醫(yī)療管理相關(guān)制度培訓(xùn)

醫(yī)療管理相關(guān)制度培訓(xùn)（核心制度）相關(guān)條款：4.2.2.2執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。【C】1.落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。

2.有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。

培訓(xùn)目的：強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理，尤其是增強(qiáng)核心制度的執(zhí)行力度，規(guī)范醫(yī)療行為，遵循臨床指南與技術(shù)操作規(guī)范，以提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。培訓(xùn)內(nèi)容：核心制度

醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度（對(duì)應(yīng)條款）14.查對(duì)制度18.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理制度核心制度181.首診負(fù)責(zé)制度2.三級(jí)醫(yī)師查房制度

3.疑難病例討論制度4.死亡病例討論制度5.術(shù)前討論制度6.危重病人搶救管理制度7.會(huì)診制度8.手術(shù)管理辦法

9.病歷書寫規(guī)范及管理制度10.值班與交接班制度11.抗菌藥物分級(jí)管理制度12.臨床用血管理制度13.分級(jí)護(hù)理制度15.“危急值”管理制度16.不良事件報(bào)告制度17.非計(jì)劃再次手術(shù)管理目錄頁醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度1危急值管理制度2手術(shù)管理辦法3非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)控管理制度4臨床輸血管理制度6抗菌藥物分級(jí)管理制度5查對(duì)制度7首診負(fù)責(zé)制度8術(shù)前討論制度9死亡病例討論制度

疑難、危重病例討論制度

10三級(jí)查房制度12值班、交接班制度13危重病人搶救管理制度

1411醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度（試行）1醫(yī)療安全（不良）事件是指是指醫(yī)院內(nèi)意外的、不希望發(fā)生的或有潛在危險(xiǎn)的事件。在臨床診療活動(dòng)中及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)院?jiǎn)T工人身安全的因素和事件均稱為不良事件。定義非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。Ⅰ級(jí)事件（警告事件）在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。Ⅱ級(jí)事件（不良后果事件）雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。Ⅲ級(jí)事件（未造成后果事件）由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)。Ⅳ級(jí)事件（隱患事件）等級(jí)劃分醫(yī)院每位員工都有權(quán)利和義務(wù)匯報(bào)相關(guān)事件并成為匯報(bào)人,匯報(bào)人可以是當(dāng)事人或事件的發(fā)現(xiàn)者。不良事件管理原則科主任第一責(zé)任人不良事件管理原則Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)事件屬醫(yī)療質(zhì)量安全事件，屬于強(qiáng)制性報(bào)告范疇，實(shí)行逢疑必報(bào)的原則，具體應(yīng)遵照國務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》以及我院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。不得瞞報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)、緩報(bào)。Ⅲ、Ⅳ級(jí)事件報(bào)告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點(diǎn)。不良事件主動(dòng)報(bào)告、處理流程危急值報(bào)報(bào)告制度度2定義義危急值是指檢驗(yàn)驗(yàn)（查））結(jié)果與與正常參參考范圍圍偏離較較大，表表明患者者可能正正處于生生命危險(xiǎn)險(xiǎn)的邊緣緣狀態(tài)，，此時(shí)如如果臨床床醫(yī)生能能及時(shí)得得到檢驗(yàn)驗(yàn)（查））信息，，迅速給給予患者者有效的的干預(yù)措措施或治治療，可可能挽救救患者的的生命，，否則就就可能出出現(xiàn)嚴(yán)重重后果，，失去最最佳搶救救時(shí)機(jī)，，甚至危及生命命。危急值核實(shí)檢查查過程是是否有誤誤電話通知知臨床科科室或門門診辦公公室并登登記臨床科室室做好記記錄，同同時(shí)及時(shí)時(shí)通知主主管醫(yī)生生或值班班醫(yī)生門診工作作人員電電話通知知患者和和接診醫(yī)醫(yī)師，及及時(shí)就診診處理結(jié)果與臨臨床病情情不符，，應(yīng)進(jìn)一一步復(fù)查查；如果果相符，，應(yīng)在30分鐘內(nèi)結(jié)結(jié)合臨床床情況采采取相應(yīng)應(yīng)措施，，同時(shí)及及時(shí)報(bào)告告上級(jí)醫(yī)醫(yī)師或科科主任。。6小時(shí)內(nèi)在在病程記記錄中記記錄接收收到的““危急值值”報(bào)告告結(jié)果和和所采取取的相關(guān)關(guān)診療措措施調(diào)解儀器器、設(shè)備備、試劑劑等問題題，重新新檢查。危急值報(bào)報(bào)告流程程無誤有誤手術(shù)管理理制度3定義及分分級(jí)定義：本制度所所稱手術(shù)術(shù)是指醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)及其醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員使用手手術(shù)器械械在人體體局部進(jìn)進(jìn)行操作作，以去去除病變變組織、、修復(fù)損損傷、移移植組織織或器官官、植入入醫(yī)療器器械、緩緩解病痛痛、改善善機(jī)體功功能或形形態(tài)等為為目的的的診斷或或者治療療措施。。分級(jí)：一級(jí)手術(shù)術(shù)：是指風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)較低、、過程簡(jiǎn)簡(jiǎn)單、技技術(shù)難度度低的手手術(shù)二級(jí)手術(shù)術(shù)：是指有一一定風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)、過程程復(fù)雜程程度一般般、有一一定技術(shù)術(shù)難度的的手術(shù)三級(jí)手術(shù)術(shù)：是指風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)較高、、過程較較復(fù)雜、、難度較較大的手手術(shù)四級(jí)手術(shù)術(shù)：是指風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)高、過過程復(fù)雜雜、難度度大的手手術(shù)手術(shù)醫(yī)師師級(jí)別住院醫(yī)師師：低年資住住院醫(yī)師師：從事事住院醫(yī)醫(yī)師崗位位工作3年以內(nèi)。。高年資歷歷住院醫(yī)醫(yī)師：從從事住院院醫(yī)師崗崗位工作作3年以上，，或獲得得碩士學(xué)學(xué)位、并并從事住住院醫(yī)師師崗位工工作2年以上者者。主治醫(yī)師師：低年資主主治醫(yī)師師：從事事主治醫(yī)醫(yī)師崗位位工作3年以內(nèi)。。高年資主主治醫(yī)師師：從事事主治醫(yī)醫(yī)師崗位位工作3年以上，，或獲得得臨床博博士學(xué)位位、并從從事主治治醫(yī)師崗崗位工作作2年以上者者。副主任醫(yī)醫(yī)師：低年資副副主任醫(yī)醫(yī)師：從從事副主主任醫(yī)師師崗位工工作3年以內(nèi)。。高年資副副主任醫(yī)醫(yī)師：從從事副主主任醫(yī)師師崗位工工作3年以上者者?；蛴杏胁┦亢蠛髮W(xué)歷、、并從事事副主任任醫(yī)師崗崗位工作作2年以上者者。主任醫(yī)師師:從事主任任醫(yī)師崗崗位工作作者。所有手術(shù)術(shù)醫(yī)師均均應(yīng)依法法取得執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師師資格。。手術(shù)醫(yī)師師權(quán)限低年資住住院醫(yī)師師：在上級(jí)醫(yī)醫(yī)師臨場(chǎng)場(chǎng)指導(dǎo)下下，可開開展一級(jí)級(jí)手術(shù)。。高年資住住院醫(yī)師師：在熟練掌掌握一級(jí)級(jí)手術(shù)的的基礎(chǔ)上上，在上上級(jí)醫(yī)師師臨場(chǎng)指指導(dǎo)下可可開展二二級(jí)手手術(shù)。低年資主主治醫(yī)師師：可開展二二級(jí)手術(shù)術(shù)，并在在上級(jí)醫(yī)醫(yī)師的臨臨場(chǎng)指導(dǎo)導(dǎo)下，逐逐步開展展三級(jí)手手術(shù)。高年資主主治醫(yī)師師：可開展三三級(jí)手術(shù)術(shù)，在上上級(jí)醫(yī)師師的臨場(chǎng)場(chǎng)指導(dǎo)下下逐步開開展四級(jí)級(jí)手術(shù)。。低年資副副主任醫(yī)醫(yī)師：可開展三級(jí)手手術(shù)，在上級(jí)級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指指導(dǎo)下，可開開展四級(jí)手術(shù)術(shù)。高年資副主任任醫(yī)師：可開展四級(jí)手手術(shù)，在主任任醫(yī)師臨場(chǎng)指指導(dǎo)下或根據(jù)據(jù)實(shí)際情況可可開展科研項(xiàng)項(xiàng)目手術(shù)。主任醫(yī)師：可開展四級(jí)手手術(shù)、經(jīng)主管管部門批準(zhǔn)的的高風(fēng)險(xiǎn)科研研項(xiàng)目手術(shù)。。對(duì)資格準(zhǔn)入手手術(shù)，除必須須符合上述規(guī)規(guī)定外，術(shù)者者還必須是已已獲得相應(yīng)專專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)準(zhǔn)入資格者。。原則上任何何級(jí)別的手術(shù)術(shù)醫(yī)師均不得得越級(jí)手術(shù)。。手術(shù)審批管理理制度科主任負(fù)責(zé)全全科各級(jí)手術(shù)術(shù)通知單的審審批，簽字生生效。原則上上，不批準(zhǔn)越越級(jí)手術(shù)。科科室?guī)ЫM主任任必須由主任任醫(yī)師或副主主任醫(yī)師擔(dān)任任，帶組主任任按醫(yī)師級(jí)別別確定組內(nèi)每每例手術(shù)的術(shù)術(shù)者和助手名名單。需要全全科會(huì)診的手手術(shù)，至少提提前1天交科主任組組織全科會(huì)診診并審批。常規(guī)手術(shù)我院已施行電電子手術(shù)通知知單，帶組主主任要在手術(shù)術(shù)通知單上簽簽字（電子簽簽名），科主主任或授權(quán)委委托人進(jìn)行審審核簽字（電電子簽名）。。急診手術(shù)①重大手術(shù)或或預(yù)計(jì)手術(shù)超超出自己手術(shù)術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師師審批，需要要時(shí)再逐級(jí)上上報(bào)。②需緊緊急搶救生命命的情況時(shí)，，在上級(jí)醫(yī)師師暫時(shí)不能到到場(chǎng)主持手術(shù)術(shù)期間，應(yīng)立立即口頭上報(bào)報(bào)請(qǐng)示。③任任何級(jí)別的值值班醫(yī)師在不不違背上級(jí)醫(yī)醫(yī)師口頭指示示的前提下，，有權(quán)根據(jù)具具體情況主持持實(shí)施搶救手手術(shù)，不得延延誤搶救時(shí)機(jī)機(jī)。高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、、重大手術(shù)實(shí)施此類手術(shù)術(shù)，須經(jīng)全科科討論，科主主任簽字同意意后報(bào)醫(yī)務(wù)處處備案（填寫重大手術(shù)計(jì)劃報(bào)告告書）。新技術(shù)、新業(yè)業(yè)務(wù)以及科研研手術(shù)新技術(shù)、新業(yè)業(yè)務(wù)手術(shù)需經(jīng)經(jīng)過醫(yī)院組織織的新技術(shù)新新業(yè)務(wù)評(píng)審準(zhǔn)準(zhǔn)入后，科主主任簽字同意意后，由醫(yī)務(wù)務(wù)處備案并審審批。術(shù)前必必須征得患者者或直系家屬屬的知情同意意，并簽署知知情同意告知知書。特殊手術(shù)實(shí)施此類手術(shù)術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討討論，科主任任簽字同意后后報(bào)醫(yī)務(wù)處備備案，手術(shù)科科室科主任負(fù)負(fù)責(zé)審批簽發(fā)發(fā)手術(shù)通知單單。外出會(huì)診手術(shù)術(shù)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師師受邀請(qǐng)到外外單位手術(shù)，，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)師外出會(huì)診診管理規(guī)定》的要求辦理相相關(guān)審批手續(xù)續(xù)。外出手術(shù)術(shù)醫(yī)師所主持持的手術(shù)不得得超出其在本本制度規(guī)定的的相應(yīng)手術(shù)級(jí)級(jí)別。手術(shù)審批管理理制度手術(shù)醫(yī)師定期期能力評(píng)價(jià)與與再授權(quán)制度度手術(shù)醫(yī)師能力力評(píng)價(jià)與再授授權(quán)周期為每每年度評(píng)價(jià)一一次。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：作為術(shù)者（或或手術(shù)指導(dǎo)者者）完成本級(jí)級(jí)別手術(shù)種類類80%以上，且未發(fā)發(fā)生醫(yī)療過錯(cuò)錯(cuò)或事故者（（以我院醫(yī)療療安全管理委委員會(huì)討論結(jié)結(jié)果為準(zhǔn)），，可授予同級(jí)級(jí)別手術(shù)權(quán)限限；擬申請(qǐng)晉升高高一級(jí)別手術(shù)術(shù)權(quán)限的醫(yī)師師，除達(dá)到（（1）中條件同時(shí)時(shí)具備以下條條件：①獲得相應(yīng)手手術(shù)級(jí)別的衛(wèi)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)術(shù)資格任職年年限；②承擔(dān)本級(jí)別別手術(shù)時(shí)間滿滿兩年度；③在上級(jí)醫(yī)師師指導(dǎo)下完成成高一級(jí)別手手術(shù)5例以上者。手術(shù)醫(yī)師定期期能力評(píng)價(jià)與與再授權(quán)制度度處罰辦法：當(dāng)出現(xiàn)下列情情況之一者，，暫停、降低低或取消其手手術(shù)操作權(quán)限限：①未遵守手術(shù)術(shù)適應(yīng)癥和禁禁忌癥；②手術(shù)嚴(yán)重并并發(fā)癥的發(fā)生生率超過規(guī)定定范圍者；③在圍手術(shù)期期過程中明顯顯或?qū)掖芜`反反相關(guān)規(guī)定；；④違反《醫(yī)院醫(yī)療安全管理理辦法實(shí)施細(xì)細(xì)則》，扣醫(yī)療安全全積分6分及以上的；；⑤發(fā)現(xiàn)有越級(jí)級(jí)手術(shù)或未經(jīng)經(jīng)授權(quán)擅自開開展手術(shù)者。。⑥違反手術(shù)審審批權(quán)限者。。非計(jì)劃再次手手術(shù)管理制度度4定義及上報(bào)定義：“非計(jì)劃再次次手術(shù)”是指指在同一次住住院期間，因因各種原因?qū)?dǎo)致患者需進(jìn)進(jìn)行計(jì)劃外再再次手術(shù)。（（醫(yī)源性、非非醫(yī)源性）1上報(bào)：擇期手術(shù)和急急診手術(shù)科室室應(yīng)在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)對(duì)“非非計(jì)劃再次手手術(shù)”的原因因及術(shù)后情況況進(jìn)行全科討討論和分析，，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教教訓(xùn)，提出整整改方案，并并將《非計(jì)劃再次手手術(shù)報(bào)告表》以書面形式報(bào)報(bào)告醫(yī)務(wù)處。。2處罰及追蹤評(píng)評(píng)價(jià)處罰：對(duì)發(fā)生“非計(jì)計(jì)劃再次手術(shù)術(shù)”后瞞報(bào)、故意意漏報(bào)，不按按時(shí)組織討論論的科室及醫(yī)醫(yī)師，按《手術(shù)管理制度度》重新審核該醫(yī)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)權(quán)限。3追蹤評(píng)價(jià)：醫(yī)務(wù)處定期對(duì)對(duì)全院“非計(jì)計(jì)劃再次手術(shù)術(shù)”進(jìn)行監(jiān)測(cè)測(cè)、原因分析析并反饋各科科室。對(duì)產(chǎn)生生嚴(yán)重后果的的病例，醫(yī)務(wù)務(wù)處組織進(jìn)行行討論與分析析，臨床科室室根據(jù)討論意意見積極改進(jìn)進(jìn)。4抗菌藥物分級(jí)級(jí)管理制度5指經(jīng)長期臨床床應(yīng)用證明安安全、有效，，對(duì)細(xì)菌耐藥藥性影響較小小，價(jià)格相對(duì)對(duì)較低的抗菌菌藥物。非限制使用級(jí)限制使用級(jí)特殊使用級(jí)指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物。是指具有明顯顯或者嚴(yán)重不不良反應(yīng)，需需要嚴(yán)格控制制使用，療效效、安全性方方面的臨床資資料較少以及及價(jià)格昂貴的的抗菌藥物。?？咕幬锱R床床應(yīng)用實(shí)行分分級(jí)管理。根根據(jù)安全性、、療效、細(xì)菌菌耐藥性、價(jià)價(jià)格等因素，，將抗菌藥物物分為三級(jí)：：抗菌藥物分級(jí)級(jí)原則抗菌藥物分級(jí)級(jí)管理辦法——選用原則選用使用前選用非限制使用級(jí)級(jí)抗菌藥物限制使用級(jí)抗抗菌藥物必需組織院級(jí)級(jí)專家組成員員進(jìn)行討論，，并提出指導(dǎo)導(dǎo)性意見非限制使用級(jí)級(jí)抗菌藥物選用一般對(duì)輕度或或局部感染患患者應(yīng)首先嚴(yán)重感染、免免疫功能低下下者合并感染染或病原菌只只對(duì)限制使用用類抗菌藥物物敏感時(shí)特殊使用類抗抗菌藥物的選選用應(yīng)從嚴(yán)控控制外科Ⅰ類切口手術(shù)和和介入手術(shù)圍圍手術(shù)期預(yù)防防用抗菌藥物物醫(yī)師權(quán)限及再再授權(quán)管理細(xì)細(xì)則考核：所有臨床執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)師均應(yīng)參參加“抗菌藥藥物臨床應(yīng)用用知識(shí)培訓(xùn)””，考試合格格者，根據(jù)其其在醫(yī)院聘任任職稱，授予予相應(yīng)抗菌藥藥物處方權(quán)，，未通過考試試者不授予抗抗菌藥物處方方權(quán)，再次考考試合格后授授予相應(yīng)抗菌菌藥物處方權(quán)權(quán)。授權(quán)：1.所有具有抗菌菌藥物處方權(quán)權(quán)的注冊(cè)臨床床醫(yī)師（含臨臨床型研究生生）均可開具具非限制使用用級(jí)抗菌藥物物。進(jìn)修醫(yī)師（已已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師資格）且且通過我院抗抗菌藥物培訓(xùn)訓(xùn)考核者，須須經(jīng)本人申請(qǐng)請(qǐng)，所在科室室主任審定并并報(bào)醫(yī)務(wù)處備備案，可授予予非限制使用用類抗菌藥物物使用權(quán)限。。醫(yī)師權(quán)限及授授權(quán)管理細(xì)則則授權(quán)：2.具有抗菌藥物物處方權(quán)的主主治醫(yī)師及以以上專業(yè)技術(shù)術(shù)任職資格的的醫(yī)師，可以以開具限制使使用級(jí)抗菌藥藥物。3.患者病情需要要選用特殊使使用類抗菌藥藥物時(shí)，應(yīng)經(jīng)經(jīng)感染性疾病病診治指導(dǎo)院院級(jí)專家組的的成員會(huì)診同同意后，由具具有高級(jí)專業(yè)業(yè)技術(shù)任職資資格的醫(yī)師開開具處方，并并有相關(guān)的病病程記錄。4.緊急情況下，，臨床醫(yī)師可可以越級(jí)使用用高于權(quán)限的的抗菌藥物，，但僅限1天用量，并做做好記錄，事事后及時(shí)向上上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)報(bào)。臨床輸血管理理制度6輸血前告知制制度臨床醫(yī)師實(shí)施施輸血治療前前，必須向患患者或其法定定委托代理人人告知輸血目目的、輸注同同種異體血的的不良反應(yīng)和和經(jīng)血液傳播播疾病的可能能性，征得患患者或其法定定委托代理人人的同意，并并在《輸血治療同意意書》上簽字。必須隨病歷存存檔用血申請(qǐng)及分分級(jí)管理制度度少于800ml同一患者一天申請(qǐng)備血量少于800ml的，由具有中級(jí)以上職稱的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)。同一患者一天申請(qǐng)備血量在800至1600ml的，由具有中級(jí)以上職稱的醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)。同一患者一天申請(qǐng)備血量大于1600ml的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任審核，報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。800至1600ml大于1600ml輸血監(jiān)護(hù)輸血前兩名醫(yī)護(hù)人員員逐一核對(duì)相相關(guān)內(nèi)容；檢檢查血袋有無無破損、滲漏漏，血液有無無凝塊、變色色等異常情況況。醫(yī)護(hù)人員員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行行“三查十對(duì)對(duì)”。血液從輸血科科取出后30min內(nèi)進(jìn)行輸血，，不得加溫；；輸血前將血血袋內(nèi)成分輕輕輕搖勻，避避免劇烈振動(dòng)動(dòng)；除生理鹽鹽水外，輸血血前和輸血過過程中，不得得向血液內(nèi)加加任何藥品。。輸血后血袋交由輸血血科保管處理理。臨床醫(yī)師師應(yīng)將患者輸輸血全過程及及時(shí)記錄于病病歷中，并進(jìn)進(jìn)行輸血后療療效評(píng)價(jià)。如如有輸血反應(yīng)應(yīng)，臨床醫(yī)師師應(yīng)逐項(xiàng)填寫寫患者輸血反反應(yīng)回報(bào)單并并送輸血科保保存。如懷疑疑輸血不良反反應(yīng)與采供血血機(jī)構(gòu)有關(guān)，，必須書面報(bào)報(bào)告輸血科，，由輸血科報(bào)報(bào)告采供血機(jī)機(jī)構(gòu)，嚴(yán)重的的輸血不良反反應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)處處，由醫(yī)務(wù)處處報(bào)告上級(jí)衛(wèi)衛(wèi)生行政部門門。嚴(yán)格控制輸血血的速度，全全過程應(yīng)隨時(shí)時(shí)觀察受血者者情況，尤其其輸血開始的的前15分鐘內(nèi)。若發(fā)發(fā)現(xiàn)可疑的輸輸血不良反應(yīng)應(yīng)，醫(yī)護(hù)人員員必須立即報(bào)報(bào)告主管醫(yī)生生和輸血科并并迅速采取處處理措施。輸血中查對(duì)制度7認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)對(duì)制度，保證證患者的醫(yī)療療安全，防止止意外事件發(fā)發(fā)生。查對(duì)制度目的臨床科室查對(duì)對(duì)要素年齡劑量登記號(hào)床號(hào)病室姓名住院號(hào)藥物種類診斷時(shí)間部位皮膚等應(yīng)知應(yīng)會(huì)1.對(duì)有疑問的醫(yī)醫(yī)囑必須核實(shí)實(shí)清楚（患者者/家屬有疑問時(shí)時(shí)須澄清）后后，方可執(zhí)行行；對(duì)有爭(zhēng)議議或不合理的的醫(yī)囑需請(qǐng)示示上級(jí)醫(yī)師或或科主任，不不得隨意執(zhí)行行。2.搶救病人時(shí)，，醫(yī)師下達(dá)口口頭醫(yī)囑，執(zhí)執(zhí)行者須復(fù)誦誦一遍，經(jīng)雙雙方核實(shí)無誤誤后，方可執(zhí)執(zhí)行，并暫時(shí)時(shí)保留用過的的空安瓿，經(jīng)經(jīng)二人核對(duì)后后再棄去。搶搶救結(jié)束后醫(yī)醫(yī)生應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記醫(yī)醫(yī)囑，并確認(rèn)認(rèn)簽名。3.給藥前，必須須詢問有無過過敏史，認(rèn)真真核對(duì)姓名、、登記號(hào)/住院號(hào)/床號(hào)、藥名、、劑量、濃度度、時(shí)間、方方法等。使用用多種藥物時(shí)時(shí)，要注意有有無配伍禁忌忌。4.輸血前必須2人查對(duì)患者血血型和供血者者血型是否相相符，嚴(yán)格檢檢查血液質(zhì)量量、血液效期期、輸血記錄錄單交叉配血血結(jié)果和其他他信息，準(zhǔn)確確無誤后方可可輸血。其他科室輸血科查對(duì)對(duì)，詳見《臨床輸血技術(shù)術(shù)規(guī)范》手術(shù)室查對(duì)，，詳見《手術(shù)安全核查查制度》醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)中心心查對(duì)病理科查對(duì)放射科查對(duì)藥房查對(duì)飲食查對(duì)特殊檢查室查查對(duì)（心電圖圖、腦電圖、、超聲波、基基礎(chǔ)代謝、核核醫(yī)學(xué)等）護(hù)理部分詳見見護(hù)理查對(duì)制制度其他科室亦應(yīng)應(yīng)參考上述要要求，制定本本科室工作的的查對(duì)制度首診負(fù)責(zé)制8定義在具有隨機(jī)性性、變化的醫(yī)醫(yī)療環(huán)境中，，明確醫(yī)療責(zé)責(zé)任主體的制制度。首診負(fù)責(zé)制度度是指首診醫(yī)醫(yī)師（門診、、急診及住院院）不得以任任何理由拒診診病人，應(yīng)熱熱情接待，仔仔細(xì)檢查，認(rèn)認(rèn)真書寫病歷歷，提出診斷斷和處理意見見，并對(duì)患者者進(jìn)行施救等等?；颊叩降介T急急診就就診診斷明明確診斷不不明確確門急診診治療療請(qǐng)示上上級(jí)醫(yī)醫(yī)師或或請(qǐng)相關(guān)關(guān)?？瓶茣?huì)診診組織搶搶救并并上報(bào)報(bào)責(zé)任主體首次接接診的的醫(yī)師師或科科室。。負(fù)責(zé)患患者檢檢查、、診斷斷、治治療、、搶救救、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科或或轉(zhuǎn)院院工作作，直直到有有患者者轉(zhuǎn)科科、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院情情形發(fā)發(fā)生并并完成成。責(zé)任主體收入專?？苹蚧蜣D(zhuǎn)入入其他他醫(yī)院院。接替首首診醫(yī)醫(yī)師（（科室室）職職責(zé)醫(yī)生或或指定定護(hù)士護(hù)送送收入其其他專?？圃\診療轉(zhuǎn)入其其他醫(yī)醫(yī)院診診療特殊情情況——危、急急、重重癥患患者三無人人員收住院院或門門急診診治療療診療過過程中中，首首診醫(yī)醫(yī)師或或科室室具有有醫(yī)療療行為為決定定權(quán)，，任何何科室室、任任何個(gè)個(gè)人不不得以以任何何理由由推諉諉或拒拒絕。。重點(diǎn)內(nèi)內(nèi)容收治有有困難難時(shí)應(yīng)應(yīng)向醫(yī)醫(yī)務(wù)科科或院院總值值班報(bào)報(bào)告，，協(xié)調(diào)調(diào)處理理收治涉涉及多多學(xué)科科的患患者，，要整整體評(píng)評(píng)估術(shù)前討討論制制度9術(shù)前討討論制制度要要點(diǎn)術(shù)前討討論的的形式醫(yī)療組組內(nèi)術(shù)術(shù)前討討論全科術(shù)術(shù)前討討論全院術(shù)術(shù)前討討論術(shù)前討討論的的時(shí)限至少于于患者者術(shù)前前1天完成全院討討論至至少于于患者者術(shù)前前2天完成術(shù)前討討論制制度要要點(diǎn)術(shù)前討討論的的內(nèi)容討論由由主管管醫(yī)師師進(jìn)行行記錄錄并整整理相相關(guān)內(nèi)內(nèi)容，，經(jīng)主主持人人審核簽簽字后記入入病歷歷。進(jìn)一步步明確確診斷斷、手手術(shù)適適應(yīng)癥癥、術(shù)術(shù)式、、麻醉醉方法法、術(shù)術(shù)中可可能出出現(xiàn)的的風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)、并并發(fā)癥癥、術(shù)術(shù)后注注意事事項(xiàng)等等，并并明確確手術(shù)術(shù)方案案及替替代方方案。。死亡病病例討討論制制度10死亡病病例討討論制制度要要點(diǎn)患者凡凡入院院后死死亡的的，應(yīng)應(yīng)做死死亡病病例討討論。死亡病病例，，一般般情況況下應(yīng)應(yīng)在患患者死死亡后后1周內(nèi)組織織討論論；特特殊病病例（（涉及及猝死死、醫(yī)醫(yī)療糾糾紛或或刑事事案件件等病病例））應(yīng)在在死亡亡后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行行討論論；尸尸檢病病例，，待病病理報(bào)報(bào)告發(fā)發(fā)出后后1周內(nèi)進(jìn)行行討論論。死亡病病例討討論必必須明明確：：死亡亡原因因；診診斷是是否正正確；；治療療、護(hù)護(hù)理、、搶救救是否否恰當(dāng)當(dāng)及時(shí)時(shí)；吸吸取的的經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)教訓(xùn)訓(xùn)與提提出的的整改改措施施。疑難、、危重重病例例討論論制度度11疑難病病例指指因同同一病病癥連連續(xù)在在門診診就診診3次、住住院患患者入入院7個(gè)工作作日仍仍未明明確診診斷；；經(jīng)我我院治治療未未能達(dá)達(dá)到預(yù)預(yù)期療療效并并持續(xù)續(xù)加重重；出出現(xiàn)嚴(yán)嚴(yán)重醫(yī)醫(yī)源性性或治治療性性并發(fā)發(fā)癥（（含手手術(shù)并并發(fā)癥癥）；；病情情復(fù)雜雜、涉涉及多多個(gè)學(xué)學(xué)科；；住院院超過過30天及其其他需需要討討論的的病例例。疑難、、危重重病例例討論論制度度疑難病病例的的討論論形式式包括括科內(nèi)內(nèi)討論論、科科間討討論與與全院院討論論。疑難、、危重重病例例討論論制度度危重病病例指指病情情嚴(yán)重重，隨隨時(shí)可可能發(fā)發(fā)生生生命危危險(xiǎn)的的病例例。疑難、、危重重病例例討論論的記記錄內(nèi)內(nèi)容包包括：：患者者姓名名、性性別、、年齡齡、住住院號(hào)號(hào)（或或登記記號(hào)））、討討論日日期、、主持持人及及參加加人員員姓名名與專專業(yè)技技術(shù)職職務(wù)、、病情情摘要要及討討論目目的、、參加加人員員發(fā)言言、討討論意意見等等。確確定性性或結(jié)結(jié)論性性意見見經(jīng)主主持人人審核核簽字字后記記入病病歷，，必要要時(shí)報(bào)報(bào)醫(yī)務(wù)務(wù)處備備案。。12三級(jí)醫(yī)醫(yī)師查查房制制度010203041234全科大查房每周1-2次，全科人員參加。主任（副主任）醫(yī)師查房主任（副主任）醫(yī)師查房每周至少2次。主治醫(yī)師查房主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師查房住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。查房房是是醫(yī)醫(yī)療療工工作作中中最最主主要要和和最最常常用用的的方方法法之之一一，，是是保保證證醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量和和培培養(yǎng)養(yǎng)醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)人人員員的的重要要環(huán)環(huán)節(jié)節(jié)主任任（（副副主主任任））醫(yī)醫(yī)師師查查房房查房房要要求求對(duì)新新入入院院患患者者，，主主任任（（副副主主任任））醫(yī)醫(yī)師師應(yīng)應(yīng)在在72小小時(shí)時(shí)內(nèi)內(nèi)查查看看患患者者并并對(duì)對(duì)患患者者的的診診斷斷、、治治療療、、處處理理提提出出指指導(dǎo)導(dǎo)意意見見。。查房房?jī)?nèi)內(nèi)容容1、、解解決決疑疑難難、、危危重重病病例例的的診診斷斷治治療療問問題題，，審審查查新新入入院院及及危危重重病病人人的的診診療療計(jì)計(jì)劃劃；；2、、審審定定重重大大手手術(shù)術(shù)、、特特殊殊檢檢查查及及新新的的診診療療方方法法；；3、、抽抽查查病病歷歷、、醫(yī)醫(yī)囑囑、、醫(yī)醫(yī)療療、、護(hù)護(hù)理理記記錄錄，，不不斷斷提提高高醫(yī)醫(yī)療療水水平平；；4、、利利用用典典型型、、特特殊殊病病例例進(jìn)進(jìn)行行教教學(xué)學(xué)查查房房，，提提高高教教學(xué)學(xué)水水平平；；5、、聽聽取取醫(yī)醫(yī)、、護(hù)護(hù)對(duì)對(duì)醫(yī)醫(yī)療療、、護(hù)護(hù)理理工工作作及及管管理理的的意意見見，，解解決決問問題題；；6、、決決定定患患者者出出院院、、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院院等等。。主治治醫(yī)醫(yī)師師查查房房查房房要要求求對(duì)新新入入院院患患者者，，主主治治醫(yī)醫(yī)師師應(yīng)應(yīng)在在48小小時(shí)時(shí)內(nèi)內(nèi)查查看看患患者者并并提提出出處處理理意意見見。。查房房?jī)?nèi)內(nèi)容容1、、要要求求對(duì)對(duì)所所管管患患者者進(jìn)進(jìn)行行系系統(tǒng)統(tǒng)查查房房。。尤尤其其對(duì)對(duì)新新入入院院、、急急危危重重、、診診斷斷未未明明及及治治療療效效果果不不佳佳的的患患者者進(jìn)進(jìn)行行重重點(diǎn)點(diǎn)檢檢查查與與討討論論；；2、、聽聽取取住住院院醫(yī)醫(yī)師師和和護(hù)護(hù)士士的的意意見見；；3、、傾傾聽聽患患者者的的陳陳述述；；檢檢查查病病歷歷；；4、、了了解解患患者者病病情情變變化化并并征征求求對(duì)對(duì)醫(yī)醫(yī)療療、、護(hù)護(hù)理理、、飲飲食食等等的的意意見見；；5、、核核查查醫(yī)醫(yī)囑囑執(zhí)執(zhí)行行情情況況及及治治療療效效果果。。住院院醫(yī)醫(yī)師師查查房房查房要求求對(duì)新入院院患者，，住院醫(yī)醫(yī)師應(yīng)在在入院8小時(shí)內(nèi)內(nèi)查看患患者。對(duì)對(duì)急危重重患者，，應(yīng)隨時(shí)時(shí)觀察病病情變化化并及時(shí)時(shí)處理，，必要時(shí)時(shí)請(qǐng)主治治醫(yī)師、、主任醫(yī)醫(yī)師（副副主任醫(yī)醫(yī)師）臨臨時(shí)檢查查患者。。查房?jī)?nèi)容容1、要求求重點(diǎn)巡巡視急危危重、疑疑難、待待診斷、、新入院院、手術(shù)術(shù)后的患患者，同同時(shí)巡視視一般患患者；2、檢查查化驗(yàn)報(bào)報(bào)告單，，分析檢檢查結(jié)果果，提出出進(jìn)一步步檢查或或治療意意見；3、核查查當(dāng)天醫(yī)醫(yī)囑執(zhí)行行情況；；給予必必要的臨臨時(shí)醫(yī)囑囑、次晨晨特殊檢檢查的醫(yī)醫(yī)囑；4、詢問問、檢查查患者飲飲食情況況，主動(dòng)動(dòng)征求患患者對(duì)醫(yī)醫(yī)療、飲飲食等方方面的意意見。查房隊(duì)列列示意圖圖主查者高級(jí)高級(jí)高級(jí)高級(jí)匯報(bào)者總住院中級(jí)初級(jí)護(hù)理人員員右側(cè)側(cè)左側(cè)側(cè)床頭頭床尾尾全科大查查房值班、交交接班制制度（醫(yī)醫(yī)生）13值班、交交接班制制度（醫(yī)醫(yī)生）是保證醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量和醫(yī)療療安全，保保護(hù)患者者、醫(yī)生生、醫(yī)院的的利益，，維護(hù)正正常的醫(yī)療療秩序的的一項(xiàng)重要措施施。一線二線三線醫(yī)學(xué)專業(yè)業(yè)本科及以以上畢業(yè)業(yè)、具有有醫(yī)師執(zhí)執(zhí)業(yè)證書書的住院院醫(yī)師及及以上人人員；進(jìn)修醫(yī)師師要求住院院醫(yī)師職職稱在本本院滿3個(gè)月或主主治醫(yī)師師職稱滿滿1個(gè)月的具具有醫(yī)師師執(zhí)業(yè)證證書的，，經(jīng)科主主任提出出申請(qǐng)報(bào)報(bào)醫(yī)務(wù)處處備案。。醫(yī)學(xué)專業(yè)業(yè)本科畢畢業(yè)5年及以上上、主治治醫(yī)師及及以上職職稱的本本院?？瓶漆t(yī)師。。本院?？瓶聘敝魅稳吾t(yī)師及及以上醫(yī)醫(yī)師值班、交交接班制制度（醫(yī)醫(yī)生）值班醫(yī)生資質(zhì)值班、交交接班制制度（醫(yī)醫(yī)生）值班醫(yī)生生職責(zé)1.值班醫(yī)師師巡視病病房，將將本科危危重患者者、當(dāng)日日新入院院患者、、當(dāng)日手手術(shù)患者者的病情情和主要要處理事事項(xiàng)記入入交接班班記錄本本（按照照醫(yī)師值值班交接接班記錄錄書寫的的格式記記錄，見見附件）），力求求做到全全面、準(zhǔn)準(zhǔn)確。二二線帶領(lǐng)領(lǐng)一線、、進(jìn)修醫(yī)醫(yī)師及實(shí)實(shí)習(xí)醫(yī)師師查房，，及時(shí)查查閱危重重病員的的病程記記錄、檢檢查患者