腫瘤患者抗感染藥物選擇

惡性腫瘤患者感染特點(diǎn)年齡，體質(zhì)，機(jī)體免疫狀態(tài)合并疾病，低蛋白血癥，粒細(xì)胞減少多器官功能不全，惡液質(zhì)病程長(zhǎng)，反復(fù)入院，耐藥菌有創(chuàng)操作，PICC置管，引流管

化療，放療第一頁(yè)，共四十一頁(yè)。主要內(nèi)容NCCN感染指南藥物特點(diǎn)--肝腎功能的影響2012年17病區(qū)病原菌及其耐藥特點(diǎn)第二頁(yè)，共四十一頁(yè)?？股兀↖NF-1）預(yù)防抗菌（INF-2）耶氏肺孢子蟲的預(yù)防（INF-5）發(fā)熱和粒缺（FEV-1）初始治療（FEV-2）口腔，食道和鼻竇（FEV-4）腹痛，直腸肛周疼痛，腹瀉，靜脈血管通路（FEV-5）肺浸潤(rùn)物（FEV-6）蜂窩組織炎，傷口，水皰性病變，播散性丘疹或者其他病變

泌尿道癥狀，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（FEV-7）第三頁(yè)，共四十一頁(yè)。

第四頁(yè)，共四十一頁(yè)。

第五頁(yè)，共四十一頁(yè)。第六頁(yè)，共四十一頁(yè)。

第七頁(yè)，共四十一頁(yè)。

第八頁(yè)，共四十一頁(yè)。第九頁(yè)，共四十一頁(yè)。第十頁(yè)，共四十一頁(yè)?？咕幬锾攸c(diǎn)

抗假單胞菌有效藥物對(duì)厭氧菌有效的藥物對(duì)肝功能影響較大的藥物對(duì)腎功能影響較大的藥物第十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。假單胞菌：專性需氧的革蘭氏染色陰性無(wú)芽胞桿菌，包括：銅綠假單胞菌，熒光假單胞菌屬，鼻疽假單胞菌，類鼻疽假單胞菌（惠特莫爾氏假單胞菌）第十二頁(yè)，共四十一頁(yè)?？辜賳伟行幬锴嗝顾仡悾哼呃髁?、美洛西林、阿洛西林頭孢菌素類：頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟酶抑制劑復(fù)合制劑：哌拉西林-三唑巴坦

頭孢哌酮-舒巴坦替卡西林-克拉維酸碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南、帕尼培南氟喹諾酮類：環(huán)丙沙星氨基糖苷類：阿米卡星、慶大霉素多粘菌素類：多粘菌素E第十三頁(yè)，共四十一頁(yè)?？咕V覆蓋厭氧菌的抗菌藥物硝基咪唑類：甲硝唑，替硝唑，奧硝唑三代/四代頭孢：頭孢哌酮，頭孢曲松等頭霉素類：頭孢米諾，頭孢美唑，頭孢西丁拉氧頭孢碳?xì)涿瓜╊悾簛啺放嗄?，美羅培南氟喹諾酮類：左氧氟沙星，莫西沙星其他：克林霉素/林可霉素第十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。第十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。腎功能受損患者抗菌藥物的選擇第十六頁(yè)，共四十一頁(yè)?？咕幬锱c腎損傷之間的影響一、抗菌藥物或其代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排泄，其中有些具有明顯的腎毒性或產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)。抗生素對(duì)腎臟的損害主要表現(xiàn)為急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎和急性腎小管壞死兩大類，重者可引起急性腎功能衰竭。二、腎功能受損的患者，影響藥物排泄，導(dǎo)致藥物在體內(nèi)的蓄積，造成進(jìn)一步的腎損傷以及全身機(jī)體的損害第十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。常見(jiàn)抗菌藥物腎損傷的機(jī)理氨基糖苷類藥物：在體內(nèi)絕大部分(約90%)以原形從腎臟排出,其經(jīng)腎小球過(guò)濾后,積聚在溶酶體內(nèi),與帶負(fù)電荷磷脂和核酸結(jié)合,抑制磷脂酶和蛋白激酶C,妨礙磷脂酰肌醇降解,導(dǎo)致溶酶體內(nèi)磷脂增多,形成髓樣小體,改變鈣膜轉(zhuǎn)運(yùn)。青霉素及頭孢菌素類藥由于過(guò)敏反應(yīng)造成急性間質(zhì)性腎炎少數(shù)頭孢菌素類（如頭孢噻啶、頭孢噻吩啶）和亞胺培南是選擇性?；Щ钍关?fù)電荷底物進(jìn)入線粒體基質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng),減弱線粒體呼吸功能而發(fā)揮腎損傷作用。其腎毒性與劑量有關(guān)糖肽類抗生素萬(wàn)古霉素它通過(guò)增加膜表面負(fù)電荷的結(jié)合位點(diǎn)數(shù)目而促進(jìn)氨基糖苷類抗生素與刷狀緣的結(jié)合,增加氨基糖苷類的腎毒性第十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。腎功能受損成人抗菌藥物劑量調(diào)整第十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。第二十頁(yè)，共四十一頁(yè)。第二十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。腎功能受損無(wú)需調(diào)整劑量的是：頭孢曲松頭孢哌酮莫西沙星環(huán)丙沙星緩釋劑替加環(huán)素多西環(huán)素利奈唑胺米諾環(huán)素氯霉素阿奇霉素克林霉素第二十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。肝功能受損患者抗菌藥物的選擇第二十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。藥物性肝損傷發(fā)病機(jī)制

藥物直接肝損傷機(jī)制

造成直接肝損傷的藥物對(duì)肝細(xì)胞的損傷作用無(wú)選擇性。這些藥物本身具有（或經(jīng)肝臟代謝后產(chǎn)生）有害的活性物質(zhì)（如親電子基、氧自由基等），而后者可導(dǎo)致組織壞死、細(xì)胞凋亡。一些代謝產(chǎn)物還可通過(guò)親電子基等與肝細(xì)胞蛋白質(zhì)結(jié)合，誘發(fā)免疫損傷此外，有些藥物（如口服避孕藥）雖然對(duì)肝細(xì)胞無(wú)直接損傷作用，但可作用于膽小管轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，引起膽管阻塞。隨著膽汁淤積的加重，膽汁酸鹽的毒性作用可能進(jìn)一步引發(fā)肝細(xì)胞損傷。一般表現(xiàn)為膽汁淤積型的或者混合型

的肝損害。

第二十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。藥物性肝損傷發(fā)病機(jī)制

特異質(zhì)性肝損傷機(jī)制

-代謝特異質(zhì)性肝損傷

此類肝損傷常因藥物代謝酶遺傳多態(tài)性導(dǎo)致代謝能力低下，繼而使有害活性物質(zhì)蓄積而發(fā)病

細(xì)胞色素P450（CYP）系統(tǒng)在藥物代謝過(guò)程中發(fā)揮重要作用，多數(shù)代謝特異質(zhì)性肝損傷與CYP酶遺傳多態(tài)性相關(guān)。CYP酶的特異性基因的等位基因發(fā)生改變（如點(diǎn)突變、缺失、插入及融合突變等），引起該基因表達(dá)產(chǎn)物（酶）的缺失和變異，最終表現(xiàn)出藥物代謝的多態(tài)性。人肝臟的CYP系統(tǒng)有四大基因群和多種基因亞群，均存在遺傳多態(tài)性，其中CYP3A4與藥物代謝最為密切，其次為CYP2D6和CYP2C19

此外，其他酶類的遺傳多態(tài)性也可引起代謝特異質(zhì)肝損傷。例如，由于N-乙酰轉(zhuǎn)移酶（NAT2）活性低下，異煙肼引發(fā)肝損傷的概率極高

第二十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。第二十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。對(duì)肝功能影響較大的藥物：大環(huán)內(nèi)酯類：肝臟代謝和分泌，肝功能受損減量磷霉素：肝功能減退者慎用，應(yīng)用較大劑量時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)肝功能氯霉素：減量克林/林可霉素：減量硝基咪唑類：甲硝唑，替硝唑，奧硝唑：減量第二十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。肝損與過(guò)敏相關(guān)與劑量無(wú)關(guān)磺胺類：引起肝臟損傷與過(guò)敏反應(yīng)有關(guān)，與劑量無(wú)關(guān)（在肝臟內(nèi)代謝滅活，可以引起急性肝炎型過(guò)敏反應(yīng)，還可能引起膽汁淤積性黃疸，嚴(yán)重者可致急性肝壞死呋喃妥因第二十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。喹諾酮類：（主要經(jīng)肝臟代謝，大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用易導(dǎo)致肝損害，尤其第四代氟喹諾酮類藥物發(fā)生率相對(duì)較高，表現(xiàn)為嚴(yán)重的肝損害。莫西沙星，肝腎雙通道排泄，有報(bào)道引起嚴(yán)重性的肝損害，表現(xiàn)為膽汁淤積性的，爆發(fā)性的肝炎引起肝衰竭甚至是死亡。第二十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。糖肽類萬(wàn)古霉素：大家都知道萬(wàn)古霉素對(duì)腎臟的損害，其實(shí)萬(wàn)古霉素對(duì)肝臟也是有損害的，主要表現(xiàn)為黃疸，轉(zhuǎn)氨酶升高等，肝功能損害患者，可加重功能損害，對(duì)肝功能損害的患者慎用。替考拉寧：腎毒性小于萬(wàn)古霉素，對(duì)肝功能的影響主要是引起轉(zhuǎn)氨酶，堿性磷酸酶的升高，利奈唑胺：輕至中度肝功能不全患者無(wú)須調(diào)整劑量第三十頁(yè)，共四十一頁(yè)。對(duì)肝功能影響較小的藥物青霉素類藥物：大部分藥物以原形經(jīng)腎臟排瀉，在肝臟內(nèi)代謝較少。天然青霉素很少引起肝損害，當(dāng)出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)時(shí)可能偶爾伴有肝炎，出現(xiàn)肝中心區(qū)壞死。半合成青霉素制劑可以引起肝功能改變或淤膽性病變。苯唑西林約49%經(jīng)肝臟代謝，熱病上指出：≥12g/d可致肝功能損害，通常與用藥開始后2~24天出現(xiàn)可逆性的肝功能損害阿莫西林：部分在肝臟代謝，約60%隨尿排出，部分經(jīng)膽汁排出阿莫西林-克拉維酸鉀：可出現(xiàn)罕見(jiàn)的膽汁淤積性肝炎尤其是克拉維酸鉀可引起膽汁淤積性肝炎第三十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。

頭孢類：大多數(shù)藥物經(jīng)腎臟排泄，對(duì)肝功能影響較小，中度以上肝功能損害需要調(diào)整劑量的是頭孢哌酮，頭孢曲松頭孢曲松：2/3從腎臟排瀉，1/3經(jīng)膽汁從肝臟排泄，可出現(xiàn)膽囊內(nèi)泥沙樣結(jié)石的“假膽結(jié)石”（發(fā)生率50%）頭孢哌酮：隨膽汁和尿液排泄，肝腎功能不全者血藥濃度明顯升高頭孢噻肟：約30%~50%在肝臟代謝，也可能會(huì)引起肝功能的異常第三十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。碳?xì)涿瓜╊悾撼Ｓ脕啺放嗄衔魉舅∫约懊懒_培南，主要經(jīng)過(guò)腎臟排泄，對(duì)肝功能影響較小，主要引起的是轉(zhuǎn)氨酶，膽紅素和/或血清堿性磷酶升高，罕見(jiàn)引起肝衰竭，肝炎和爆發(fā)性肝炎等,美平對(duì)肝功能不全的患者無(wú)需調(diào)整劑量。但是嚴(yán)重肝功能障礙的病人，有可能加重肝功能障礙。第三十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。

四環(huán)素類：可引起肝臟損害，目前的一個(gè)新藥，替加環(huán)素也是四環(huán)素類藥物，輕中度肝功能損傷患者無(wú)需調(diào)整劑量。重度肝功能損傷的患者，即肝功能Child分級(jí)為C級(jí)應(yīng)調(diào)整劑量，替加環(huán)素不推薦用于年齡低于18周歲的患者第三十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。氨基糖苷類：我們都知道氨基糖苷類藥物引起的腎毒性，但是氨基糖苷類藥物的肝毒性也是有的主要引起肝損害的藥物有妥布霉素、奈替米星等，主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶，堿性磷脂酶的升高第三十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。2012年17病區(qū)微生物以及耐藥特點(diǎn)第三十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。主要病原菌2012我院院內(nèi)感染細(xì)菌檢出率前五位的細(xì)菌依次為大腸埃希菌（13.9%），肺炎克雷伯菌（12.1%）,鮑曼不動(dòng)桿菌（10.7%），金黃色葡萄球菌為（8%），銅綠假單胞菌（6.7%）第三十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。不同感染部位的主要病原菌泌尿道感染的主要病原菌：大腸埃希菌（28.6%），糞（屎）腸球菌（18.6%），白假絲酵母菌（12.6%），肺炎克雷伯菌（6.5%），其他真菌（5%）血液感染的主要病原菌：金黃色葡萄球菌（18.