血管超聲診斷 腹部血管

學(xué)習(xí)目標(biāo)1掌握1、血管超聲探測(cè)方法和正常聲像圖表現(xiàn)2、從解剖——檢查方法——正常聲像圖表現(xiàn)等系統(tǒng)全方位的認(rèn)知血管超聲探測(cè)3、熟知正常聲像圖表現(xiàn)后，對(duì)于異常圖像可做出準(zhǔn)確的診斷01解剖概要腹主動(dòng)脈為主動(dòng)脈穿過(guò)膈肌的主動(dòng)脈裂孔至臍水平分出左右髂總動(dòng)脈之前的一段。腹主動(dòng)脈的主要分支有：1、腹腔動(dòng)脈在平第一腰椎水平起自腹主動(dòng)脈前壁，分為胃左動(dòng)脈，總動(dòng)脈和脾動(dòng)脈。2、腸系膜上動(dòng)脈起自腹腔干稍下方1-2cm處的腹主動(dòng)脈前壁，約成30°角向下與腹主動(dòng)脈平行。3、腎動(dòng)脈左右腎動(dòng)脈在第1、2腰椎之間自腹主動(dòng)脈的兩側(cè)水平方向發(fā)出。4、腸系膜下動(dòng)脈約平第3腰椎水平起于腹主動(dòng)脈前壁。

解剖概要下腔靜脈位于脊柱右前方，由左右髂總靜脈，在第4~5腰椎水平匯合而成，沿腹主動(dòng)脈右側(cè)上行，經(jīng)肝后方的腔靜脈窩，穿膈肌的腔靜脈孔注入右心房。1、肝靜脈由肝左靜脈、肝中靜脈和肝右靜脈3支。2、腎靜脈經(jīng)腎動(dòng)脈前面向內(nèi)行，注入下腔靜脈

解剖概要肝門(mén)靜脈由腸系膜上靜脈和脾靜脈在胰頸的后方匯合而成，在十二指腸球部后方走行于肝十二指腸韌帶中，位于膽總管和肝動(dòng)脈之后，至肝門(mén)處分為左右兩支進(jìn)入肝門(mén)。

解剖概要（一）儀器實(shí)時(shí)超聲診斷儀。常規(guī)采用3.5MHz凸陣探頭，體瘦者可選用5.0MHz探頭。（二）檢查前準(zhǔn)備常規(guī)要求患者禁食8小時(shí)以上，患者病情危急亦可立即行超聲檢查。（三）超聲檢查注意事項(xiàng)1、應(yīng)注意利用透聲窗，幫助腹膜后大血管超聲檢查的進(jìn)行。2、探頭加壓可消除部分腸道氣體的干擾，有助于腹膜后大血管的超聲檢查。檢查方法二維灰階顯像:觀察血管結(jié)構(gòu)，測(cè)量相關(guān)血管內(nèi)徑彩色多普勒血流顯像（CDFI）：觀察血流充盈情況脈沖多普勒（PW）血流頻譜：血流速度，血流方向成像方法在血管縱切面上，從血管近側(cè)壁內(nèi)膜表面至遠(yuǎn)側(cè)壁內(nèi)膜表面的垂直距離。

血管內(nèi)徑測(cè)量將脈沖多普勒的取樣門(mén)置于所要檢測(cè)血管中心，調(diào)整好取樣門(mén)、夾角及頻譜的大小，觀察AO、IVC等頻譜形態(tài)，測(cè)量血流參數(shù)：收縮期峰值流速（PSV），舒張末期流速（EDV），計(jì)算阻力指數(shù)（RI）。血管內(nèi)血流速度測(cè)量02腹部血管正常超聲表現(xiàn)與正常值縱切腹主動(dòng)脈呈管狀無(wú)回聲，橫切為一圓形無(wú)回聲。正常腹主動(dòng)脈近段內(nèi)徑2-3cm，中段1.5-2.5cm，遠(yuǎn)段1-2cm。CDFI顯示血流為層流，流向足側(cè)。腹主動(dòng)脈及其主要分支正常腹腔動(dòng)脈內(nèi)徑0.6cm±0.17cm，腸系膜上動(dòng)脈內(nèi)徑0.64cm±0.14cm,頻譜多普勒表現(xiàn)為三相波。腹主動(dòng)脈及其主要分支成人腎動(dòng)脈內(nèi)徑約4-7mm，管腔內(nèi)血流充盈，血流頻譜為低阻型。正常腎動(dòng)脈峰值流速＜150cm/s，阻力指數(shù)0.5-0.7。下腔靜脈表現(xiàn)為寬窄不均的管狀結(jié)構(gòu)，近右心房處可見(jiàn)明顯的生理性狹窄。正常下腔靜脈管腔前后徑上段1.0-1.3cm，中段0.9-1.2cm，下段0.9-1.1cm。彩色多普勒顯示收縮早期至舒張?jiān)缙诔仕{(lán)色血流舒張晚期（心房收縮）呈紅色血流，頻譜多普勒成3峰型，收縮期和舒張?jiān)缙趶?fù)向s波和d波，多在心房收縮期，有正向的a波。下腔靜脈及其屬支03腹主動(dòng)脈及其主要分支疾病腹主動(dòng)脈粥樣硬化輕者無(wú)明顯癥狀，病變較重者可引起腹主動(dòng)脈及其分支動(dòng)脈狹窄而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。最早出現(xiàn)癥狀為間歇性跛行，足背動(dòng)脈及踝部脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱消失。后期出現(xiàn)組織營(yíng)養(yǎng)障礙性病變。動(dòng)脈粥樣硬化1、病變區(qū)動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、毛糙，內(nèi)壁可見(jiàn)大小不等的強(qiáng)回聲、低回聲和混合會(huì)斑塊向腔內(nèi)突起。2、若動(dòng)脈明顯狹窄，則狹窄處動(dòng)脈管腔內(nèi)血流束變細(xì)流速明顯升高，反向波消失；狹窄處及后段血流紊亂。若血栓形成伴管腔閉塞，則管腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)。聲像圖表現(xiàn)3、狹窄處與上游正常動(dòng)脈峰值流速比值≥2.0-2.5，可診斷腹主-髂動(dòng)脈內(nèi)徑狹窄≥50%。腹主動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤的主要癥狀為腹部、背部或下肢疼痛。出現(xiàn)疼痛并不一定意味著動(dòng)脈瘤破裂，只有突發(fā)背部或腹部劇烈疼痛時(shí)才提示有動(dòng)脈瘤破裂的可能。腹主動(dòng)脈瘤破裂的可能性隨動(dòng)脈瘤體的增大而增大。二維超聲：病變段腹主動(dòng)脈失去正常形態(tài)，局限性擴(kuò)張，多呈梭形或紡錘形，瘤壁仍表現(xiàn)為動(dòng)脈壁的各層結(jié)構(gòu)，瘤體內(nèi)常見(jiàn)附壁血栓。彩色及頻譜多普勒：瘤體內(nèi)出現(xiàn)渦流，呈雜色血流信號(hào)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：最大內(nèi)徑＞3.0cm；腹主動(dòng)脈最寬處外徑較相鄰正常外徑增大1.5倍以上。符合兩者之一即可診斷。真性腹主動(dòng)脈瘤超聲表現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤少見(jiàn)。多為外傷所致，病變處瘤壁無(wú)動(dòng)脈壁三層結(jié)構(gòu)，自破口形成局限性外凸的瘤腔。鑒別診斷大多數(shù)腹主動(dòng)脈的夾層動(dòng)脈瘤由胸主動(dòng)脈的夾層動(dòng)脈瘤向下延伸所致，少數(shù)原發(fā)于腹主動(dòng)脈。血管內(nèi)膜撕裂，血液由內(nèi)膜破裂口進(jìn)入假腔。腹主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈夾層易患因素是年齡及相關(guān)的動(dòng)脈壁中膜疏松。動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，血液從破口流入中層，使內(nèi)膜和中層分離，并向周圍和遠(yuǎn)端動(dòng)脈擴(kuò)展。主要癥狀是疼痛，疼痛發(fā)生突然，呈撕裂樣劇痛。直接征象：受累動(dòng)脈內(nèi)膜分離，分離的內(nèi)膜呈線狀回聲，將管腔分隔呈真、假兩腔。間接征象：1、管腔內(nèi)血流分隔現(xiàn)象。2、同一條動(dòng)脈同一水平存在兩種不同性質(zhì)的血流頻譜。3、夾層段動(dòng)脈擴(kuò)張。4、夾層段動(dòng)脈真腔狹窄。腹主動(dòng)脈夾層超聲表現(xiàn)腎動(dòng)脈狹窄常見(jiàn)病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化、多發(fā)性大動(dòng)脈炎和纖維肌性發(fā)育不良。血壓持續(xù)升高為其主要臨床表現(xiàn)。如血壓控制不佳可引起急性左心衰竭，患腎缺血可引起腎萎縮和腎損害等嚴(yán)重并發(fā)癥。腎動(dòng)脈狹窄1、患腎正常大小或萎縮，腎長(zhǎng)徑＜9cm或較健側(cè)＜1.5cm以上。2、狹窄段管腔變窄，血流束變細(xì)，流速明顯升高，阻力指數(shù)增大。閉塞段管腔內(nèi)無(wú)明顯血流信號(hào)。聲像圖表現(xiàn)3、狹窄動(dòng)脈的腎內(nèi)動(dòng)脈分支血流頻譜呈小慢波改變。腎動(dòng)脈狹窄1、內(nèi)徑減少≥60%的腎動(dòng)脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)：①腎動(dòng)脈湍流處峰值流速≥180cm/s；②腎動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈峰值流速比值≥3。2、重度腎動(dòng)脈狹窄（內(nèi)徑減少≥70%或80%）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：除（1）的表現(xiàn)外，還包括①腎內(nèi)動(dòng)脈小慢波改變；②收縮早期加速時(shí)間≥0.07秒。診斷標(biāo)準(zhǔn)3、腎動(dòng)脈閉塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①腎動(dòng)脈主干管腔內(nèi)既無(wú)血流信號(hào)也未能探測(cè)血流頻譜；②腎內(nèi)動(dòng)脈小慢波改變；直接法：利用CDFI和PW直接檢查主腎動(dòng)脈，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)改變，估計(jì)狹窄程度。探測(cè)方法間接法：由檢測(cè)腎內(nèi)動(dòng)脈（葉間動(dòng)脈或段動(dòng)脈），分析小慢波的血流參數(shù)。04下腔靜脈及其主要屬支疾病布加綜合征指肝靜脈流出道和（或）下腔靜脈肝后段部分或完全性梗阻所引起的一組綜合征。臨床表現(xiàn)肝脾腫大、門(mén)靜脈高壓、腹水以及下腔靜脈高壓所致下肢腫脹、小腿色素沉著、胸腹壁及軀干淺靜脈曲張等。1、下腔靜脈梗阻的超聲表現(xiàn)：下腔靜脈管腔內(nèi)可見(jiàn)隔膜；下腔靜脈狹窄或閉塞狀；栓塞：下腔靜脈內(nèi)出現(xiàn)血栓或癌栓。2、肝靜脈流出道狹窄或閉塞。3、側(cè)支循環(huán)開(kāi)放：病變遠(yuǎn)側(cè)肝靜脈擴(kuò)張，其血流經(jīng)交通支靜脈匯入開(kāi)放的肝靜脈或擴(kuò)張的肝短靜脈，再流入下腔靜脈或直接流向肝外靜脈。4、肝臟腫大，主要表現(xiàn)在肝尾狀葉；肝門(mén)靜脈及脾靜脈增寬；脾大；腹水等。超聲表現(xiàn)主要應(yīng)與肝硬化和門(mén)靜脈高壓鑒別，依據(jù)肝內(nèi)靜脈聲像圖表現(xiàn)得不同，較好鑒別。鑒別診斷應(yīng)與肝大、腹水等原因?qū)е碌南虑混o脈肝段外壓性狹窄進(jìn)行鑒別。這種狹窄位于肝靜脈開(kāi)口的遠(yuǎn)心端，不影響肝靜脈回流。胡桃?jiàn)A綜合征也稱左腎靜脈壓迫綜合征，是由于腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈之間的夾角過(guò)小，引起左腎靜脈回流障礙所致，常發(fā)生在瘦長(zhǎng)體型的兒童和青少年。主要臨床癥狀表現(xiàn)為無(wú)癥狀肉眼血尿和直立性蛋白尿，還有腹痛和精索靜脈曲張等。1、腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈之間的間隙變小，致使左腎靜脈受壓及遠(yuǎn)心端擴(kuò)張。CDFI：狹窄處血流束變細(xì)、紊亂，流速明顯加快，而狹窄