肺結(jié)核病人的觀察課件

肺結(jié)核病人的觀察與護(hù)理

學(xué)習(xí)要點(diǎn)1.肺結(jié)核的定義及感染途徑

2.肺結(jié)核的分型

3.肺結(jié)核的臨床變現(xiàn)

4.PPD實(shí)驗(yàn)的觀察及臨床意義

5.咯血病人的護(hù)理措施

疾病知識(shí)肺結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌引起的肺部慢性傳染性疾病。排菌肺結(jié)核病人為重要傳染源。結(jié)核分枝桿菌可侵及全身多個(gè)臟器，但以肺部最為常見(jiàn)。其基本病理特征為滲出、干酪樣壞死及其他增殖性組織反應(yīng)，可伴空洞形成。臨床上常有低熱、盜汗、消瘦、乏力等全身癥狀及咳嗽、咯血等呼吸道癥狀。

②塵埃感染較少見(jiàn)，由于帶菌痰滴飄落于地面或其他物品上，干燥后隨塵埃而被人吸入呼吸道。感染的次要途徑是經(jīng)消化道感染,如飲用消毒不徹底的感染牛型結(jié)核菌的牛奶,通過(guò)與病人共餐或食用帶菌食物而引起腸道感染。其他感染途徑，如通過(guò)皮膚、泌尿生殖系統(tǒng)等，均很少見(jiàn)。

由呼吸道之外入侵的結(jié)核菌，可在初感染時(shí)，或感染后病灶?lèi)夯驈?fù)燃時(shí)經(jīng)淋巴、血行而傳播至肺臟。

人體的反應(yīng)性

(1)免疫力人體對(duì)結(jié)核菌的免疫力分非特異性免疫力(先天或自然免疫力)和特異性免疫力(后天性免疫力)兩種。后者是通過(guò)接種卡介苗或感染結(jié)核菌后所獲得的免疫力，其免疫力強(qiáng)于自然免疫(2)變態(tài)反應(yīng)結(jié)核桿菌侵入人體后4-8周，身體組織對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物所發(fā)生的敏感反應(yīng)稱(chēng)為變態(tài)反應(yīng)。人體對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物的此種細(xì)胞免疫反應(yīng)，屬于第Ⅳ型(遲發(fā)型)變態(tài)反應(yīng)?？赏ㄟ^(guò)結(jié)合核菌素試驗(yàn)來(lái)測(cè)定

分型

1.

原發(fā)型肺結(jié)核

2.血行播散型肺結(jié)核

3.浸潤(rùn)型肺結(jié)核

4.慢性纖維空洞型肺結(jié)核5.結(jié)核胸膜炎

(2)呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽，多為干咳或有少量粘液痰，繼發(fā)感染時(shí)，痰呈粘液膿性且量增多。約l/3病人有不同程度咯血，炎性病灶的毛細(xì)血管擴(kuò)張可致痰中帶血，或小量咯血(24h咯血量在100ml以?xún)?nèi))，若小血管損傷或來(lái)自空洞的血管瘤破裂，可引起中等量以上的咯血(24h咯血量為100～500ml)；重者可大量咯血(24h咯血量在500ml以上，或一次咯血量大于300ml)，甚至發(fā)生失血性休克；大咯血時(shí)若血塊阻塞大氣道可引起窒息；病變累及壁層胸膜時(shí)有胸壁刺痛，并隨呼吸和咳嗽而加重。

3并發(fā)癥有自發(fā)性氣胸、膿氣胸、支氣管擴(kuò)張、肺心病。結(jié)核菌隨血行播散可并發(fā)淋巴結(jié)、腦膜、骨及泌尿生殖器官結(jié)核等。

2影像學(xué)檢查胸部X線(xiàn)檢查不但可以早期發(fā)現(xiàn)肺核，而且可以判斷病變的部位、范圍、性質(zhì)、有無(wú)空洞或空洞大小、洞壁厚薄等，判斷病情發(fā)展及治療效果。肺結(jié)核病灶通常在肺上部、單側(cè)或雙側(cè)，存在時(shí)間較長(zhǎng)。其常見(jiàn)X線(xiàn)表現(xiàn)如原發(fā)綜合征呈啞鈴狀陰影.

3.結(jié)核菌素(簡(jiǎn)稱(chēng)結(jié)素)試驗(yàn)?zāi)壳巴ㄓ玫慕Y(jié)素有類(lèi)，一是舊結(jié)素(OT)，是結(jié)核菌的代謝產(chǎn)物，由結(jié)核菌培養(yǎng)濾液制成，主要含結(jié)核蛋白。OT抗原不純可引起非特異反應(yīng)。另一類(lèi)是結(jié)核菌純蛋白衍化物(PPD)，系從舊結(jié)素濾液中提取結(jié)核蛋白精制而成，為純結(jié)素，不產(chǎn)生非特異性反應(yīng)。通常在左前臂屈側(cè)中部皮內(nèi)注射O.1ml(5IU)，48～72h后測(cè)量皮膚硬結(jié)直徑，小于5mm為陰性，5-9mm為弱陽(yáng)性，10-19mm為陽(yáng)性，20m以上或局部有水泡，壞死為強(qiáng)陽(yáng)性。

結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性?xún)H表示曾有結(jié)核菌感染，并不一定現(xiàn)在患病。若呈強(qiáng)陽(yáng)性，常提示活動(dòng)性結(jié)核病。結(jié)素試驗(yàn)對(duì)嬰幼兒的診斷價(jià)值大于成人，因年齡越小，自然感染率越低。3歲以下強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)者，應(yīng)視為有新近感染的活動(dòng)性結(jié)核病，應(yīng)進(jìn)行治療。如果2年內(nèi)結(jié)素反應(yīng)從<10mm增加至10mm以上，并增加6mm以上時(shí)，可認(rèn)為有新感染。

結(jié)素試驗(yàn)陰性說(shuō)明機(jī)體未感染結(jié)核菌，但還見(jiàn)于：①結(jié)核感染后，4～8周以?xún)?nèi)，處于變態(tài)反應(yīng)前期。②麻疹、百日咳等感染。③嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。④應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑。⑤淋巴細(xì)胞免疫系統(tǒng)缺陷。嚴(yán)重結(jié)核病和危重病人,由于免疫力下降和變態(tài)反應(yīng)暫時(shí)受抑制，結(jié)素試驗(yàn)可暫時(shí)呈陰性，病情好轉(zhuǎn)時(shí)可轉(zhuǎn)為陽(yáng)性。

治療要點(diǎn)合理的化療可使病灶內(nèi)細(xì)菌消失，最終達(dá)到痊愈。傳統(tǒng)的休息和營(yíng)養(yǎng)療法僅起輔助作用。

(一)抗結(jié)核化學(xué)藥物治療(簡(jiǎn)稱(chēng)化療)化療對(duì)結(jié)核病的控制起著決定性作用

凡是活動(dòng)性肺結(jié)核(有結(jié)核毒性癥狀，痰菌陽(yáng)性，X線(xiàn)顯示病灶進(jìn)展或好轉(zhuǎn)階段)病人均需進(jìn)行化療。

1.化療原則化療的主要作用在于縮短結(jié)核病傳染期，降低死亡率、感染率和患病率，使病人達(dá)到臨床治愈和生物學(xué)治愈的目的。早期、聯(lián)和、適量、規(guī)律和全程治療是化療的原則。早期是指一旦發(fā)現(xiàn)和確診結(jié)核后立即給藥治療；聯(lián)和是指根據(jù)病情及抗結(jié)核藥的作用特點(diǎn)，聯(lián)合使用兩種以上藥物，以增強(qiáng)和確保療效；適量是指根據(jù)不同病情及不同個(gè)體給予適當(dāng)藥物劑量；規(guī)律即病人必須嚴(yán)格按照化疔方案規(guī)定的用藥方法，按時(shí)服藥，不可無(wú)故隨意停藥或隨意間斷用藥，亦不可自行更改方案；全程乃指病人必須按治療方案，堅(jiān)持治滿(mǎn)療程?；顒?dòng)性肺結(jié)核是化療的適應(yīng)證。

(二)對(duì)癥治療

1.毒性癥狀在有效抗結(jié)核治療l-2周內(nèi)，毒性癥狀多可消失，常不需特殊處理，高熱或大量胸腔積液者可在使用有效抗結(jié)核藥物同時(shí)，加用糖皮質(zhì)激素如潑尼松，以減輕炎癥和過(guò)敏反應(yīng)，促進(jìn)滲出液吸收，減少纖維組織形成及胸膜粘連。毒性癥狀消退后，潑尼松劑量遞減直至停藥。2.咯血若僅痰中帶血或小量咯血，以休息、止咳、鎮(zhèn)靜等對(duì)癥治療為主。常用藥物有噴托維林、可待因等。年老體衰、肺功能不全者，慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥，以免抑制咳嗽反射和呼吸中樞，使血塊不能排出而發(fā)生窒息。中等或大量咯血時(shí)應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，應(yīng)用止血藥物(如垂體后葉素)，必要時(shí)可經(jīng)纖維支氣管鏡止血，或插人球囊導(dǎo)管，壓迫止血，或明膠海綿止血。若咯血量過(guò)多，可酌情適量輸血?？┭舷?，是致死的主要原因，需嚴(yán)加防范和緊急搶救。

③輕癥病人在堅(jiān)持化療的同時(shí)，可進(jìn)行正常工作，但應(yīng)避免勞累和重體力勞動(dòng)，保證充足的睡眠和休息，做到勞逸結(jié)合。④保持環(huán)境安靜、整潔、舒適，使病人心境愉悅，以最佳的心理狀態(tài)接受治療。

(3)提供藥物治療提供藥物治療知識(shí)的措施可包括：①有計(jì)劃有目的向病人及家屬逐步介紹有關(guān)治療的知識(shí)②在解釋藥物不良反應(yīng)時(shí)，重視強(qiáng)調(diào)藥物的治療效果，讓病人認(rèn)識(shí)到發(fā)生不良反應(yīng)的可能性較小，只要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。大部分不良反應(yīng)可以完全消失，以激勵(lì)病人堅(jiān)持全程化療，防止治療失敗而產(chǎn)生耐藥結(jié)核菌，增加治療的困難和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。③督促病人按醫(yī)囑服藥。

室內(nèi)保持良好通風(fēng)，每日用紫外線(xiàn)消毒②注意個(gè)人衛(wèi)生，嚴(yán)禁隨地吐痰，不可面對(duì)他人打噴嚏或咳嗽，以防飛沫傳染。在咳嗽或打噴嚏時(shí)，用雙層紙巾遮住口鼻，然后將紙放人污物袋中焚燒處理。痰液須經(jīng)滅菌處理，如用5％～12％的甲酚皂溶液浸泡2h以上再棄去。接觸痰液后用流水清洗雙手③餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒，同桌共餐時(shí)使用公筷，以預(yù)防傳染。④被褥、書(shū)籍在烈日下曝曬6h以上。⑤病人外出時(shí)應(yīng)戴口罩。⑥密切接觸者應(yīng)去醫(yī)院進(jìn)行有關(guān)檢查。

2營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與機(jī)體消耗增加、食欲減退有關(guān)。

(1)營(yíng)養(yǎng)與飲食評(píng)估評(píng)估病人全身營(yíng)養(yǎng)狀況及進(jìn)食情況，為制定飲食計(jì)劃提供依據(jù)。

(2)飲食護(hù)理結(jié)核病是一種慢性消耗性疾病，由于體內(nèi)分解代謝加速和抗結(jié)核藥物的毒性反應(yīng)，使胃腸功能障礙、食欲減退，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)代謝的失衡和機(jī)體抵抗力下降，促使疾病惡化。因此，需高度重視飲食營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理。①向病人及家屬宣傳飲食營(yíng)養(yǎng)的重要性，使其了解在堅(jiān)持藥物治療的同時(shí)，輔以營(yíng)養(yǎng)支持的意義。

②制定全面的飲食營(yíng)養(yǎng)攝人計(jì)劃。蛋白質(zhì)能提供熱量，增加機(jī)體的抗病能力及機(jī)體修復(fù)能力，病人飲食中應(yīng)有魚(yú)、肉、蛋、牛奶、豆制品等動(dòng)、植物蛋白，成人每日蛋白質(zhì)總量應(yīng)為90-120g；食物中的維生素C有減輕血管滲透性的作用，可以促進(jìn)滲出病灶的吸收；維生素B對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)及胃腸神經(jīng)有調(diào)節(jié)作用，應(yīng)每天攝入一定量的新鮮蔬菜和水果，以補(bǔ)充維生素。③保持體內(nèi)水、電解質(zhì)平衡。由于機(jī)體代謝增加、盜汗，使體內(nèi)水分的消耗量增加。病人如無(wú)心、腎功能障礙，應(yīng)補(bǔ)充足夠的水分。鼓勵(lì)病人多飲水，每日不少于l.5-2L，保證機(jī)體代謝的需要和體內(nèi)毒素的排泄，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充。

(3)咯血的護(hù)理

①守護(hù)并安慰病人，消除精神緊張，使之有安全感。②告訴病人咯血不能屏氣，以免誘發(fā)喉頭痙攣，血液引流不暢形成血塊，導(dǎo)致窒息。③保持呼吸道通暢，囑病人輕輕將氣管內(nèi)存留的積血咯出。密切觀察有無(wú)窒息的發(fā)生，窒息前病人常有胸悶、氣憋、唇甲發(fā)紺、面色蒼白、冷汗淋漓、煩躁不安。如有窒息征象，應(yīng)立即取頭低腳高體位。輕拍背部，迅速排出在氣道和口咽部的血塊，必要時(shí)用吸痰管進(jìn)行機(jī)械吸引，并做好氣管插管或氣管切開(kāi)的準(zhǔn)備與配合工作，以解除呼吸遭阻塞。④高濃度吸氧。⑤大量咯血不止者，可經(jīng)纖支鏡局部注射凝血酶或行氣囊壓迫止血等止血措施。護(hù)士應(yīng)做好準(zhǔn)備與相應(yīng)的配合，及時(shí)為病人漱口，擦掙血跡，保持口腔清潔、舒適，防止口腔異味刺激而引起再度咯血。⑥對(duì)極度緊張、咳嗽劇烈者，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予小劑量鎮(zhèn)靜劑、止咳劑。但對(duì)年老體弱、肺功能不全者要慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥，以免抑制咳嗽反射和呼吸中樞，使血塊不能咯出而發(fā)生窒息。⑦若咯血量過(guò)多，應(yīng)配血備用，酌情適量輸血。⑧咯血時(shí)要注意防治阻塞性肺不張、肺部感染及休克等并發(fā)癥。

(4)應(yīng)用垂體后葉素的護(hù)理垂體后葉素可收縮小動(dòng)脈，減少肺血流量，從而減輕咯血。但也能引起子宮、腸管平滑肌收縮和冠狀動(dòng)脈收縮，故冠心病、高血壓病人及孕婦忌用。靜脈滴注時(shí)速度勿過(guò)快，以免引起惡心、便意、心悸、面色蒼白等不良反應(yīng)。

(5)飲食與排便的護(hù)理大量咯血者暫禁食，小量咯血者宜進(jìn)少量涼或溫的流質(zhì)飲食，多飲水，多食含纖維素食物，以保持大便通暢，避免排便時(shí)腹壓增加而引起再度咯血。

保健指導(dǎo)

1.指導(dǎo)病人及家屬了解結(jié)核病防治知識(shí)和呼吸道隔離的技術(shù)。

2.囑病人戒煙、戒酒，注意保證營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充，避免勞累、情緒波動(dòng)及呼吸道感染，合理安排休息。有條件的病人可選擇空氣新鮮、氣候溫和的海濱、湖畔療養(yǎng)，以促進(jìn)身體的康復(fù)，增加抵抗疾病的能力。

3.向病人介紹結(jié)核病的常用治療方法及持續(xù)用藥時(shí)間，說(shuō)明用藥過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、用藥的注意事項(xiàng)，并囑其一旦出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)須隨時(shí)就醫(yī)。反復(fù)強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持規(guī)律、全程、合理用藥的重要性，取得病人與家屬的主動(dòng)配合。

4.指導(dǎo)病人定期復(fù)查胸片和肝、腎功能，以了解病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。

5.做好結(jié)核病的預(yù)防工作?？刂平Y(jié)核病流行的基本原則包括：控制傳染源、切斷傳染途徑及增強(qiáng)免疫力、降低易感性等。①早期發(fā)現(xiàn)病人并登記管理，及時(shí)給予合理化療和良好護(hù)理，以控制傳染源及改善疫情。②加強(qiáng)結(jié)核病的預(yù)防與宣傳，如注意個(gè)人衛(wèi)生，不隨地吐痰，做好結(jié)核病人的隔離及其痰液的消毒、滅菌工作，不飲未消毒的牛奶等，以切斷傳染途徑。③給未受過(guò)結(jié)核菌感染的新生兒、兒童及青少年接種卡介苗(活的無(wú)毒力牛型結(jié)核苗疫苗)，使人體產(chǎn)生對(duì)結(jié)核菌的獲得性免疫力，減輕感染后的發(fā)病與病情。預(yù)后

肺結(jié)核的臨床治愈或痊愈具有不同的含義。愈合的方式因病變性質(zhì)、范圍、類(lèi)型、治療是否合理及機(jī)體免疫功能