癡呆精神行為障礙臨床評估與管理課件

癡呆精神行為障礙

----臨床識別與管理

內(nèi)容提要概述臨床表現(xiàn)與評估臨床管理策略非藥物干預(yù)藥物干預(yù)照料者干預(yù)內(nèi)容提要概述臨床表現(xiàn)與評估臨床管理策略非藥物干預(yù)藥物干預(yù)照料者干預(yù)“以前那個人已經(jīng)走了，不再在這里”高錕爵士，1933年11月4日出生于上海，華裔物理學(xué)家，曾任香港中文大學(xué)校長，“光纖通訊之父”，2009年榮獲諾貝爾物理學(xué)獎。高錕夫人黃美蕓敘述：自2000年起高錕“記性差”，很善忘，時常忘記鑰匙或書本放在哪里，出現(xiàn)乘錯車、忘記舞步等，及至一次打麻將時反應(yīng)遲鈍，到醫(yī)院詳細(xì)檢查才發(fā)現(xiàn)問題；2003年初，高錕證實(shí)罹患早期AD，接受治療；目前不知終生研究的光纖為何物,需要24小時貼身照顧；2010年9月21日成立高錕慈善基金以協(xié)助阿茲海默癥患者和家屬。

于是之，生于1927年，著名話劇表演藝術(shù)家，曾任北京人副院長、中國戲劇家協(xié)會副主席，塑造過諸多藝術(shù)形象，如程瘋子(《龍須溝》)、王掌柜(《茶館》)等都被奉為當(dāng)代藝術(shù)經(jīng)典。從1992年，記憶力逐漸衰退，反應(yīng)也日趨遲鈍。到1996年，說話和寫字都很困難，往后幾年，則處于癡呆狀態(tài)，連自己的親屬都不能辨認(rèn)，需要24小時陪護(hù)。他忘了舞臺上的王掌柜，忘了曾熟悉的昨天老年照片《茶館》王掌柜劇照

及早發(fā)現(xiàn)，全面關(guān)懷

家庭、社會帶來沉重負(fù)擔(dān)《

2010年美國阿爾茨海默病報(bào)告》Alzheimer’sAssociation,2010Alzheimer’sDiseaseFactsandFigures,Alzheimer’s&Dementia,Volume6神經(jīng)炎斑神經(jīng)纖維纏結(jié)氧化膽堿能系統(tǒng)受損認(rèn)知功能等異常興奮性毒性Aβ蛋白生成和沉積神經(jīng)細(xì)胞死亡重要發(fā)病機(jī)制-Aβ生成和沉積JeffreyL.Cummings.AlzheimersDissease.NEnglJMed2004;351:56-67CHEI主要作用靶點(diǎn)NMDA拮抗劑主要作用靶點(diǎn)AD的三大核心癥狀A(yù)----日常生活自理能力下降（ADL.activityofdailyliving）B----精神行為異常(BPSD.Behavioralandpsychologicalsymptomsofdementia)-易怒、易激惹/情感反應(yīng)減弱等C----認(rèn)知功能障礙(cognition)-記憶下降、失語、失認(rèn)、失用等王維治，羅祖明等.人民衛(wèi)生出版社，神經(jīng)病學(xué)第四版，第十四章癡呆，P25精神病性癥狀幻覺1妄想1身份識別障礙2情感癥狀抑郁1情感淡漠1情感高漲1焦慮1脫抑制1行為癥狀異常運(yùn)動行為1易激惹1激越/攻擊行為1刻板行為3睡眠紊亂1食欲亢進(jìn)4進(jìn)食紊亂1性功能亢進(jìn)4概述1Cummings.Neurology.1997;48(suppl6):S10-S16;2MendezMFetal.JNervMentDis.1992;180:94-6;

3NyatsanzaS,etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry.2003;74:1398-402;

4BurnsAetal.BrJPsychiatry.1990;157:86-94.概述Lovestone&Gauthier2000概述惡化情緒認(rèn)知功能功能自主性行為運(yùn)動力AD病程的進(jìn)展概述1Megaetal,Neurology1996;46(1):130–135;2Gauthieretal,IntPsychogeriatr2002;14(4):389–404欣快焦慮抑郁異常行為激越淡漠妄想易激惹幻覺脫抑制18%12%12%47%35%24%12%12%47%35%輕度18%24%37%45%35%49%52%53%67%22%中度28%8%31%85%54%54%62%84%92%31%重度1概述

解恒革,王魯寧等.北京部分城鄉(xiāng)社區(qū)老年人和癡呆患者神經(jīng)精神癥狀的調(diào)查.中華流行病學(xué)雜志2004,10:829-32最常見的BPSD癥狀為抑郁、淡漠、焦慮、睡眠障礙和易激惹內(nèi)容提要概述臨床表現(xiàn)與評估臨床管理策略非藥物干預(yù)藥物干預(yù)照料者干預(yù)抑郁心境(depression)自責(zé)自罪（guilty）無望感（hopeless）傷心（tearful）沮喪（sad）自卑感（lowself-esteem）焦慮（anxiety）激惹（agitation）穿衣/脫衣（dressing/underessing）睡眠紊亂（sleepdisturbance）亂串（pacing）游蕩（aimlesswalking）重復(fù)動作（repetitiveaction）攻擊行為（aggression）身體的非攻擊性行為言語的非攻擊性表現(xiàn)身體的攻擊性行為言語的攻擊性表現(xiàn)錯認(rèn)(misidentification)17%的患者認(rèn)為有外人在他們家里4%的患者對自己在鏡中的影像講話，如同對另外一個人一樣12%的患者認(rèn)定周圍的人不是原來的人6%的患者錯認(rèn)電視中的人并難以意識到他們實(shí)際上并不在房間里幻覺

(illusion)癡呆人群中發(fā)生頻率為12-49%(Swearer,1994)視幻覺最為常見(可高達(dá)30%),中度患者較輕度和重度患者更為常見(Swearer,1994)Lewy氏小體癡呆患者中報(bào)告的頻率高達(dá)80%常見的視幻覺:在家里看到實(shí)際不在場的人

妄想(delusion)別人偷他的東西自己的房屋不是他的家（也可以歸為錯認(rèn)）配偶（或其他照護(hù)者）是冒充者被遺棄不忠實(shí)BPSD的臨床鑒別-抑郁癥項(xiàng)目癡呆抑郁癥臨床特點(diǎn)行為改變與認(rèn)知功能障礙的嚴(yán)重程度平行

“晝輕夜重”不常見注意的引起和集中常有缺陷對提問常給予錯誤的回答近記憶損害較遠(yuǎn)記憶明顯特殊時段的記憶缺失不常見病人對抗抑郁治療反應(yīng)不明顯行為改變與認(rèn)知功能障礙的嚴(yán)重程度不平行

“晝輕夜重”常見注意的引起和集中常保持好提問的多是“不知道”近遠(yuǎn)記憶損害常用樣嚴(yán)重特殊時段或事件有記憶缺失病人對治療反應(yīng)較佳BPSD的臨床鑒別-譫妄譫妄癡呆發(fā)病急性緩慢病程波動性，白天有時清醒，夜間則加重一天之內(nèi)無變化病期幾小時到數(shù)周幾個月或數(shù)年覺醒度降低清楚機(jī)警度異常降低或增高一般正常注意力缺乏選擇性，注意分散相對地不受影響定向力一般時間定向受損，對熟悉的地方和人物呈生疏傾向常有障礙

記憶力即刻記憶力受損

遠(yuǎn)近記憶受損思維零亂貧乏知覺錯覺和幻覺常見（視覺）較少見言語不連貫使用詞句困難睡眠－清醒周期常被打亂時睡時醒軀體疾病或藥物中毒可單獨(dú)或同時存在常少見BPSD評定工具內(nèi)容提要概述臨床表現(xiàn)與評估臨床管理策略非藥物干預(yù)藥物干預(yù)照料者干預(yù)癡呆的治療與照料晚期關(guān)懷照料及為照料者提供居喪咨詢藥物治療心理社會干預(yù)為照料者提供支持定期訪視，修改保健方案保健方案(QoLDEM,2006)積極樂觀地探討照料與保健方案用樸實(shí)的語言解釋診斷或病理學(xué)特點(diǎn)告知診斷（采取恰當(dāng)?shù)姆绞剑┌V呆的診斷#音樂療法、香薰治療、寵物療法或其它方法+路易體癡呆慎用KayceeM.Sink,etal.PharmacologicalTreatmentofNeuropsychiatricSymptomsofDementia.JAMA.2005;293:596-608

干預(yù)策略-BPSD處理流程治療目標(biāo)

延緩癥狀的出現(xiàn)

緩解癥狀的強(qiáng)度和頻率

減少抗精神病藥物的使用BPSD藥物治療抗癡呆藥物膽堿酯酶抑制劑(多奈哌齊,卡巴拉汀,加蘭他敏)NMDA受體拮抗劑(美金剛)其它精神藥物抗精神病藥(SDA)心境穩(wěn)定劑抗抑郁劑循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

-膽堿酯酶抑制劑改善BPSDNhi-HaTrinh,etal,EfficacyofCholinesteraseInhibitorsintheTreatmentofNeuropsychiatricSymptomsandFunctionalImpairmentinAlzheimerDisease:AMeta-analysis.JAMA.2003;289:210-216美金剛對行為癥狀的總體療效

—薈萃研究6個安慰劑對照的III期臨床研究的數(shù)據(jù)匯總（MMSE<20)

NPI,訪談–中重度AD(MMSE<20)LS相對基線的平均變化(±

SE)（治療周數(shù)）改善惡化Gauthieretal.PosteratICAD20066項(xiàng)Ⅲ期RCT研究匯總數(shù)據(jù)(MMSE<20),與基線比較，改善患者NPI單項(xiàng)評分(LOCF)

美金剛改善患者NPI單項(xiàng)評分妄想幻覺激越/攻擊抑郁焦慮欣快淡漠/不關(guān)心脫抑制易激惹/不穩(wěn)定異常運(yùn)動行為睡眠障礙食欲/進(jìn)食障礙發(fā)生率***7570656055504540美金剛安慰劑*p<0.05Gauthieretal,IntJGeriatrPsychiatry2007

妄想1.00.2-0.2-0.4-0.6-0.8幻覺激越/攻擊性抑郁/心境惡劣焦慮情感高漲/欣快情感淡漠/漠不關(guān)心脫抑制易激惹/情緒不穩(wěn)異常運(yùn)動行為夜間行為食欲/進(jìn)食改變惡化改善*p<0.05LS平均變化(SE)安慰劑美金剛***激越/攻擊性*易激惹,情緒不穩(wěn)*食欲/進(jìn)食*NPI分項(xiàng)改變：

已接受多奈哌齊治療的患者加用美金剛GauthierSetal.IntJGeriatrPsychiatry2005;20:459-464;Tariotetal.JAMA2004;291:371藥物種類靶癥狀抗精神病藥精神病性癥狀（幻覺、妄想）、敵意、攻擊、激越、暴力行為、睡眠-覺醒節(jié)律紊亂抗抑郁藥抑郁癥狀、與抑郁相關(guān)的激越、易激惹、睡眠－覺醒節(jié)律紊亂苯二氮卓類藥物焦慮、激越、緊張、睡眠紊亂心境穩(wěn)定劑激越、攻擊、敵意、睡眠-節(jié)律紊亂、類躁狂行為精神藥物治療《老年期癡呆防治指南》（2007）

對抗精神病藥使用的建議治療一定要針對“靶癥狀”以最小有效量進(jìn)行治療根據(jù)病情變化動態(tài)調(diào)整藥物劑量起始劑量宜小、劑量調(diào)整幅度宜小、劑量調(diào)整間隔宜長始終警惕藥物的不良反應(yīng)以及藥物之間的相互作用CATIE-AD研究

非典型抗精神病藥物可以控制BPSDSultzerDL,DavisSM,etal.(CATIE-ADStudyGroup):ClinicalsymptomresponsestoatypicalantipsychoticmedicationsinAlzheimer’sdisease:phase1outcomesfromtheCATIE-ADeffectivenesstrial.AmJPsychiatry2008;164:844–854國內(nèi)多中心研究(孫新宇,于欣，等.中華精神科雜志,2004)護(hù)養(yǎng)院中喹硫平治療認(rèn)知功能下降40200-20-40-60安慰劑卡巴拉汀喹硫平與基線相比SIB分?jǐn)?shù)的變化**6周治療時間惡化改善BallardC,etal.BMJ2005;330:874非典型抗精神病藥物的使用Addyourtitleinhere體重增加糖尿病(血糖升高)帕金森綜合征遲發(fā)性運(yùn)動障礙：傳統(tǒng)抗精神病藥物引起TD，造成運(yùn)動功能障礙嗜睡

奧氮平（1.3%）vs安慰劑（0.4%）腦血管事件

利培酮（1.3%）vs安慰劑（0.6%）“‘適應(yīng)癥外’使用‘非典型抗精神病藥物’治療老年癡呆患者行為障礙的臨床研究顯示，與使用安慰劑治療的患者相比，非典型抗精神病藥物治療相關(guān)的死亡率高1.6-1.7倍?！苯^對危險(xiǎn)未報(bào)道。FDA關(guān)于抗精神病藥物用于

老年患者行為障礙治療的建議(AccessedMarch2006)死亡原因不同–大多數(shù)與心臟相關(guān)(心衰,猝死)或感染(肺炎)。建議的治療策略試圖采用非典型抗精神病藥物單一治療滴定劑量直至出現(xiàn)治療效果繼續(xù)治療數(shù)周或數(shù)月

再次評估逐漸減小或增大劑量

再次評估

考慮另一種藥物低劑量起始,

但加量緩慢如果有效如果無效卡巴拉汀可減少AD治療中

抗精神病藥物的使用JAmMedDirAssoc2006;7:12–16護(hù)養(yǎng)院研究

－停用美金剛造成精神藥物使用增加（FillitetalPosterCINP2008）*P<0.05;**P<0.01;***P<0.001Patientswithincreasedutilization(%)（Psychotropicdrugclass）DataanalyzedusingtheCochrane-Mantel-Haenzelchi-squaretest,adjustedforbaselinepsychotropicuseonlyAC=anticonvulsants;AD=antidepressants;AP=antipsychotics;ANX=anxiolytics;S/H=sedatives/hypnotics***