腸功能障礙課件

重癥病人的腸功能衰竭提綱腸功能衰竭新認識及概念1

重癥病人腸功能障礙的發(fā)病機制2重癥病人腸功能障礙的病理基礎(chǔ)3重癥病人腸功能障礙的臨床表現(xiàn)4提綱腸粘膜屏障功能監(jiān)測5

腸功能障礙的評分6常見腸功能障礙治療7新認識近年來由于對MODS營養(yǎng)支持療法的深入研究，對腸道功能的全新認識，尤其是對腸道屏障功能的確認，使人們逐步認識到以下事實：因腸粘膜受損及腸道免疫系統(tǒng)功能不良，腸道屏障功能被破壞，腸道內(nèi)的細菌與細菌毒素轉(zhuǎn)移到腸外，并在各器官系統(tǒng)中傳播（即發(fā)生細菌易位），最終導致各器官系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與功能發(fā)生變化，產(chǎn)生原發(fā)性腸衰竭。發(fā)生原發(fā)性腸衰竭后，細菌易位及組織的缺血/再灌注損傷導致腸道巨噬細胞和腸相關(guān)淋巴組織過渡激活，細胞因子（如腫瘤壞死因子、白細胞介素-6）等及其介質(zhì)釋放而過渡激活中性粒細胞，造成多臟器損傷，最終發(fā)展為多器官功能衰竭。因此，原發(fā)性腸衰竭又稱為多器官功能衰竭的“發(fā)動機”腸功能障礙的定義粘膜屏障功能障礙消化、吸收障礙動力障礙黎介壽腸衰竭-概念、營養(yǎng)支持與腸粘膜屏障維護腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)2004，311（2）65-67腸功能障礙的分型功能性小腸腸道絕對減少型：短腸綜合征小腸實質(zhì)廣泛損傷型：放射性腸損傷、炎性腸病、腸外瘺、腸梗阻、急性，可逆。以腸粘膜屏障功能損害為主，可同時伴有消化吸收功能的障礙，如嚴重創(chuàng)傷、出血、休克所致的腸功能障礙黎介壽腸衰竭-概念、營養(yǎng)支持與腸粘膜屏障維護腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)2004，311（2）65-67粘膜屏障在保護機體免受食物抗原、微生物及其產(chǎn)生的有害代謝產(chǎn)物的損害，維護機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定等方面起重要的作用。腸道抗原遞呈細胞激活，釋放血小板活化因子（PAF)、腫瘤壞死因子（TNF）等細胞因子，引起腸粘膜屏障功能損傷。免疫屏障的破壞，特異性分泌性免疫球蛋白(SIgA）減少三腸功能障礙的病理基礎(chǔ)創(chuàng)傷、手術(shù)、放療、化療、嚴重感染、重癥胰腺炎等應激狀態(tài)

長期進行腸外營養(yǎng)

腸粘膜萎縮，通透性增高。

腸粘膜水腫，腸絨毛高度降低，腸系膜血管收縮，血流量減少，并加速細胞調(diào)亡，導致腸功能障礙。

腸功能障礙的病理基礎(chǔ)腸功能障礙

腸道的消化和吸收功能喪失

腸液大量排出，造成脫水

腸粘連

細菌和毒素移位

腸梗阻

腸源性敗血癥

多臟器功能衰竭(MOF)

四腸功能不全臨床表現(xiàn)消化吸收障礙腹瀉、腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受胃腸動力障礙腹脹，腸鳴音減弱，腹脹

腹腔壓力增高腸粘膜屏障損傷腸道細菌、內(nèi)毒素移位，

腸源性感染

應激性潰瘍消化道出血、嘔血、黑便五腸粘膜屏障功能的監(jiān)測腸粘膜通透性監(jiān)測：測定尿乳果糖與甘露醇吸收比（LMR).LMR比值增大，說明腸通透性增高，腸粘膜功能損害循環(huán)D-乳酸測定血漿內(nèi)毒素六腸功能障礙評分事件評分事件評分禁食1腹痛2返流2腹瀉2胃腸減壓1腸鳴音減弱1胃潴留2腸鳴音消失2胃脹2便秘20級0分正常1級1-4分輕度2級5-9分中度3級>10分重度處理糾正低蛋白血癥，減輕腸道水腫增加腸道血流灌注更換腸內(nèi)營養(yǎng)制劑—氨基酸配方，預消化配方添加消化酶或消化液回輸腸到細菌制劑抗生素相關(guān)腹瀉優(yōu)化腸內(nèi)營養(yǎng)輸注技術(shù)警惕感染性腹瀉臨床表現(xiàn)中毒癥狀重，常有發(fā)熱腹痛較重排希便、粘液便、粘液血便及膿血便里急后重便次數(shù)多，便量少/次脫水少見腹脹的處理原因腹腔感染、炎癥包括吸收不良腸系膜血流減少：休克腸道菌群改變顱內(nèi)壓增高藥物：鎮(zhèn)靜劑鈣離子拮抗劑、抗膽堿類處理正對病因處理控制原發(fā)病胃腸減壓胃動力藥物腸內(nèi)營養(yǎng)（三）應激性潰瘍應激性潰瘍(SU)是指機體在各類嚴重創(chuàng)傷、危重疾病等嚴重應激狀態(tài)下，發(fā)生的急性消化道糜爛、潰瘍等病變，最后可導致消化道出血、穿孔，并使原有病變惡化應激性相關(guān)性粘膜病急性胃粘膜糜爛應激性潰瘍急性胃黏膜病變胃腸道彌漫性出血胃腸道粘膜糜爛應激性潰瘍出血的處理立即輸血補液，維持正常的血液循環(huán)迅速提高胃內(nèi)PH使之大于6凝血障礙者，兒科輸注血小板、凝血酶原復合物等，以及其他促進凝血的藥物藥物不能控制病情者，應立即作緊急胃鏡檢查，以明確診斷，并可在鏡下作止血治療經(jīng)藥物和內(nèi)鏡介入治療，仍不能有效止血者，在情況許可下，也可考慮外科手術(shù)治療在出血停止后，應繼續(xù)應用抗?jié)兯幬?，直至潰瘍愈合（四）腹腔高?腹腔間室綜合征及其處理（IAH/ACS)腹腔高壓相關(guān)概念腹腔內(nèi)臟器產(chǎn)生的靜水壓以mmHg表示完全平臥位呼氣末、腹肌無收縮以腋中線水平為零點25mlNS注入膀胱IAH/ACS正常腹腔內(nèi)壓力（IAP)

腹腔內(nèi)臟器的靜水壓產(chǎn)生（0~7mmHg）腹腔內(nèi)高壓（IAH）

腹內(nèi)壓病理性持續(xù)或反復增高>12mmHg腹腔間室綜合征（ACS）IAP>20mmHgIAH相關(guān)的器官功能障礙/衰竭分類原發(fā)性ACS：原發(fā)性腹腔內(nèi)病因?qū)е?，在相對較短時間內(nèi)發(fā)生的以急性或亞急性IAH為特征。多發(fā)生與腹部創(chuàng)傷和腹部手術(shù)患者。繼發(fā)性ACS：腹腔外病因?qū)е?，以亞急性或慢性IAH為特征，如膿毒血癥、毛細管滲漏、大量補液后。復發(fā)性ACS：在原發(fā)性或繼發(fā)性發(fā)生ACS緩解后重新出現(xiàn)的ACS癥狀，常發(fā)生于腹腔開放時或關(guān)腹術(shù)后ACS的臨床表現(xiàn)血液動力學的改變呼吸系統(tǒng)的改變對腎臟的改變對胃腸和腸粘膜的影響對神經(jīng)系統(tǒng)的影響IAH/ACS的早期處理原則連續(xù)生命體征和腹腔壓力監(jiān)測優(yōu)化全身組織灌注，維護器官功能非手術(shù)方法緩解腹腔壓力和終末器官的損害對頑固的腹腔高壓迅速手術(shù)減壓IAH/ACS的液體治療建議高張晶體或膠體為主的液體口譯減少總液體入量，避免增高腹腔壓力早期使用升壓藥物維持腹腔灌注壓>60mmHg，可以減少ARF的發(fā)生，可以避免內(nèi)臟低灌注和酸中毒，減少液體輸入，避免繼發(fā)ACS。維持腹腔灌注壓>60mmHg如果保守治療不能維持APP在50-60mmHg，提示需要開腹減壓降低腹腔壓力非手術(shù)減壓增加腹壁順應性鎮(zhèn)靜、