輸血不良反應(yīng)的識別與處理課件

輸血不良反應(yīng)與輸血傳播疾病

檢驗科總論輸血不良反應(yīng)發(fā)熱性非溶血性輸血反應(yīng)溶血性輸血反應(yīng)過敏性輸血反應(yīng)輸血相關(guān)性移植物抗宿主病輸血相關(guān)性急性肺損傷大量輸血的并發(fā)癥細(xì)菌性輸血的反應(yīng)含鐵血黃素沉著癥輸血傳播疾病

輸血不良反應(yīng)一、概念在輸血過程中或輸血后受血者發(fā)生了用原來的疾病不能解釋的新癥狀和體征。

原因：主要是免疫反應(yīng)，因血型抗原系統(tǒng)復(fù)雜。其次是一些非免疫因素引起，如細(xì)菌污染，空氣栓塞等。輸血不良反應(yīng)的分類分類急性反應(yīng)遲發(fā)性反應(yīng)免疫反應(yīng)發(fā)熱反應(yīng)遲發(fā)性溶血反應(yīng)過敏反應(yīng)輸血相關(guān)性移植物抗宿主病急性溶血反應(yīng)輸血后紫癜輸血相關(guān)性急性肺損傷輸血致免疫抑制作用白細(xì)胞輸注無效血小板輸注無效非免疫反應(yīng)細(xì)菌污染含鐵血黃素沉著癥或血色病循環(huán)負(fù)荷過重血栓性靜脈炎空氣栓塞輸血相關(guān)感染性疾病低體溫（如各種肝炎病毒、HIV、巨細(xì)胞出血傾向病毒等病毒；細(xì)菌、梅毒、多種寄枸椽酸中毒生蟲等）電解質(zhì)紊亂非免疫性溶血肺微血管栓塞

表2403次輸血反應(yīng)分析*

——————————————————————————————反應(yīng)類型反應(yīng)率（%）——————————————————————————————發(fā)熱反應(yīng)52.1（210/403）過敏反應(yīng)42.6（172/403）溶血反應(yīng)4.5（18/403）心負(fù)荷過重0.7（3/403）

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*美國芝加哥醫(yī)療中心報告

表3各種血液成分的輸血反應(yīng)率*

——————————————————————————————成分反應(yīng)率（%）——————————————————————————————全血1.06白細(xì)胞6.49濃縮紅細(xì)胞0.88洗滌或冰凍紅細(xì)胞0.47血小板0.40血漿0.44——————————————————————————————*加拿大多倫多三所醫(yī)院綜合報告

總論輸血不良反應(yīng)發(fā)熱性非溶血性輸血反應(yīng)溶血性輸血反應(yīng)過敏性輸血反應(yīng)輸血相關(guān)性移植物抗宿主病輸血相關(guān)性急性肺損傷大量輸血的并發(fā)癥細(xì)菌性輸血的反應(yīng)含鐵血黃素沉著癥輸血傳播疾病發(fā)熱性非溶血性輸血反應(yīng)（FNHTR）二、臨床表現(xiàn)常發(fā)生于輸血期間至輸血后1~2小時內(nèi)，持續(xù)時間少則幾分鐘，多則1~2小時，通常不會超過8~10小時。發(fā)熱的高低與血液輸注速度、輸入的白細(xì)胞數(shù)量和致熱原量成正比。體溫可達(dá)38~41℃，伴有寒戰(zhàn)、頭痛、全身不適、惡心、嘔吐、顏面潮紅、畏寒、脈率增快等，血壓多無變化。輕者體溫升高1~2℃，常呈自限性。少數(shù)發(fā)熱反應(yīng)后數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)口唇皰疹。發(fā)熱持續(xù)18~24h或更長，應(yīng)考慮其他原因所致。三、診斷與鑒別診斷診斷FNHTR無特異性檢查，通常采用排除性診斷。排除其他原因，包括自身所患發(fā)熱性疾病如感染、藥物如兩性霉素B、溶血性輸血反應(yīng)、血液制品細(xì)菌污染、輸血相關(guān)性急性肺損傷（TRALI)等引起的發(fā)熱。FNHTR與細(xì)胞污染性輸血反應(yīng)鑒別：兩者雖然均有發(fā)熱，但前者停止輸血，對癥治療后病情很快緩解，血壓多無變化；后者多有高熱、休克、皮膚充血三大特征，停止輸血并經(jīng)對癥處理無效。FNHTR與溶血性輸血反應(yīng)鑒別：兩者均有發(fā)熱，但后者與輸注血型及輸血量有關(guān)，可出現(xiàn)心悸、胸痛、呼吸困難、心律加快、血壓下降、醬油色尿、甚至發(fā)生休克、腎功能衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC）等。

五、預(yù)防臨床研究表明FNHTR發(fā)生率的高低直接與輸入白細(xì)胞的數(shù)量有關(guān)。目前普遍認(rèn)為：白細(xì)胞含量小于5×106/L時，即能有效防止FNHTR發(fā)生。1、采、輸血器具和制劑應(yīng)無致熱原；2、采血和輸血應(yīng)無菌操作；3、反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)者應(yīng)選用：(1)少白細(xì)胞的紅細(xì)胞；(2)洗滌紅細(xì)胞；(3)床邊白細(xì)胞過濾器。發(fā)熱性非溶血性輸血反應(yīng)（FNHTR）溶血性輸血反應(yīng)（HTR)溶血性輸血反應(yīng)（HTR)是指受血者接受不相容紅細(xì)胞或存在同種抗體的供者血漿，使供者紅細(xì)胞或自身紅細(xì)胞在體內(nèi)發(fā)生破壞而引起的反應(yīng)。按發(fā)生緩急分為急性溶血性輸血反應(yīng)（AHTR)和遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)（DHTR）；其嚴(yán)重程度取決于受血者的基礎(chǔ)狀態(tài)、輸入不相容血液的容量和速度、抗體效價和激活補體的能力、補體濃度、抗原的特性、抗體的特性、單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的功能等。一、病因大多數(shù)嚴(yán)重AHTR是由ABO血型系統(tǒng)不相容輸血引起，人為差錯是其主要原因，小部分不相輸血與Kidd、Kell、Duffy等血型抗體有關(guān)。DHTR多由Rh(如E、c、D）、Kidd、Duffy、Kell、Diego等血型系統(tǒng)抗體引起，有些抗體如抗-E下降很快，致敏患者輸血前檢查常為陰性。溶血性輸血反應(yīng)（HTR)溶血性輸血反應(yīng)（HTR)二、臨床表現(xiàn)AHTR多于輸血后數(shù)分鐘至數(shù)小時出現(xiàn)煩躁、發(fā)熱，有時伴畏寒、胸部或背部疼痛、面色發(fā)紅、呼吸困難、心動過速及血壓下降、全身出血及血紅蛋白尿、黃疸。嚴(yán)重者還出現(xiàn)急性腎功能衰竭、休克及DIC，甚至死亡。典型的起病癥狀是突然感到恐懼不安、頭脹、全身麻木、胸部壓迫感、胸痛和背痛。使用了大劑量鎮(zhèn)靜劑、全麻患者，臨床表現(xiàn)可能極不典型，僅出現(xiàn)手術(shù)止血困難，或沒有臨床癥狀，僅在輸血后發(fā)現(xiàn)貧血更重，甚至因貧血性心力衰竭而死亡。DHTR一般較輕，以血管外溶血為主，但也有致死性。主要表現(xiàn)為不明原因的發(fā)熱、貧血、黃疸，偶見血紅蛋白血癥及血紅蛋白尿、腎功能衰竭、DIC。不少因無明顯臨床癥狀而被漏診，往往在以后需要再次輸血時發(fā)現(xiàn)直接抗球蛋白試驗（DAT）陽性和（或）檢測出新的同種抗體才明確診斷。溶血性輸血反應(yīng)（HTR)三、實驗室檢查1、檢查血液儲存條件是否正確，血袋及血液標(biāo)本有無溶血；2、對輸血和輸血后的標(biāo)本重復(fù)檢測ABO及Rh血型，注意有無混合凝集現(xiàn)象；3、重復(fù)抗體篩查，抗體鑒定譜紅細(xì)胞分別與輸血前及輸血后標(biāo)本進行反應(yīng)；4、過去24小時內(nèi)輸入患者體內(nèi)的供者血液標(biāo)本，分別與輸血前及輸血后的血標(biāo)本進行交叉配合試驗；5、直接抗球蛋白試驗（DAT）檢測紅細(xì)胞表面的抗體，而間接抗球蛋白試驗檢測血清中的抗體；6、吸收放散試驗檢測抗體的存在；7、測定血清中游離血紅蛋白、膽紅素、尿素氮、肌酐、尿血紅蛋白及含鐵血黃素，進行外周血涂片檢查、全血細(xì)胞計數(shù)、凝血試驗等。發(fā)生AHTR時，實驗室檢查可能發(fā)現(xiàn)血細(xì)胞比容下降、球形紅細(xì)胞增多、血漿結(jié)合珠蛋白降低、乳酸脫氫酶（LDH）增高、血漿中出現(xiàn)游離血紅蛋白，直接抗球蛋白試驗陽性，6~8小時后血清膽紅素可能增高。發(fā)生DHTR時，隨著不相合紅細(xì)胞從循環(huán)中清除，直接抗球蛋白（DAT）轉(zhuǎn)為陰性，故即使直接抗球蛋白（DAT）陰性也不能排除DHTR可能。溶血性輸血反應(yīng)（HTR)四、診斷與鑒別診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查，診斷HTR并不困難。任何原因引起的急性溶血都可能與AHTR混淆，需要鑒別。細(xì)菌污染的血液，儲存血液受到物理、化學(xué)、藥物損傷，某些感染都可能導(dǎo)致溶血。各種溶血性疾病包括自身免疫性溶血性貧血（AIHA）、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、G-6-PD缺乏癥、鐮形細(xì)胞貧血、微血管病性溶血性貧血、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等需與HTR鑒別。診斷DHTR在很大程度上取決于血清學(xué)檢查技術(shù)的敏感性以及醫(yī)護人員對本病的認(rèn)識水平和警惕性。如有貧血、發(fā)熱及近期輸血史，應(yīng)高度警惕DHTR的可能性。溶血性輸血反應(yīng)（HTR)六、預(yù)防預(yù)防溶血性輸血反應(yīng)發(fā)生的關(guān)鍵在于嚴(yán)格而準(zhǔn)確地進行輸血前血型血清學(xué)檢查，包括ABO正反定型、RhD定型、意外抗體篩查、交叉配血試驗。建立嚴(yán)格的管理制度，加強教育和技術(shù)培訓(xùn)，避免在血樣采集、血型鑒定和交叉配血、發(fā)血、輸血過程中因大意而發(fā)生差錯?？傉撦斞涣挤磻?yīng)發(fā)熱性非溶血性輸血反應(yīng)溶血性輸血反應(yīng)過敏性輸血反應(yīng)輸血相關(guān)性移植物抗宿主病輸血相關(guān)性急性肺損傷大量輸血的并發(fā)癥細(xì)菌性輸血的反應(yīng)含鐵血黃素沉著癥發(fā)生輸血不良反應(yīng)時的處理程序輸血傳播疾病一、病因和發(fā)病機制(一)lgA抗體和lgA同種異型抗體（近年來認(rèn)為這是過敏反應(yīng)的最主要原因）：1、1gA缺乏者：再次輸血多次輸血→類特異性抗IgA—————————→過敏性休克。2、IgA正常者：多次輸血→1gA同種異型抗體→嚴(yán)重過敏反應(yīng)。(二)過敏體質(zhì)：患者平時對某些物質(zhì)過敏（如花粉、牛奶、雞蛋等），輸血漿時也會引起過敏反應(yīng)。(三)被動獲得性抗體：如青霉素抗體（受者對青霉素過敏，而接受用過青霉素的供者血液）。（四）其他蛋白抗體：（五）低丙種球蛋白血癥患者：（六）新生兒輸血后綜合征：過敏性輸血反應(yīng)二、臨床表現(xiàn)（一）無并發(fā)癥的過敏反應(yīng)：局部或廣泛單純蕁麻疹，多見于頸部及軀干上部，無其他癥狀、休癥；發(fā)生率1~3%；（二）類過敏反應(yīng)：類過敏反應(yīng)介于兩者之間，臨床表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、紅斑、血管神經(jīng)性水腫，重者支氣管痙攣、喉頭水腫、呼吸困難、發(fā)紺、過敏性休克，還可出現(xiàn)惡心嘔吐、腹痛、腹瀉；（三）嚴(yán)重過敏反應(yīng)：常發(fā)生于輸血開始后1~45分鐘，后果嚴(yán)重，需要立即識別并給予積極治療，不得再繼續(xù)輸入任何有血漿的制品；發(fā)生率1：（20000~47000）單位血制品；占輸血相關(guān)性死亡的3.1%。過敏性輸血反應(yīng)總論輸血不良反應(yīng)發(fā)熱性非溶血性輸血反應(yīng)溶血性輸血反應(yīng)過敏性輸血反應(yīng)輸血相關(guān)性移植物抗宿主病輸血相關(guān)性急性肺損傷大量輸血的并發(fā)癥細(xì)菌性輸血的反應(yīng)含鐵血黃素沉著癥發(fā)生輸血不良反應(yīng)時的處理程序輸血傳播疾病輸血相關(guān)性移植物抗宿主病

（TA-GVHD）TA-GVHD是輸血最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是指受者輸入含有供者免疫活性淋巴細(xì)胞（主要是T淋巴細(xì)胞）的血液或血液成分后，不被受者免疫系統(tǒng)識別和排斥，供者淋巴細(xì)胞在受者體內(nèi)植活，增殖并攻擊破壞受者體內(nèi)的組織器官及造血系統(tǒng)，是致命性的免疫性輸血并發(fā)癥。TA-GVHD漏診率高，療效差，病死率〉90％。1987年國外才首次確診。一、發(fā)病機制：較為復(fù)雜，至今還未明確。TA-GVHD發(fā)生需要三個條件：1、供者與受血者HLA不相容；2、供者血液中存在免疫活性細(xì)胞；3、受血者免疫無能，不能排斥供者細(xì)胞；與下列因素有關(guān)：（一）與受血者免疫狀態(tài)：于免疫系統(tǒng)嚴(yán)重缺陷或嚴(yán)重抑制的受血者。（二）與輸注淋巴細(xì)胞數(shù)量：輸入供者淋巴細(xì)胞數(shù)量越多，病情越重，死亡率越高。（三）與供受者HLA單倍型基因：一級親屬間（父母與子女）輸血合并TA－GVHD的危險性比非親屬間輸血高11～21倍。（四）其他相關(guān)因素：二、臨床表現(xiàn)

表現(xiàn)較為復(fù)雜，癥狀極不典型，缺乏特異性。一般在輸血后10~14天起病，最短于輸血后2天，最長于輸血后30天起病。主要受損的靶器官包括皮膚、肝、胃腸道和骨髓，表現(xiàn)為高熱、皮疹、肝功能異常、黃疸、全血細(xì)胞減少、骨髓增生低下。臨床以發(fā)熱和皮疹最為多見，皮疹開始表現(xiàn)為向心性紅斑，以后很快向周身蔓延，甚至可累及遠(yuǎn)端肢體。嚴(yán)重病例或疾病進展時，皮疹融合成片，呈紅皮病樣，伴大皰形成。典型病例可能只表現(xiàn)發(fā)熱和（或）皮疹，無明顯肝功能及消化道損害，可被誤診為感染或藥物反應(yīng)。在嬰兒可出現(xiàn)淋巴組織退行性變、淋巴結(jié)病與肝脾腫大。一般在癥狀出現(xiàn)后1~3周迅速死亡，病死率高達(dá)90%以上，死亡原因以感染多見。輸血相關(guān)性移植物抗宿主病

（TA-GVHD）四、診斷由于TA-GVHD癥狀不典型，易與藥物、放療等輔助治療后產(chǎn)生的副作用相混淆，因此極易被醫(yī)務(wù)人員忽視。TA-GVHD的診斷主要依據(jù)易感人群有血制品輸注史、臨床癥狀、體征與皮膚的組織病理表現(xiàn)等。五、治療TA-GVHD至今仍無有效治療手段，主要采用大劑量皮質(zhì)激素、抗淋巴細(xì)胞球蛋白及其他免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素等，但療效欠佳。輸血相關(guān)性移植物抗宿主病

（TA-GVHD）六、預(yù)防TA-GVHD發(fā)病率0.01%~0.1%，病死率高達(dá)90%以上，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，極易漏診和誤診，治療效果極差，常因感染而死亡，因此預(yù)防顯得尤為重要。1、嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，加強成分輸血避免不必要輸血，尤其對TA-GVHD高?；颊?，在輸血前應(yīng)充分權(quán)衡利弊，對無適應(yīng)證者堅決不予輸血，尤其盡量避免親屬之間的輸血，更不能濫用新鮮血。治療性輸血應(yīng)結(jié)合病情給予相應(yīng)成分輸血，如輸注紅細(xì)胞懸液、血小板、血漿等，避免輸注新鮮全血。2、血制品輻照（目前最有效預(yù)防的方法）輸血前應(yīng)用γ射線進行輻照血液制品，使淋巴細(xì)胞喪失復(fù)制和分化能力。除新鮮冰凍血漿和冷沉淀外，臨床輸注的其他血液成分均需要輻照處理。輸血相關(guān)性移植物抗宿主病

（TA-GVHD）總論輸血不良反應(yīng)發(fā)熱性非溶血性輸血反應(yīng)溶血性輸血反應(yīng)過敏性輸血反應(yīng)輸血相關(guān)性移植物抗宿主病輸血相關(guān)性急性肺損傷大量輸血的并發(fā)癥細(xì)菌性輸血的反應(yīng)含鐵血黃素沉著癥發(fā)生輸血不良反應(yīng)時的處理程序輸血傳播疾病輸血相關(guān)性急性肺損傷（TRALI）TRALI是指從開始輸注血液制品到完畢后2~6小時內(nèi)，由于輸入含有與受血者HLA相應(yīng)的抗-HLA、人類粒細(xì)胞抗原（HNA）相應(yīng)的抗-HNA的全血或含有血漿的血液成分，發(fā)生抗原抗體反應(yīng)，導(dǎo)致突然發(fā)生的急性呼吸功能不全或非心源性肺水腫。TRALI發(fā)病率約為0.02%（1：5000），無性別差異。死亡率在6%~23%之間，是輸血反應(yīng)中常見的致死原因之一。美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）報道TRALI是導(dǎo)致輸血相關(guān)性死亡的首要原因。輸血相關(guān)性急性肺損傷（TRALI）一、病因TRALI發(fā)生與含有血漿成分的血液制品中存在某些白細(xì)胞抗體或生物活性脂質(zhì)密切相關(guān)。引起TRALI的抗體90%以上來自獻血者，少數(shù)來自受血者。獻血者因多次妊娠或輸血，產(chǎn)生抗HLA和抗粒細(xì)胞特異性抗體。多數(shù)與這些抗體相關(guān)，但10%~15%與這些抗體無關(guān)。二、發(fā)病機制抗體（供者）＋抗原（受者)、激活補體→中性粒細(xì)胞肺血管內(nèi)→聚集釋放→蛋白酶、酸性脂質(zhì)和氧自由基→肺血管內(nèi)皮損傷，通透性↑→肺水腫或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。三、臨床表現(xiàn)TRALI是一種臨床癥狀和體征多樣的綜合征，其肺損傷為可逆性，如處理及時，癥狀于48~96小時緩解且不留后遺癥。1、表現(xiàn)類似成人ARDS，常在輸注含血漿的血液制品后1~6小時內(nèi)突然發(fā)熱，體溫升高1~2℃；2、患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、咳嗽、突然呼吸困難、氣紺、血壓下降；3、可有嚴(yán)重的非心源性肺水腫，兩肺可聞及細(xì)濕啰意，但無心力衰竭表現(xiàn)；4、可有嚴(yán)重的低氧血癥，PaO2常降至30~50mmHg。急性呼吸困難、低氧血癥、非心源性肺水腫、中度的低血壓和發(fā)熱，一起組成了TRALI五聯(lián)癥，嚴(yán)重者可引起死亡。輸血相關(guān)性急性肺損傷（TRALI）四、實驗室檢查1、輸注的血液成分或血液中的HLA抗體和或HNA抗體是強的支持TRALI證據(jù)；2、供者血清和受者白細(xì)胞做淋巴細(xì)胞毒交叉配型可為診斷TRALI提供重要依據(jù)；3、在輸血2~6小時內(nèi)，表現(xiàn)為暫時性的中性粒細(xì)胞減低癥和低補體血癥；4、X線檢查表現(xiàn)雙肺水腫征象；5、放射線照片顯示肺泡及間隙中液體滲出，滲出可能最先出現(xiàn)于下級肺組織，特別是在輸血時保持側(cè)臥位；6、肺水腫繼發(fā)于感染或創(chuàng)傷所致的血管通透性增加，肺毛細(xì)血管楔入壓正?；驕p低，肺動脈壓正常，無頸靜脈擴張，心臟無雜音或奔馬律，心影正常，心電圖無心肌梗死圖形，亦無肺部疾病史；7、水腫液的蛋白含量高，與血中的蛋白比值常為0.7，而心源性者<0.5；8、如于TRALI發(fā)生后不久注射造影劑，則患者主肺動脈有造影劑滲入肺泡；輸血相關(guān)性急性肺損傷（TRALI）五、診斷臨床上如輸血量不大或輸血速度不是太快而發(fā)生酷似急生肺水腫的表現(xiàn)，應(yīng)考慮TRALI可能性。目前國際上推薦的TRALI診斷標(biāo)準(zhǔn)為：1、急性呼吸窘迫；2、胸片顯示雙側(cè)肺部浸潤；3、輸血6小時內(nèi)出現(xiàn)癥狀；4、排除輸血相關(guān)循環(huán)超負(fù)荷或心源性肺水腫；5、低氧血癥（PaO2/FiO2<300mmHg或氧飽和度<90%）；6、新近的急性肺損傷，而且目前無其他的危險因素包括復(fù)合外傷、肺炎、心肺旁路術(shù)、燒傷、有毒氣體吸入、肺挫傷等。輸血相關(guān)性急性肺損傷（TRALI）六、鑒別診斷（一）過敏性輸血反應(yīng)過敏反應(yīng)主要表現(xiàn)為支氣管痙攣、喉頭水腫；TRALI為肺水腫；（二）循環(huán)超負(fù)荷循環(huán)超負(fù)荷時，呼吸困難、發(fā)紺、呼吸急促是主要表現(xiàn)；（三）細(xì)菌感染和溶血性輸血反應(yīng)偶爾伴隨著急性呼吸困難發(fā)生細(xì)菌污染反應(yīng)以發(fā)熱、血壓下降、循環(huán)衰竭為主要表現(xiàn)，呼吸困難并不常見。在發(fā)生呼吸困難時也應(yīng)考慮是否為感染或中毒等原因?qū)е碌募毙院粑狡染C合征；輸血相關(guān)性急性肺損傷（TRALI）七、治療1、TRALI多于發(fā)生后48~96小時內(nèi)緩解、肺功能完全恢復(fù)，死亡率<10%，但重癥者也可發(fā)生其他嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡，治療關(guān)鍵在于明確診斷、加強監(jiān)護、及時改善缺氧；2、發(fā)生TRALI后，立即停止輸血，支持治療為主，充分給氧，維持血壓穩(wěn)定，監(jiān)測血氧分壓，必要時行氣管插管、機械通氣；3、不必強心、利尿，嗎啡可酌情使用，腎上腺皮質(zhì)激素可能有效；4、若低血壓持續(xù)性存在，可給予升壓藥物。八、預(yù)防目前無法預(yù)測TRALI發(fā)生，1%~2%獻血者中有HLA抗體，但臨床發(fā)病率約為0.02%(1:5000)。預(yù)防關(guān)鍵在于識別高?；颊?，檢出可能引起的供者和血液制品，具體措施包括：1、嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，避免不必要輸血；2、盡可能少輸血漿成分；3、妊娠3次以上的女性不宜作獻血者，約18%經(jīng)產(chǎn)婦血液中含有白細(xì)胞抗體；4、抗體來自受血者，應(yīng)進行白細(xì)胞過濾或進行貯存式自身輸血；輸血相關(guān)性急性肺損傷（TRALI）總論輸血不良反應(yīng)發(fā)熱性非溶血性輸血反應(yīng)溶血性輸血反應(yīng)過敏性輸血反應(yīng)輸血相關(guān)性移植物抗宿主病輸血相關(guān)性急性肺損傷大量輸血的并發(fā)癥細(xì)菌性輸血的反應(yīng)含鐵血黃素沉著癥發(fā)生輸血不良反應(yīng)時的處理程序輸血傳播疾病大量輸血的并發(fā)癥（死亡三聯(lián)癥）（一）大量輸血的死亡三聯(lián)癥包括酸中毒、低體溫和凝血紊亂。在大量輸血中，采用正確的方案可以降低死亡三聯(lián)癥的發(fā)生率。1、酸中毒：是組織低灌注和供氧不足的標(biāo)志。當(dāng)應(yīng)用較低pH的血液制品和pH為6.5~7的紅細(xì)胞制劑時會使酸中毒變得更為嚴(yán)重。酸中毒引起組織水腫降低氧的彌散并破壞線粒體功能。也會影響凝血功能，pH7和35℃對凝血功能的影響是相同的。持續(xù)性、進行性酸中毒常提示預(yù)后不良。大量輸血的并發(fā)癥（死亡三聯(lián)癥）2、低體溫：大部分制品如晶體液處于室溫、新鮮冰凍血漿和紅細(xì)胞是低溫的，這些因素都易使患者發(fā)展為低體溫。在低體溫時，應(yīng)注意凝血功能的篩查結(jié)果可能會呈假性正常，因為實驗室是在正常溫度下進行測定。血紅蛋白在復(fù)蘇之前也可能呈假性正常。必須強調(diào)的是，凝血功能率亂時體溫下降的最大限度是不能低于35℃。死亡率與低體溫程度和凝血率亂所需的輸血量直接相關(guān)。加溫制品可以預(yù)防低體溫，下列情況下需要加溫血液：①輸血超過5U；②輸血速度大于50ml/min；③換血療法時，特別是對新生兒溶血病的換血治療；④受血者體內(nèi)存在強冷凝聚素；⑤患者發(fā)生靜脈痙攣，輸血時針剌部位發(fā)生疼痛；大量輸血的并發(fā)癥（死亡三聯(lián)癥）3、凝血功能紊亂：是一個多因素的并發(fā)癥，創(chuàng)傷對其的影響不低于大量輸血本身。酸中毒、低體溫、冷血液制品或復(fù)蘇用液體輸入、晶體液和膠體液的稀釋效應(yīng)等綜合影響。如果出現(xiàn)腦部損傷，也會增加凝血紊亂的風(fēng)險?？蛇M行常規(guī)監(jiān)測，糾正潛在酸中毒和低體溫等。常用的實驗室監(jiān)測指標(biāo)包括血小板數(shù)、INR、APTT、TT等，每輸入4U血時測定一次。其中INR是凝血紊亂中判斷稀釋程度的代表性指標(biāo)。最近文獻強調(diào)：出血患者早期使用新鮮冰凍血漿和單采血小板，效果更好，有助于發(fā)揮生理功能，目標(biāo)是使INR在正常值的1~1.5倍以內(nèi)、血小板數(shù)≥50×109/L，早期預(yù)防凝血紊亂的發(fā)生。大量輸血的并發(fā)癥（代謝變化）（二）大量輸血的代謝變化1、循環(huán)超負(fù)荷：短時間輸入大量血液或輸血速度過快，超過病人心臟的負(fù)荷能力，導(dǎo)致心力衰竭或急性肺水腫。常見原有心肺疾患、年邁體弱或兒童。臨床表現(xiàn)：輸血中或輸血后1小時內(nèi)，病人突然呼吸困難，被迫坐起，頻咳、咯大量泡沫樣或血性泡沫樣痰、煩躁不安、大汗淋漓、兩肺布滿濕羅音等。治療：立即停止輸血，保留靜脈通道；高壓吸氧（氧氣通過30％～50％乙醇更佳）；速效利尿劑；強心藥物（如西地蘭）；鎮(zhèn)靜劑（可用嗎啡）；血管擴張劑（如硝普納或酚安拉明慢速靜滴）；氨榮堿；腎上腺皮質(zhì)激素；雙下肢下垂，結(jié)扎止血帶，減少靜脈回流。5～10分鐘輪流放松止血帶。2、血鉀改變：高鉀血癥：血液在4±2℃保存過程中，細(xì)胞內(nèi)鉀逸出，紅細(xì)胞內(nèi)的鉀減少而血漿鉀濃度升高所致；低鉀血癥：是由于大量輸血后，抗凝劑中含有的枸櫞酸鹽在肝臟迅速轉(zhuǎn)化成碳酸氫鈉，機體發(fā)生代謝性堿中毒，從而引起的低鉀血癥。研究表明發(fā)生高鉀血癥和低鉀血癥的概率分別為12%和10%。處理措施：如果血鉀>6mmol/L，應(yīng)用葡萄糖和胰島素治療，同時結(jié)合碳酸氫鈉糾正酸中毒。嚴(yán)重者，在出血停止后，需要盡早進行血液透析。大量輸血的并發(fā)癥（代謝變化）3、高血氨：血液在4±2℃保存過程中血氨含量將升高。因此對于肝功能不全、肝昏迷或肝臟衰竭的患者，輸注大量保存血，由于肝臟不能及時將大量的血氨代謝，可以引起患者血氨升高，臨床出現(xiàn)肝性腦病的癥狀。大量輸血的并發(fā)癥（代謝變化）4、枸櫞酸鹽中毒：枸櫞酸鹽是血液采集和保存過程中應(yīng)用的抗凝劑中的一種成分。在正常情況下，肝臟可以通過三羧酸循環(huán)快速將其代謝成二氧化碳，但在大量輸血時，輸入體內(nèi)的枸櫞酸鹽的速度可能大大超過肝臟代謝枸櫞酸鹽的能力，因而過量的枸櫞酸鹽可以和鈣離子和鎂離子結(jié)合，引起低鈣血癥和低鎂血癥。低血鈣降低心肌收縮，導(dǎo)致血管舒張，進一步加劇出血和休克。

糾正措施：靜脈輸入氯化鈣。大量輸血的并發(fā)癥（代謝變化）5、肺微血管栓塞：病因：血液在貯存過程中，由白細(xì)胞、血小板、紅細(xì)胞碎片，與變性蛋白及纖維蛋白等形成大小不等，直徑為10～164μm的微聚物。在大量輸血時，這些微聚物可以通過孔徑為170μm的標(biāo)準(zhǔn)輸血濾器而進入病人體內(nèi)，可廣泛阻塞肺毛細(xì)血管，造成“輸血后肺功能不全綜合征”。(非大量輸血不會引起此病）癥狀：在輸血過程中病人煩躁不安，極度呼吸困難，嚴(yán)重缺氧，甚至死亡。體外循環(huán)病人可引起腦栓塞。預(yù)防：(一)采用微孔濾器（20～40μm）除去微聚物；(二)選用保存期短（7天內(nèi)）含微聚物少的血液；(三)選用成分輸血，如少白細(xì)胞的紅細(xì)胞或洗滌紅細(xì)胞。大量輸血的并發(fā)癥（代謝變化）總論輸血不良反應(yīng)發(fā)熱性非溶血性輸血反應(yīng)溶血性輸血反應(yīng)過敏性輸血反應(yīng)輸血相關(guān)性移植物抗宿主病輸血相關(guān)性急性肺損傷大量輸血的并發(fā)癥細(xì)菌性輸血的反應(yīng)含鐵血黃素沉著癥發(fā)生輸血不良反應(yīng)時的處理程序輸血傳播疾病細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)是指由于血液制品被假單胞菌等細(xì)胞污染而造成的嚴(yán)重輸血反應(yīng)。血液的細(xì)菌污染情況受許多因素如血液制品種類、保存溫度及保存時間等影響。目前采血、制備及保存技術(shù)，新鮮冰凍血漿及冷沉淀概率微乎其微，RBC為1：143000；單采血小板為1：2000~8000；血小板易污染主要原因是血小板的保存溫度（22±2）比較適合細(xì)菌生長。其中：革蘭氏陽性菌占49%，革蘭低陰性菌占46%，其他混合雜菌占5%。一、病因血液的采集、分離、制備、運輸、保存、發(fā)放、輸注等環(huán)節(jié)均可能導(dǎo)致細(xì)菌污染：1、獻血員獻血時可能存在菌血癥；2、采血時獻給血員局部皮膚細(xì)菌可能進入血袋；3、保存液、采血和輸血器具消毒不嚴(yán)，血袋有破損；4、采血或成分制備中無菌操作不嚴(yán)格；5、血液貯存溫度過高（要求4±2℃）；6、血液在貯存前或輸血前在室溫中放置太久。細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)二、臨床表現(xiàn)取決于污染細(xì)菌的種類、進入人體的細(xì)菌數(shù)量、患者的原發(fā)病以及免疫功能狀況等。輕者以發(fā)熱為主。重者于輸入少量血后發(fā)生畏寒、寒戰(zhàn)、高熱、血壓下降，甚至發(fā)生休克和腎衰。全麻時只有血壓下降和手術(shù)野滲血不止。三、實驗室檢查：直接涂片鏡檢和細(xì)菌培養(yǎng)。細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)四、診斷：根據(jù)輸血后短時間內(nèi)出現(xiàn)高熱、休克及皮膚黏膜充血等細(xì)菌性輸血反應(yīng)的癥狀、體征，結(jié)合實驗室檢查，細(xì)胞性輸血反應(yīng)的診斷比較容易建立。五、鑒別：1、發(fā)熱性非溶血性輸血反應(yīng)：病情較輕，血壓無變化，對癥治療有效，細(xì)菌性輸血反應(yīng)病情較重，血壓下降，對癥處理無效。2、急性溶血性輸血反應(yīng)：與重度細(xì)胞性輸血反應(yīng)均可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、低血壓及休克等癥狀體征。但前者還可出現(xiàn)黃疸、血紅蛋白尿等溶血的表現(xiàn)，血標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢測陰性。細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)六、治療1、立即停止輸血，保持靜脈通道通暢；2、盡早聯(lián)用大劑量廣譜抗生素；3、治療并發(fā)癥如急性腎功能衰竭、休克及DIC等；4、對癥支持治療等。七、預(yù)防1、選擇正規(guī)廠家生產(chǎn)的合格的一次性采血、輸血器材產(chǎn)品；2、采血、成分血制備、貯存、運輸及輸注過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；3、可疑細(xì)菌污染的血制品不得發(fā)出、不能輸注；4、存在感染病灶的獻血員應(yīng)暫緩獻血；5、輸血過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察，必要時及時終止輸血。細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)總論輸血不良反應(yīng)發(fā)熱性非溶血性輸血反應(yīng)溶血性輸血反應(yīng)過敏性輸血反應(yīng)輸血相關(guān)性移植物抗宿主病輸血相關(guān)性急性肺損傷大量輸血的并發(fā)癥細(xì)菌性輸血的反應(yīng)含鐵血黃素沉著癥發(fā)生輸血不良反應(yīng)時的處理程序輸血傳播疾病含鐵血黃素沉著癥含鐵血黃素沉著癥又稱血色病，是體內(nèi)鐵負(fù)荷過多的一組疾病。輸血所致的含鐵血黃素沉著癥是由于長期反復(fù)輸注全血、紅細(xì)胞使體內(nèi)鐵負(fù)荷過重的一種輸血不良反應(yīng)。一、病因與發(fā)病機制：每ml血約含鐵0.5mg，如果長期反復(fù)輸血（紅細(xì)胞），不可避免地引起體內(nèi)鐵負(fù)荷過重。過剩的鐵以含鐵血黃素的形式沉積在網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞和其他組織細(xì)胞中，引起多個器官的損害，表現(xiàn)為皮膚色素沉著、心肌炎、甲狀腺功能亢進、下丘腦性腺激素分泌不足、關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)變形以及肝硬化等。含鐵血黃素沉著癥二、臨床表現(xiàn)：輸血所致的含鐵血黃素沉著癥常發(fā)生于長期接受輸血治療累計輸血量超過10000ml的慢性貧血患者，其臨床表現(xiàn)與其他含鐵血黃素沉著癥相似，包括：1、皮膚色素沉著：常為首發(fā)表現(xiàn)，全身皮膚黑灰色或青灰色，以暴露部位、瘢痕組織為甚；2、肝臟病變：早期表現(xiàn)為肝腫大、纖維化，此期間肝功能多正常，進展后可表現(xiàn)肝硬化及肝性腦病等；3、心臟病變：表現(xiàn)為心律失常、心臟擴大和心力衰竭，嚴(yán)重者可能死于心臟并發(fā)癥；4、胰島病變與糖尿?。杭s65%患者表現(xiàn)三多一少、血糖增高及尿糖陽性等癥狀、體征；5、其他臟器病變：包括下丘腦-腺垂體、腎上腺等，引起關(guān)節(jié)痛及關(guān)節(jié)畸形等臨床表現(xiàn)。含鐵血黃素沉著癥三、實驗室檢查：1、鐵負(fù)荷過重的實驗室檢查：①血清鐵升高；②血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度升高，可高達(dá)80%~100%；③血清鐵蛋白：往往>700ug/L;2、組織器官受累的實驗室檢查：根據(jù)受累器官分別進行檢查；四、診斷：根據(jù)患者的病史、輸血史、臨床癥狀體征和實驗室檢查結(jié)果，含鐵血黃素沉著癥的診斷比較容易建立。必要時可行皮膚活檢及肝組織活檢協(xié)助診斷。輸血所致含鐵血黃素沉著癥應(yīng)與原發(fā)性含鐵血黃素沉著癥相鑒別，后者的特點是患者常有含鐵血黃素沉著癥家族史，多見于中年以上的男性，無輸血史或所輸?shù)难坎欢唷Ｎ?、治療：含鐵血黃素沉著癥的治療原則主要包括鐵螯合劑治療和對癥治療。可用去鐵胺或乙二胺四乙酸，每天肌注去鐵胺10mg/kg，可使機體每天從尿中排鐵10~20mg。另外根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)可相應(yīng)進行護肝、降糖及強心等治療。總論輸血不良反應(yīng)發(fā)熱性非溶血性輸血反應(yīng)溶血性輸血反應(yīng)過敏性輸血反應(yīng)輸血相關(guān)性移植物抗宿主病輸血相關(guān)性急性肺損傷大量輸血的并發(fā)癥細(xì)菌性輸血的反應(yīng)含鐵血黃素沉著癥發(fā)生輸血不良反應(yīng)時的處理程序輸血傳播疾病發(fā)生輸血不良反應(yīng)時的處理程序（一）發(fā)生輸血反應(yīng)后（特別是懷疑溶血反應(yīng)或細(xì)菌污染血反應(yīng)）1、立即停止輸血，同時觀察剩余血外觀；2、采病人血及血袋中剩余血（最好和血袋一起）送血庫檢測分析；3、留取反應(yīng)后第一次尿送檢（急性溶血性輸血反應(yīng)由血管內(nèi)溶血引起，尿中含血紅蛋白）；4、搶救；5、血庫技術(shù)人員設(shè)計檢測分析程序。臨床上常常忽略的是：1、幾小時后才采患者的血，影響了直接抗球蛋白試驗的檢測；2、未留第一次尿，影響了血管內(nèi)溶血的檢定。（二）血庫收到輸血反應(yīng)的樣本后，應(yīng)當(dāng)立即分析：1、復(fù)核用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血記錄；2、復(fù)核患者ABO血型（輸血前留置樣本，反應(yīng)后采集的樣本）；3、復(fù)核輸血前留置的供者血樣本及血袋中剩余血的ABO血型；4、患者輸血前、后樣本與血袋中剩余血交叉配血試驗，采用鹽水凝集法與抗球蛋白法（或凝聚胺法、酶法）；5、患者輸血前樣本Rh血型（尤其D、E）檢定；6、抗體篩選，抗體鑒定；7、患者輸血后血標(biāo)本和剩余血涂片檢查和細(xì)菌培養(yǎng)（分別在4℃、22℃、37℃作需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)）。發(fā)生輸血不良反應(yīng)時的處理程序檢測輸血反應(yīng)的技術(shù)、設(shè)備并無特殊要求，但試劑要齊全并符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，包括ABO，Rh（特別是抗-D，-E）定型血清，試劑A、B、O紅細(xì)胞，抗球蛋白（或凝聚胺、酶），抗體篩選細(xì)胞（可用3～5個O型人紅細(xì)胞混合代替），抗體鑒定譜細(xì)胞（panelcells)。*ABO定型要采用抗-AB血清，要同時作反定型。發(fā)生輸血不良反應(yīng)時的處理程序下列情況可影響血型鑒定：

*自身免疫性溶血性貧血，多發(fā)性骨髓，A/G倒置或其它血漿蛋白異常的患者常常Rh，甚至ABO血型的檢定受干擾；*輸注右旋糖酐后會干擾血型檢定；*感染導(dǎo)致“類B抗原”，冷凝集素……干擾血型判定；*白血病，MDS（骨髓增生異常綜合征）患者血型抗原減弱導(dǎo)致誤定血型；*嬰兒〈1歲時，血型抗原發(fā)育不全，ABO抗體效價低，影響ABO正、反定型；*老人，大量輸液的患者，血漿蛋白低下等ABO抗體很弱，罕見無ABO抗體等情況會影響ABO反定型結(jié)果；*患者血樣本中含供者血（輸血反應(yīng)后短期內(nèi)采集的樣本）時影響血型判定；*造血干細(xì)胞移植（骨髓移植、臍血