胎盤早剝的臨床診斷與處理規(guī)范

胎盤早剝是病情危急的妊娠晚期出血原因之一，病情嚴(yán)重時(shí)可危及母兒生命。因此，早期診斷和正確處理胎盤早剝具有重要的臨床意義。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)胎盤早剝的診治措施存在一些差別，我國(guó)對(duì)胎盤早剝的診斷與處理缺乏完善的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，與國(guó)際上的診療方案有一定差異。為此，根據(jù)國(guó)外胎盤早剝的診療指南，以及最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合國(guó)內(nèi)臨床工作的實(shí)際，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組組織國(guó)內(nèi)有關(guān)專家制定了“胎盤早剝的臨床診斷與處理規(guī)范（第1版）”，旨在規(guī)范和指導(dǎo)婦產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)胎盤早剝的診療作出合理的臨床決策，在針對(duì)具體患者時(shí)，臨床醫(yī)第一頁(yè)，共三十四頁(yè)。師可在參考本規(guī)范的基礎(chǔ)上，全面評(píng)估患者的病情，制定出針對(duì)不同患者合理的個(gè)體化診治方案。隨著相關(guān)研究結(jié)果和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的完善，本規(guī)范將不斷進(jìn)行更新與完善。

第二頁(yè)，共三十四頁(yè)。一、胎盤早剝的定義與分級(jí)第三頁(yè)，共三十四頁(yè)。正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從宮壁剝離，稱為胎盤早剝。胎盤早剝的病理為胎盤后出血，進(jìn)而出現(xiàn)臨床癥狀，隨著剝離面增大，病情逐級(jí)加重，危及胎兒及孕婦生命。在臨床上推薦使用胎盤早剝分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)作為對(duì)病情的判斷與評(píng)估。見表1。第四頁(yè)，共三十四頁(yè)。二、診斷1．高危因素：胎盤早剝的高危因素包括產(chǎn)婦有血管病變、機(jī)械因素、子宮靜脈壓升高、高齡多產(chǎn)、外傷及接受輔助生育技術(shù)助孕等。2．早期表現(xiàn)：常常是胎心率首先發(fā)生變化，宮縮后子宮弛緩欠佳。觸診時(shí)子宮張力增大，宮底增高，嚴(yán)重時(shí)子宮呈板狀，壓痛明顯，胎位觸及不清；胎心率改變或消失，胎盤早剝Ⅲ級(jí)患者病情兇險(xiǎn)，可迅速發(fā)生休克、凝血功能障礙甚至多器官功能損害。第五頁(yè)，共三十四頁(yè)。3．臨床表現(xiàn)：胎盤早剝的典型癥狀是陰道出血、腹痛、子宮收縮和子宮壓痛。出血特征為陳舊性不凝血。絕大多數(shù)發(fā)生在孕34周以后。往往是胎盤早剝的嚴(yán)重程度與陰道出血量不相符。后壁胎盤的隱性剝離多表現(xiàn)為腰背部疼痛，子宮壓痛可不明顯。部分胎盤早剝伴有宮縮，但宮縮頻率高、幅度低，間歇期也不能完全放松。第六頁(yè)，共三十四頁(yè)。第七頁(yè)，共三十四頁(yè)。三、輔助檢查1．超聲檢查：超聲檢查不是診斷胎盤早剝的敏感手段，準(zhǔn)確率在25%左右。超聲檢查無異常發(fā)現(xiàn)也不能排除胎盤早剝，但可用于前置胎盤的鑒別診斷及保守治療的病情監(jiān)測(cè)。2．胎心監(jiān)護(hù)：胎心監(jiān)護(hù)用于判斷胎兒的宮內(nèi)狀況，胎盤早剝時(shí)可出現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)的基線變異消失、變異減速、晚期減速、正弦波形及胎心率緩慢等。第八頁(yè)，共三十四頁(yè)。3．實(shí)驗(yàn)室檢查：主要監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的貧血程度、凝血功能、肝腎功能及電解質(zhì)等。進(jìn)行凝血功能檢測(cè)和纖溶系統(tǒng)確診試驗(yàn)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)DIC。第九頁(yè)，共三十四頁(yè)。四、治療第十頁(yè)，共三十四頁(yè)。胎盤早剝的治療應(yīng)根據(jù)孕周、早剝的嚴(yán)重程度、有無并發(fā)癥、宮口開大情況、胎兒宮內(nèi)狀況等決定。第十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。1．糾正休克：監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征，積極輸血、補(bǔ)液維持血液循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，有DIC表現(xiàn)者要盡早糾正凝血功能障礙。使血紅蛋白維持在100g/L，血細(xì)胞比容＞30%，尿量＞30ml/h。第十二頁(yè)，共三十四頁(yè)。2．監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況：持續(xù)監(jiān)測(cè)胎心以判斷胎兒的宮內(nèi)情況。對(duì)于有外傷史的產(chǎn)婦，疑有胎盤早剝時(shí)，應(yīng)至少行4h的胎心監(jiān)護(hù)，以早期發(fā)現(xiàn)胎盤早剝。第十三頁(yè)，共三十四頁(yè)。3．終止妊娠：（1）陰道分娩：①如胎兒已死亡，在評(píng)價(jià)產(chǎn)婦生命體征前提下首選陰道分娩。嚴(yán)重的胎盤早剝常致胎兒死亡，且合并凝血功能異常，搶救產(chǎn)婦是治療的重點(diǎn)。應(yīng)盡快實(shí)施人工破膜減壓及促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，減少出血?？s宮素的使用要慎重，以防子宮破裂。如伴有其他異常，如胎橫位等可行剖宮產(chǎn)術(shù)。應(yīng)強(qiáng)調(diào)根據(jù)不同情況，個(gè)體化處第十四頁(yè)，共三十四頁(yè)。理。②胎兒存活者，以顯性出血為主，宮口已開大，經(jīng)產(chǎn)婦一般情況較好，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者，人工破膜后可經(jīng)陰道分娩。分娩過程中密切觀察血壓、脈搏、宮底高度、宮縮與出血情況，建議全程行胎心電子監(jiān)護(hù)，了解胎兒宮內(nèi)狀況，并備足血制品。第十五頁(yè)，共三十四頁(yè)。（2）剖宮產(chǎn)術(shù)分娩：孕32周以上，胎兒存活，胎盤早剝Ⅱ級(jí)以上，建議盡快、果斷進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)，以降低圍產(chǎn)兒死亡率。陰道分娩過程中，如出現(xiàn)胎兒窘迫征象或破膜后產(chǎn)程無進(jìn)展者，應(yīng)盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)。近足月的輕度胎盤早剝者，病情可能隨時(shí)加重，應(yīng)考慮終止妊娠并建議剖宮產(chǎn)術(shù)分娩為宜。第十六頁(yè)，共三十四頁(yè)。4．保守治療：對(duì)于孕32～34周0～I(xiàn)級(jí)胎盤早剝者，可予以保守治療。孕34周以前者需給予皮質(zhì)類固醇激素促胎肺成熟。孕28～32周，以及＜28孕周的極早產(chǎn)產(chǎn)婦，如為顯性陰道出血、子宮松弛，產(chǎn)婦及胎兒狀態(tài)穩(wěn)定時(shí)，行促胎肺成熟的同時(shí)考慮保守治療。分娩時(shí)機(jī)應(yīng)權(quán)衡產(chǎn)婦及胎兒的風(fēng)險(xiǎn)后再?zèng)Q定。保守治療過程中，應(yīng)密切行超聲檢查，監(jiān)測(cè)胎盤早剝情況。一旦第十七頁(yè)，共三十四頁(yè)。出現(xiàn)明顯陰道出血、子宮張力高、凝血功能障礙及胎兒窘迫時(shí)，應(yīng)立即終止妊娠。第十八頁(yè)，共三十四頁(yè)。5．產(chǎn)后出血的處理：由于凝血功能障礙及子宮收縮乏力，胎盤早剝患者常發(fā)生產(chǎn)后出血。應(yīng)給予促宮縮藥物，針對(duì)性補(bǔ)充血制品。另可采用壓迫止血、動(dòng)脈結(jié)扎、動(dòng)脈栓塞、子宮切除等手段控制出血。第十九頁(yè)，共三十四頁(yè)。6．嚴(yán)重并發(fā)癥的處理：強(qiáng)調(diào)多學(xué)科聯(lián)合治療，在DIC處理方面應(yīng)重點(diǎn)補(bǔ)充血容量及凝血因子，應(yīng)在改善休克狀態(tài)的同時(shí)及時(shí)終止妊娠，以阻止凝血物質(zhì)繼續(xù)進(jìn)入血管內(nèi)而發(fā)生消耗性凝血。對(duì)腎功能不全的處理，在改善休克后仍少尿者（尿量＜17ml/h）則給予利尿劑（呋塞米、甘露醇等）處理。注意監(jiān)測(cè)腎功能，維持電解質(zhì)及酸堿平衡，必要時(shí)行血液透析治療。

第二十頁(yè)，共三十四頁(yè)。彌散性血管內(nèi)凝血第二十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。彌漫性血管內(nèi)凝血，常簡(jiǎn)寫做DIC，是某些疾病發(fā)展過程中一種病理生理狀態(tài)，多發(fā)生于感染、敗血癥、外科手術(shù)后、較大創(chuàng)傷后、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科（胎盤早期剝離、羊水栓塞、胎死宮內(nèi)等）的患者中。出現(xiàn)DIC現(xiàn)象時(shí)表明患者出現(xiàn)危險(xiǎn)，可能會(huì)發(fā)生多部位出血、休克、出現(xiàn)內(nèi)臟、皮膚和肢體的栓塞，應(yīng)及時(shí)診斷并進(jìn)行處理...

第二十二頁(yè)，共三十四頁(yè)。彌散性血管內(nèi)凝血臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)與基礎(chǔ)疾病有關(guān)。DIC時(shí)蛋白溶解過程（凝血或纖溶）處于優(yōu)勢(shì)，將在很大程度上決定臨床表現(xiàn)的特征。以凝血為主者可只表現(xiàn)為血栓栓塞性DIC；以纖溶為主者可發(fā)展為急性消耗性出血。也可在上述之間呈現(xiàn)一種廣譜的，涉及不同類型的DIC臨床表現(xiàn)。第二十三頁(yè)，共三十四頁(yè)。1.出血多部位出血常預(yù)示急性DIC。以皮膚紫癜、瘀斑及穿刺部位或注射部位滲血多見。在手術(shù)中或術(shù)后傷口部位不斷滲血及血液不凝固。2.血栓栓塞由于小動(dòng)脈、毛細(xì)血管或小靜脈內(nèi)血栓引起各種器官微血栓形成，導(dǎo)致器官灌注不足、缺血或壞死。表現(xiàn)皮膚末端出血性死斑；手指或足趾壞疽。第二十四頁(yè)，共三十四頁(yè)。3.休克DIC的基礎(chǔ)疾病和DIC疾病本身都可誘發(fā)休克。4.各臟器功能受損重要器官①腎臟受損率25%～67%，表現(xiàn)為血尿、少尿、甚至無尿；②中樞神經(jīng)第二十五頁(yè)，共三十四頁(yè)。功能障礙表現(xiàn)意識(shí)改變、抽搐或昏迷；③呼吸功能受影響表現(xiàn)肺出血、不同程度的低氧血癥；④消化系統(tǒng)表現(xiàn)消化道出血等；⑤肝功能障礙22%～57%，表現(xiàn)黃疸、肝功能衰竭。第二十六頁(yè)，共三十四頁(yè)。彌散性血管內(nèi)凝血檢查1.常用的快速簡(jiǎn)易的實(shí)驗(yàn)室篩選檢查包括：血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、激活的部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間、纖維蛋白原水平、D-二聚體等同時(shí)有下列3項(xiàng)以上實(shí)驗(yàn)異常2.DIC特殊的檢查適用于篩選檢查后仍不能確診者。第二十七頁(yè)，共三十四頁(yè)。彌散性血管內(nèi)凝血診斷DIC診斷的一般標(biāo)準(zhǔn)：1.存在易致DIC的基礎(chǔ)疾病無論是國(guó)內(nèi)，還是國(guó)外的診斷標(biāo)準(zhǔn)，是否存在基礎(chǔ)疾病極為重要。若沒有明確誘發(fā)DIC的基礎(chǔ)疾病診斷應(yīng)慎重。如感染、惡性腫瘤、大型手術(shù)或創(chuàng)傷、病理產(chǎn)科等。第二十八頁(yè)，共三十四頁(yè)。2.有下列2項(xiàng)以上的臨床表現(xiàn)（1）嚴(yán)重或多發(fā)性出血傾向。（2）不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙或休克。（3）廣泛性皮膚黏膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成，或不明原因的肺、腎、腦等器官功能衰竭。（4）抗凝治療有效。第二十九頁(yè)，共三十四頁(yè)。彌散性血管內(nèi)凝血治療由于DIC的誘發(fā)因素以及臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度各不相同，治療決策應(yīng)是個(gè)體化。1.基礎(chǔ)疾病治療加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病治療是消減DIC促發(fā)因素，增加患者存活的首要措施。2.血液制品的應(yīng)用應(yīng)用血液制品實(shí)際是一種替代性治療。包括濃縮血小板懸液、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、新鮮全血、凝血酶原復(fù)合物等等。第三十頁(yè)，共三十四頁(yè)。3.肝素應(yīng)用肝素治療可使某些慢性DIC患者受益。也用于急性DIC患者，應(yīng)用時(shí)需審慎。4.纖溶抑制劑應(yīng)用時(shí)需慎重。第三十一頁(yè)，共三