圍手術(shù)期常見并發(fā)癥的防止課件

圍手術(shù)期常見并發(fā)癥的防止圍手術(shù)期常見并發(fā)癥的防止1現(xiàn)狀（一）老年人口；60歲以上，老齡社會：老年人口達總?cè)丝?0%以上上海：2007年，60歲以上老年人口比例達到20.8%上海：據(jù)預(yù)測，到2020年全市戶籍人口中60歲及以上老年人口的比例將超過34%截止2008年底，我國60歲以上老年人口已接近1.6億，占總?cè)丝诘?2%，也就是說全國人口將近八分之一是老年人現(xiàn)狀（一）老年人口；60歲以上，老齡社會：老年人口達總?cè)?現(xiàn)狀（二）冠心病發(fā)病率近年來在我國呈急劇上升的趨勢我國目前約有4000萬冠心病患者每年死于心肌梗死及并發(fā)癥的人數(shù)超過100萬每小時約有260例患者死于心腦血管疾病現(xiàn)狀（二）冠心病發(fā)病率近年來在我國呈急劇上升的趨勢3現(xiàn)狀（三）煙民數(shù)量世界第一，據(jù)衛(wèi)生部公布的《2007年中國控煙報告》，中國吸煙者超過3億，被動吸煙者超過5億中國是世界第一大煙草種植國、第一大消費國并且是世界上唯一一個煙草國有專賣體制的國家。1999年，前世衛(wèi)總干事布倫特蘭博士訪華時曾斷言，煙草將會殺死29歲以下的3億中國人中的1億，其中5000萬將死于中年授予中國“臟煙灰缸”獎，

現(xiàn)狀（三）煙民數(shù)量世界第一，據(jù)衛(wèi)生部公布的《2007年4吸煙－－2002年，我國吸煙者約為3.5億，而且這3.5億人還順帶製造了5.4億的“被動”煙民，加起來有9億人，差不多占總?cè)丝诘?0%

鶴舞白沙我心飛翔一品黃山天高雲(yún)淡大紅鷹－勝利之鷹愛我中華吸煙－－2002年，我國吸煙者約為3.5億，而且這3.5億人5圍手術(shù)期常見并發(fā)癥的防止課件6現(xiàn)狀（四）現(xiàn)狀（四）7圍手術(shù)期常見并發(fā)癥術(shù)后呼吸功能不全心腦血管疾病深靜脈血栓形成和肺動脈栓塞術(shù)后鎮(zhèn)痛不當圍手術(shù)期常見并發(fā)癥術(shù)后呼吸功能不全8術(shù)后呼吸功能不全好發(fā)于下列病人

高齡病人

長期大量吸煙肥胖肺部基礎(chǔ)疾病（COPD/哮喘/肺間質(zhì)疾病/脊柱側(cè)彎畸形）術(shù)后呼吸功能不全好發(fā)于下列病人9評估肺功能監(jiān)測FEV1，MVV

血氣分析PaO2,PaCO2簡易試驗評估肺功能監(jiān)測10手術(shù)前準備超聲霧化祛痰藥物練習床上咳嗽NIPPV訓(xùn)練----三次，每次半小時，目的：從心理上對手術(shù)后可能發(fā)生的呼吸狀況做好準備，同時適應(yīng)面罩扣于口鼻處的感覺手術(shù)前準備超聲霧化11可能導(dǎo)致手術(shù)后呼吸功能

不全的因素與手術(shù)相關(guān)的疼痛－胸腔引流管刺激、刀口疼痛、肩膀痛胸腔積液、氣胸、胸腔胃壓迫肺不張相關(guān)神經(jīng)損傷導(dǎo)致咳嗽乏力營養(yǎng)狀況差，不能有效進食、嘔吐誤吸腸道功能未恢復(fù)內(nèi)環(huán)境紊亂如電解質(zhì)紊亂、酸堿失平衡可能導(dǎo)致手術(shù)后呼吸功能

不全的因素與手術(shù)相關(guān)的疼痛－胸腔引流12處理有效止痛引流（胃引流、胸腔引流）纖維支氣管鏡吸痰促進腸道功能恢復(fù)改善營養(yǎng)狀況和糾正內(nèi)環(huán)境紊亂NIPPV處理有效止痛13圍手術(shù)期發(fā)生心臟問題的危險因素高危中等低危急性心梗中等度心絞痛高齡不穩(wěn)定性心絞痛之前有心梗心電圖不正常慢性心衰失代償嚴重心律失常嚴重瓣膜病變代償性慢性心衰糖尿病腎功能不全非竇性心律

中風病史未控制的高血壓

---------EagleKA,BergerPB,CalkinsH,etal.ACC/AHAguidelineupdateforperioperativecardiovascularevaluationfornoncardiacsurgery圍手術(shù)期發(fā)生心臟問題的危險因素高危中等低危急性心梗中等度心絞14圍手術(shù)期常見并發(fā)癥的防止課件15RevisedGoldmancardiacriskindex(RCRI)

----?2009UpToDate?改良的心臟危險指數(shù)評估2009升級版RevisedGoldmancardiacriski16嚴重心臟并發(fā)癥的六個獨立預(yù)測因素高危手術(shù)（包括任何經(jīng)腹手術(shù)、進胸腔手術(shù)或者腹股溝水平以上的大血管手術(shù)）缺血性心臟病病史（心梗病史或者運動試驗陽性、近期出現(xiàn)與心肌缺血有關(guān)的胸痛、使用硝酸鹽治療、心電圖顯示病理性Q波）心衰病史中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管病史需要用胰島素治療的糖尿病圍手術(shù)期血漿肌酐>2.0mg/dL(177mol/L)嚴重心臟并發(fā)癥的六個獨立預(yù)測因素高危手術(shù)（包括任何經(jīng)腹手術(shù)、17圍手術(shù)期發(fā)生心源性猝死、非致命性心梗、非致命性心臟驟停的預(yù)測

無危險因素-0.4%(95%CI0.1-0.8percent)一個危險因素-1.0%(95%CI0.5-1.4percent)兩個危險因素-2.4%(95%CI1.3-3.5percent)三個或以上危險因素-5.4%(95%CI2.8-7.9percent圍手術(shù)期發(fā)生心源性猝死、非致命性心梗、非致命性心臟驟停的預(yù)測18用或者不用?-阻滯劑對心臟嚴重事件的影響

Noriskfactors-0.4to1.0percentversus<1percentwithbetablockersOnetotworiskfactors-2.2to6.6percentversus0.8to1.6percentwithbetablockersThreeormoreriskfactors->9percentversus>3percentwithbetablockers用或者不用?-阻滯劑對心臟嚴重事件的影響

Noriskf19用或者不用貝塔阻滯劑對心臟嚴重事件的影響用不用無危險因素<1%0.4to1.0

%1-2個危險因素0.8to1.6%2.2to6.6%三個以上危險因素>3%>9%用或者不用貝塔阻滯劑對心臟嚴重事件的影響用不用無危險因素<120與手術(shù)相關(guān)的心臟危險因素高危(>5%)中等(<5%)低危(<1%)急診手術(shù)頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)內(nèi)鏡手術(shù)大動脈手術(shù)頭頸部手術(shù)表面血管手術(shù)大量體液喪失或失血眼科手術(shù)乳房手術(shù)與手術(shù)相關(guān)的心臟危險因素高危(>5%)中等(<5%)低危(21相關(guān)檢查心電圖---基本篩選超聲心動圖---心腔形態(tài)、肺動脈壓力、射血分數(shù)動態(tài)心電圖---了解心律失常冠狀動脈造影---冠狀動脈CTA（無創(chuàng)）---冠狀動脈相關(guān)檢查心電圖---基本篩選22預(yù)防控制血壓?-阻滯劑鈣拮抗劑中樞性α-2受體激動劑他汀類阿司匹林預(yù)防控制血壓23Conclusion

對沒有臨床危險因素而心功能狀態(tài)良好的病人，行低到中等危險性手術(shù)，其發(fā)生事件的危險性極低，不需要行特別檢查

對有下列情況如：不穩(wěn)定性心絞痛、近期心梗、慢性心功能不全失代償或嚴重瓣膜病變者，手術(shù)風險極大，需要延遲手術(shù)，針對疾病進行治療.

對有中等度臨床風險、較差的心功能的病人做中等度到高度危險的手術(shù)，其預(yù)后如何尚不能確定，建議進一步檢查，和進一步準備，認真評估心室和瓣膜功能Conclusion

對沒有臨床危險因素而心功能狀態(tài)良好的24圍手術(shù)期常見并發(fā)癥的防止課件25定義產(chǎn)生于機體其他部位的血管內(nèi)，通常是血栓。通過血液流動帶至肺動脈，并阻塞肺動脈。從而產(chǎn)生一系列臨床表現(xiàn)如機體缺氧、呼吸困難等。其起病突然。定義產(chǎn)生于機體其他部位的血管內(nèi)，通常是血栓。26美國每年有超過600,000的人員發(fā)病，死亡率為10％－15%，死亡通常發(fā)生在起病后的半小時到一小時內(nèi)，肺栓塞是導(dǎo)致住院并長期臥床病人的最常見死亡原因之一。孕婦死亡的第一原因。圍手術(shù)期常見并發(fā)癥的防止課件27一個多世紀以前有作者就指出局部創(chuàng)傷導(dǎo)致的血管壁損傷高凝狀態(tài)靜息狀態(tài)是血管栓塞的高危因素一個多世紀以前有作者就指出局部創(chuàng)傷導(dǎo)致的血管壁損傷28肺栓塞的高危因素近親中有人有肺栓塞病史凝血機制異常近期大手術(shù)下肢骨折久站或久坐腫瘤史肥胖吸煙心臟病發(fā)作史懷孕、口服避孕藥肺栓塞的高危因素近親中有人有肺栓塞病史29其他股靜脈穿刺血液高凝有腦梗塞史骨科手術(shù)中使用止血帶神經(jīng)外科病人使用脫水藥，昏迷制動其他股靜脈穿刺30癥狀和體征突然的胸痛呼吸困難咳嗽咯血輕度頭痛和乏力大量出汗皮膚紫紺焦慮癥狀和體征31由于血管機械性阻塞和神經(jīng)體液因素的調(diào)節(jié)產(chǎn)生肺血管收縮，阻力增加。由于血流受阻，肺泡死腔增加，氣體交換功能受損，從而導(dǎo)致低氧血癥

二氧化碳排出受阻，高碳酸血癥反射性的產(chǎn)生肺泡的過度通氣支氣管收縮導(dǎo)致氣道阻力增加肺泡表面物質(zhì)的丟失和肺水腫導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降由于血管機械性阻塞和神經(jīng)體液因素的調(diào)節(jié)產(chǎn)生肺血管收縮，阻力增32血流動力學(xué)方面右房右室擴張、三尖瓣關(guān)閉不全.擴大的右室可以壓迫左室、室壁肌張力增加。另外，壓迫右冠狀動脈開口處導(dǎo)致心肌缺血甚至心梗.左心室低灌注導(dǎo)致心輸出量下降，血壓降低,冠脈灌注減少加重了心肌缺血.再反過來引起左心室衰竭和肺水腫，這通常發(fā)生于大個的栓子脫落所致的肺梗死。一般而言栓塞面積達到肺毛細血管床的50%以上才會導(dǎo)致肺動脈壓力的急劇升高，小于30%者一般癥狀輕微，這可以解釋很多病人的臨床表現(xiàn)比較輕微的原因.血流動力學(xué)方面右房右室擴張、三尖瓣關(guān)閉不全.擴大的右室可33診斷由于肺栓塞的癥狀不典型，故診斷相對困難，重視病史和體檢十分重要x-ray胸片、心電圖血氣分析D-二聚體—用于了解有無血凝塊在體內(nèi)形成下肢彩超了解下肢靜脈中有無血凝塊胸部螺旋CT肺血管造影診斷由于肺栓塞的癥狀不典型，故診斷相對困難，重視34影像學(xué)診斷X線胸片檢查CT檢查核醫(yī)學(xué)檢查超聲心動圖檢查MRI肺動脈造影下肢及盆腔彩超檢查影像學(xué)診斷X線胸片檢查35右肺動脈自分出右上肺動脈后閉塞

右肺動脈自分出右上肺動脈后閉塞36檢驗動脈血氣分析D-Dimer檢驗動脈血氣分析37預(yù)防基本預(yù)防措施－在四肢或盆腔鄰近靜脈周圍的操作應(yīng)輕巧、精細,避免靜脈內(nèi)膜損傷。－術(shù)后抬高患肢時,不要在腘窩或小腿下單獨墊枕,以免影響小腿深靜脈回流。－鼓勵病人盡早開始經(jīng)常的足和趾的主動活動,

并多做深呼吸及咳嗽動作。－盡可能早期下床活動,下肢可穿逐級加壓彈力襪。預(yù)防基本預(yù)防措施38機械預(yù)防措施包括足底靜脈泵(VFP)、間歇充氣加壓裝置(IPC)及逐級加壓彈性襪(GCS),它們均利用機械性原理促使下肢靜脈血流加速,降低術(shù)后下肢DVT發(fā)病率。但在臨床試驗中,抗栓藥物的療效優(yōu)于非藥物預(yù)防措施,因此這些方法只用于有高危出血因素的患者,或與抗栓藥物聯(lián)合應(yīng)用以提高療效。機械預(yù)防措施包括足底靜脈泵(VFP)、間歇充氣加壓裝置(39藥物預(yù)防措施低分子肝素鈉華法林右旋糖酐藥物預(yù)防措施低分子肝素鈉40治療尿激酶低分子肝素下腔靜脈過濾器治療尿激酶41謝謝謝謝42圍手術(shù)期常見并發(fā)癥的防止圍手術(shù)期常見并發(fā)癥的防止43現(xiàn)狀（一）老年人口；60歲以上，老齡社會：老年人口達總?cè)丝?0%以上上海：2007年，60歲以上老年人口比例達到20.8%上海：據(jù)預(yù)測，到2020年全市戶籍人口中60歲及以上老年人口的比例將超過34%截止2008年底，我國60歲以上老年人口已接近1.6億，占總?cè)丝诘?2%，也就是說全國人口將近八分之一是老年人現(xiàn)狀（一）老年人口；60歲以上，老齡社會：老年人口達總?cè)?4現(xiàn)狀（二）冠心病發(fā)病率近年來在我國呈急劇上升的趨勢我國目前約有4000萬冠心病患者每年死于心肌梗死及并發(fā)癥的人數(shù)超過100萬每小時約有260例患者死于心腦血管疾病現(xiàn)狀（二）冠心病發(fā)病率近年來在我國呈急劇上升的趨勢45現(xiàn)狀（三）煙民數(shù)量世界第一，據(jù)衛(wèi)生部公布的《2007年中國控煙報告》，中國吸煙者超過3億，被動吸煙者超過5億中國是世界第一大煙草種植國、第一大消費國并且是世界上唯一一個煙草國有專賣體制的國家。1999年，前世衛(wèi)總干事布倫特蘭博士訪華時曾斷言，煙草將會殺死29歲以下的3億中國人中的1億，其中5000萬將死于中年授予中國“臟煙灰缸”獎，

現(xiàn)狀（三）煙民數(shù)量世界第一，據(jù)衛(wèi)生部公布的《2007年46吸煙－－2002年，我國吸煙者約為3.5億，而且這3.5億人還順帶製造了5.4億的“被動”煙民，加起來有9億人，差不多占總?cè)丝诘?0%

鶴舞白沙我心飛翔一品黃山天高雲(yún)淡大紅鷹－勝利之鷹愛我中華吸煙－－2002年，我國吸煙者約為3.5億，而且這3.5億人47圍手術(shù)期常見并發(fā)癥的防止課件48現(xiàn)狀（四）現(xiàn)狀（四）49圍手術(shù)期常見并發(fā)癥術(shù)后呼吸功能不全心腦血管疾病深靜脈血栓形成和肺動脈栓塞術(shù)后鎮(zhèn)痛不當圍手術(shù)期常見并發(fā)癥術(shù)后呼吸功能不全50術(shù)后呼吸功能不全好發(fā)于下列病人

高齡病人

長期大量吸煙肥胖肺部基礎(chǔ)疾?。–OPD/哮喘/肺間質(zhì)疾病/脊柱側(cè)彎畸形）術(shù)后呼吸功能不全好發(fā)于下列病人51評估肺功能監(jiān)測FEV1，MVV

血氣分析PaO2,PaCO2簡易試驗評估肺功能監(jiān)測52手術(shù)前準備超聲霧化祛痰藥物練習床上咳嗽NIPPV訓(xùn)練----三次，每次半小時，目的：從心理上對手術(shù)后可能發(fā)生的呼吸狀況做好準備，同時適應(yīng)面罩扣于口鼻處的感覺手術(shù)前準備超聲霧化53可能導(dǎo)致手術(shù)后呼吸功能

不全的因素與手術(shù)相關(guān)的疼痛－胸腔引流管刺激、刀口疼痛、肩膀痛胸腔積液、氣胸、胸腔胃壓迫肺不張相關(guān)神經(jīng)損傷導(dǎo)致咳嗽乏力營養(yǎng)狀況差，不能有效進食、嘔吐誤吸腸道功能未恢復(fù)內(nèi)環(huán)境紊亂如電解質(zhì)紊亂、酸堿失平衡可能導(dǎo)致手術(shù)后呼吸功能

不全的因素與手術(shù)相關(guān)的疼痛－胸腔引流54處理有效止痛引流（胃引流、胸腔引流）纖維支氣管鏡吸痰促進腸道功能恢復(fù)改善營養(yǎng)狀況和糾正內(nèi)環(huán)境紊亂NIPPV處理有效止痛55圍手術(shù)期發(fā)生心臟問題的危險因素高危中等低危急性心梗中等度心絞痛高齡不穩(wěn)定性心絞痛之前有心梗心電圖不正常慢性心衰失代償嚴重心律失常嚴重瓣膜病變代償性慢性心衰糖尿病腎功能不全非竇性心律

中風病史未控制的高血壓

---------EagleKA,BergerPB,CalkinsH,etal.ACC/AHAguidelineupdateforperioperativecardiovascularevaluationfornoncardiacsurgery圍手術(shù)期發(fā)生心臟問題的危險因素高危中等低危急性心梗中等度心絞56圍手術(shù)期常見并發(fā)癥的防止課件57RevisedGoldmancardiacriskindex(RCRI)

----?2009UpToDate?改良的心臟危險指數(shù)評估2009升級版RevisedGoldmancardiacriski58嚴重心臟并發(fā)癥的六個獨立預(yù)測因素高危手術(shù)（包括任何經(jīng)腹手術(shù)、進胸腔手術(shù)或者腹股溝水平以上的大血管手術(shù)）缺血性心臟病病史（心梗病史或者運動試驗陽性、近期出現(xiàn)與心肌缺血有關(guān)的胸痛、使用硝酸鹽治療、心電圖顯示病理性Q波）心衰病史中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管病史需要用胰島素治療的糖尿病圍手術(shù)期血漿肌酐>2.0mg/dL(177mol/L)嚴重心臟并發(fā)癥的六個獨立預(yù)測因素高危手術(shù)（包括任何經(jīng)腹手術(shù)、59圍手術(shù)期發(fā)生心源性猝死、非致命性心梗、非致命性心臟驟停的預(yù)測

無危險因素-0.4%(95%CI0.1-0.8percent)一個危險因素-1.0%(95%CI0.5-1.4percent)兩個危險因素-2.4%(95%CI1.3-3.5percent)三個或以上危險因素-5.4%(95%CI2.8-7.9percent圍手術(shù)期發(fā)生心源性猝死、非致命性心梗、非致命性心臟驟停的預(yù)測60用或者不用?-阻滯劑對心臟嚴重事件的影響

Noriskfactors-0.4to1.0percentversus<1percentwithbetablockersOnetotworiskfactors-2.2to6.6percentversus0.8to1.6percentwithbetablockersThreeormoreriskfactors->9percentversus>3percentwithbetablockers用或者不用?-阻滯劑對心臟嚴重事件的影響

Noriskf61用或者不用貝塔阻滯劑對心臟嚴重事件的影響用不用無危險因素<1%0.4to1.0

%1-2個危險因素0.8to1.6%2.2to6.6%三個以上危險因素>3%>9%用或者不用貝塔阻滯劑對心臟嚴重事件的影響用不用無危險因素<162與手術(shù)相關(guān)的心臟危險因素高危(>5%)中等(<5%)低危(<1%)急診手術(shù)頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)內(nèi)鏡手術(shù)大動脈手術(shù)頭頸部手術(shù)表面血管手術(shù)大量體液喪失或失血眼科手術(shù)乳房手術(shù)與手術(shù)相關(guān)的心臟危險因素高危(>5%)中等(<5%)低危(63相關(guān)檢查心電圖---基本篩選超聲心動圖---心腔形態(tài)、肺動脈壓力、射血分數(shù)動態(tài)心電圖---了解心律失常冠狀動脈造影---冠狀動脈CTA（無創(chuàng)）---冠狀動脈相關(guān)檢查心電圖---基本篩選64預(yù)防控制血壓?-阻滯劑鈣拮抗劑中樞性α-2受體激動劑他汀類阿司匹林預(yù)防控制血壓65Conclusion

對沒有臨床危險因素而心功能狀態(tài)良好的病人，行低到中等危險性手術(shù)，其發(fā)生事件的危險性極低，不需要行特別檢查

對有下列情況如：不穩(wěn)定性心絞痛、近期心梗、慢性心功能不全失代償或嚴重瓣膜病變者，手術(shù)風險極大，需要延遲手術(shù)，針對疾病進行治療.

對有中等度臨床風險、較差的心功能的病人做中等度到高度危險的手術(shù)，其預(yù)后如何尚不能確定，建議進一步檢查，和進一步準備，認真評估心室和瓣膜功能Conclusion

對沒有臨床危險因素而心功能狀態(tài)良好的66圍手術(shù)期常見并發(fā)癥的防止課件67定義產(chǎn)生于機體其他部位的血管內(nèi)，通常是血栓。通過血液流動帶至肺動脈，并阻塞肺動脈。從而產(chǎn)生一系列臨床表現(xiàn)如機體缺氧、呼吸困難等。其起病突然。定義產(chǎn)生于機體其他部位的血管內(nèi)，通常是血栓。68美國每年有超過600,000的人員發(fā)病，死亡率為10％－15%，死亡通常發(fā)生在起病后的半小時到一小時內(nèi)，肺栓塞是導(dǎo)致住院并長期臥床病人的最常見死亡原因之一。孕婦死亡的第一原因。圍手術(shù)期常見并發(fā)癥的防止課件69一個多世紀以前有作者就指出局部創(chuàng)傷導(dǎo)致的血管壁損傷高凝狀態(tài)靜息狀態(tài)是血管栓塞的高危因素一個多世紀以前有作者就指出局部創(chuàng)傷導(dǎo)致的血管壁損傷70肺栓塞的高危因素近親中有人有肺栓塞病史凝血機制異常近期大手術(shù)下肢骨折久站或久坐腫瘤史肥胖吸煙心臟病發(fā)作史懷孕、口服避孕藥肺栓塞的高危因素近親中有人有肺栓塞病史71其他股靜脈穿刺血液高凝有腦梗塞史骨科手術(shù)中使用止血帶神經(jīng)外科病人使用脫水藥，昏迷制動其他股靜脈穿刺72癥狀和體征突然的胸痛呼吸困難咳嗽咯血輕度頭痛和乏力大量出汗皮膚紫紺焦慮癥狀和體征73由于血管機械性阻塞和神經(jīng)體液因素的調(diào)節(jié)產(chǎn)生肺血管收縮，阻力增加。由于血流受阻，肺泡死腔增加，氣體交換功能受損，從而導(dǎo)致低氧血癥

二氧化碳排出受阻，高碳酸血癥反射性的產(chǎn)生肺泡的過度通氣支氣管收縮導(dǎo)致氣道阻力增加肺泡表面物質(zhì)的丟失和肺水腫導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降由于血管機械性阻塞和神經(jīng)體液因素的調(diào)節(jié)產(chǎn)生肺血管收縮，阻力增74血流動力學(xué)方面右房右室擴張、三尖