肺結核病人的觀察課件

肺結核病人的觀察與護理

學習要點1.肺結核的定義及感染途徑

2.肺結核的分型

3.肺結核的臨床變現

4.PPD實驗的觀察及臨床意義

5.咯血病人的護理措施

疾病知識肺結核是結核分枝桿菌引起的肺部慢性傳染性疾病。排菌肺結核病人為重要傳染源。結核分枝桿菌可侵及全身多個臟器，但以肺部最為常見。其基本病理特征為滲出、干酪樣壞死及其他增殖性組織反應，可伴空洞形成。臨床上常有低熱、盜汗、消瘦、乏力等全身癥狀及咳嗽、咯血等呼吸道癥狀。

②塵埃感染較少見，由于帶菌痰滴飄落于地面或其他物品上，干燥后隨塵埃而被人吸入呼吸道。感染的次要途徑是經消化道感染,如飲用消毒不徹底的感染牛型結核菌的牛奶,通過與病人共餐或食用帶菌食物而引起腸道感染。其他感染途徑，如通過皮膚、泌尿生殖系統(tǒng)等，均很少見。

由呼吸道之外入侵的結核菌，可在初感染時，或感染后病灶惡化或復燃時經淋巴、血行而傳播至肺臟。

人體的反應性

(1)免疫力人體對結核菌的免疫力分非特異性免疫力(先天或自然免疫力)和特異性免疫力(后天性免疫力)兩種。后者是通過接種卡介苗或感染結核菌后所獲得的免疫力，其免疫力強于自然免疫(2)變態(tài)反應結核桿菌侵入人體后4-8周，身體組織對結核菌及其代謝產物所發(fā)生的敏感反應稱為變態(tài)反應。人體對結核菌及其代謝產物的此種細胞免疫反應，屬于第Ⅳ型(遲發(fā)型)變態(tài)反應?？赏ㄟ^結合核菌素試驗來測定

分型

1.

原發(fā)型肺結核

2.血行播散型肺結核

3.浸潤型肺結核

4.慢性纖維空洞型肺結核5.結核胸膜炎

(2)呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽，多為干咳或有少量粘液痰，繼發(fā)感染時，痰呈粘液膿性且量增多。約l/3病人有不同程度咯血，炎性病灶的毛細血管擴張可致痰中帶血，或小量咯血(24h咯血量在100ml以內)，若小血管損傷或來自空洞的血管瘤破裂，可引起中等量以上的咯血(24h咯血量為100～500ml)；重者可大量咯血(24h咯血量在500ml以上，或一次咯血量大于300ml)，甚至發(fā)生失血性休克；大咯血時若血塊阻塞大氣道可引起窒息；病變累及壁層胸膜時有胸壁刺痛，并隨呼吸和咳嗽而加重。

3并發(fā)癥有自發(fā)性氣胸、膿氣胸、支氣管擴張、肺心病。結核菌隨血行播散可并發(fā)淋巴結、腦膜、骨及泌尿生殖器官結核等。

2影像學檢查胸部X線檢查不但可以早期發(fā)現肺核，而且可以判斷病變的部位、范圍、性質、有無空洞或空洞大小、洞壁厚薄等，判斷病情發(fā)展及治療效果。肺結核病灶通常在肺上部、單側或雙側，存在時間較長。其常見X線表現如原發(fā)綜合征呈啞鈴狀陰影.

3.結核菌素(簡稱結素)試驗目前通用的結素有類，一是舊結素(OT)，是結核菌的代謝產物，由結核菌培養(yǎng)濾液制成，主要含結核蛋白。OT抗原不純可引起非特異反應。另一類是結核菌純蛋白衍化物(PPD)，系從舊結素濾液中提取結核蛋白精制而成，為純結素，不產生非特異性反應。通常在左前臂屈側中部皮內注射O.1ml(5IU)，48～72h后測量皮膚硬結直徑，小于5mm為陰性，5-9mm為弱陽性，10-19mm為陽性，20m以上或局部有水泡，壞死為強陽性。

結素試驗陽性僅表示曾有結核菌感染，并不一定現在患病。若呈強陽性，常提示活動性結核病。結素試驗對嬰幼兒的診斷價值大于成人，因年齡越小，自然感染率越低。3歲以下強陽性反應者，應視為有新近感染的活動性結核病，應進行治療。如果2年內結素反應從<10mm增加至10mm以上，并增加6mm以上時，可認為有新感染。

結素試驗陰性說明機體未感染結核菌，但還見于：①結核感染后，4～8周以內，處于變態(tài)反應前期。②麻疹、百日咳等感染。③嚴重營養(yǎng)不良。④應用糖皮質激素或免疫抑制劑。⑤淋巴細胞免疫系統(tǒng)缺陷。嚴重結核病和危重病人,由于免疫力下降和變態(tài)反應暫時受抑制，結素試驗可暫時呈陰性，病情好轉時可轉為陽性。

治療要點合理的化療可使病灶內細菌消失，最終達到痊愈。傳統(tǒng)的休息和營養(yǎng)療法僅起輔助作用。

(一)抗結核化學藥物治療(簡稱化療)化療對結核病的控制起著決定性作用

凡是活動性肺結核(有結核毒性癥狀，痰菌陽性，X線顯示病灶進展或好轉階段)病人均需進行化療。

1.化療原則化療的主要作用在于縮短結核病傳染期，降低死亡率、感染率和患病率，使病人達到臨床治愈和生物學治愈的目的。早期、聯(lián)和、適量、規(guī)律和全程治療是化療的原則。早期是指一旦發(fā)現和確診結核后立即給藥治療；聯(lián)和是指根據病情及抗結核藥的作用特點，聯(lián)合使用兩種以上藥物，以增強和確保療效；適量是指根據不同病情及不同個體給予適當藥物劑量；規(guī)律即病人必須嚴格按照化疔方案規(guī)定的用藥方法，按時服藥，不可無故隨意停藥或隨意間斷用藥，亦不可自行更改方案；全程乃指病人必須按治療方案，堅持治滿療程?；顒有苑谓Y核是化療的適應證。

(二)對癥治療

1.毒性癥狀在有效抗結核治療l-2周內，毒性癥狀多可消失，常不需特殊處理，高熱或大量胸腔積液者可在使用有效抗結核藥物同時，加用糖皮質激素如潑尼松，以減輕炎癥和過敏反應，促進滲出液吸收，減少纖維組織形成及胸膜粘連。毒性癥狀消退后，潑尼松劑量遞減直至停藥。2.咯血若僅痰中帶血或小量咯血，以休息、止咳、鎮(zhèn)靜等對癥治療為主。常用藥物有噴托維林、可待因等。年老體衰、肺功能不全者，慎用強鎮(zhèn)咳藥，以免抑制咳嗽反射和呼吸中樞，使血塊不能排出而發(fā)生窒息。中等或大量咯血時應嚴格臥床休息，應用止血藥物(如垂體后葉素)，必要時可經纖維支氣管鏡止血，或插人球囊導管，壓迫止血，或明膠海綿止血。若咯血量過多，可酌情適量輸血?？┭舷?，是致死的主要原因，需嚴加防范和緊急搶救。

③輕癥病人在堅持化療的同時，可進行正常工作，但應避免勞累和重體力勞動，保證充足的睡眠和休息，做到勞逸結合。④保持環(huán)境安靜、整潔、舒適，使病人心境愉悅，以最佳的心理狀態(tài)接受治療。

(3)提供藥物治療提供藥物治療知識的措施可包括：①有計劃有目的向病人及家屬逐步介紹有關治療的知識②在解釋藥物不良反應時，重視強調藥物的治療效果，讓病人認識到發(fā)生不良反應的可能性較小，只要及時發(fā)現并處理。大部分不良反應可以完全消失，以激勵病人堅持全程化療，防止治療失敗而產生耐藥結核菌，增加治療的困難和經濟負擔。③督促病人按醫(yī)囑服藥。

室內保持良好通風，每日用紫外線消毒②注意個人衛(wèi)生，嚴禁隨地吐痰，不可面對他人打噴嚏或咳嗽，以防飛沫傳染。在咳嗽或打噴嚏時，用雙層紙巾遮住口鼻，然后將紙放人污物袋中焚燒處理。痰液須經滅菌處理，如用5％～12％的甲酚皂溶液浸泡2h以上再棄去。接觸痰液后用流水清洗雙手③餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒，同桌共餐時使用公筷，以預防傳染。④被褥、書籍在烈日下曝曬6h以上。⑤病人外出時應戴口罩。⑥密切接觸者應去醫(yī)院進行有關檢查。

2營養(yǎng)失調：低于機體需要量與機體消耗增加、食欲減退有關。

(1)營養(yǎng)與飲食評估評估病人全身營養(yǎng)狀況及進食情況，為制定飲食計劃提供依據。

(2)飲食護理結核病是一種慢性消耗性疾病，由于體內分解代謝加速和抗結核藥物的毒性反應，使胃腸功能障礙、食欲減退，導致營養(yǎng)代謝的失衡和機體抵抗力下降，促使疾病惡化。因此，需高度重視飲食營養(yǎng)的護理。①向病人及家屬宣傳飲食營養(yǎng)的重要性，使其了解在堅持藥物治療的同時，輔以營養(yǎng)支持的意義。

②制定全面的飲食營養(yǎng)攝人計劃。蛋白質能提供熱量，增加機體的抗病能力及機體修復能力，病人飲食中應有魚、肉、蛋、牛奶、豆制品等動、植物蛋白，成人每日蛋白質總量應為90-120g；食物中的維生素C有減輕血管滲透性的作用，可以促進滲出病灶的吸收；維生素B對神經系統(tǒng)及胃腸神經有調節(jié)作用，應每天攝入一定量的新鮮蔬菜和水果，以補充維生素。③保持體內水、電解質平衡。由于機體代謝增加、盜汗，使體內水分的消耗量增加。病人如無心、腎功能障礙，應補充足夠的水分。鼓勵病人多飲水，每日不少于l.5-2L，保證機體代謝的需要和體內毒素的排泄，必要時遵醫(yī)囑給予靜脈補充。

(3)咯血的護理

①守護并安慰病人，消除精神緊張，使之有安全感。②告訴病人咯血不能屏氣，以免誘發(fā)喉頭痙攣，血液引流不暢形成血塊，導致窒息。③保持呼吸道通暢，囑病人輕輕將氣管內存留的積血咯出。密切觀察有無窒息的發(fā)生，窒息前病人常有胸悶、氣憋、唇甲發(fā)紺、面色蒼白、冷汗淋漓、煩躁不安。如有窒息征象，應立即取頭低腳高體位。輕拍背部，迅速排出在氣道和口咽部的血塊，必要時用吸痰管進行機械吸引，并做好氣管插管或氣管切開的準備與配合工作，以解除呼吸遭阻塞。④高濃度吸氧。⑤大量咯血不止者，可經纖支鏡局部注射凝血酶或行氣囊壓迫止血等止血措施。護士應做好準備與相應的配合，及時為病人漱口，擦掙血跡，保持口腔清潔、舒適，防止口腔異味刺激而引起再度咯血。⑥對極度緊張、咳嗽劇烈者，必要時遵醫(yī)囑給予小劑量鎮(zhèn)靜劑、止咳劑。但對年老體弱、肺功能不全者要慎用強鎮(zhèn)咳藥，以免抑制咳嗽反射和呼吸中樞，使血塊不能咯出而發(fā)生窒息。⑦若咯血量過多，應配血備用，酌情適量輸血。⑧咯血時要注意防治阻塞性肺不張、肺部感染及休克等并發(fā)癥。

(4)應用垂體后葉素的護理垂體后葉素可收縮小動脈，減少肺血流量，從而減輕咯血。但也能引起子宮、腸管平滑肌收縮和冠狀動脈收縮，故冠心病、高血壓病人及孕婦忌用。靜脈滴注時速度勿過快，以免引起惡心、便意、心悸、面色蒼白等不良反應。

(5)飲食與排便的護理大量咯血者暫禁食，小量咯血者宜進少量涼或溫的流質飲食，多飲水，多食含纖維素食物，以保持大便通暢，避免排便時腹壓增加而引起再度咯血。

保健指導

1.指導病人及家屬了解結核病防治知識和呼吸道隔離的技術。

2.囑病人戒煙、戒酒，注意保證營養(yǎng)的補充，避免勞累、情緒波動及呼吸道感染，合理安排休息。有條件的病人可選擇空氣新鮮、氣候溫和的海濱、湖畔療養(yǎng)，以促進身體的康復，增加抵抗疾病的能力。

3.向病人介紹結核病的常用治療方法及持續(xù)用藥時間，說明用藥過程中可能出現的不良反應、用藥的注意事項，并囑其一旦出現嚴重的不良反應須隨時就醫(yī)。反復強調堅持規(guī)律、全程、合理用藥的重要性，取得病人與家屬的主動配合。

4.指導病人定期復查胸片和肝、腎功能，以了解病情變化，及時調整治療方案。

5.做好結核病的預防工作?？刂平Y核病流行的基本原則包括：控制傳染源、切斷傳染途徑及增強免疫力、降低易感性等。①早期發(fā)現病人并登記管理，及時給予合理化療和良好護理，以控制傳染源及改善疫情。②加強結核病的預防與宣傳，如注意個人衛(wèi)生，不隨地吐痰，做好結核病人的隔離及其痰液的消毒、滅菌工作，不飲未消毒的牛奶等，以切斷傳染途徑。③給未受過結核菌感染的新生兒、兒童及青少年接種卡介苗(活的無毒力牛型結核苗疫苗)，使人體產生對結核菌的獲得性免疫力，減輕感染后的發(fā)病與病情。預后

肺結核的臨床治愈或痊愈具有不同的含義。愈合的方式因病變性質、范圍、類型、治療是否合理及機體免疫功能