醫(yī)院藥學(xué)工作的轉(zhuǎn)型和

醫(yī)院藥學(xué)工作的轉(zhuǎn)型和

藥師觀念與職能轉(zhuǎn)變吳永佩中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)1提要1.醫(yī)院藥學(xué)和藥師面臨的挑戰(zhàn)2.醫(yī)院迫切需要臨床藥師3.醫(yī)院藥學(xué)現(xiàn)狀與問(wèn)題和藥學(xué)教育改革4.醫(yī)院藥學(xué)部門工作要轉(zhuǎn)型藥師觀念與職能要轉(zhuǎn)變5.建立臨床藥師制的可行性2（1）衛(wèi)生部相繼發(fā)布三個(gè)有關(guān)藥事管理和合理用藥重要文件《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》《處方管理辦法（試行）》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》1.醫(yī)院藥學(xué)和藥師面臨的挑戰(zhàn)3三個(gè)法規(guī)性文件最重要的特點(diǎn)貫徹以病人為中心主軸的理念藥師、醫(yī)師在合理用藥中作用的發(fā)揮規(guī)范藥事管理促進(jìn)合理用藥維護(hù)患者用藥利益加強(qiáng)對(duì)安全、有效、經(jīng)濟(jì)用藥的監(jiān)管力度提出醫(yī)院藥學(xué)工作要轉(zhuǎn)型藥師觀念與職責(zé)要轉(zhuǎn)變4（2）醫(yī)院藥學(xué)是醫(yī)療工作的重要組成部門醫(yī)、藥、護(hù)、技是醫(yī)療工作的四大技術(shù)支持系統(tǒng)缺一不可醫(yī)師應(yīng)以正確診斷與治療藥師應(yīng)參與臨床用藥幫助選藥用藥正確配方護(hù)師應(yīng)以醫(yī)療護(hù)理、心理護(hù)理醫(yī)技為診斷、治療提供科學(xué)依據(jù)5“醫(yī)”處于醫(yī)療運(yùn)行中的主導(dǎo)地位有醫(yī)就會(huì)有藥有診斷學(xué)就有治療學(xué)否則就不成其醫(yī)院現(xiàn)代醫(yī)療提倡團(tuán)隊(duì)精神多?？朴嘘P(guān)專業(yè)人員參與形成良性互補(bǔ)制約機(jī)制醫(yī)師、藥師、護(hù)師是核心成員現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展醫(yī)院藥學(xué)醫(yī)院的地位越來(lái)越重要要求參與臨床用藥促合理用藥6（3）要求藥師在合理用藥中發(fā)揮作用我國(guó)不合理用藥較嚴(yán)重已成公共衛(wèi)生事件社會(huì)零售藥店可不憑臨床醫(yī)師處方任意出售處方藥農(nóng)業(yè)、飼料業(yè)、養(yǎng)殖業(yè)可以任意添加使用抗菌藥通過(guò)生物鏈百姓受害醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理用藥較普遍嚴(yán)重存在7藥師參與臨床用藥全過(guò)程：治療方案設(shè)計(jì)、參加查房、病歷討論、審方調(diào)整用藥、出院教育提供清楚、明確、可靠、重要的藥品信息與咨詢服務(wù)宣傳合理用藥指導(dǎo)安全用藥8（4）藥師應(yīng)重視用藥安全性JAMA1998年報(bào)導(dǎo)、Lazarou等人為評(píng)估美國(guó)嚴(yán)重、致死ADR發(fā)生率（66年-96年30年內(nèi)39份電子數(shù)據(jù)庫(kù)）住院病人嚴(yán)重ADR6.7%致死性ADR0.32%按此推算美嚴(yán)重ADR221.6萬(wàn)例/年美國(guó)因ADR致死（均值10.6萬(wàn)）占社會(huì)人口死因第4位及第6位（下限7.6萬(wàn)?上限13.7萬(wàn)）9預(yù)防減少ADE發(fā)生率需藥師參與美國(guó)因ADE住院治療費(fèi)>200億美元/年直接治療費(fèi)用1900～5900美元/人總統(tǒng)撥款干預(yù)專家認(rèn)為28%～56%ADE是可以預(yù)防的國(guó)外醫(yī)學(xué)—醫(yī)管分冊(cè)1999年報(bào)導(dǎo)據(jù)波士頓研究人員報(bào)告：726張床位某醫(yī)院做好ADE預(yù)防↓17萬(wàn)美元/年10我國(guó)無(wú)ADE統(tǒng)計(jì)資料若按美國(guó)研究究報(bào)告資料推推算：我國(guó)住院病人人約5千萬(wàn)/年ADR335萬(wàn)萬(wàn)例/年致死性ADR16萬(wàn)例/年費(fèi)用用約103.3億人民幣幣/年做好預(yù)防↓28%計(jì)算：：發(fā)生率↓93.8萬(wàn)例例/年節(jié)省費(fèi)用約28.9億/年11用藥不安全因因素仍十分嚴(yán)嚴(yán)重假藥威脅2003年11月11日日WHO報(bào)告告：全球銷售售假藥>10%金額>320億美元其其中發(fā)展中國(guó)國(guó)家約占60%發(fā)達(dá)國(guó)家約占占40%12我國(guó)假藥梅花花K：四環(huán)素素（過(guò)期）+黃柏亳市、安國(guó)市市場(chǎng)的假劣飲飲片中藥ADR：：壯骨關(guān)節(jié)丸丸肝損害西藥ADR：：西沙必利苯苯甲醇針（（臀肌攣縮癥癥）息斯敏（（國(guó)外99年年已停用）藥品儲(chǔ)存應(yīng)引引起重視—溫溫度、濕度13我國(guó)ADR報(bào)報(bào)告制度的不不足我國(guó)生產(chǎn)企業(yè)業(yè)對(duì)ADR認(rèn)認(rèn)識(shí)尚不足不愿將ADR寫上說(shuō)明書書—天津某中中藥廠生產(chǎn)的的中藥引起腎腎功能損害在在日本被判判賠償3300萬(wàn)日元（（10/4-04朝日新新聞）北京2003年報(bào)ADR5900例例企業(yè)＜＜200例占占3.39%14ADR對(duì)企業(yè)業(yè)是自愿還是是強(qiáng)制報(bào)告國(guó)國(guó)外企業(yè)業(yè)強(qiáng)制性報(bào)告告醫(yī)院（醫(yī)醫(yī)師、藥師））自愿報(bào)告所有ADR全全部報(bào)告還還是新、老藥藥有區(qū)別對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)ADR報(bào)告不不能強(qiáng)制、不不能用罰款辦辦法不應(yīng)搞指標(biāo)控控制院長(zhǎng)第第一責(zé)任人提提法不妥15醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物物安全性監(jiān)測(cè)測(cè)報(bào)告重點(diǎn)要要明確安全性：ADR、用藥失失（錯(cuò)）誤濫濫用藥物ADR必須認(rèn)認(rèn)真監(jiān)測(cè)報(bào)報(bào)告不是重點(diǎn)點(diǎn)重點(diǎn)是用藥失失（錯(cuò)）誤和和濫用藥物是是不合理用用藥用藥失（錯(cuò)））誤屬人為可可預(yù)防濫濫用藥物是有有意識(shí)的造成用藥失（（錯(cuò)）誤原因因：知識(shí)不足足、責(zé)任性差差、過(guò)度癆累累、監(jiān)管不力力濫用藥物：經(jīng)經(jīng)濟(jì)因素應(yīng)應(yīng)下猛藥治治理16（5）科技發(fā)發(fā)展新藥藥大量增加也也需要藥藥師參與臨床床用藥疾病、診斷、、藥物與臨床床藥物治療是是綜合、復(fù)雜雜性科學(xué)要要求多行業(yè)專專業(yè)人員介入入17疾病、診斷、、藥物、藥物物治療等需要要的知識(shí)與技技術(shù)囊括所有有高科技新藥、新劑型型的猛增處處方藥>萬(wàn)種種一個(gè)專業(yè)的醫(yī)醫(yī)師所掌握的的知識(shí)已難以以承擔(dān)臨床用用藥的正確18有藥可用與醫(yī)醫(yī)務(wù)人員用藥藥知識(shí)不足之之間普遍存在在差距缺乏系統(tǒng)合理理用藥知識(shí)醫(yī)師：輕普藥藥較重視視二、三線藥藥有的中醫(yī)師采采用中藥、西西藥雙保險(xiǎn)藥師：按方發(fā)發(fā)藥合理理用藥關(guān)注與與措施不多宣傳教育與用用藥指導(dǎo)有差差距發(fā)藥交待有差差距藥師要提高技技術(shù)和參與意意識(shí)藥師要提升業(yè)業(yè)務(wù)知識(shí)與技技能19院領(lǐng)導(dǎo)：對(duì)藥藥費(fèi)收入比例例既怕太太高又怕怕太低有的醫(yī)院把藥藥品收入與各各臨床科獎(jiǎng)金金掛鉤醫(yī)務(wù)人員對(duì)過(guò)過(guò)度用藥過(guò)過(guò)度用新、、貴藥造成后后果認(rèn)識(shí)嚴(yán)重重不足病人與民眾也也普遍存在用用藥知識(shí)差距距抗菌藥新新藥貴藥藥→狀告不給給用抗菌藥輸輸液患者者點(diǎn)藥20（6）醫(yī)保制制度改革的需需要90年代GDP年均增長(zhǎng)長(zhǎng)9.6%公公費(fèi)醫(yī)療療增長(zhǎng)12.9%勞保﹥10%醫(yī)保的“低水水平廣覆蓋””干預(yù)不不合理用用藥醫(yī)保部門在合合理用藥方面面缺乏積極措措施21（7）優(yōu)化醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)業(yè)專業(yè)結(jié)構(gòu)，，完善藥物使使用干預(yù)體系系不合理用藥：：藥品失（錯(cuò)錯(cuò)）誤因因素錯(cuò)綜復(fù)雜雜：技術(shù)原因因、責(zé)任性、、過(guò)度癆累、、怕與病人糾糾紛而聽(tīng)從病病人的要求濫用藥物經(jīng)濟(jì)濟(jì)利益首因是系統(tǒng)失失控22國(guó)家藥物政策策缺陷建立醫(yī)、藥、、護(hù)、技相互互支持互互相制約與干干預(yù)系統(tǒng)即即建設(shè)完善善的用藥系統(tǒng)統(tǒng)干預(yù)：技術(shù)行行政技術(shù)干預(yù)即即技術(shù)支持行政干預(yù)各各級(jí)衛(wèi)生行政政部門醫(yī)療療機(jī)構(gòu)23（8）大眾保健意識(shí)識(shí)的增強(qiáng)關(guān)關(guān)注藥品品的合理使用用不但要求有藥藥可用且且要求用得合合理不但要求治好好病而且且要求提高生生活質(zhì)量有好的處方藥藥、OTC且且要求價(jià)格格合理不但要求提供供藥品、且要要求提供用藥藥知識(shí)與用藥藥指導(dǎo)不僅要求關(guān)注注3%～5%病患者而而且要求擴(kuò)展展到亞健康和和健康人群保保健或預(yù)防用用藥24（9）既是挑挑戰(zhàn)也是機(jī)機(jī)遇社會(huì)進(jìn)步科科技發(fā)展生生活水平提升升保健意識(shí)識(shí)增強(qiáng)對(duì)醫(yī)院藥學(xué)和和藥師即提出出了嚴(yán)重挑戰(zhàn)戰(zhàn)但又提供了十十分有利的發(fā)發(fā)展機(jī)遇25醫(yī)院藥學(xué)和藥藥師兩條路：：一是被壓垮——淘汰萎縮縮邊緣化買買賣一點(diǎn)藥藥醫(yī)療工作中中的四大技術(shù)術(shù)系統(tǒng)醫(yī)、護(hù)、技不不可能被淘汰汰—必然發(fā)展展最不確定的因因素是醫(yī)院藥藥學(xué)和藥師二是迎接挑戰(zhàn)戰(zhàn)抓住機(jī)遇遇奮起抗?fàn)帬?zhēng)開創(chuàng)新的的天地—尋求求發(fā)展這就要求醫(yī)院院藥學(xué)部門工工作必須轉(zhuǎn)型型藥師觀念念與職責(zé)必須須轉(zhuǎn)變262.醫(yī)院迫迫切需要臨床床藥師上面講講的是是藥學(xué)學(xué)的發(fā)發(fā)展形形勢(shì)與與挑戰(zhàn)戰(zhàn)，下下面介介紹一一下醫(yī)醫(yī)院各各界是是否需需要醫(yī)醫(yī)院藥藥學(xué)和和藥師師（1））2002年12月月對(duì)臨臨床藥藥師需需求情情況調(diào)調(diào)查共共設(shè)計(jì)計(jì)6個(gè)個(gè)調(diào)查查表分分別對(duì)對(duì)7個(gè)個(gè)?。ǎㄊ校?41所所醫(yī)院院（回回收125所回回收率率88.65%）的的藥師師醫(yī)醫(yī)師師護(hù)護(hù)師師院院長(zhǎng)長(zhǎng)醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)處處處長(zhǎng)門門診部部主任任和患患者等等進(jìn)行行問(wèn)卷卷調(diào)查查發(fā)發(fā)表表7513份回回收6766份份合合格格表5927份份合合格回回收率率78.89%27（2））對(duì)1658名名醫(yī)師師、1535名名護(hù)師師和419名正正副院院長(zhǎng)與與醫(yī)院院處正正副處處長(zhǎng)問(wèn)問(wèn)卷調(diào)調(diào)查：：建立臨臨床藥藥師制制藥藥師師參與與臨床床藥物物治療療有有意意義和和很有有意義義者：：醫(yī)師師96.37%護(hù)護(hù)師師98.30%醫(yī)醫(yī)院管管理者者99.28%對(duì)藥師師參與與臨床床藥物物治療療表示歡歡迎和和十分分歡迎迎者醫(yī)師師94.03%護(hù)護(hù)師師98.04%28向管理理者和和藥師師（1048名名）問(wèn)問(wèn)卷調(diào)調(diào)查以以下問(wèn)問(wèn)題：：管理者者藥藥師師藥學(xué)部部門存存在的的主要要問(wèn)題題臨床藥藥學(xué)和和藥學(xué)學(xué)服務(wù)務(wù)滯后后85.37%開展臨臨床藥藥學(xué)工工作是醫(yī)院院藥師師的發(fā)發(fā)展方方向85.61%82.79%開展臨臨床藥藥學(xué)工工作需要和和很需需要99.76%建立臨臨床藥藥師制制需要和和很需需要96.84%98.38%支持醫(yī)醫(yī)院建建立臨臨床藥藥師制制99.51%29藥師知知識(shí)與與技能能存在在的主主要問(wèn)問(wèn)題認(rèn)為目目前藥藥師具具有的的知識(shí)識(shí)與技技能無(wú)無(wú)法勝勝任或或有困困難認(rèn)為目目前藥藥師主主要缺缺乏醫(yī)醫(yī)學(xué)基基礎(chǔ)知知識(shí)與與相關(guān)關(guān)專業(yè)業(yè)知識(shí)識(shí)與技技能%30小結(jié)：：從調(diào)查查顯示示：醫(yī)醫(yī)院各各界都都需要要醫(yī)院院藥學(xué)學(xué)和藥藥師更更需需要臨臨床藥藥師歡迎參參與臨臨床用用藥但但目前前知識(shí)識(shí)結(jié)構(gòu)構(gòu)有缺缺陷知知識(shí)與與技能能尚未未準(zhǔn)備備好藥學(xué)界界和藥藥師要要奮斗斗需需做堅(jiān)堅(jiān)苦努努力藥師發(fā)發(fā)展的的方向向是臨臨床藥藥師醫(yī)院形形勢(shì)也也需要要藥學(xué)學(xué)部門門轉(zhuǎn)型型需要藥藥師轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)變職職能313.國(guó)國(guó)內(nèi)內(nèi)、外外醫(yī)院院藥學(xué)學(xué)與藥藥學(xué)教教育現(xiàn)現(xiàn)狀（1））全國(guó)國(guó)醫(yī)療療機(jī)構(gòu)構(gòu)總數(shù)數(shù)：324771所所醫(yī)院：：16732所所（2））醫(yī)院院藥學(xué)學(xué)人員員結(jié)構(gòu)構(gòu)（學(xué)學(xué)歷與與職稱稱）總的結(jié)結(jié)構(gòu)狀狀況現(xiàn)有藥藥學(xué)人人員365440人人占占衛(wèi)衛(wèi)生人人員5.97%藥師以以上243380人人占占藥藥學(xué)人人員66.59%69.48%由由大專專(28.80%)或中中專(40.68%)晉晉升32專業(yè)技技術(shù)資資格結(jié)結(jié)構(gòu)狀狀況243380名名藥師師以上上人員員中：：副高以以上9222人人占占3.78%（（正高高0.41%））主管藥藥師68208人占占28.03%藥師165950人人占占68.19%有的由由大專?；蛑兄袑x晉升33學(xué)歷結(jié)結(jié)構(gòu)狀狀況大專以以上91050人占占總藥藥學(xué)人人員24.92%占藥師師以上上人員員37.41%其中本本科以以上約約6萬(wàn)萬(wàn)人占占總?cè)巳藛T16.42%占藥師師以上上人員員24.60%34各崗位位人員員配置置調(diào)劑約約占65.36%基基層比比例更更高供應(yīng)管管理約約占7.08%制劑約約占10.96%臨床藥藥學(xué)(主要要在實(shí)實(shí)驗(yàn)室室)、、科研研、教教育約約占6.07%藥檢、、辦公公室約約占7.48%其他3.05%35藥學(xué)人人員整整體知知識(shí)結(jié)結(jié)構(gòu)不不合理理副高以以上只只占3.78%主管藥藥師以以上人人員中中約1/3中專專晉升升含護(hù)理理人員員1.93%，，未學(xué)學(xué)過(guò)藥藥學(xué)的的高、、初中中生＞＞10.85%以上(2)-(3)摘自自《中中國(guó)衛(wèi)衛(wèi)生統(tǒng)統(tǒng)計(jì)提提要》》2000年36正副主主任學(xué)學(xué)歷與與職稱稱情況況學(xué)歷≥≥本科科60.31%與56.29%大專20.83%與與30.11%中專17.07%%與12.19%其他1.79%與1.43%職稱正正、副副高74.40%與與56.71%主管19.64%與與34.43%藥師1.79%與6.89%其他4.17%與1.97%摘自我我們于于98年和和2002年的的調(diào)查查報(bào)告告3720多多年來(lái)來(lái)我國(guó)國(guó)臨床床藥學(xué)學(xué)取得得一定定成績(jī)績(jī)開展了了部分分工作作20世世紀(jì)70年年代未未提出出開展展臨床床藥學(xué)學(xué)開展TDM工作作開展ADR工作作開展藥藥動(dòng)學(xué)學(xué)、藥藥效學(xué)學(xué)等實(shí)實(shí)驗(yàn)室室研究究90年年代起起開展展藥學(xué)學(xué)信息息與咨咨詢服服務(wù)38（3））醫(yī)院院藥學(xué)學(xué)主要要缺陷陷整體學(xué)學(xué)歷、、專業(yè)業(yè)技術(shù)術(shù)結(jié)構(gòu)構(gòu)不合合理專業(yè)技技術(shù)偏偏低臨床藥藥學(xué)開開展20多多年發(fā)發(fā)展展緩慢慢且且不平平衡89年年《藥藥劑管管理辦辦法》》現(xiàn)在在看有有不足足之處處：當(dāng)時(shí)起起了積積極作作用現(xiàn)在看看尚有有不足足—重重點(diǎn)放放在““藥劑劑”如規(guī)定定:““藥劑劑科負(fù)負(fù)責(zé)本本院藥藥劑工工作””39臨床藥藥學(xué)定定位在在科研研范疇疇“積極極開展展臨床床藥學(xué)學(xué)工作作，結(jié)結(jié)合臨臨床制制定個(gè)個(gè)體化化給藥藥方案案，圍圍繞合合理用用藥開開展藥藥效學(xué)學(xué)、藥藥動(dòng)學(xué)學(xué)、生生物利利用度度、監(jiān)監(jiān)測(cè)藥藥物在在體內(nèi)內(nèi)的作作用””——把把臨床床藥學(xué)學(xué)定位位在““科研研”范范疇（（第七七章））40臨床藥學(xué)學(xué)是應(yīng)用用型專業(yè)業(yè)主要三三方面工工作缺缺乏正確確認(rèn)識(shí)、、偏重于于實(shí)驗(yàn)室室工作臨床—臨臨床藥師師參與與臨床用用藥—安全、、有效、、經(jīng)濟(jì)用用藥要要重實(shí)踐踐與經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)積累實(shí)驗(yàn)室工工作：藥藥效學(xué)、、藥動(dòng)學(xué)學(xué)、生物物利用度度、TDM——必須須結(jié)合臨臨床為為一線線服務(wù)提提供數(shù)據(jù)據(jù)藥學(xué)信息息系統(tǒng)：：信息資資料、咨咨詢服務(wù)務(wù)現(xiàn)階段臨臨床藥學(xué)學(xué)工作重重點(diǎn)是參參與臨床床用藥促進(jìn)藥物物合理使使用41TDM開開展并不不理想121所所二級(jí)以以上醫(yī)院院TDM開展?fàn)顮顩r：偶偶爾26.13%、未未開展51.92%、、經(jīng)常21.95%品種：≤≤2種43.3%、3-4種種24.4%≥≥5種5%十年來(lái)8種期刊刊1091篇TDM文文獻(xiàn)分析析研究方法法學(xué)和藥藥動(dòng)學(xué)的的多研究質(zhì)量量控制的的少合合格率率約66%制定個(gè)體體化給藥藥方案的的少＜＜9%正確解釋釋TDM結(jié)果少少：病理理生理、、藥動(dòng)學(xué)學(xué)變化、、血血藥藥濃度與與藥效關(guān)關(guān)系42（4）藥藥學(xué)教育育要改革革藥學(xué)教育育有明顯顯缺陷是是醫(yī)院院藥學(xué)發(fā)發(fā)緩慢的的重要原原因之一一藥學(xué)辦學(xué)學(xué)指導(dǎo)思思想需探探討：重視促經(jīng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展展型人才才輕視視培養(yǎng)合合理用藥藥與藥學(xué)學(xué)服務(wù)型型人才現(xiàn)有從事事高等藥藥學(xué)教育育有關(guān)院院校110所專業(yè)10個(gè)與與醫(yī)院院藥學(xué)有有關(guān)：2個(gè)與生產(chǎn)、、經(jīng)營(yíng)企企業(yè)有關(guān)關(guān)：8個(gè)個(gè)還有有一些不不規(guī)范專專業(yè)43藥學(xué)教育育仍以化化學(xué)為主主教育模模式課課程設(shè)置置不合理理醫(yī)院藥學(xué)學(xué)和藥師師工作特特點(diǎn)是與與臨床、、疾病、、藥品、、藥物治治療緊密密相連化化學(xué)知知識(shí)多了了隨著疾病病譜和死死因譜變變化藥藥品和和藥物治治療也有有大的發(fā)發(fā)展與提提升致病因素素已不是是單純生生物病因因有許許多環(huán)境境原因、、個(gè)人行行為、生生活方式式、心理理等因素素藥學(xué)服務(wù)務(wù)也應(yīng)適適應(yīng)這一一轉(zhuǎn)變—提升升專業(yè)技技術(shù)服務(wù)務(wù)合理理用藥用用藥指指導(dǎo)故生物··心理··社會(huì)醫(yī)醫(yī)學(xué)模式式取代化化學(xué)模式式勢(shì)在必必行44臨床藥學(xué)學(xué)專業(yè)教教育━2004年5月月才確認(rèn)認(rèn)建立原“華西西”醫(yī)大大辦10年被取取消認(rèn)識(shí)不夠夠有藥藥學(xué)院長(zhǎng)長(zhǎng)稱：臨臨床藥學(xué)學(xué)是二、、三流醫(yī)醫(yī)藥院校校辦的452002年初衛(wèi)衛(wèi)生部、、教育部部委托我我專業(yè)委委員會(huì)對(duì)對(duì)藥學(xué)教教育與藥藥學(xué)人才才需求進(jìn)進(jìn)行調(diào)研研2004年5月月兩部通通知成立立臨床藥藥學(xué)專業(yè)業(yè)5年制、、臨床學(xué)學(xué)習(xí)一年年現(xiàn)已有23所醫(yī)醫(yī)藥院校校辦臨床床藥學(xué)專專業(yè)有關(guān)關(guān)教育““華西””臨床藥藥學(xué)專業(yè)業(yè)恢復(fù)山山東大大學(xué)藥學(xué)學(xué)院辦7年制46通過(guò)畢業(yè)業(yè)后教育育培養(yǎng)臨臨床藥師師難度太太大藥學(xué)專業(yè)業(yè)與臨床床藥學(xué)專專業(yè)課程程設(shè)置有有差異藥學(xué)專業(yè)業(yè)畢業(yè)生生→臨床床藥師要補(bǔ)的課課程多更重要解解決臨床床實(shí)踐問(wèn)問(wèn)題醫(yī)院無(wú)法法解決““畢業(yè)后后教育””—師資資和教材材每所醫(yī)院院每年需需要藥學(xué)學(xué)本科生生有限學(xué)生去向向分散醫(yī)醫(yī)院本身身培養(yǎng)有有困難47研究生教教育—藥藥劑學(xué)與與臨床藥藥理學(xué)藥劑學(xué)——研究生生報(bào)考不多多—醫(yī)院院藥劑工工作多為為技術(shù)服服務(wù)型制劑在醫(yī)醫(yī)院逐步步退出藥藥劑劑學(xué)在醫(yī)醫(yī)院藥學(xué)學(xué)中地位位已有削削弱48臨床藥理學(xué)學(xué)—研究生生在醫(yī)院藥學(xué)學(xué)中不是主主角主要屬藥物物研究范疇疇藥師讀臨床床藥理學(xué)研研究生研究課題——以臨床藥藥學(xué)為多培養(yǎng)方向——實(shí)驗(yàn)研究究49醫(yī)院藥學(xué)部部門更需要要的臨床藥藥學(xué)研究生生—以臨床藥藥師為主實(shí)實(shí)驗(yàn)研研究為輔要求具有參參與臨床藥藥物治療知知識(shí)與技能能具有實(shí)踐研研究、合理理用藥知識(shí)識(shí)與技能具備解決藥藥物治療中中疑難問(wèn)題題能力50（5）西方方國(guó)家藥學(xué)學(xué)教育與醫(yī)醫(yī)院藥學(xué)發(fā)發(fā)展?fàn)顩r臨床藥學(xué)專專業(yè)的建立立：上世紀(jì)紀(jì)60年代代開始設(shè)置置“臨床藥藥學(xué)專業(yè)””培培養(yǎng)臨床藥藥師藥學(xué)教育改改革→20世紀(jì)60年代實(shí)行行生物醫(yī)學(xué)學(xué)模式→70年代中中期生物··心理·社社會(huì)醫(yī)學(xué)模模式以美國(guó)藥學(xué)學(xué)教育為例例*1957年年開始實(shí)行行Pharm.D.教育課程程20世紀(jì)60年代初初實(shí)行本碩碩連讀的Pharm.D.教教育大綱511967年年提出“臨臨床藥學(xué)專專業(yè)”畢業(yè)業(yè)需在臨床床實(shí)習(xí)方案案獲認(rèn)可并并向全全國(guó)推行1974年年美國(guó)藥學(xué)學(xué)教育委員員會(huì)對(duì)“臨臨床藥學(xué)專專業(yè)”教育育大綱規(guī)定定:必須在在臨床實(shí)習(xí)習(xí)1500小時(shí)1979年年創(chuàng)立“臨臨床藥學(xué)學(xué)學(xué)院”1981年年成立臨床床藥學(xué)研究究院521997年年7月14日美國(guó)藥藥學(xué)教育委委員會(huì)決定定**2000年年6月1日日起全面實(shí)實(shí)施Pharm.D.教育2005年年后停止其其他藥學(xué)教教育只辦辦Pharm.D.教育最近對(duì)藥學(xué)學(xué)教育再次次強(qiáng)調(diào)：注重病人為為中心的藥藥物治療方方面知識(shí)與與能力培養(yǎng)養(yǎng)重視與其他他醫(yī)療專業(yè)業(yè)人員合作作、協(xié)調(diào)藥藥物使用53據(jù)1997年初“美美國(guó)藥學(xué)院院校協(xié)會(huì)””統(tǒng)計(jì):在20世紀(jì)紀(jì)90年代代全美藥學(xué)學(xué)院校已有有57所設(shè)設(shè)“臨床藥藥學(xué)專業(yè)””6年制Pharm.D.教教育58所院校校還辦了在在職醫(yī)院藥藥師Pharm.D.教育班班97年在醫(yī)醫(yī)院藥師中中已有38%受Pharm.D.教育育取得得藥學(xué)碩士士或博士學(xué)學(xué)位據(jù)稱稱現(xiàn)已＞60％*摘自張楠森森《從美國(guó)國(guó)臨床藥學(xué)學(xué)的發(fā)展引引起的思考考》**摘自蔣學(xué)畢畢《臨床藥藥學(xué)專業(yè)設(shè)設(shè)置與藥學(xué)學(xué)保健》54西方國(guó)家醫(yī)醫(yī)院藥學(xué)發(fā)發(fā)展?fàn)顩r藥師從業(yè)主主體：醫(yī)療療機(jī)構(gòu)社社會(huì)零售藥藥店從事臨床藥藥物治療相相關(guān)藥學(xué)學(xué)技術(shù)服務(wù)務(wù)技術(shù)服務(wù)核核心：安全全、有效、、經(jīng)濟(jì)用藥藥藥品調(diào)劑為為次重點(diǎn)藥師必須高高等藥學(xué)院院校本科以以上畢業(yè)55藥師與醫(yī)師師、護(hù)師關(guān)關(guān)系形成良性互互相依存與與相互合作作關(guān)系但在為患者者服務(wù)上又又相互干預(yù)預(yù)與制約的的關(guān)系鏈這種關(guān)系鏈鏈對(duì)提升藥藥物治療水水平促進(jìn)進(jìn)合理用藥藥防止或或減少用藥藥失（錯(cuò)））誤和藥害害事件有積積極作用56學(xué)生畢業(yè)后后工作模式式工作基地:主要是臨臨床對(duì)象:為病病人工作模式、、待遇應(yīng)堅(jiān)堅(jiān)持與臨床床醫(yī)師相同同強(qiáng)調(diào)藥物治治療臨床經(jīng)經(jīng)驗(yàn)與技能能積累重視臨床藥藥學(xué)教育和和科研工作作強(qiáng)調(diào)臨床藥藥師要成為為醫(yī)院藥學(xué)學(xué)專家和臨臨床藥物治治療學(xué)專家家57（1）醫(yī)院院藥學(xué)總的的發(fā)展趨勢(shì)勢(shì)是：傳統(tǒng)藥劑工工作強(qiáng)項(xiàng)：：采購(gòu)供應(yīng)應(yīng)、藥物制制劑→正逐步轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)槿蹴?xiàng)項(xiàng)或退出要求藥學(xué)部部門工作主主體—從““藥劑”向向臨床藥學(xué)學(xué)轉(zhuǎn)型提提升藥學(xué)學(xué)部門學(xué)術(shù)術(shù)地位和專專業(yè)知識(shí)水水平4.醫(yī)院藥藥學(xué)部門工工作要轉(zhuǎn)型型————藥師觀觀念與職能能要轉(zhuǎn)變58傳統(tǒng)藥師→→臨床藥師師轉(zhuǎn)移醫(yī)院藥學(xué)服服務(wù)向臨床床方向發(fā)展展要求藥師轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)變觀念與與職能提提升技術(shù)術(shù)水平提高藥學(xué)技技術(shù)服務(wù)質(zhì)質(zhì)量59（2）傳統(tǒng)統(tǒng)藥劑工作作有的將淡淡化或退出出傳統(tǒng)藥劑工工作：采購(gòu)購(gòu)供應(yīng)、制制劑、調(diào)劑劑采購(gòu)供應(yīng)將將淡化→社會(huì)會(huì)化供應(yīng)科技發(fā)展制制藥工工業(yè)進(jìn)步外外企涌涌入商業(yè)流通領(lǐng)領(lǐng)域的發(fā)展展醫(yī)院藥品品品種300～400種種→﹥1200種質(zhì)量?jī)?nèi)涵差差→要求有有藥效學(xué)、、藥動(dòng)學(xué)、、生物利用用度等質(zhì)量量數(shù)據(jù)藥藥品質(zhì)量量提升藥品采購(gòu)從從困難→已已很易解決決藥庫(kù)存量從從﹥3個(gè)月月→﹤1個(gè)個(gè)月60醫(yī)院制劑→→淡化→退退出政府即定方方針—《藥藥品管理法法》限定、、藥監(jiān)及物價(jià)價(jià)部門政策策規(guī)定與限限定醫(yī)院制劑產(chǎn)產(chǎn)生、發(fā)展展、退出缺醫(yī)少藥制制藥工工業(yè)落后近20年科科技發(fā)展制制藥工工業(yè)進(jìn)步退退出醫(yī)院制劑特特點(diǎn)與局限限性61退出只是時(shí)時(shí)間問(wèn)題現(xiàn)在各地醫(yī)醫(yī)院制劑淡淡化或退出出情況明顯顯大醫(yī)院——規(guī)模縮縮小品品種減少輸液、注射射劑已退出出或基本退退出小醫(yī)院——已經(jīng)或或正在退出出全國(guó)已退出出＞2/362調(diào)劑工作→→從發(fā)展看看：病房藥藥房加強(qiáng)長(zhǎng)長(zhǎng)遠(yuǎn)看看門診藥房房將逐步淡淡化技技術(shù)服務(wù)含含量將提升升病房調(diào)劑(藥房)重重要性將更更突出臨床藥師工工作—不能能脫離藥劑劑工作和藥藥品合理用藥管管理的加強(qiáng)強(qiáng)——用藥干干預(yù)與用藥藥教育(指指導(dǎo))63制劑退出調(diào)調(diào)劑加強(qiáng)強(qiáng)臨時(shí)臨床調(diào)調(diào)配增加濃濃溶液稀稀釋成淡溶溶液—TPN及化療藥藥調(diào)制—輸液加藥藥混合調(diào)劑劑—不要搞搞GMP屬屬衛(wèi)生生部監(jiān)管要求建立藥藥學(xué)人員擺擺藥制門診調(diào)劑（（藥房）淡淡化近10多多年不會(huì)弱弱化但不是指醫(yī)醫(yī)藥分家醫(yī)醫(yī)藥分家家的論點(diǎn)是是錯(cuò)誤的64調(diào)劑工作將將突出技術(shù)術(shù)服務(wù)對(duì)對(duì)藥師技術(shù)術(shù)知識(shí)要求求提高清楚、明確確的用藥交交待與指導(dǎo)導(dǎo)—是醫(yī)院院藥房與藥藥店根本區(qū)區(qū)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)實(shí)行藥學(xué)技技術(shù)人員負(fù)負(fù)責(zé)制社會(huì)零售藥藥店實(shí)行的的售貨員制制承擔(dān)TPN及化療藥藥物輸液加加藥混合調(diào)調(diào)配(調(diào)劑劑)處方合理、、正確性審審核處方與病歷歷用藥分析析評(píng)價(jià)衛(wèi)生資源合合理使用狀狀況65處方藥學(xué)審審核—處方方寫明“臨臨床診斷””—藥師未未檢出要與與醫(yī)師共同同承擔(dān)責(zé)任任藥物咨詢服服務(wù)—要經(jīng)經(jīng)?；崽岣哔|(zhì)量量安全用藥指導(dǎo)與與用藥教育育—編寫科科普資料充分利用計(jì)算機(jī)與網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)為醫(yī)院藥學(xué)學(xué)發(fā)展服務(wù)務(wù)66（3）2002年發(fā)發(fā)布的《藥藥事管理暫暫行規(guī)定》》為藥學(xué)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)型與職責(zé)責(zé)轉(zhuǎn)變提出出了發(fā)展方方向是醫(yī)院藥學(xué)學(xué)建國(guó)以來(lái)來(lái)最重要法法規(guī)性文件件“藥事”定定位明確——以病人為為中心合合理用藥藥為核心含含醫(yī)院院藥學(xué)和臨臨床科室藥藥物使用明確規(guī)定醫(yī)醫(yī)院藥學(xué)工工作重點(diǎn)要要轉(zhuǎn)移即從藥劑→→臨床藥學(xué)學(xué)為重點(diǎn)67（4）藥學(xué)學(xué)部門工作作要轉(zhuǎn)型以保障供應(yīng)應(yīng)為中心→→以病人為為中心和以以人為中心心轉(zhuǎn)移以藥劑工作作為主體→→以臨床藥藥學(xué)為主體體轉(zhuǎn)變藥劑工作：：主要含采采購(gòu)供應(yīng)藥藥品調(diào)配配藥物制制劑臨床藥學(xué)：：主要含臨床床藥師、參參與臨床用用藥TDM、藥藥效與藥動(dòng)動(dòng)學(xué)研究等等實(shí)驗(yàn)工作作藥物相關(guān)信信息與藥事事、藥品咨咨詢服務(wù)等等藥學(xué)信息息系統(tǒng)68藥學(xué)部門管管理工作從從經(jīng)驗(yàn)事務(wù)務(wù)型→以人人為本的現(xiàn)現(xiàn)代科學(xué)管管理理念轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)變擺脫事務(wù)性性工作經(jīng)驗(yàn)管理→→規(guī)范化科科學(xué)管理——編寫GDPGPP從非藥學(xué)技技術(shù)服務(wù)為為主→藥學(xué)學(xué)技術(shù)服務(wù)務(wù)為主轉(zhuǎn)變變充分應(yīng)用計(jì)計(jì)算機(jī)及網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)提提升自動(dòng)動(dòng)化水平減輕體力勞勞動(dòng)69藥師職能要要轉(zhuǎn)變調(diào)劑工作從從傳統(tǒng)窗口口經(jīng)驗(yàn)服務(wù)務(wù)型→臨床藥學(xué)學(xué)專業(yè)知識(shí)識(shí)服務(wù)型轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)變藥師工作從從操作型為為主→藥學(xué)學(xué)技術(shù)服務(wù)務(wù)型轉(zhuǎn)變藥物制劑、、調(diào)劑為主主→參與臨臨床藥物治治療推推進(jìn)合理用用藥為主轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)變70藥學(xué)技術(shù)人人員觀念要要轉(zhuǎn)變以建立臨床床藥師制、、參與藥物物治療為主主的臨床藥藥學(xué)工作觀觀念要有建立藥藥師價(jià)值和和形象的觀觀念促使人們認(rèn)認(rèn)識(shí)的轉(zhuǎn)變變：從藥師只是是發(fā)藥→需需要藥師介介入藥物治治療為病人用藥指導(dǎo)宣宣傳藥藥學(xué)知識(shí)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)變有人說(shuō)：美美國(guó)最信任任的人:牧牧師第一藥藥師第第二71提高溝通交交流能力處理與解釋釋糾紛技能能發(fā)藥交待用藥咨詢微笑服務(wù)強(qiáng)強(qiáng)調(diào)服務(wù)務(wù)意識(shí)確切建立病病人至上的的觀念—如如何實(shí)施72引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)機(jī)制—結(jié)合合人事制度度改革建立成本核核算的觀念念兩個(gè)效益統(tǒng)統(tǒng)一的觀念念加速藥品周周轉(zhuǎn)率、是是經(jīng)濟(jì)效益益的觀念——藥庫(kù)、調(diào)調(diào)劑室控制各項(xiàng)成成本節(jié)節(jié)約成本觀觀念控制、充分分利用人力力資源是是最大節(jié)節(jié)約的觀念念73（1）臨床床藥師參與與臨床藥物物治療目的的協(xié)助醫(yī)師選選藥合合理用藥——安全、有有效、經(jīng)濟(jì)濟(jì)為病人和醫(yī)醫(yī)師提供藥藥品信息服服務(wù)指指導(dǎo)病人安安全用藥與醫(yī)師共同同為患者藥藥物治療結(jié)結(jié)果負(fù)責(zé)盡力保護(hù)患患者不受因因用藥損害害5.建立立臨床藥師師制的可行行性74提升藥物治治療水平提提高醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量提升治愈率率降低藥物治治療費(fèi)用最終的目的的：維護(hù)人民身身體健康提高患者生生活質(zhì)量保護(hù)病人用用藥的合法法權(quán)益75（2）臨床床藥師工作作的特點(diǎn)核心：合理理用藥特點(diǎn)：臨床床、患者、、藥品、藥藥物治療與與藥學(xué)技術(shù)術(shù)服務(wù)臨床:面面向臨床實(shí)實(shí)踐臨臨床某些些實(shí)驗(yàn)室工工作要為參參與臨床藥藥物治療提提供技術(shù)信信息服務(wù)患者:是是服務(wù)對(duì)象象必須須圍繞病人人開展如何何用好藥的的工作否則就沒(méi)有有必要建立立臨床藥師師制76運(yùn)用藥學(xué)專專業(yè)知識(shí)以以及所掌握握的醫(yī)學(xué)相相關(guān)知識(shí):是臨床藥藥師技術(shù)服服務(wù)的“基基礎(chǔ)”服務(wù)性質(zhì):是提供臨臨床藥學(xué)專專業(yè)知識(shí)與與技能的藥藥學(xué)技術(shù)服服務(wù)工作核心:介入藥物物治療實(shí)實(shí)施合理理用藥這是臨床藥藥師與臨床床醫(yī)師的根根本區(qū)別77臨床藥學(xué)服服務(wù)的內(nèi)容容臨床藥師定定位《暫行行規(guī)定》第第四章第17條已有有明確規(guī)定定服務(wù)工作核核心是：安全、有效效、經(jīng)濟(jì)用用藥提供服務(wù)的的特點(diǎn)：是運(yùn)用臨床床藥學(xué)專業(yè)業(yè)知識(shí)和技技能總之不能離離開藥、藥藥學(xué)專業(yè)知知識(shí)否則與醫(yī)師師沒(méi)有區(qū)別別78（3）誰(shuí)來(lái)來(lái)?yè)?dān)當(dāng)臨床床藥師是藥師還是醫(yī)醫(yī)師藥師和醫(yī)師師在校學(xué)習(xí)習(xí)和畢業(yè)后后工作特點(diǎn)點(diǎn)應(yīng)是藥師““臨床藥師師”顧名思思義是“藥師””若仍是醫(yī)醫(yī)師、就無(wú)無(wú)必要臨床藥師制制因現(xiàn)在在用已是醫(yī)醫(yī)師說(shuō)了算算79“藥師”任任臨床藥師師補(bǔ)部分分醫(yī)學(xué)知識(shí)識(shí)主要是是實(shí)踐“醫(yī)師”任任臨床藥師師是“改改行”、是是“醫(yī)學(xué)””→“藥藥學(xué)”專業(yè)業(yè)轉(zhuǎn)變醫(yī)師不是““補(bǔ)”藥學(xué)學(xué)知識(shí)而而是要“學(xué)學(xué)習(xí)”藥學(xué)學(xué)專業(yè)課內(nèi)內(nèi)容80建設(shè)醫(yī)、藥藥、技多專專業(yè)人員互互補(bǔ)制約機(jī)機(jī)制建立立團(tuán)隊(duì)治療療國(guó)外經(jīng)驗(yàn)也也證明應(yīng)是是藥師擔(dān)當(dāng)當(dāng)兩者在校學(xué)學(xué)習(xí)的專業(yè)業(yè)知識(shí)與技技能差異藥師—以藥學(xué)專專業(yè)知識(shí)為為主缺:醫(yī)學(xué)相關(guān)知知識(shí)醫(yī)醫(yī)療文書知知識(shí)醫(yī)師—以醫(yī)學(xué)專專業(yè)知識(shí)為為主學(xué)了一些藥藥物基礎(chǔ)知知識(shí)缺：藥學(xué)專業(yè)知知識(shí)81關(guān)鍵是畢業(yè)業(yè)后的實(shí)踐踐藥師:實(shí)踐踐內(nèi)容調(diào)劑劑、制劑、、供應(yīng)管理理對(duì)藥物物和藥物治治療知識(shí)提提升不快往往往是是“萬(wàn)金油油”醫(yī)師:每天天在臨床實(shí)實(shí)踐中摸爬爬滾打天天天在與與病人、診診斷、藥品品、治療打打交道通通過(guò)幾十十年實(shí)踐與與經(jīng)驗(yàn)累積積成了了本?？漆t(yī)醫(yī)學(xué)專家而而且往往往也是藥物物治療學(xué)專專家造成差距主主要原因是是實(shí)踐臨臨床實(shí)踐和和知識(shí)更新新82（4）臨床藥藥師有能力承承擔(dān)參與臨床床藥物治療工工作臨床藥師制發(fā)發(fā)達(dá)國(guó)家家在20世紀(jì)紀(jì)60年代已已實(shí)行有的已立法培培養(yǎng)臨床藥藥師必須從改改革藥學(xué)教育育入手我國(guó)2002年1月《暫暫行規(guī)定》提提出、2004年底提出出配置目標(biāo)：：4～5名、、2～3名、、1名必須實(shí)現(xiàn)藥學(xué)學(xué)工作轉(zhuǎn)型和和藥師觀念與與職能轉(zhuǎn)變參與臨床藥物物治療實(shí)踐要培養(yǎng)臨床藥藥師并要要?？苹蛯Ｂ毣獏⒓訉?shí)踐—否則可能