肺淋巴管肌瘤病的臨床及CT表現(xiàn)

概述淋巴管肌瘤?。↙ymphangioleiomyomatosis，LAM）是一種原因不明的彌漫性肺部疾病，主要病理改變?yōu)橹夤?、血管和淋巴管?nèi)出現(xiàn)未成熟的平滑肌異常增生。由于肺部常常出現(xiàn)特征性的薄壁囊性改變，通常稱為肺淋巴管肌瘤病。第一頁，共六十頁。流行病學(xué)LAM是一種罕見的疾病，它可以散發(fā)或與遺傳病結(jié)節(jié)性硬化癥（TSC）有關(guān)。成年女性散發(fā)的LAM發(fā)病率大約1/400,000；成年女性TSC患者LAM的發(fā)病率大約是30-40%。男性和兒童TSC患者中幾乎沒有LAM的報道。第二頁，共六十頁。LAM與TSC的關(guān)系結(jié)節(jié)性硬化癥(TuberousSclerosisComplex，TSC)是一種多系統(tǒng)受累的常染色體顯性遺傳病，兒童和成人均可受累，主要表現(xiàn)為癲癇、皮膚病變、良性腫瘤。TSC和LAM均可發(fā)生TSC1或TSC2基因突變，所以TSC的女性患者有高達1/3在肺部有LAM表現(xiàn)。但一般認(rèn)為，LAM并非遺傳性疾病，基因突變?yōu)轶w細胞突變。有人認(rèn)為，LAM為TSC的頓挫型（不典型表現(xiàn)）。第三頁，共六十頁。發(fā)病機制目前一般認(rèn)為LAM與雌激素有一定的相關(guān)性。彈性蛋白酶/α1-抗胰蛋白酶系統(tǒng)的不平衡LAM細胞可能來源于淋巴管平滑肌脂肪瘤的轉(zhuǎn)移或前體細胞移位

近年來發(fā)現(xiàn)LAM患者的異常平滑肌細胞TSC2/TSC1基因異常，在平滑肌過度增殖中發(fā)揮作用第四頁，共六十頁。臨床表現(xiàn)氣短：細支氣管壁平滑肌增生氣道狹窄氣胸：胸膜下小氣囊腔破裂、反復(fù)多發(fā)咯血：肺小靜脈阻塞、擴張、破裂、出血胸水：淋巴管或胸導(dǎo)管阻塞+破裂、乳糜性胸水肺外表現(xiàn)：腎血管平滑肌脂肪瘤、腹腔及腹膜后淋巴結(jié)腫大、腹部淋巴管肌瘤第五頁，共六十頁。診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷需要組織活檢（通常從肺，偶爾從淋巴結(jié)或淋巴管平滑肌瘤）和/或結(jié)合病史與胸部HRCT。鏡下如見到極具特點的平滑肌細胞侵襲肺小氣道、小血管和淋巴管即可確診。HMB-45免疫組化染色陽性可增加診斷的敏感性和特異性。第六頁，共六十頁。確診LAM①特征性的或與疾病相符的肺HRCT表現(xiàn)，且肺活檢符合LAM病理標(biāo)準(zhǔn)；

或②特征性肺HRCT表現(xiàn)及與疾病相符的臨床病史；或者與疾病相符的HRCT表現(xiàn)，且具備下面任何一項：腎血管平滑肌肌脂瘤；胸腔或腹腔乳糜積液；淋巴管平滑肌瘤或淋巴結(jié)受LAM累及；確診或擬診的TSC。

第七頁，共六十頁。擬診LAM育齡期年輕女性，絕經(jīng)后女性也可發(fā)病。原因不明的漸進性呼吸困難、咯血反復(fù)氣胸或乳糜胸液CT顯示兩肺彌漫性分布的薄壁小囊狀陰影

出現(xiàn)上述情況應(yīng)高度疑診為LAM第八頁，共六十頁。擬診LAM

1）特征性HRCT表現(xiàn)及與疾病相符的臨床病史；

或2）與疾病相符的HRCT表現(xiàn)，且具備以下任何一項：腎血管肌脂瘤；胸腔或腹腔乳糜積液。第九頁，共六十頁。疑診LAM特征性的或與疾病相符的HRCT表現(xiàn)。注：與LAM相符的臨床表現(xiàn)包括氣胸【尤其多發(fā)和（或）雙側(cè)氣胸】和（或）符合LAM的肺功能表現(xiàn)（FEV1和DLCO

下降）。第十頁，共六十頁。1981-2009年中國111例LAM臨床資料分析臨床癥狀例數(shù)發(fā)生率（%）女性111100.0呼吸困難10493.7氣胸5448.6咳嗽4545.7咯血3935.1乳糜胸3733.3胸痛2118.9合并TSC119.9胡曉文，朱建榮，徐凱峰.1981年至2009年中國淋巴管肌瘤病文獻資料匯總分析[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志,2010:9(5);508-511.第十一頁，共六十頁。病理改變基本病理變化為淋巴管、小血管及小氣道壁及其周圍的平滑肌細胞增生，引起管腔的狹窄與阻塞。組織內(nèi)可見一定程度的含鐵血黃素。免疫組織化學(xué)染色顯示平滑肌標(biāo)記陽性及特征性的HMB-45抗體陽性，這對于標(biāo)本較小時尤其有診斷價值。由于經(jīng)支氣管鏡肺活檢獲得的標(biāo)本通常較小，HMB-45染色有助于LAM的確診。LAM細胞的細胞核雌激素受體常為陽性。第十二頁，共六十頁。影像診斷標(biāo)準(zhǔn)HRCT是包括LAM在內(nèi)的彌漫性實質(zhì)性肺疾病的診斷、評估、隨訪的推薦影像學(xué)檢查方法。肺部囊性病變是LAM病變的主要特征。其外形、大小、輪廓變化很大，多數(shù)直徑在2~5mm，偶爾可達到30mm。囊通常是圓形，均勻分布在全肺，肺實質(zhì)正常。大多數(shù)囊壁厚度＜2mm。

第十三頁，共六十頁。影像診斷推薦1）疑診LAM患者應(yīng)該應(yīng)用薄層、高分辨率重建算法進行肺部HRCT掃描。2）可能需要通過連續(xù)掃描（圖片以1mm層厚和1cm間隔）或低劑量多排螺旋CT來獲得圖像。第十四頁，共六十頁。LAM的CT表現(xiàn)一、雙肺多發(fā)囊腔；二、雙肺網(wǎng)格狀改變；三、雙肺斑片狀密度增高影；四、乳糜性胸水；五、肺外表現(xiàn)：最多見于腹部，包括肝臟、腎臟的血管平滑肌脂肪瘤，腹腔及腹膜后淋巴結(jié)腫大、腹膜后淋巴管肌瘤。第十五頁，共六十頁。一、雙肺多發(fā)囊腔最常見的影像學(xué)表現(xiàn)，其出現(xiàn)率為100%。雙肺廣泛分布的囊狀影，直徑在2-20mm之間，多數(shù)小于10mm，囊壁多小于2mm，囊壁間組織相對正常，彌漫性分布，無分布規(guī)律。血管位于囊腔周圍，不位于中央。隨著病程進展，囊狀影有增大增多趨勢，部分融合為肺大泡。第十六頁，共六十頁。囊腔形成機制細支氣管壁平滑肌細胞增生小氣道狹窄空氣潴留肺泡擴大呈囊狀，肺泡壁或小葉間隔增厚形成“薄壁囊腔”。平滑肌細胞產(chǎn)生“彈性蛋白酶”，破壞肺間質(zhì)膠原和彈力蛋白肺泡壁破壞融合成囊腔。第十七頁，共六十頁。LAM分度輕度：囊腔范圍<30%；中度：囊腔范圍30%-60%；重度：囊腔范圍>60%。第十八頁，共六十頁。女，52歲女，38歲女，34歲雙肺多發(fā)囊腔第十九頁，共六十頁。二、雙肺網(wǎng)格狀改變由于小葉間隔增厚，淋巴管水腫，雙肺呈網(wǎng)格狀改變。此征象多見于雙肺下葉基底段，肺尖報道少見。第二十頁，共六十頁。女，38歲，急性呼吸困難，LAM病史3年第二十一頁，共六十頁。三、雙肺斑片狀密度增高影原因：肺小靜脈狹窄阻塞、淤血、破裂、出血，含鐵血黃素沉積。表現(xiàn)：雙肺斑片狀密度增高影，邊界欠清楚。第二十二頁，共六十頁。

女，36歲，LAM患者第二十三頁，共六十頁。四、乳糜性胸水雙側(cè)或單側(cè)乳糜性胸腔積液在LAM的疾病過程中可反復(fù)見到。通過胸水化驗其蛋白含量明顯高于正常，可確診。第二十四頁，共六十頁。乳糜性胸水第二十五頁，共六十頁。五、肺外表現(xiàn)肺內(nèi)病變越嚴(yán)重，合并腹部病變的可能性越大。最多見于腹部，包括肝臟、腎臟的血管平滑肌脂肪瘤，腹腔及腹膜后淋巴結(jié)腫大、腹膜后淋巴管肌瘤。第二十六頁，共六十頁。女，28歲第二十七頁，共六十頁。女，46歲，LAM患者第二十八頁，共六十頁。典型病例第二十九頁，共六十頁。病例1、女，28歲第三十頁，共六十頁。肺組織病理顯示擴張的淋巴管及異常增生的平滑肌LAM的標(biāo)記抗體HMB-45在增生的平滑肌細胞染色陽性

同上病例、女，28歲第三十一頁，共六十頁。病例2、女，28歲第三十二頁，共六十頁。同上病例、女，28歲。腹部第三十三頁，共六十頁。病例3、女，28歲第三十四頁，共六十頁。同上病例、女，28歲第三十五頁，共六十頁。病例4、女，48歲陣發(fā)性氣促10月余伴咯血5天，胸片：兩下肺紋理增強，呈細網(wǎng)狀改變。第三十六頁，共六十頁。同上病例、女，48歲。15月后兩肺紋理增強，右側(cè)少量胸腔積液。第三十七頁，共六十頁。同上病例：兩肺廣泛分布小氣囊影，右側(cè)少量胸腔積液。同上病例、女，48歲。15月后第三十八頁，共六十頁。病例5、女，28歲第三十九頁，共六十頁。病例6、女，24歲第四十頁，共六十頁。同上病例、女，24歲女，24歲。兩肺廣泛分布薄壁小氣囊影，無上下肺區(qū)別，左側(cè)氣胸。第四十一頁，共六十頁。同上病例、女，24歲。兩年后兩年后復(fù)查，兩肺囊狀影明顯增大。兩肺多個薄壁囊狀透光影，右側(cè)氣胸。第四十二頁，共六十頁。鑒別診斷一、肺氣腫；二、組織細胞增多癥；三、肺間質(zhì)纖維化；四、結(jié)節(jié)性硬化癥；五、囊狀支氣管擴張。第四十三頁，共六十頁。一、肺氣腫小葉中心性肺氣腫：呼吸性細支氣管的肺泡擴張，周圍部分不受累，病變位于小葉中心。CT表現(xiàn)為小圓型含氣低密度區(qū)，但無明確的壁，分布不均勻，多見于上肺，囊一般較小，多介于5-10mm之間，部分融合成團。薄層CT上低密度區(qū)中可見小葉中央動脈血管影。肺淋巴管肌瘤病的氣囊影有明確均勻的薄壁，分布均勻，血管影位于囊影的邊緣。結(jié)合性別、年齡有助鑒別。第四十四頁，共六十頁。小葉中心性肺氣腫第四十五頁，共六十頁。二、組織細胞增多癥肺組織細胞增生癥是一種不明原因罕見的肉芽腫性疾病，可發(fā)生于任何器官，最常發(fā)生于肺，并累及單個器官。CT表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)、空洞結(jié)節(jié)和厚壁囊腫,囊壁厚薄不均，以兩上肺為甚,下肺及肋膈角區(qū)相對正常；無乳糜胸水。一定時間內(nèi)結(jié)節(jié)影逐漸出現(xiàn)空洞并向囊性病變進展,有別于PLAM。第四十六頁，共六十頁。兩肺多發(fā)薄壁小氣囊，有融合，同時肺內(nèi)見多發(fā)微結(jié)節(jié)影。第四十七頁，共六十頁。男，50歲。兩肺見多發(fā)囊狀影，肺底層面示肋膈角區(qū)少量透亮區(qū)外，余無異常。第四十八頁，共六十頁。三、肺間質(zhì)纖維化肺間質(zhì)纖維化末期可呈廣泛蜂窩狀影，但囊狀影呈厚壁，形狀不規(guī)則，囊狀影間纖維化明顯。病變分布不均勻，以兩下肺胸膜下分布為主。第四十九頁，共六十頁。肺間質(zhì)纖維化

第五十頁，共六十頁。肺間質(zhì)纖維化

第五十一頁，共六十頁。四、結(jié)節(jié)性硬化癥結(jié)節(jié)性硬化是多系統(tǒng)累及的顯性基因遺傳性疾病。當(dāng)它侵犯肺部時，其臨床、病理及影像學(xué)表現(xiàn)與肺淋巴管肌瘤病相似。但結(jié)節(jié)性硬化癥主要累及血管平滑肌，而極少侵犯淋巴管和淋巴結(jié)，故無乳糜胸水；可有皮膚、腦及骨骼損害，而出現(xiàn)癲癇樣抽搐、骨硬化性病變等肺外多器官改變。第五十二頁，共六十頁。第五十三頁，共六十頁。五、囊狀支氣管擴張支氣管擴張囊狀影沿支氣管分布，壁厚。同時有管狀影及氣液面。第五十四頁，共六十頁。囊狀支氣管擴張第五十五頁，共六十頁?？偨Y(jié)-肺部多囊性病變的鑒別診斷第五十六頁，共六十頁。LAM患者的評估（一）第五十七頁，共六十頁。LAM患者的評估（二）第五十八頁，共六十頁。

醫(yī)療建議一般建議和干預(yù)：與其他肺部疾病相同，鼓勵LAM患者保持正常體重，并避免吸煙。給氣胸患者的