁(yè)的調(diào)查表，由工作組專(zhuān)家單獨(dú)完成，不進(jìn)行討論，對(duì)ITP的診斷和治療意見(jiàn)征求是否“應(yīng)當(dāng)給予”、“可給，也可不給”、“不需要給予”或“不應(yīng)當(dāng)給予”，由工作組專(zhuān)家打分。從1－9分，1分表示強(qiáng)烈不同意，9分表示強(qiáng)烈同意，中間分?jǐn)?shù)表示同意或不同意的程度。平均積分：1－3分表示該項(xiàng)診斷、治療意見(jiàn)不合適、不需要，7－9分表示該項(xiàng)診斷、治療意見(jiàn)是合適、必需的，3.01－6.99分表示不能肯定是否合適或需要。循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南美國(guó)血液學(xué)會(huì)采用RAND積分法，設(shè)97循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南標(biāo)準(zhǔn)差表示專(zhuān)家內(nèi)部意見(jiàn)一致性：A表示完全一致B表示高度一致C表示中度一致D表示中度不一致E表示高度不一致。如：1.5，A

表示對(duì)該項(xiàng)診斷治療意見(jiàn)專(zhuān)家組成員一致同意認(rèn)為不需要和不合適；7.5，D

表示該項(xiàng)診斷治療意見(jiàn)總的看來(lái)是合適的、需要的，但專(zhuān)家組成員之間意見(jiàn)的變異度較大。循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南標(biāo)準(zhǔn)差表示專(zhuān)家內(nèi)部意見(jiàn)一致性：98循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南現(xiàn)舉ITP臨床指南為實(shí)例，圖1－11－1示專(zhuān)家組成員的平均積分認(rèn)為兒童ITP患者給予觀察性治療是合適的，從圖示說(shuō)明兒童ITP患者的無(wú)出血傾向或僅有輕度紫糜，血小板在30×109/L以上，可以給予觀察、不必要給予腎上腺皮質(zhì)激素治療，這種治療決策是合適的，因其平均積分均超過(guò)8。亦可由專(zhuān)家們無(wú)記名投票獲得最佳治療意見(jiàn)，如末成年人ITP患者內(nèi)科治療無(wú)效成為難治性病例，到底多久應(yīng)考慮切脾治療，從圖1-11-2示極大多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為是4-6周，并且和血小板減少的嚴(yán)重度有關(guān)，血小頗數(shù)以50×l09/L以上多數(shù)專(zhuān)家不主張切脾。循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南現(xiàn)舉ITP臨床指南為實(shí)例，圖1－199循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南專(zhuān)家組成員認(rèn)為兒童ITP患者給予觀察性治療是合適的。從圖示說(shuō)明兒童ITP患者的無(wú)出血傾向或僅有輕度紫糜，血小板在30×109/L以上，可以給予觀察、不必要給予腎上腺皮質(zhì)激素治療，這種治療決策是合適的，因其平均積分均超過(guò)8。循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南專(zhuān)家組成員認(rèn)為兒童ITP患者給予觀100循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南由專(zhuān)家們無(wú)記名投票獲得最佳治療意見(jiàn)未成年人ITP患者內(nèi)科治療無(wú)效成為難治性病例，到底多久應(yīng)考慮切脾治療，從圖1-11-2示極大多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為是4-6周，并且和血小板減少的嚴(yán)重度有關(guān)，血小頗數(shù)以50×l09/L以上多數(shù)專(zhuān)家不主張切脾。循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南由專(zhuān)家們無(wú)記名投票獲得最佳治療意見(jiàn)101循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南4.考慮所形成的診斷冶療意見(jiàn)在實(shí)施過(guò)程中的政策問(wèn)題和臨床應(yīng)用的實(shí)際問(wèn)題。一項(xiàng)好的臨床指南不但應(yīng)具有科學(xué)性，同時(shí)還應(yīng)具有實(shí)用性。需要考慮政策、醫(yī)療保險(xiǎn)政策、倫理問(wèn)題、患者和社會(huì)的反應(yīng)及接受能力、成本－效益、各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件、患者依從性等。循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南4.考慮所形成的診斷冶療意見(jiàn)在實(shí)102循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南5.將形成的臨床指南草稿向全國(guó)有關(guān)專(zhuān)家及有關(guān)機(jī)構(gòu)征求意見(jiàn)，最后由工作組集體討論，形成臨床指南，并報(bào)請(qǐng)有關(guān)學(xué)會(huì)批準(zhǔn)。6.將形成的正式文件印成各種版本，可以全文發(fā)表，包活詳細(xì)的證據(jù)來(lái)源及評(píng)價(jià)，這是學(xué)術(shù)性的；也可以以摘要形式發(fā)表結(jié)論性建議，有助于臨床醫(yī)師執(zhí)行用；還可印成通俗小冊(cè)于供患者選用推薦意見(jiàn)；7.臨床指南正式文件形成后，還需要定期修訂，根據(jù)每年出現(xiàn)的新文獻(xiàn)和新證據(jù)來(lái)不斷完善原定的版本。循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南5.將形成的臨床指南草稿向全國(guó)有103循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南Potentialbarrierstodevelopinggoodclinicalguidelines（缺乏跨學(xué)科性和代表性）Theguidelinehasnotbeendevelopedbyafullymultidisciplinarygroupthatisrepresentativeofthosewhowillbeusingit,withtheresultthatthereisa‘lackofownership’.（建議不正確）Recommendationsthatdonottakedueaccountoftheevidencecanresultinsuboptimal,ineffectiveorharmfulpractice.（證據(jù)不足、誤解）Thereisofteninsufficient,misleadingormisinterpretedscientificevidenceaboutwhattorecommend.（開(kāi)發(fā)人員缺乏時(shí)間、資源和技能）Guidelinedevelopmentgroupsoftenlackthetime,resourcesandskillstogatherandscrutinizeevidenceindetail.Valuejudgementsmadebyaguidelinegroupmaybethewrongchoiceforindividualpatients.循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南Potentialbarrier104循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南（推薦建議受到片面觀點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)影響）Recommendationsareinfluenced