流行病學(xué)的基本知識課件

流行病學(xué)基本知識流行病學(xué)基本知識1一、基本概念二、常用指標(biāo)三、常用的研究方法四、疾病的預(yù)防五、詢證醫(yī)學(xué)一、基本概念2透過現(xiàn)象看本質(zhì)，是一個公認的真理。在日常生活中，人們通過不斷地觀察周圍的各種現(xiàn)象，來探索各種事物的本質(zhì)。但是，由于人們不能一眼看透事物的本質(zhì)，故有必要創(chuàng)立各門學(xué)科，幫助人們通過觀察各種各樣的現(xiàn)象來探索事物的性質(zhì)及其自然發(fā)展規(guī)律。透過現(xiàn)象看本質(zhì)，是一個公認的真理。在日常生活中，人們3各門學(xué)科研究的事物現(xiàn)象是不同的，社會科學(xué)研究的是社會現(xiàn)象，從而探索社會性質(zhì)及其自然發(fā)展規(guī)律；自然科學(xué)研究的是自然界中的各種事物現(xiàn)象，從而探索它們的性質(zhì)及其自然發(fā)展規(guī)律；而醫(yī)學(xué)研究的是疾病和健康現(xiàn)象，從而探索它們的性質(zhì)，及自然發(fā)展規(guī)律各門學(xué)科研究的事物現(xiàn)象是不同的，4就疾病而言:“性質(zhì)”指病因及發(fā)病機理而“自然發(fā)展規(guī)律”指的主要是在人群中某病的發(fā)病率、病死率以及臨床與亞臨床性病例之比隨時間變動的自然動態(tài)和趨向就疾病而言:5一.醫(yī)學(xué)總的專業(yè)目標(biāo)醫(yī)學(xué)探索疾病性質(zhì)及其自然發(fā)展規(guī)律的目的是為了制定合理的人工干預(yù)措施和策略（也就是治療、預(yù)防的策略和措施），以改變疾病的自然發(fā)展規(guī)律.最后還要對所采用的策略和措施進行評價.這就是醫(yī)科大學(xué)通才教育所擬達到的最基本的專業(yè)總目標(biāo).一.醫(yī)學(xué)總的專業(yè)目標(biāo)6醫(yī)科大學(xué)生從入校至畢業(yè)，規(guī)定要學(xué)習(xí)基礎(chǔ)臨床、公共衛(wèi)生三大領(lǐng)域內(nèi)幾十門課程，目的并非想要培養(yǎng)他成為通曉各門學(xué)科的專家，而是想通過學(xué)習(xí)這些課程使他的知識和技術(shù)水平能達到上述四項目的專業(yè)總目標(biāo)。即疾病轉(zhuǎn)質(zhì)、疾病自然發(fā)展規(guī)律、人工干預(yù)及其效果評價，以及理解健康的重要性。醫(yī)科大學(xué)生從入校至畢業(yè)，規(guī)定要學(xué)習(xí)基礎(chǔ)臨床、公共衛(wèi)生三大領(lǐng)域7二.達到總目標(biāo)的途徑如何達到這個總目標(biāo)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)是從三個層面實現(xiàn)的分子細胞水平個體水平群體水平二.達到總目標(biāo)的途徑8自古以來，醫(yī)生就非常注意從個體水平來研究和處理疾病問題，從各種疾病在病人身上所表現(xiàn)出來的臨床現(xiàn)象，即癥狀、體征和實驗室檢查結(jié)果，判斷病人所患疾病的性質(zhì)，臨床上稱之為診斷。按診斷進行治療和療效評價。所有的醫(yī)學(xué)院校一向比較重視臨床教學(xué)，也有一套較成熟的教學(xué)體系，確保培養(yǎng)出來的學(xué)生起碼具有看病、治病、評價療效的知識和技能自古以來，醫(yī)生就非常注意從個體水平來研究和處理疾病問題，從各9基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)也有近二三百年之久，是從動物實驗及分子細胞水平上來探索病因、發(fā)病機理和治療原理，要求學(xué)生從微觀的角度來理解上述總目標(biāo)所包含的四大項目的內(nèi)容。在比較完善的醫(yī)學(xué)院校，也重視基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，也有一套比較成熟的教學(xué)體系?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)也有近二三百年之久，是從動物實驗及分子細胞水平上來探10唯獨如何從群體角度來實現(xiàn)上述總目標(biāo)所包含的四大項內(nèi)容，多數(shù)學(xué)校一向沒有給予足夠的重視，也沒有注意到流行病學(xué)應(yīng)承擔(dān)起這個任務(wù)唯獨如何從群體角度來實現(xiàn)上述總目標(biāo)所包含的四大項內(nèi)容，多數(shù)學(xué)11流行病學(xué)分枝分子流行病學(xué)代謝流行病學(xué)臨床流行病學(xué)職業(yè)流行病學(xué)生殖流行病學(xué)遺傳流行病學(xué)環(huán)境流行病學(xué)車禍流行病學(xué)循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)分枝12三.流行病學(xué)應(yīng)如何實現(xiàn)此總目標(biāo)流行病學(xué)定義：流行病學(xué)是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究如何防制疾病及促進健康的策略和措施的科學(xué)三.流行病學(xué)應(yīng)如何實現(xiàn)此總目標(biāo)13這個定義有下述幾點基本含義：從群體角度研究疾病和健康狀況研究各種各樣的疾病不限于傳染病從疾病的頻率和分布出發(fā)，揭示影響和決定頻率分布的因素，及流行因素運用流行病學(xué)的原理和方法，結(jié)合實際情況，研究如何預(yù)防和控制疾病這個定義有下述幾點基本含義：14尋找病因關(guān)于尋找病因，流行病學(xué)是根據(jù)疾病分布，有時也結(jié)合實驗室檢查結(jié)果進行尋找的。“疾病分布”一詞是指患者或病例在人、時、地三方面的、時刻變化著的動態(tài)分布。尋找病因15根據(jù)疾病動態(tài)分布尋找病因的例子：壞血病與缺乏鮮果蔬菜糙皮病與缺乏鮮奶、鮮肉陰囊癌與煙灰霍亂與特異性生物因子斑釉齒與水氟含量過高水俁病與甲基汞肢痛病與鎘白血病與放射線吸煙與肺癌冠心病與高血脂、吸煙根據(jù)疾病動態(tài)分布尋找病因的例子：16觀察疾病的群體分布特征不只是為了尋找病因線索，而且在驗證病因假設(shè)時也是必不可少的。各種蟲媒傳染病，如鼠疫、黑熱病、瘧疾、黃熱病等，都呈這種地區(qū)性分布特點。觀察疾病的群體分布特征不只是為了尋找病因線索，17遺傳病至于遣傳病尤其是單基因引起的病例，在人群中出現(xiàn)為數(shù)不多，但也有自己的分布特征。遺傳病18慢性病關(guān)于慢性病，它們的病因復(fù)雜，多數(shù)尚不明了，不能象傳染病的病因那樣可以區(qū)分為特異性和附加性致病因子目前流行病學(xué)把它們稱之后危險因素（riskfactors）慢性病的病因研究，從流行病學(xué)的角度講，目前只限于尋找危險因素，觀察病例分布與可疑危險因素是否相關(guān)。慢性病19觀察性研究

描述性流行病學(xué)分析性流行病學(xué)病例對照研究隊列研究實驗流行病學(xué)理論流行病學(xué)觀察性研究20病因假設(shè)的提出可來自基礎(chǔ)、臨床或流行病學(xué)三個不同領(lǐng)域，而假設(shè)之驗證也需要在這三個領(lǐng)域中進行，其中必不可少的是流行病學(xué)方面的驗證病因假設(shè)的提出可來自基礎(chǔ)、臨床或流行病學(xué)三個不21除了病因之外，反映疾病性質(zhì)的主要組成部分是疾病的自然發(fā)展規(guī)律。在臨床上稱之為疾病的自然轉(zhuǎn)歸，流行病學(xué)稱之為疾病自然史。這方面的知識轉(zhuǎn)于預(yù)測某一疾病在個體或人群中的發(fā)展趨向，制定防治對策和作出正確的防治效果評價，都能提供十分重要的參考價值。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的學(xué)生應(yīng)該掌握這一套知識和技能。除了病因之外，反映疾病性質(zhì)的主要組成部分是疾病22疾病性質(zhì)弄清楚后隨著要解決的問題是如何干預(yù)疾病的性質(zhì)以及轉(zhuǎn)歸。臨床上處理疾病問題著重于治療個別病人，對于對人群大規(guī)模的防治則要復(fù)雜得多。在防治問題上，人群防治運比臨床治療更重視一級預(yù)防。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)出來的醫(yī)學(xué)生，應(yīng)該了解人群防治和一級預(yù)防在維持和促進健康方面的重要性。疾病性質(zhì)弄清楚后隨著要解決的問題是如何干預(yù)疾23疾病治療之后，接著就是效果評價。對效果評價可有兩大類實驗：一是鑒定藥物本身一致的實驗二是藥物對人群防治效果的實驗疾病治療之后，接著就是效果評價。對效果評價可有24臨床醫(yī)生在實踐中往往還要經(jīng)歷隨機化臨床試驗（RCT），進行這樣的實驗設(shè)計、落實和分析，需要包括臨床、流行病學(xué)和統(tǒng)計學(xué)的知識和技能從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)出來的醫(yī)學(xué)生應(yīng)該知道這些知識。臨床醫(yī)生在實踐中往往還要經(jīng)歷隨機化臨床試驗（RCT）25人群防治效果的評價實驗與臨床療效實驗的目的不是完全相同的，它是為了了解臨床已知有效且安全的藥物（及其他措治）是否能用于較大人群中進行防治。人群防治的實驗設(shè)計和實驗結(jié)果的評價遠比藥物個體效用的評價復(fù)雜和困難得多。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)出來的學(xué)生亦應(yīng)該知道這一點，因為這可以培素醫(yī)學(xué)生能從社會（也就是群體）角度，從更大的視野來考慮治療和預(yù)防問題。人群防治效果的評價實驗與臨床療效實驗的目的不是26一、基本概念

二、常用指標(biāo)三、常用的研究方法一、基本概念27★任何疾?。ɑ蚪】禒顟B(tài)）在一定范圍人群中有無發(fā)生以及發(fā)生例數(shù)的多少是時時都在變動的。有時表現(xiàn)為“流行”，有時表現(xiàn)為“不流行”，呈現(xiàn)一個連續(xù)的動態(tài)的過程。

★研究疾病“群體現(xiàn)象”，就是要求我們不斷地收集資料，分析描述這種連續(xù)的動態(tài)過程?！锶魏渭膊。ɑ蚪】禒顟B(tài)）在一定范圍人群中有無發(fā)生以及發(fā)生例數(shù)28Δ疾病分布(distributionofdisease)：

疾病的人群表現(xiàn)、人群現(xiàn)象，也即在不同地區(qū)、不同人群和不同時間中發(fā)生的客觀姿態(tài)（或態(tài)勢）（pattern）。

流行病學(xué)研究的內(nèi)容和目的就是描述這種態(tài)勢（分布），分析這種態(tài)勢產(chǎn)生的原因，以及如何控制這種態(tài)勢。Δ疾病分布(distributionofdisease)29無論是病因已明或者病因未明的疾病，我們都應(yīng)當(dāng)就下列問題隨時作出比較準(zhǔn)確的結(jié)論：

什么人群發(fā)?。ㄋ劳觯└?？什么人群低？

Who?什么地區(qū)發(fā)?。ㄋ劳觯└?？什么地區(qū)低？

Where?什么時間發(fā)?。ㄋ劳觯└?？什么時間低？

When?

Why?

描述疾病的分布，必須借助一些頻率指標(biāo)，這些“率”也是流行病學(xué)的標(biāo)志（hallmark）。無論是病因已明或者病因未明的疾病，我們都應(yīng)當(dāng)就下列問題隨時作30流行病學(xué)的基本知識課件31常用指標(biāo)（一）率和比1.比例比例（proportion)是表示同一事物局部與總體一總體之間數(shù)量上的比值，分子與分母的單位相同，而且分子包含在分母之中。常用P=a/(a+b)來表示。2.比和相對比比也稱相對比，是兩個變量的數(shù)值的商，表示分子和分母之間的數(shù)量關(guān)系，而不管分子和分母所來自的總體如何。3.率率是說明某種事物發(fā)生的頻率或強度率=（某事物實際發(fā)生的例數(shù)/可能發(fā)生該事物的總?cè)藬?shù)）分子是分母的一部分

常用指標(biāo)（一）率和比32（二）發(fā)病指標(biāo)1.發(fā)病率定義：表示在一定期內(nèi)、一定人群中某病新病例出現(xiàn)的頻率。一般多以年為時間單位，常以10萬分率來表示。暴露人口數(shù)：一般使用平均人口數(shù)用途：描述疾病的頻率、速度、分布的發(fā)病因素;提出病因假說;評價防治效果。注意：其準(zhǔn)確度受多因素影響；不同地區(qū)、人群發(fā)病率比較要標(biāo)化（二）發(fā)病指標(biāo)332.患病率定義：表示在某特定時間內(nèi)總?cè)丝谥校加心巢〉娜怂嫉谋壤?。?dāng)某地某病的發(fā)病率和病程在相當(dāng)長的時間內(nèi)保持穩(wěn)定時，患病率＝發(fā)病率×病程2.患病率34患病率與發(fā)病率、病程的關(guān)系患病率與發(fā)病率、病程的關(guān)系35影響患病率升高、降低的因素

患病率升高新病例增加未治愈者的壽命延長病程延長病例遷入健康者遷出易感者遷入診斷水平提高報告率提高患病率降低新病例減少病死率增高病程縮短病例遷出健康者遷入治愈率提高影響患病率升高、降低的因素

36用途：表示病程較長的慢性病的發(fā)生或流行狀況；研究流行因素和評價防治效果；為醫(yī)療設(shè)施規(guī)劃，估計醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)，衛(wèi)生設(shè)施及人力的需要量，醫(yī)療質(zhì)量的評估和醫(yī)療費用的投入等提供科學(xué)依據(jù)。用途：表示病程較長的慢性病的發(fā)生或流行狀況；研究流行因素和評37患病率與發(fā)病率的區(qū)別：患病率的分子為特定時間所調(diào)查人群中某病的新舊病例數(shù)，發(fā)病率的分子為一定時期暴露人群中新發(fā)病例數(shù)；患病率是由橫斷面調(diào)查獲得的疾病頻率，衡量疾病的存在或流行情況，是一種靜態(tài)指標(biāo)。而發(fā)病率是由發(fā)病報告或隊列研究獲得的疾病頻率，衡量疾病的出現(xiàn)，為動態(tài)指標(biāo)患病率與發(fā)病率的區(qū)別：患病率的分子為特定時間所調(diào)查人群中某38發(fā)病率與患病率的關(guān)系患病率發(fā)病率基線患病率基線患病率患病率升高患病率下降死亡或痊愈發(fā)病率患病率死亡或痊愈

39（三）死亡指標(biāo)1.死亡率定義：表示某人群在一定期間內(nèi)，死于某病的頻率。用途：衡量某時期、某地區(qū)人群死亡危險性大小的一個指標(biāo)。反映健康狀況和衛(wèi)生保健的水平。（三）死亡指標(biāo)402.病死率

定義：表示在一定期間內(nèi)（１年），患某病的全部病人中因該病死亡者的比例。若某病處于穩(wěn)定狀態(tài)時，病死率可由死亡率和發(fā)病率推算：2.病死率41用途：表示某確診疾病的死亡概率，衡量其對生命威脅的程度可表明該疾病的嚴重程度反映醫(yī)療水平和診斷能力通常多用于急性傳染病，較少用于慢性病用途：42實例

某地人口1000人，某年中發(fā)生霍亂20人，6人死于霍亂。該年霍亂死亡率=6/1000=0.006=0.6%霍亂病死率=6/20=0.3=30%實例

某地人口1000人，某年中發(fā)生霍亂20人，6人死于霍433.累積死亡率定義：在一定時間內(nèi)死亡人數(shù)占某確定人群中的比例。表示某一年齡以前死于某病的累計概率。累積死亡率是由各年齡組死亡專率相加，不受人口構(gòu)成的影響，兩個累積死亡率可直接比較。3.累積死亡率444.生存率

定義：表示在接受某種治療的病人/患某病的人中，經(jīng)一定時間隨訪后（通常為1、3、5年），尚存活的病人書所占比例。4.生存率45（四）相對危險度1.相對危險度相對危險度（RR）RR也叫危險比或率比，是反映暴露與發(fā)病（死亡）關(guān)聯(lián)強度的最有用的指標(biāo)。

式中Ie和Io分別代表暴露組和非暴露組的率。RR表明暴露組發(fā)病或死亡的危險是非暴露組的多少倍。RR值越大，表明暴露的效應(yīng)越大，暴露與結(jié)局關(guān)聯(lián)的強度越大。（四）相對危險度462.比值比定義：比值比（OR）又稱優(yōu)勢比，比值比，交叉乘積比指病例組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值除以對照組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值。與RR一樣，優(yōu)勢比反映暴露者患某種疾病的危險性較無暴露者高的程度如果能滿足2個條件①所研究疾病的發(fā)病率（死亡率）很低②病例對照研究中所選擇的研究對象代表性好OR≈RR

2.比值比47（五）歸因危險度

定義：歸因危險度（AR）又叫特異危險度、率差（RD）和超額危險度，是暴露組發(fā)病率與對照組發(fā)病率相差的絕對值，它表示危險特異地歸因于暴露因素的程度。（五）歸因危險度482.歸因危險度百分比歸因危險度百分比（AR%）又稱為病因分值（etiologicfraction，EF），是指暴露人群中的發(fā)病或死亡歸因于暴露的部分占全部發(fā)病或死亡的百分比?；?.歸因危險度百分比493.人群歸因危險度百分比（PAR%）定義：人群歸因危險度百分比也叫人群病因分值（populationetiologicfraction,PEF）。是指PAR占總?cè)巳喝堪l(fā)?。ɑ蛩劳觯┑陌俜直?。

It代表全人群的率，I0為非暴露組的率3.人群歸因危險度百分比（PAR%）50RR和AR都說明暴露的生物學(xué)效應(yīng)，即暴露的致病作用有多大；而PAR和PAR%則說明暴露對一個具體人群的危害程度，以及消除這個因素后可能使發(fā)病率或死亡率減少的程度，它既與RR和AR有關(guān)，又與人群中暴露者的比例有關(guān)。RR和AR都說明暴露的生物學(xué)效應(yīng)，即暴露的致病作用有多大；而51一、基本概念二、常用指標(biāo)三、常用的研究方法一、基本概念52概述

描述性研究又稱描述流行病學(xué)（descriptiveepidemiology），指利用已有的資料或?qū)μ厥庹{(diào)查的資料包括實驗室檢查結(jié)果，按不同地區(qū)、不同時間及不同人群特征分組，把疾病或健康狀態(tài)的分布情況真實地展現(xiàn)出來。

描述性研究屬觀察性研究，它是流行病學(xué)研究的基礎(chǔ)步驟。

概述53描述性研究

歷史或常規(guī)資料的收集、分析

生態(tài)學(xué)研究（相關(guān)性研究）個案調(diào)查和病例分析現(xiàn)況研究（橫斷面研究）爆發(fā)調(diào)查描述性研究54現(xiàn)況調(diào)查

PrevalenceSurvey概念

在某一特定時點對某一定范圍的人群，以個人為單位收集和描述人群的特征以及疾病或健康狀態(tài)的分布，又稱現(xiàn)況研究或橫斷面研究（cross-sectionalstudy）。現(xiàn)況調(diào)查55目的和用途

1、描述疾病或健康狀況的三間分布情況

2、描述某些因素或特征與疾病或健康狀態(tài)的聯(lián)系，提出病因假設(shè)

3、評價防制措施的效果

4、篩查出患有研究疾病的人群，從而達到早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療的目的

5、為其它流行病學(xué)研究提供基礎(chǔ)目的和用途56特點1、常用的流行病學(xué)調(diào)查方法2、適用于暴露因素不易發(fā)生變化的研究3、適用于暴露因素后期累積作用的觀察局限性1、不太適用于病程比較短的急性病研究2、無法區(qū)分暴露和疾病之間的時間先后特點57設(shè)計模式有暴露有病研究目標(biāo)人群普查或抽查研究對象無暴露有病有暴露無病無暴露無病設(shè)計模式有暴露研究目標(biāo)人群普查或抽查研究對象無暴露有暴露無暴58設(shè)計要點

1、明確調(diào)查目的。此次調(diào)查要回答什么問題？

☆描述分布，進行社區(qū)診斷？

☆提出病因假設(shè)？

☆評價防治效果？

☆二級預(yù)防（早發(fā)現(xiàn)？早診斷？早治療）？

☆提供基線資料？設(shè)計要點592、掌握有關(guān)背景資料。對該問題已了解多少？

☆才能闡明該研究的科學(xué)性、可行性、創(chuàng)新性

☆才能估價其社會效益和經(jīng)濟效益

有三種途徑：

①既往經(jīng)驗總結(jié)②征詢有關(guān)專家意見③查閱國內(nèi)外文獻2、掌握有關(guān)背景資料。對該問題已了解多少？603、確定調(diào)查類型和調(diào)查對象。

☆調(diào)查類型：是普查？還是抽查？

☆調(diào)查對象：研究總體是什么？范圍有多大？如何抽樣？樣本量大小？3、確定調(diào)查類型和調(diào)查對象。614、測量的指標(biāo)和方法的確定。

☆要獲取哪些數(shù)據(jù)？指標(biāo)是什么？

體現(xiàn)在調(diào)查表上

☆測量的方法、標(biāo)準(zhǔn)如何？

疾病的測量暴露的測量4、測量的指標(biāo)和方法的確定。62疾病的測量

①盡量采用簡單、易行，靈敏度、特異度均高的診斷方法（技術(shù)）。②診斷標(biāo)準(zhǔn)要提前建立，要嚴格。③診斷標(biāo)準(zhǔn)可進行評價。

暴露的測量

☆必須有明確的定義和測量尺度疾病的測量635、調(diào)查表的設(shè)計?！罢{(diào)查問卷”Questionnaire

是流行病學(xué)調(diào)查的最主要工具。

☆如何設(shè)計？取決于研究目的和分析手段的需要☆格式：把擬收集的數(shù)據(jù)項目用恰當(dāng)?shù)拇朐~構(gòu)成一系列問題

☆內(nèi)容：包括一般項目（一般情況、識別項目）研究項目（研究變量）☆類型：自填表＋問卷表①開放式②封閉式③混合式5、調(diào)查表的設(shè)計?！罢{(diào)查問卷”Questionnaire64編寫調(diào)查表的一些原則

①在項目選定上，需要的項目一個不能少，不需要的項目要酌情選用。②語言要準(zhǔn)確、簡練、通俗易懂，易于回答。③項目設(shè)計必須有嚴密的邏輯性。④盡量用客觀定量的指標(biāo)。定量、半定量、定性編寫調(diào)查表的一些原則65調(diào)查表使用注意事項

①必須伴有使用手冊或指南，并嚴格按其中的要求和規(guī)定執(zhí)行。②填寫的字跡要工整、清楚；不能缺項。③調(diào)查者要簽名，并注明調(diào)查日期調(diào)查表使用注意事項666、調(diào)查員培訓(xùn)7、現(xiàn)場實施的一些措施和質(zhì)量控制的方法

①樣本選取必須隨機化②應(yīng)答率一般應(yīng)高于80-90%③進行預(yù)調(diào)查④統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員⑤調(diào)查和檢查方法標(biāo)準(zhǔn)化，且前后一致⑥調(diào)查后復(fù)檢6、調(diào)查員培訓(xùn)678、資料分析和結(jié)果解釋

1、檢查與核對原始資料；

2、對疾病或健康狀態(tài)按已經(jīng)明確規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，將全部調(diào)查對象分組、歸類；

3、將原始資料分組進行比較，了解“三間分布”；

4、關(guān)聯(lián)分析。

分析指標(biāo)：患病率8、資料分析和結(jié)果解釋68現(xiàn)況研究中常見的偏倚及其控制現(xiàn)況研究中存在著兩類誤差。

一類是由于抽樣所產(chǎn)生的誤差，即抽樣誤差，是不可避免的。但我們可以通過嚴格的抽樣設(shè)計、改進與完善抽樣技術(shù)和認真地實施抽樣方案，來盡量減少抽樣誤差。通常，抽樣誤差是可以測量的。一類是偏倚，屬于系統(tǒng)誤差，是可以設(shè)法避免的。如果在研究中不能很好地控制偏差，則所調(diào)查的結(jié)果就是不可靠的，也就達不到調(diào)查的目的現(xiàn)況研究中常見的偏倚及其控制69現(xiàn)況研究中的偏倚及其控制

1、選擇偏倚（selectionbias）選擇偏倚是指在研究對象選擇過程中所產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差。通常包括以下幾種：①選擇性偏倚②無應(yīng)答偏倚（no-responsebias）③選擇幸存者偏性現(xiàn)況研究中的偏倚及其控制702、信息偏倚（informationbias）信息偏倚是指在收集資料過程中所產(chǎn)生的各種系統(tǒng)誤差，使所獲得的資料缺乏真實性和可靠性。通常有以下幾種：①調(diào)查對象所引起的偏倚②調(diào)查人員所引起的偏倚③測量偏倚④調(diào)查環(huán)境所引起的偏倚2、信息偏倚（informationbias）信息偏71現(xiàn)況調(diào)查的種類…普查和抽樣調(diào)查

普查Census概念為了了解某病的患病率或健康狀況，在特定時間范圍內(nèi)，對一定范圍的人群中每一成員進行的調(diào)查或檢查?，F(xiàn)況調(diào)查的種類…普查和抽樣調(diào)查72目的普查的目的可因不同的研究工作而異。

（1）早期發(fā)現(xiàn)疾病并及時給予治療，如乳腺癌的普查；（2）了解疾病的病情及分布，如瘧疾的普查；（3）了解人群的健康水平，如營養(yǎng)狀況普查；（4）建立某些指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)值，如血紅蛋白等。（5）當(dāng)某些疾病發(fā)生流行時，了解疾病流行的全貌，須在小范圍的人群中開展普查。目的普查的目的可因不同的研究工作而異。73優(yōu)點①能發(fā)現(xiàn)普查人群中全部病例，并給予及時的治療；②能對該地區(qū)某病的全貌有一個了解；③通過普查可進行一次廣泛的醫(yī)學(xué)科普宣傳。缺點①不適于患病率低和檢查方法復(fù)雜的疾病調(diào)查；②普查對象多，難免漏診、誤診；③工作量大，很難進行深入細致的調(diào)查。優(yōu)點74應(yīng)用原則①要明確普查的主要目的，是為了早期發(fā)現(xiàn)病例并給予及時治療；②普查的疾病最好是患病率比較高的，以便短時間內(nèi)調(diào)查能得到足夠的病例；③普查應(yīng)具備靈敏度高、特異性強且易于在現(xiàn)場實施的檢驗或檢查的方法；④要有足夠的人力、物力和財力支持進行普查。應(yīng)用原則75抽樣調(diào)查SamplingSurvey在實際調(diào)查工作中，若不是為了早發(fā)現(xiàn)和早治療病人，而是要揭示疾病的分布規(guī)律，就不需要開展普查，只要調(diào)查某一人群中一部分有代表性的人（統(tǒng)計學(xué)上稱為樣本）即可。根據(jù)這種調(diào)查結(jié)果，即可估計出該人群某病的患病率或某些特征的情況，這種調(diào)查方法謂之抽樣調(diào)查。這是以小測大，以局部估計總體的調(diào)查方法。抽樣調(diào)查SamplingSurvey76抽樣調(diào)查基本原理

這種調(diào)查方法是從整個研究人群（目標(biāo)人群）中隨機地抽取一部分人。假如樣本的數(shù)量夠大，調(diào)查數(shù)據(jù)可靠，由此所獲得的調(diào)查結(jié)果或推導(dǎo)出的結(jié)論就能夠在相當(dāng)程度上代表整個研究人群。隨機地抽取一個樣本（隨機樣本）是指整個研究人群中的每個單位（可以是人，也可以是個人的集合體，如學(xué)校、連隊、班級或居民委員會等）被選入樣本的概率相等?！锎硇匀Q于隨機化＋樣本大小抽樣調(diào)查基本原理77抽樣方法

目前在流行病學(xué)調(diào)查中所使用的抽樣方法有單純隨機抽樣、系統(tǒng)抽樣、分層抽樣、整群抽樣和多級抽樣。在現(xiàn)況調(diào)查中后三種方法較常用。抽樣方法78樣本大小在設(shè)計任何一項抽樣調(diào)查時必須注意的問題之一。樣本含量太大或太小均不適宜。太大則造成浪費，太小時所要調(diào)查的具有某種特征的個體可能未包括在樣本之內(nèi)樣本大小79樣本大小的決定因素a．研究單位之間的變異（一般用標(biāo)準(zhǔn)差S表示）。b．調(diào)查人群中欲調(diào)查特征或疾病的個體所占的比例（也即暴露比例或患病比例）。c．調(diào)查要求的精確度“容許誤差”，即實際值和預(yù)期值差異的大小。d．把握度的大小，由α和1-β來表示。樣本大小的決定因素80

①對率（符合二項分布）作抽樣調(diào)查時，一般樣本大小可用下列公式計算：①對率（符合二項分布）作抽樣調(diào)查時，一般81②均數(shù)的抽樣②均數(shù)的抽樣82抽樣調(diào)查的優(yōu)缺點優(yōu)點和普查相比，抽樣調(diào)查具有省時、省力、省材料和省經(jīng)費的特點。由于調(diào)查對象相對較少，因而較易集中人力、物力和器材設(shè)備，調(diào)查結(jié)果也易做到細致、準(zhǔn)確。缺點抽樣的設(shè)計、組織實施以及資料分析等方面比較復(fù)雜，重復(fù)和遺漏不易發(fā)現(xiàn)，也不適用于變異過大的材料。抽樣調(diào)查的優(yōu)缺點83生態(tài)學(xué)研究ecologicalStudy概述生態(tài)學(xué)（ecology）：研究活的生物體與它們環(huán)境的關(guān)系。人類生態(tài)學(xué)（humanecology）：研究不同的人群組如何受環(huán)境因素的影響。定義

以群體為基本單位收集和分析資料，研究暴露與疾病或健康狀況的關(guān)系，即用代表群體特征的量度來描述暴露與疾病或健康狀況的關(guān)系。生態(tài)學(xué)研究ecologicalStudy84特點1、生態(tài)學(xué)研究是描述性研究的一種。2、在收集疾病或健康狀態(tài)以及某些因素的資料時，不是以個體為分析單位。3、它描述某疾病或健康狀態(tài)在各人群中所占的百分比

或比數(shù)、以及有各特征者在各人群中所占的百分數(shù)或比數(shù)。4、缺乏在人群中既有某病或某健康狀態(tài)、又有某項特征的個體數(shù)據(jù)。

因此，生態(tài)學(xué)研究只是一種粗線條的描述性研究特點85種類

1.生態(tài)比較研究（ecologicalcomparisonstudy)

指比較不同人群中某疾病或健康狀態(tài)發(fā)病率或死亡率的差別，了解某相關(guān)因素在哪些人群分布較廣，在哪些人群分布較少。例如：子宮頸癌猶太教徒

2.生態(tài)趨勢研究（ecologicaltrendstudy)

指連續(xù)觀察不同人群中某疾病或健康狀態(tài)的患病率或死亡率，了解其變動趨勢；同時也掌握這些人群中有某因素者占人口的百分數(shù)或比數(shù)及變動趨勢；如果疾病患病率或死亡率的變動與人群中哪個因素的變動趨勢相一致。該疾病與此因素有聯(lián)系的可能性就大。種類86描述性研究descriptivestudy

概述

描述性研究又稱描述流行病學(xué)（descriptiveepidemiology），指利用已有的資料或?qū)μ厥庹{(diào)查的資料包括實驗室檢查結(jié)果，按不同地區(qū)、不同時間及不同人群特征分組，把疾病或健康狀態(tài)的分布情況真實地展現(xiàn)出來。

描述性研究屬觀察性研究，它是流行病學(xué)研究的基礎(chǔ)步驟。

描述性研究87

分類

歷史或常規(guī)資料的收集、分析

描述性研究

生態(tài)學(xué)研究（相關(guān)性研究）調(diào)查個案調(diào)查和病例分析現(xiàn)況研究（橫斷面研究）爆發(fā)調(diào)查分類88現(xiàn)況調(diào)查

PrevalenceSurvey概念

在某一特定時點對某一定范圍的人群，以個人為單位收集和描述人群的特征以及疾病或健康狀態(tài)的分布，又稱現(xiàn)況研究或橫斷面研究（cross-sectionalstudy）。TimePointTimeCross-section現(xiàn)況調(diào)查TimePointTimeCross-sect89目的和用途

1、描述疾病或健康狀況的三間分布情況

2、描述某些因素或特征與疾病或健康狀態(tài)的聯(lián)系，提出病因假設(shè)

3、評價防制措施的效果

4、篩查出患有研究疾病的人群，從而達到早發(fā)現(xiàn)、、早診斷和早治療的目的

5、為其它流行病學(xué)研究提供基礎(chǔ)目的和用途90特點1、常用的流行病學(xué)調(diào)查方法2、適用于暴露因素不易發(fā)生變化的研究3、適用于暴露因素后期累積作用的觀察局限性1、不太適用于病程比較短的急性病研究2、無法區(qū)分暴露和疾病之間的時間先后特點91設(shè)計模式有暴露有病研究目標(biāo)人群普查或抽查研究對象無暴露有病有暴露無病無暴露無病設(shè)計模式有暴露研究目標(biāo)人群普查或抽查研究對象無暴露有暴露無暴92設(shè)計要點

1、明確調(diào)查目的。此次調(diào)查要回答什么問題？

☆描述分布，進行社區(qū)診斷？

☆提出病因假設(shè)？

☆評價防治效果？

☆二級預(yù)防（早發(fā)現(xiàn)？早診斷？早治療）？

☆提供基線資料？

設(shè)計要點93

2、掌握有關(guān)背景資料。對該問題已了解多少？

☆才能闡明該研究的科學(xué)性、可行性、創(chuàng)新性

☆才能估價其社會效益和經(jīng)濟效益

有三種途徑：

①既往經(jīng)驗總結(jié)②征詢有關(guān)專家意見③查閱國內(nèi)外文獻

94

3、確定調(diào)查類型和調(diào)查對象。

☆調(diào)查類型：是普查？還是抽查？

☆調(diào)查對象：研究總體是什么？范圍有多大？如何抽樣？樣本量大??？

95

4、測量的指標(biāo)和方法的確定。

☆要獲取哪些數(shù)據(jù)？指標(biāo)是什么？

體現(xiàn)在調(diào)查表上

☆測量的方法、標(biāo)準(zhǔn)如何？

疾病的測量暴露的測量

96

疾病的測量

①盡量采用簡單、易行，靈敏度、特異度均高的診斷方法（技術(shù)）。②診斷標(biāo)準(zhǔn)要提前建立，要嚴格。③診斷標(biāo)準(zhǔn)可進行評價。

暴露的測量

☆必須有明確的定義和測量尺度

97

5、調(diào)查表的設(shè)計?！罢{(diào)查問卷”Questionnaire

是流行病學(xué)調(diào)查的最主要工具。

☆如何設(shè)計？取決于研究目的和分析手段的需要☆格式：把擬收集的數(shù)據(jù)項目用恰當(dāng)?shù)拇朐~構(gòu)成一系列問題

☆內(nèi)容：包括一般項目（一般情況、識別項目）研究項目（研究變量）☆類型：自填表＋問卷表①開放式②封閉式③混合式

98

編寫調(diào)查表的一些原則

①在項目選定上，需要的項目一個不能少，不需要的項目要酌情選用。②語言要準(zhǔn)確、簡練、通俗易懂，易于回答。③項目設(shè)計必須有嚴密的邏輯性。④盡量用客觀定量的指標(biāo)。定量、半定量、定性

99

調(diào)查表使用注意事項

①必須伴有使用手冊或指南，并嚴格按其中的要求和規(guī)定執(zhí)行。②填寫的字跡要工整、清楚；不能缺項。③調(diào)查者要簽名，并注明調(diào)查日期。

100

6、調(diào)查員培訓(xùn)7、現(xiàn)場實施的一些措施和質(zhì)量控制的方法

①樣本選取必須隨機化②應(yīng)答率一般應(yīng)高于80-90%③進行預(yù)調(diào)查④統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員⑤調(diào)查和檢查方法標(biāo)準(zhǔn)化，且前后一致⑥調(diào)查后復(fù)檢

1018、資料分析和結(jié)果解釋

1、檢查與核對原始資料；

2、對疾病或健康狀態(tài)按已經(jīng)明確規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，將全部調(diào)查對象分組、歸類；

3、將原始資料分組進行比較，了解“三間分布”；

4、關(guān)聯(lián)分析。

分析指標(biāo)：患病率

8、資料分析和結(jié)果解釋102現(xiàn)況研究中常見的偏倚及其控制

現(xiàn)況研究中存在著兩類誤差。

一類是由于抽樣所產(chǎn)生的誤差，即抽樣誤差，是不可避免的。但我們可以通過嚴格的抽樣設(shè)計、改進與完善抽樣技術(shù)和認真地實施抽樣方案，來盡量減少抽樣誤差。通常，抽樣誤差是可以測量的。一類是偏倚，屬于系統(tǒng)誤差，是可以設(shè)法避免的。如果在研究中不能很好地控制偏差，則所調(diào)查的結(jié)果就是不可靠的，也就達不到調(diào)查的目的?，F(xiàn)況研究中常見的偏倚及其控制103現(xiàn)況研究中的偏倚及其控制

1、選擇偏倚（selectionbias）選擇偏倚是指在研究對象選擇過程中所產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差。通常包括以下幾種：①選擇性偏倚②無應(yīng)答偏倚（no-responsebias）③選擇幸存者偏性現(xiàn)況研究中的偏倚及其控制1042、信息偏倚（informationbias）信息偏倚是指在收集資料過程中所產(chǎn)生的各種系統(tǒng)誤差，使所獲得的資料缺乏真實性和可靠性。通常有以下幾種：①調(diào)查對象所引起的偏倚②調(diào)查人員所引起的偏倚③測量偏倚④調(diào)查環(huán)境所引起的偏倚2、信息偏倚（informationbias）信息偏105現(xiàn)況調(diào)查的種類…普查和抽樣調(diào)查

普查Census概念為了了解某病的患病率或健康狀況，在特定時間范圍內(nèi)，對一定范圍的人群中每一成員進行的調(diào)查或檢查?，F(xiàn)況調(diào)查的種類…普查和抽樣調(diào)查106

目的普查的目的可因不同的研究工作而異。

（1）早期發(fā)現(xiàn)疾病并及時給予治療，如乳腺癌的普查；（2）了解疾病的病情及分布，如瘧疾的普查；（3）了解人群的健康水平，如營養(yǎng)狀況普查；（4）建立某些指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)值，如血紅蛋白等。（5）當(dāng)某些疾病發(fā)生流行時，了解疾病流行的全貌，須在小范圍的人群中開展普查。目的普查的目的可因不同的研究工作而異。107優(yōu)點①能發(fā)現(xiàn)普查人群中全部病例，并給予及時的治療；②能對該地區(qū)某病的全貌有一個了解；③通過普查可進行一次廣泛的醫(yī)學(xué)科普宣傳。缺點①不適于患病率低和檢查方法復(fù)雜的疾病調(diào)查；②普查對象多，難免漏診、誤診；③工作量大，很難進行深入細致的調(diào)查。優(yōu)點108應(yīng)用原則①要明確普查的主要目的，是為了早期發(fā)現(xiàn)病例并給予及時治療；②普查的疾病最好是患病率比較高的，以便短時間內(nèi)調(diào)查能得到足夠的病例；③普查應(yīng)具備靈敏度高、特異性強且易于在現(xiàn)場實施的檢驗或檢查的方法；④要有足夠的人力、物力和財力支持進行普查。應(yīng)用原則109抽樣調(diào)查SamplingSurvey在實際調(diào)查工作中，若不是為了早發(fā)現(xiàn)和早治療病人，而是要揭示疾病的分布規(guī)律，就不需要開展普查，只要調(diào)查某一人群中一部分有代表性的人（統(tǒng)計學(xué)上稱為樣本）即可。根據(jù)這種調(diào)查結(jié)果，即可估計出該人群某病的患病率或某些特征的情況，這種調(diào)查方法謂之抽樣調(diào)查。這是以小測大，以局部估計總體的調(diào)查方法。抽樣調(diào)查SamplingSurvey110

抽樣調(diào)查基本原理

這種調(diào)查方法是從整個研究人群（目標(biāo)人群）中隨機地抽取一部分人。假如樣本的數(shù)量夠大，調(diào)查數(shù)據(jù)可靠，由此所獲得的調(diào)查結(jié)果或推導(dǎo)出的結(jié)論就能夠在相當(dāng)程度上代表整個研究人群。隨機地抽取一個樣本（隨機樣本）是指整個研究人群中的每個單位（可以是人，也可以是個人的集合體，如學(xué)校、連隊、班級或居民委員會等）被選入樣本的概率相等。

★代表性取決于隨機化＋樣本大小抽樣調(diào)查基本原理111

抽樣方法

目前在流行病學(xué)調(diào)查中所使用的抽樣方法有單純隨機抽樣、系統(tǒng)抽樣、分層抽樣、整群抽樣和多級抽樣。在現(xiàn)況調(diào)查中后三種方法較常用。抽樣方法112樣本大小在設(shè)計任何一項抽樣調(diào)查時必須注意的問題之一。樣本含量太大或太小均不適宜。太大則造成浪費，太小時所要調(diào)查的具有某種特征的個體可能未包括在樣本之內(nèi)。樣本大小113樣本大小的決定因素a．研究單位之間的變異（一般用標(biāo)準(zhǔn)差S表示）。b．調(diào)查人群中欲調(diào)查特征或疾病的個體所占的比例（也即暴露比例或患病比例）。c．調(diào)查要求的精確度“容許誤差”，即實際值和預(yù)期值差異的大小。d．把握度的大小，由α和1-β來表示。樣本大小的決定因素114

①對率（符合二項分布）作抽樣調(diào)查時，一般樣本大小可用下列公式計算：①對率（符合二項分布）作抽樣調(diào)查時，一般115②均數(shù)的抽樣②均數(shù)的抽樣116抽樣調(diào)查的優(yōu)缺點優(yōu)點和普查相比，抽樣調(diào)查具有省時、省力、省材料和省經(jīng)費的特點。由于調(diào)查對象相對較少，因而較易集中人力、物力和器材設(shè)備，調(diào)查結(jié)果也易做到細致、準(zhǔn)確。缺點抽樣的設(shè)計、組織實施以及資料分析等方面比較復(fù)雜，重復(fù)和遺漏不易發(fā)現(xiàn)，也不適用于變異過大的材料。抽樣調(diào)查的優(yōu)缺點117生態(tài)學(xué)研究ecologicalStudy概述

生態(tài)學(xué)（ecology）：研究活的生物體與它們環(huán)境的關(guān)系。

人類生態(tài)學(xué)（humanecology）：研究不同的人群組如何受環(huán)境因素的影響。定義

以群體為基本單位收集和分析資料，研究暴露與疾病或健康狀況的關(guān)系，即用代表群體特征的量度來描述暴露與疾病或健康狀況的關(guān)系。生態(tài)學(xué)研究118特點

1、生態(tài)學(xué)研究是描述性研究的一種。2、在收集疾病或健康狀態(tài)以及某些因素的資料時，不是以個體為分析單位。3、它描述某疾病或健康狀態(tài)在各人群中所占的百分比

或比數(shù)、以及有各特征者在各人群中所占的百分數(shù)或比數(shù)。4、缺乏在人群中既有某病或某健康狀態(tài)、又有某項特征的個體數(shù)據(jù)。

因此，生態(tài)學(xué)研究只是一種粗線條的描述性研究。特點119種類

1.生態(tài)比較研究（ecologicalcomparisonstudy)

指比較不同人群中某疾病或健康狀態(tài)發(fā)病率或死亡率的差別，了解某相關(guān)因素在哪些人群分布較廣，在哪些人群分布較少。例如：子宮頸癌猶太教徒

2.生態(tài)趨勢研究（ecologicaltrendstudy)

指連續(xù)觀察不同人群中某疾病或健康狀態(tài)的患病率或死亡率，了解其變動趨勢；同時也掌握這些人群中有某因素者占人口的百分數(shù)或比數(shù)及變動趨勢；如果疾病患病率或死亡率的變動與人群中哪個因素的變動趨勢相一致。該疾病與此因素有聯(lián)系的可能性就大。種類120省市區(qū)名稱血吸蟲病大腸癌死亡率（105

）流行市縣（％）發(fā)病率（105）上海90.06528.76.21江蘇60.04102.14.51浙江64.35257.46.02安徽47.61707.73.83江西37.41626.33.46福建19.1265.14.82湖北52.44483.33.53湖南19.41722.83.17廣東10.0132.92.45廣西19.5212.71.74四川26.21143.23.28云南14.0889.12.17南方12省市血吸蟲病發(fā)病率和大腸癌調(diào)整死亡率r＝0.706，P<0.01省市區(qū)血吸蟲病大腸癌死亡率流行市縣（％）發(fā)病率（105）上海121市縣名稱血吸蟲病發(fā)病率（/105）大腸癌死亡率（/105）嘉興53213.118.46嘉善70682.422.65平湖53998.312.93海鹽31727.710.71桐鄉(xiāng)31092.17.70海寧25542.57.04安吉8700.75.07長興5195.43.88吳興1214.24.17德清1086.65.42r＝0.903，P<0.001浙江省嘉興地區(qū)血吸蟲病發(fā)病率和大腸癌調(diào)整死亡率市縣名稱血吸蟲病發(fā)病率（/105）大腸癌死亡率（/105）嘉122反應(yīng)停銷量短肢畸形例數(shù)20151051501005019581959196019611962反應(yīng)停銷量（占銷售總量的比例）短肢畸形例數(shù)年份西德反應(yīng)停銷量與短肢畸形例數(shù)的關(guān)系反應(yīng)停銷量短肢畸形例數(shù)2015105150100501958123應(yīng)用

1、提供病因線索，尤其是對某病或某健康狀態(tài)不很了解時。

2、間接驗證已存在的病因假設(shè)。

3、評價干預(yù)實驗或現(xiàn)場實驗的效果。

4、人群中變異較小和難以測定的暴露研究。

5、疾病監(jiān)測工作中的應(yīng)用。應(yīng)用124局限性

粗線條的描述性研究，存在“生態(tài)學(xué)謬誤”（ecologicalfallacy）或“生態(tài)偏倚”。

1、缺乏E與D聯(lián)合分布的資料。

2、缺乏控制可能的混雜因素的能力。

3、暴露水平只是平均水平，而不是個體實際值。局限性125病例對照研究概述DiseaseExposureTimeEEDDNowNowCasecontrolstudyCohortstudy病例對照研究概述DiseaseExposureTim126概念病例對照研究是通過對一組患有某種疾病人群(病例組)和一組或幾組未患該病的對照人群(對照組)既往暴露于某個或某些可能危險因素(或保護因素)頻率的比較，來考察這些因素是否與該病存在聯(lián)系及聯(lián)系的程度。是一種常用于探索病因的分析性流行病學(xué)研究方法。流行病學(xué)的基本知識課件127設(shè)計原理研究對象對照組病例組abcd暴露未暴露暴露未暴露如果暴露與疾病存在病因關(guān)系則至少兩組的暴露率顯著不等TimeNow設(shè)計原理研究對象對照組病例組abcd暴露未暴露暴露未暴露如果128特點

1、分析性研究，屬觀察法。

2、回顧性研究。

3、時間順序：從“果”→“因”舉例

Doll和Hill吸煙和肺癌關(guān)系的病例對照研究特點舉例129病例對照研究的類型：1、病例和對照不匹配2、病例與對照匹配(1)匹配方式

▲成組匹配或頻數(shù)匹配：

▲個體匹配：(2)匹配的目的

▲提高研究效率

▲控制混雜因素(3)匹配的注意事項匹配過頭（overmatching）3、巢式病例對照研究（nestedcasecontrolstudy）把與結(jié)局變量關(guān)聯(lián)性很強的獨立變量作為匹配條件，從而低估真實病因的作用，稱為匹配過頭。病例對照研究的類型：1、病例和對照不匹配把與結(jié)局變量關(guān)聯(lián)性很130一、 復(fù)習(xí)文獻，提出假設(shè)二、 明確研究目的，選擇適宜的對照形式

1、廣泛探索危險因素，可采用不匹配或頻數(shù)匹配；

2、 根據(jù)提供提供研究用的病例數(shù)量；

3、 能否以較小的樣本獲得較高的檢驗效率。

Pitman效率遞增公式：2R/(R+1)三、 病例和對照的來源和選擇

病例對照研究的實施：一、 復(fù)習(xí)文獻，提出假設(shè)病例對照研究的實施：131病例的選擇

醫(yī)院：包括門診和住院病例；注意的問題有：病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)+病程的長短（包括死亡病例、既往診斷病例和新發(fā)、新診斷病例，最好新發(fā)病例）+病例的代表性（是否可代表所有病例？）等?！锶N不同的病例，即新發(fā)病例、現(xiàn)患病例與死亡病例。特定人群病例或社區(qū)人群病例：可以是現(xiàn)況調(diào)查（普查或抽查）的全部或代表性病例。病例的選擇132對照的選擇：

對照最好是全人口的無偏樣本。

(1)同一或多個醫(yī)療機構(gòu)中診斷的其他病例。

(2)病例的鄰居或所在同一居委會、住宅區(qū)內(nèi)的健康人或非該病病例。

(3)社會團體人群中的非該病病例或健康人的抽樣。

(4)社區(qū)人口的非病例或健康人群的抽樣。

(5)病例的配偶、同胞、親戚、同班同學(xué)或同事等。對照的選擇：133四、樣本含量的估計決定因素：1、人群中暴露者的比例。如人群中吸煙的比例。比例↑→樣本量↓2、假定暴露造成的相對危險度（RR）?？赏ㄟ^既往研究或查閱文獻獲得。RR↑→樣本量↓3、要求的顯著性水平，即第一類錯誤α。

α↓→樣本量↑4、要求的把握度，即1-β。1-β↑→樣本量↑。四、樣本含量的估計決定因素：134成組匹配設(shè)計病例數(shù)和對照數(shù)相等時樣本大小的計算公式：Zα=α水平下的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)離差，一般取α＝0.05，Zα＝1.96(雙側(cè)檢驗)；Zβ=β水平下的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)離差，一般取β＝0.10,Zβ＝1.28(單、雙側(cè))成組匹配設(shè)計病例數(shù)和對照數(shù)相等時樣本大小的計算公式：Zα=α135成組匹配設(shè)計病例數(shù)和對照數(shù)不等時的樣本大小計算公式：病例組的樣本:對照組的樣本=1:c成組匹配設(shè)計病例數(shù)和對照數(shù)不等時的樣本大小計算公式：病例組的136流行病學(xué)的基本知識課件137流行病學(xué)的基本知識課件138流行病學(xué)的基本知識課件1391：1配對設(shè)計樣本量計算公式：1：1配對設(shè)計樣本量計算公式：140五、數(shù)據(jù)資料的整理與分析（一）資料的整理

1、原始資料的重新核查

2、資料的分組、歸納，或者編碼、輸入計算機。（二）數(shù)據(jù)的分析：

1、描述性統(tǒng)計

1）描述研究對象的一般特征

2）均衡性檢驗

2、關(guān)聯(lián)性的統(tǒng)計推斷

五、數(shù)據(jù)資料的整理與分析（一）資料的整理141關(guān)聯(lián)性的統(tǒng)計推斷步驟：（1）將資料整理成表格形式；（2）病例和對照組暴露比例差異的顯著性檢驗；→即回答E和D是否有聯(lián)系？（3）估計暴露因素疾病之間的聯(lián)系強度；（4）結(jié)果解釋?！赡艽嬖谀男┢?？得出什么結(jié)論？關(guān)聯(lián)性的統(tǒng)計推斷步驟：（1）將資料整理成表格形式；142★不匹配或成組匹配的資料分析：顯著性檢驗：★不匹配或成組匹配的資料分析：顯著性檢驗：143流行病學(xué)的基本知識課件144關(guān)聯(lián)強度的概念及計算：關(guān)聯(lián)強度的概念及計算：145流行病學(xué)的基本知識課件146流行病學(xué)的基本知識課件147

☉總體OR可信區(qū)間（confidenceinterval，CI）兩種計算方法

Miettinen法：

公式：

前例OR的95％可信限為：☉總體OR可信區(qū)間（confidenceinterva148Woolf法：

此法建立在OR方差的基礎(chǔ)上。OR自然對數(shù)的方差為

Woolf法：149流行病學(xué)的基本知識課件150流行病學(xué)的基本知識課件151★不匹配或成組匹配分層數(shù)據(jù)資料的分析:

在數(shù)據(jù)分析時可采用分層來控制混雜因子的作用。分層就是把樣本按照某一個或更多個混雜因子的暴露有無或作用程度而劃分為若干個組，即“層（stratum）”，再分別在每一組內(nèi)分析暴露與疾病之間的聯(lián)系，即計算OR。每一層均可歸納成一個四格表進行分析。★不匹配或成組匹配分層數(shù)據(jù)資料的分析:152流行病學(xué)的基本知識課件153流行病學(xué)的基本知識課件154流行病學(xué)的基本知識課件155按是否吸煙分成兩層:按是否吸煙分成兩層:156流行病學(xué)的基本知識課件157流行病學(xué)的基本知識課件158流行病學(xué)的基本知識課件159流行病學(xué)的基本知識課件160流行病學(xué)的基本知識課件161流行病學(xué)的基本知識課件162流行病學(xué)的基本知識課件163流行病學(xué)的基本知識課件164流行病學(xué)的基本知識課件165流行病學(xué)的基本知識課件166流行病學(xué)的基本知識課件167病例對照研究的偏倚及其防止：1、選擇性偏倚（selectionbias）（1）入院率偏倚（admissionratebias）也稱伯克森偏倚（Berkson’sbias）（2）現(xiàn)患病例-新發(fā)病例偏倚（prevelence-incidencebias）（3）檢出癥候偏倚（detectionsignalbias）也稱暴露偏倚（unmaskingbias）（4）時間效應(yīng)偏倚（timeeffectbias）病例對照研究的偏倚及其防止：1、選擇性偏倚（selectio1682、信息偏倚（informationbias）（1）回憶偏倚（recallbias）（2）調(diào)查偏倚（investigationbias）3、混雜偏倚（confoundingbias）2、信息偏倚（informationbias）169病例對照研究的優(yōu)點：1、特別適用于罕見病的研究。2、省力、省錢、省時間，易于組織實施。3、同時調(diào)查多個暴露因素與疾病的關(guān)系4、不僅可用于病因探討，而且可廣泛用于其它方面。病例對照研究的優(yōu)點：170缺點：1、不適于研究人群暴露比例很低的因素。2、選擇研究對象時，難以避免選擇性偏倚。3、暴露和疾病的時間先后常難以判斷。4、獲取既往信息時，難以避免信息偏倚。5、不能計算發(fā)病率和相對危險度。缺點：171概念隊列研究是選定過去或目前暴露及未暴露于某因素的不同組別人群，隨訪其各自的發(fā)病或死亡結(jié)局，比較其發(fā)病率或死亡率的差異，從而判定暴露因素與發(fā)病有無因果關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)大小的一種觀察性研究方法。隊列研究Cohortstudy概念隊列研究Cohortstudy172

隊列的概念流行病學(xué)中隊列一詞開始用來指相同時期內(nèi)出生、具有共同經(jīng)歷或處于共同狀態(tài)的一群人。例如出生隊列。

在隊列研究中，泛指共同暴露于某因素或有某共同特征的一組人群。

隊列可分為兩種：

動態(tài)隊列（dynamicpopulation）

固定隊列（fixedcohort）

隊列的概念173設(shè)計原理研究對象對照組暴露組abcd發(fā)病未發(fā)病發(fā)病未發(fā)病則至少兩組的發(fā)病率顯著不等如果暴露與疾病存在病因關(guān)系TimeCross-sectionalstudy設(shè)計原理研究對象對照組暴露組abcd發(fā)病未發(fā)病發(fā)病未發(fā)病則至174特點

1、分析性研究，屬觀察法。

2、前瞻性研究（prospectivestudy）。

3、時間順序：從“因”→“果”舉例

Doll和Hill吸煙和肺癌關(guān)系的隊列研究（1951年）特點舉例175類型過去現(xiàn)在將來ProspectivecohortstudyHistoricalcohortstudyAmbispectivecohortstudy類型過去現(xiàn)在將來Prospectivecohortst176隊列研究的實施隊列研究的實施177二、研究對象的選擇即隊列的選擇

暴露組（暴露隊列）和非暴露組（非暴露隊列）

1、暴露人群的選擇（1）高危險人群選擇對某一危險因素暴露嚴重的高危人群作為暴露組，常用的有兩種對象：

職業(yè)人群和特殊暴露人群（2）一般人群的一個樣本

二、研究對象的選擇即隊列的選擇1782、對照人群的選擇對照的類型有：（1）內(nèi)對照在同一研究人群中，把沒有暴露或

暴露水平最低的人作為對照（2）外對照職業(yè)人群或特殊暴露人群常需在該人群之外特設(shè)平行對照組（3）一般人群對照

（4）多重對照2、對照人群的選擇179三、樣本含量的估計決定因素：

1、一般人群（非暴露組的）所研究疾病的發(fā)病或死亡率（P0）。P0越接近0.5，樣本越小；

2、暴露組疾病的發(fā)病或死亡率（P1），或相對危險度（RR）估計值；

3、顯著性水平：第一類錯誤概率α；

4、把握度（1-β）：β為第二類錯誤概率。三、樣本含量的估計180流行病學(xué)的基本知識課件181注意事項：

1、暴露組和對照組的樣本比例，一般

2、在考慮實際樣本含量時，要估計可能的失訪率，為避免在分析階段無法計算。一般是按

估計樣本含量增加10%作為實際樣本含量。注意事項：182四、研究內(nèi)容和資料的收集包括：暴露資料（即基線資料）兩組人群特征資料結(jié)局資料1、基線資料（baselinedata）暴露的確定:

在進行隊列研究開始時，就必須對每例研究對象確定是否暴露于危險因素，開始暴露的時間及暴露的程度。在以后的隨訪中定期監(jiān)測暴露情況以及發(fā)現(xiàn)并記錄暴露水平的變化情況。

四、研究內(nèi)容和資料的收集183獲取暴露資料的途徑有以下幾個方面：

1）查閱各種常規(guī)記錄

2）調(diào)查詢問

3）醫(yī)學(xué)檢查

4）環(huán)境測量

2、研究對象人群特征資料獲取暴露資料的途徑有以下幾個方面：1843、結(jié)局資料(outcomedata)收集---隨訪（follow-up）（1）目的：

①確定分母的信息：研究對象是否仍處于觀察中

②確定分子信息：確定研究人群結(jié)局事件的發(fā)生③相關(guān)資料的收集：有關(guān)暴露和混雜因素的資料3、結(jié)局資料(outcomedata)收集---隨訪（fo185（2）方法方法的多樣化，隨訪工具---調(diào)查表

①利用記錄或檔案②進行特殊安排的隨訪③環(huán)境調(diào)查與檢測（3）觀察終點（endpoint）、隨訪期限和時間間隔（4）失訪（losttofollowup）的問題（2）方法方法的多樣化，隨訪工具---調(diào)查表186五、數(shù)據(jù)整理與統(tǒng)計分析步驟：首先是描述性分析，描述研究對象的組成、隨訪的經(jīng)過、隨訪時間、結(jié)局的發(fā)生情況、失訪情況等，并對兩組的一般情況做均衡性檢驗。其次，兩組率的描述、比較，進行關(guān)聯(lián)強度的分析計算。最后，根據(jù)上述結(jié)果和研究中可能存在的問題，作出結(jié)論和解釋。五、數(shù)據(jù)整理與統(tǒng)計分析步驟：187流行病學(xué)的基本知識課件188流行病學(xué)的基本知識課件189流行病學(xué)的基本知識課件190流行病學(xué)的基本知識課件191人時的概念：Persontime，PT

觀察人數(shù)乘以隨訪單位時間的積。人時是將人數(shù)和時間結(jié)合起來考慮的一種度量單位，它是觀察人群中全部個體暴露于研究因素的時間總和。時間單位常用年，故又稱人年數(shù)（person-years）。人時的概念：Persontime，PT192流行病學(xué)的基本知識課件193流行病學(xué)的基本知識課件194流行病學(xué)的基本知識課件195

歸因危險度百分比：又稱病因分值（EFe

）。是指暴露人群中發(fā)病歸因于暴露的成分占全部病因的百分比。

公式---

196ARAR197（3）人群歸因危險度（populationattributablerisk，PAR）與人群歸因危險度百分比（PAR%或PARP）

PAR：是測量人群中由于暴露于某因素導(dǎo)致的發(fā)病率或死亡率，說明暴露的“社會效應(yīng)”。

公式---

It

為全人群某病發(fā)?。ㄋ劳觯┞?；

Io

為非暴露組的某病發(fā)?。ㄋ劳觯┞省＃?）人群歸因危險度（populationattribut198PARPAR199

PARP：是人群中因暴露于某因素所致的發(fā)?。ㄋ劳觯┱既巳喊l(fā)病（死亡）的百分比，也即說明消除該因素后產(chǎn)生預(yù)防該病的效果占多大比重，具有公共衛(wèi)生學(xué)意義，說明暴露的社會效應(yīng)。

公式---

PARP：是人群中因暴露于某因素所致的發(fā)?。ㄋ劳觯?00（4）標(biāo)化比

當(dāng)研究對象人數(shù)較少，發(fā)病率比較低時，不宜計算率，可采用與總?cè)丝诘陌l(fā)病（死亡）率比較的方法，計算比值。以總?cè)丝诎l(fā)?。ㄋ劳觯┞蕿闃?biāo)準(zhǔn)，算出該觀察人群的理論發(fā)?。ㄋ劳觯┤藬?shù)，即預(yù)期發(fā)病（死亡）人數(shù)。比較實際發(fā)?。ㄋ劳觯?shù)比預(yù)期數(shù)是否有所增加。常用的是標(biāo)化死亡比（standardizedmortalityratio，SMR）和標(biāo)準(zhǔn)化比例死亡比（standardizedpropor-tionalmortalityratio，SPMR）。（4）標(biāo)化比201

SMR

公式：

為觀察人群層年齡組的死亡觀察值為按照標(biāo)準(zhǔn)人口某時間內(nèi)第層年齡組死亡率推算的該年齡組的預(yù)期死亡數(shù)SMR202總體SMR95%可信區(qū)間的估計：

和為按Possion分布所計算的死亡數(shù)可信區(qū)間的上下限

實際死亡數(shù)較大時（D>50），用正態(tài)近似法求得實際死亡數(shù)較小時（D<50），用Possion分布查表法求得

總體SMR95%可信區(qū)間的估計：203流行病學(xué)的基本知識課件204流行病學(xué)的基本知識課件205流行病學(xué)的基本知識課件206SPMR公式：分母為按照全人群某病死亡數(shù)占全死因死亡數(shù)之比來推算預(yù)期死亡數(shù)4、劑量反應(yīng)關(guān)系的分析5、分層分析SPMR4、劑量反應(yīng)關(guān)系的分析207隊列研究中的偏倚及其控制

1、選擇偏倚

（1）選擇偏倚（2）失訪偏倚（losttofollow-upbias）

產(chǎn)生原因：研究對象的遷移、外出、不愿合作而退出或死于非終點疾病。

偏倚大小：取決于失訪率的大小和失訪者的特征以及暴露組和非暴露組兩組失訪情況的差異。

隊列研究中的偏倚及其控制208控制方法：盡可能提高研究對象的依從性，此外：

①比較兩組失訪率的差別及不同程度暴露組失訪率的差別；②比較失訪人群和隨訪到人群的某些基本特征有無差異；③從各種途徑了解失訪者的最終結(jié)局，推測失訪的影響。

2、信息偏倚主要為錯分偏倚（misclassificationbias）?？刂品椒ǎ嘿|(zhì)量控制，“盲法”測量

3、混雜偏倚控制方法：盡可能提高研究對象的依從性，此外：209隊列研究的優(yōu)點1、可獲得發(fā)病率或死亡率資料，可直接計算相對危險度；2、因果時間順序明確，檢驗病因假說能力較強，可證實病因聯(lián)系；3、有助于了解疾病的自然史，并可獲得一種暴露與多種疾病結(jié)局的關(guān)系；4、樣本量大，結(jié)果比較穩(wěn)定；5、可了解基線率