股骨頸髓腔內(nèi)藥物注射治療股骨頭缺血性壞死課件

股骨頸髓腔內(nèi)藥物注射治療股骨頭缺血性壞死

第一部分概述股骨頭壞死的定義股骨頭缺血性壞死（AvascularNecrosisofFemoralHead，ANFH）是骨科一種常見(jiàn)且難治性疾病?？捎啥喾N疾患引起，先破壞鄰近關(guān)節(jié)面組織的血液供應(yīng)，進(jìn)而造成股骨頭的壞死。美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)（AmericanAcademyofOrthpaedicSurgeous,AAOS）的定義是：一種由于骨細(xì)胞死亡，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變引起股骨頭塌陷和功能障礙的疾患。

正常股骨頭的解剖特點(diǎn)

股骨頭是一封閉的骨間隔，內(nèi)含豐富的脂肪組織、靜脈竇和造血細(xì)胞，正常股骨頭內(nèi)可見(jiàn)大量的無(wú)彎矩或小彎矩的拱結(jié)構(gòu)及與膠原纖維排列基本相同的不同層次排列的礦柱;根據(jù)力學(xué)原理，股骨頭的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，可以使其承載高負(fù)荷而不發(fā)生塌陷。第二部分病因病理中醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)

祖國(guó)醫(yī)學(xué)典籍中無(wú)股骨頭缺血性壞死這一病名的直接記載

。但在《素問(wèn)·萎論篇》

中有“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”的記載。《靈樞.刺節(jié)真邪》曰：“虛邪之入于身也深，寒與熱相搏，久留而內(nèi)箸，寒勝其勢(shì)，則骨疼而肉枯，熱勝其寒，則爛肉腐肌為膿，內(nèi)傷骨，內(nèi)傷骨為骨蝕。”病因病機(jī)：（一）氣滯血瘀（二）肝腎虧虛（三）濕熱痰火（四）肝火留筋西醫(yī)對(duì)股骨頭缺血性壞死的認(rèn)識(shí)骨內(nèi)壓增高學(xué)說(shuō)脂類代謝紊亂學(xué)說(shuō)血流變學(xué)異常，血管內(nèi)凝血學(xué)說(shuō)骨質(zhì)疏松及累積性應(yīng)力學(xué)說(shuō)二次碰撞學(xué)說(shuō)骨內(nèi)壓增高學(xué)說(shuō)骨內(nèi)血管外壓力增加,壓閉骨內(nèi)薄壁小靜脈、竇狀隙及毛細(xì)血管,導(dǎo)致外周阻力增加,骨內(nèi)靜脈瘀滯,股骨頭內(nèi)血流量減少.當(dāng)壓力達(dá)到一定水平,即超過(guò)平均動(dòng)脈壓時(shí),將引起股骨頭進(jìn)行性缺血壞死。血流變學(xué)異常，血管內(nèi)凝血學(xué)說(shuō)微血管中的血流量與血液黏度成反比,當(dāng)血液黏度升高時(shí)微循環(huán)灌注量將下降.骨血流量與血液黏度有密切關(guān)系。黏度增高的血液易于滯緩,引起微血栓和局部凝血、缺血,形成惡性循環(huán),最終導(dǎo)致股骨頭缺血壞死。二次碰撞學(xué)說(shuō)股骨頭缺血性壞死是遺傳易感因素和危險(xiǎn)因素綜合作用的結(jié)果，其機(jī)制可能是長(zhǎng)期一個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素作用引起機(jī)體相關(guān)基因突變，血液處于高凝狀態(tài)，此時(shí)若受到一外界因素的作用后，很容易發(fā)生血管內(nèi)凝血阻斷股骨頭血供而發(fā)生股骨頭缺血壞死。診斷標(biāo)準(zhǔn)髖關(guān)節(jié)疼痛，可呈現(xiàn)持續(xù)性或間歇性，疼痛可向膝關(guān)節(jié)放射。多有髖部外傷史、激素使用史或酗酒史。行走及登樓梯困難，呈跛行，多為進(jìn)行性加重。髖關(guān)節(jié)功能障礙，以內(nèi)旋、外旋及外展受限為主，被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)可有周圍組織痛性痙攣。患肢“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性。X線片可見(jiàn)股骨頭部分密度改變，中后期可見(jiàn)股骨頭塌陷，CT和MRI可明確病變范圍和早期發(fā)現(xiàn)軟骨下骨折。國(guó)家中醫(yī)藥管理局1994年發(fā)布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》

診斷標(biāo)準(zhǔn)

日本厚生省骨壞死研究會(huì)(JIC)和Mont提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，制定的診斷標(biāo)準(zhǔn):1．臨床癥狀、體征和病史以腹股溝、臀部和大腿部位為主的關(guān)節(jié)痛，偶爾伴有膝關(guān)節(jié)疼痛，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動(dòng)受限，常有髖部外傷史、皮質(zhì)類固醇應(yīng)用史、酗酒史以及潛水員等職業(yè)史。2.MRI的T1WI顯示帶狀低信號(hào)或T2WI顯示雙線征。3.X線片改變常見(jiàn)硬化、囊變及新月征等表象。4．CT掃描改變硬化帶包繞壞死骨、修復(fù)骨，或軟骨下骨斷裂。5.核素骨掃描初期呈灌注缺損(冷區(qū))；壞死修復(fù)期示熱區(qū)中有冷區(qū)即“面包圈樣”改變。6．骨活檢顯示骨小梁的骨細(xì)胞空陷窩多于50%,且累及鄰近多根骨小梁，骨髓壞死。專家建議:符合兩條或兩條以上標(biāo)準(zhǔn)即可確診。除1外，2、3、4、6中符合一條即可診斷。

一、改良的Ficat分級(jí)法影像學(xué)分期

分級(jí)

表現(xiàn)X線征象

Ⅰ

ⅡA

ⅡBⅢ

Ⅳ無(wú)尚未發(fā)現(xiàn)頭變平或死骨過(guò)渡期塌陷骨關(guān)節(jié)病尚無(wú)X線表現(xiàn)彌散性疏松、硬化或囊性變頭變平，新月征頭變形，死骨，關(guān)節(jié)間隙正常頭扁平，塌陷，關(guān)節(jié)間隙變窄影像學(xué)分期國(guó)際骨循環(huán)協(xié)會(huì)（AssociationResearchCirculationOsseus,ARCO）分期標(biāo)準(zhǔn)：

0期骨活檢結(jié)果顯示有缺血壞死，其他檢查正常。

Ⅰ期骨掃描陽(yáng)性或MRI陽(yáng)性或兩者均陽(yáng)性。病變根據(jù)部位劃分為內(nèi)側(cè)、中央、外側(cè)。Ⅰ-A病變范圍小于股骨頭的15%。Ⅰ-B病變范圍占股骨頭的15-30%。Ⅰ-C病變范圍大于股骨頭的30%。

Ⅱ期X線片異常：股骨頭斑點(diǎn)狀表現(xiàn)，骨硬化，囊性變，骨質(zhì)稀疏。X線檢查及CT掃描無(wú)股骨頭塌陷，骨掃描及MRI呈陽(yáng)性，髖臼無(wú)改變。病變根據(jù)部位劃分為內(nèi)側(cè)、中央、外側(cè)。Ⅱ-A病變范圍小于股骨頭的15%。Ⅱ-B病變范圍占股骨頭的15-30%。Ⅱ-C病變范圍大于股骨頭的30%。

Ⅲ期X線片上可見(jiàn)新月征。病變根據(jù)部位劃分為內(nèi)側(cè)、中央、外側(cè)。Ⅲ-A病變范圍小于股骨頭的15%或股骨頭塌陷小于2㎜。Ⅲ-B病變范圍占股骨頭的15-30%或股骨頭塌陷2-4㎜。Ⅲ-C病變范圍大于股骨頭的30%或股骨頭塌陷大于4㎜。

Ⅳ期X線片上見(jiàn)股骨頭關(guān)節(jié)面變扁，關(guān)節(jié)間隙變窄，髖臼骨硬化，囊性變，邊緣骨贅形成。第四部分：治療

股骨頭壞死目前尚無(wú)一種徹底有效的根治手段，因此必須重視各種可能引起股骨頭壞死的高危因素，積極預(yù)防，一旦發(fā)病應(yīng)早期診斷，并采取相應(yīng)措施延緩或阻礙病變的進(jìn)一步發(fā)展。非手術(shù)治療的原則早期診斷、早期治療因病施治、局部治療戒除病源、避免勞損減少負(fù)重、適當(dāng)鍛煉股骨頭壞死的治療共識(shí)：塌陷前期積極的“保髖”治療是非常必要的！保守治療微創(chuàng)介入治療手術(shù)治療髓腔內(nèi)注射髓腔內(nèi)注射髓腔內(nèi)注射患者仰臥位，選取患髖大轉(zhuǎn)子周圍為進(jìn)針點(diǎn)，局部常規(guī)消毒，2%利多卡因局部麻醉。髓腔內(nèi)注射局麻滿意后，用18號(hào)帶針芯穿刺針于選好的進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)針，待有落空感后，針尖到達(dá)股骨頸基底部髓腔，再進(jìn)針約0.5cm，確保穿刺針進(jìn)入髓腔內(nèi)。髓腔內(nèi)注射髓內(nèi)注射每周一次，4周為一個(gè)療程。休息2個(gè)月后再行下一療程，共治療三個(gè)療程（共9個(gè)月）。注藥前注藥后藥理作用丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液藥理作用丹參丹參酮ⅡA丹參酮ⅡA磺酸鈉磺化

改善血管平滑肌的功能和狀態(tài)，抗血栓，抑制凝血過(guò)程，促進(jìn)纖維蛋白溶解，改善微循環(huán)，使外周血流加速，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立的作用。祛瘀止痛活