日常錯誤醫(yī)療行為法律風險分析教材課件

規(guī)范·溝通·記錄婦科：高崇斌日常錯誤醫(yī)療行為法律風險分析規(guī)范·溝通·記錄婦科：高崇斌日常錯誤醫(yī)療行為法律風險給病人看病的時間短暫據(jù)最新調研披露，醫(yī)師給患者看病時，讓患者陳述的時間平均為19秒鐘患者抱怨，在醫(yī)院什么都長，就是給患者看病的時間短錯誤醫(yī)療行為之一給病人看病的時間短暫據(jù)最新調研披露，醫(yī)師給患者看病時，讓患者加強溝通構筑醫(yī)患互信醫(yī)療模式當前醫(yī)療糾紛發(fā)生的主要原因醫(yī)患之間缺乏信任（見圖）強化醫(yī)療告知，增進醫(yī)患溝通，構筑醫(yī)患互信的新型醫(yī)療模式，有助于化解醫(yī)療糾紛影響溝通的關鍵因素——時間加強溝通構筑醫(yī)患互信醫(yī)療模式當前醫(yī)療糾紛發(fā)生的主要原因日常錯誤醫(yī)療行為法律風險分析教材課件患方不懂醫(yī)，說了也白說手術或者特殊檢查需要患方簽署知情同意書的，醫(yī)師走過場，注形式，沒有實質告知患方醫(yī)療行為的相關風險患者抱怨，醫(yī)方為了規(guī)避責任而然患方簽字錯誤醫(yī)療行為之二患方不懂醫(yī)，說了也白說手術或者特殊檢查需要患方簽署知情同意書基本法律問題（1）知情同意書的法律依據(jù)《醫(yī)院工作制度》《醫(yī)療機構管理條例》第33條《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理條例》《病歷書寫基本規(guī)范》知情同意的含義醫(yī)師的義務－患者的權利基本法律問題（1）知情同意書的法律依據(jù)基本法律問題（2）知情同意書的性質授權實施手術醫(yī)師向患方充分病情交待患者及其家屬在充分知情的前提下自愿作出選擇知情同意書三要素告知·知情·同意基本法律問題（2）知情同意書的性質基本法律問題（3）知情同意書的法律意義醫(yī)療風險轉移的前提，充分履行告知義務是醫(yī)療風險發(fā)生轉移的前提和條件，沒有履行醫(yī)療告知就不可能發(fā)生醫(yī)療風險轉移，只能由醫(yī)方承當相應的責任。醫(yī)療風險轉移的三種方式：提高醫(yī)療質量、設立社會保險、醫(yī)療告知方式基本法律問題（3）知情同意書的法律意義基本法律問題（4）知情同意書是否具有法律效力《合同法》第53條：合同中的下列免責條款無效：(1)造成對方人身傷害；(2)因故意或者重大過失造成對方財產損失的。是否有效不能一概而論上述的3方面的內容有效人身健康損害免責無效基本法律問題（4）知情同意書是否具有法律效力醫(yī)療告知缺陷引發(fā)的訴訟侵犯患者知情同意權成為新的訴訟形式腎臟移植缺手術同意書的案例尸體解剖前知情同意手續(xù)有缺陷的案例缺手術記錄文件的案例體檢不盡告知義務的案例替代醫(yī)療方案醫(yī)療告知缺陷引發(fā)的訴訟侵犯患者知情同意權成為新的訴訟形式醫(yī)療告知實施（1）告知的范圍全程告知門診大廳公示文件接診說明出院、轉院病情介紹文件用藥告知（普通、特殊）藥物治療的告知藥物使用中存在的嚴重并發(fā)癥多種藥物選擇的權利醫(yī)療告知實施（1）告知的范圍醫(yī)療告知實施（2）告知的范圍（續(xù)）一般檢查與特殊檢查告知通病——檢查手段的局限性不注意告知實驗性診療費用治療超出押金，尤其是治療前景難以預測的患者高貴藥品、高貴檢查公費、醫(yī)保范圍之外的自費藥醫(yī)療告知實施（2）告知的范圍（續(xù)）醫(yī)療告知實施（3）告知的方式公示、口頭、書面口頭告知注意事項缺陷：難以獲得證據(jù)，訴訟中被動必要時口頭告知可轉變成書面告知必要時對口頭告知予以書面固定門診病歷記載住院病歷中的病程記錄、護理記錄予以記載醫(yī)療告知實施（3）告知的方式替代醫(yī)療方案定義醫(yī)療機構擬確定即將給患者實施的診斷、治療和手術方案之外的其他方案，（醫(yī)患溝通）范圍本醫(yī)療機構開展的醫(yī)療技術學界公認的成熟的本醫(yī)療機構尚未開展的醫(yī)療技術告知方法本科替代醫(yī)療方案的告知他科替代醫(yī)療方案的告知替代醫(yī)療方案定義替代醫(yī)療方案本科替代醫(yī)療方案的告知常規(guī)簽署《知情同意書》附帶寫兩句話已經將該患者在我科的替代醫(yī)療方案（列舉……）向患者告知，患者表示理解但不同意選用。該患者在其他科的替代醫(yī)療方案已經通過會診程序向患者告知他科替代醫(yī)療方案的告知邀請相關科室會診，常規(guī)簽署《會診記錄》附帶寫已經將該患者在我科的替代醫(yī)療方案（列舉……）向患者告知，患者表示理解但不同意選用。替代醫(yī)療方案本科替代醫(yī)療方案的告知手術同意書注意事項緊急情況下不受告知程序和告知方式的限制擴大手術范圍，改變手術方式，補簽手術同意書內容更改有時間限制，以患方簽字為界，并且簽字時要確認更改的內容患者及其家屬為簽字人無效簽字的處理：代理問題無（限制）民事行為能力人不得簽字或者代替別人簽字手術同意書注意事項緊急情況下不受告知程序和告知方式的限制代理人四個概念家屬近親屬監(jiān)護人代理人法定委托指定監(jiān)護人監(jiān)護人近親屬家屬監(jiān)護人監(jiān)護人代四個概念家屬監(jiān)監(jiān)近家監(jiān)監(jiān)知情同意權規(guī)定用詞變化說明簽署告知介紹解釋征得同意醫(yī)療機構管理條例醫(yī)療機構管理條例實施細則執(zhí)業(yè)醫(yī)師法醫(yī)療事故處理條例病歷書寫基本規(guī)范侵權責任法知情同意權規(guī)定用詞變化說明簽署告知介紹解釋征得同意醫(yī)療機構管手術同意書存在問題(1)知情同意書被盜、被隱匿或者丟失知情同意書系拷貝打印，出現(xiàn)不應有的拷貝錯誤知情同意書千篇一律，沒有針對病人病情進行補充和更新相關內容知情同意書保羅萬象，囊括幾乎所有危及患者生命健康的可能性隨意修改、添加知情同意書中的內容和項目手術同意書存在問題(1)知情同意書被盜、被隱匿或者丟失手術同意書存在問題(2)知情同意書沒有患者或其家屬簽字知情同意書使用專業(yè)術語或者英文縮寫知情同意書口氣生硬，完全系命令口氣知情同意書缺漏重要的項目或者內容知情同意書字跡潦草，難以辨認手術同意書存在問題(2)知情同意書沒有患者或其家屬簽字新的知情同意制度體系及缺陷新的知情同意制度體系醫(yī)療告知義務成為醫(yī)療服務的基本而常態(tài)義務特殊情況書面告知書面同意患者回歸為知情同意權的主體告知的內容更為具體而明確違反規(guī)定構成侵權緊急情況醫(yī)療機構自行處置侵權責任法規(guī)定存在問題立法過于生硬而缺乏應有的彈性和操作空間，遇有特殊情況，醫(yī)療機構無從處理新的知情同意制度體系及缺陷新的知情同意制度體系知情同意的主體患者是知情同意權的主體知情主體的三個層次患者本人患者近親屬醫(yī)療機構負責人首選保護性醫(yī)療，未成年、精神病緊急情況知情同意的主體患者是知情同意權的主體患者本人患者近親屬醫(yī)療機病歷寫了白寫，患方不認可沒有患方簽字的病歷，在法庭上作為證據(jù)使用時，患方常常不予認可，因此，醫(yī)師辛辛苦苦寫的病歷白寫了這是一種正常的訴訟現(xiàn)象律師言：凡是敵人反對的，我們就要擁護凡是敵人擁護的，我們就要反對錯誤醫(yī)療行為之三病歷寫了白寫，患方不認可沒有患方簽字的病歷，在法庭上作為證據(jù)患方拒絕簽字的處理由醫(yī)務人員如實記錄，并由2名以上醫(yī)務人員簽字，另外，還可以錄音錄像，或者找第三方見證醫(yī)院自己記錄沒有患方簽字的病歷內容是否有效《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第70條：一方當事人提出的下列證據(jù)，對方當事人提出異議但沒有足夠可以反駁的相反證據(jù)，法院應當確認其證明力：……（1）書證原件及核對無誤的復制件。患方拒絕簽字的處理由醫(yī)務人員如實記錄，并由2名以上醫(yī)務人員簽遷就病人，隨便開處方、假條……有的醫(yī)師、護士為了與病人搞好關系，一味遷就病人、方便病人，違規(guī)給病人提供方便未經皮試注射青霉素……擅自帶熟人到病房打針、輸液未經診查給熟人開處方、出診斷、病假條擅自同意病人外出錯誤醫(yī)療行為之四遷就病人，隨便開處方、假條……有的醫(yī)師、護士為了與病人搞好關醫(yī)師、護士應當依法行醫(yī)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第23條醫(yī)師實施醫(yī)療、預防、保健措施，簽署有關醫(yī)學證明文件，必須親自診查、調查，并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學文書及有關資料。醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學證明文件?！蹲o士條例》第16條護士執(zhí)業(yè)，應當遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和診療技術規(guī)范的規(guī)定。醫(yī)師、護士應當依法行醫(yī)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第23條風險分析未經皮試注射青霉素……出現(xiàn)過敏性休克時，責任如何承擔？涉及4個因素：是否實施過敏試驗是否及時判斷患者為國民性休克是否及時予以救治救治方法、措施是否得當擅自帶熟人到病房打針、輸液出現(xiàn)問題后，由于舉證責任倒置的要求，醫(yī)方面臨無證可舉的尷尬局面風險分析未經皮試注射青霉素……風險分析未經診查給熟人開處方、出診斷、病假條缺乏職業(yè)操守和誠信的表現(xiàn)損害公眾利益或者他人利益?zhèn)巫C擅自同意病人外出出現(xiàn)意外后家屬來找醫(yī)院的麻煩怎么辦風險分析未經診查給熟人開處方、出診斷、病假條病歷規(guī)范書寫——維權證據(jù)的要求日常錯誤醫(yī)療行為法律風險分析教材課件不重視病歷的規(guī)范書寫病歷寫好寫壞是醫(yī)院的事，與我醫(yī)師、護士個人無關，相反，寫病歷耗費時間，增加醫(yī)師護士的而外負擔病歷書寫簡單、省事，甚至出現(xiàn)偷懶、違規(guī)不寫病歷的情況錯誤醫(yī)療行為之五不重視病歷的規(guī)范書寫病歷寫好寫壞是醫(yī)院的事，與我醫(yī)師、護士個提高醫(yī)院人員對待病歷的法律意識當前，對醫(yī)務人員書寫病歷的要求，受到多方面的影響，特別是最高人民法院《關于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》有關醫(yī)療侵權損害案件實施醫(yī)療機構舉證的制度，以及《醫(yī)療事故處理條例》等法律、法規(guī)重新規(guī)制了新的醫(yī)療事故處理機制，更使傳統(tǒng)的沿襲了多年的病歷書寫要求受到新形勢、新情況的沖擊和挑戰(zhàn)，如何使病歷書寫適應當前形勢的需要，是醫(yī)務人員面臨的新課題。提高醫(yī)院人員對待病歷的法律意識當前，對醫(yī)務人員書寫病病歷的功能在擴展，病歷具有社會功能刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)商業(yè)保險理賠的根據(jù)醫(yī)保付費憑據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)病歷的功能在擴展，病歷具有社會功能刑事或者民事傷害案件中的證病歷與醫(yī)療鑒定關系解析（1）鑒定的本質鑒定人運用自己的知識和經驗對既往發(fā)生事件的分析和判斷法律事實和客觀事實：鑒定是鑒定人對法律事實的分析和判斷因此，鑒定結論取決于鑒定人的知識、經驗和水平用于證明法律事實的證據(jù)——即送鑒材料病歷與醫(yī)療鑒定關系解析（1）鑒定的本質病歷與醫(yī)療鑒定關系解析（2）醫(yī)療鑒定的尷尬醫(yī)患雙方意見分歧，能夠賴以進行鑒定的材料有限最終，醫(yī)患雙方的陳述難以采信，只能以病歷作為鑒定的主要甚至是惟一的依據(jù)。醫(yī)療鑒定的現(xiàn)實鑒定人對病歷作出分析的結果病歷記載的好壞、詳略，直接關系到鑒定的結論病歷與醫(yī)療鑒定關系解析（2）醫(yī)療鑒定的尷尬病歷書寫質量對醫(yī)療事故技術鑒定的影響鑒定資料種類醫(yī)患雙方陳述錄音、錄相資料其他鑒定、檢驗資料病歷病歷書寫質量對醫(yī)療事故技術鑒定的影響鑒定資料種類要重視護理人員的病歷護理文件與醫(yī)療文書相比，最大的不同在于前者具有系統(tǒng)性、連續(xù)性護理文書對醫(yī)療病歷尤其是病程記錄具有補充作用重視護理病歷的證據(jù)價值要重視護理人員的病歷護理文件與醫(yī)療文書相比，最大的不同在于前病歷書寫質量對醫(yī)療事故技術鑒定的影響所以，從某種程度說，鑒定結論是臨床醫(yī)務人員自己做出的，你的病歷書寫情況將決定鑒定結論對你是否有利。鑒定的實質——鑒定專家對病歷資料的主觀分析病歷書寫質量對醫(yī)療事故技術鑒定的影響所以，從某種程度說，鑒定病歷具有社會服務功能，是法律上的證據(jù)病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務的時代已經結束，而在處理醫(yī)療糾紛時的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費時的憑據(jù)作用日顯突出。因此對病歷書寫質量的要求不再只是醫(yī)院加強醫(yī)療質量進行內部監(jiān)督管理的需要，更關鍵的是病歷質量將面對的是來自廣大患者及社會的挑剔以及法律的約束。因此，醫(yī)務人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會價值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據(jù)來對待。病歷具有社會服務功能，是法律上的證據(jù)病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務病歷規(guī)范書寫的基本要求按照規(guī)范性文件所規(guī)定的格式來書寫病歷按照規(guī)范性文件所規(guī)定的內容要求書寫病歷病歷書寫人員的要求特定文件制作時間的要求修改方式方法的要求病歷規(guī)范書寫的基本要求按照規(guī)范性文件所規(guī)定的格式來書寫病歷病歷書寫中存在的問題（1）影響病歷記錄真實性的問題捏造病史涂改計算機打印病歷出現(xiàn)拷貝錯誤病歷資料不完整的問題缺某項病歷記錄內容完成各項病歷記錄不及時輔助檢查報告單未歸入病歷里病歷書寫中存在的問題（1）影響病歷記錄真實性的問題病歷書寫中存在的問題（2）病歷記錄不規(guī)范的問題格式不規(guī)范：內容不規(guī)范：文字描述不準確不同醫(yī)師間填寫的內容不一致醫(yī)師、護士間填寫內容不一致缺簽名、替別人簽名現(xiàn)象在請假的病歷里多項記錄自相矛盾常見問題舉例：錯字、別字、漏字、標點一“.”到底。字跡潦草、簽名不清楚，無法辨認。不規(guī)范縮寫：慢扁、化扁、雙老白、風心二狹、前肥。病歷書寫中存在的問題（2）病歷記錄不規(guī)范的問題常見問題舉例：《病歷書寫基本規(guī)范》注意點書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。當上級醫(yī)務人員審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷時，注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。正確修改例：......注意有無潰瘍出血...…錯誤修改例：......注意有無■■出血...…《病歷書寫基本規(guī)范》注意點書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃病歷書寫中存在的問題（3）存在問題的病歷在法庭上作為證據(jù)使用時，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師的問題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫(yī)療工作中沒有過錯，反而在法庭上幫助患者或家屬證實了院方醫(yī)療工作中確實存在問題。病歷書寫中存在的問題（3）存在問題的病歷在法庭上作為證據(jù)使用謝謝各位！謝謝各位！規(guī)范·溝通·記錄婦科：高崇斌日常錯誤醫(yī)療行為法律風險分析規(guī)范·溝通·記錄婦科：高崇斌日常錯誤醫(yī)療行為法律風險給病人看病的時間短暫據(jù)最新調研披露，醫(yī)師給患者看病時，讓患者陳述的時間平均為19秒鐘患者抱怨，在醫(yī)院什么都長，就是給患者看病的時間短錯誤醫(yī)療行為之一給病人看病的時間短暫據(jù)最新調研披露，醫(yī)師給患者看病時，讓患者加強溝通構筑醫(yī)患互信醫(yī)療模式當前醫(yī)療糾紛發(fā)生的主要原因醫(yī)患之間缺乏信任（見圖）強化醫(yī)療告知，增進醫(yī)患溝通，構筑醫(yī)患互信的新型醫(yī)療模式，有助于化解醫(yī)療糾紛影響溝通的關鍵因素——時間加強溝通構筑醫(yī)患互信醫(yī)療模式當前醫(yī)療糾紛發(fā)生的主要原因日常錯誤醫(yī)療行為法律風險分析教材課件患方不懂醫(yī)，說了也白說手術或者特殊檢查需要患方簽署知情同意書的，醫(yī)師走過場，注形式，沒有實質告知患方醫(yī)療行為的相關風險患者抱怨，醫(yī)方為了規(guī)避責任而然患方簽字錯誤醫(yī)療行為之二患方不懂醫(yī)，說了也白說手術或者特殊檢查需要患方簽署知情同意書基本法律問題（1）知情同意書的法律依據(jù)《醫(yī)院工作制度》《醫(yī)療機構管理條例》第33條《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理條例》《病歷書寫基本規(guī)范》知情同意的含義醫(yī)師的義務－患者的權利基本法律問題（1）知情同意書的法律依據(jù)基本法律問題（2）知情同意書的性質授權實施手術醫(yī)師向患方充分病情交待患者及其家屬在充分知情的前提下自愿作出選擇知情同意書三要素告知·知情·同意基本法律問題（2）知情同意書的性質基本法律問題（3）知情同意書的法律意義醫(yī)療風險轉移的前提，充分履行告知義務是醫(yī)療風險發(fā)生轉移的前提和條件，沒有履行醫(yī)療告知就不可能發(fā)生醫(yī)療風險轉移，只能由醫(yī)方承當相應的責任。醫(yī)療風險轉移的三種方式：提高醫(yī)療質量、設立社會保險、醫(yī)療告知方式基本法律問題（3）知情同意書的法律意義基本法律問題（4）知情同意書是否具有法律效力《合同法》第53條：合同中的下列免責條款無效：(1)造成對方人身傷害；(2)因故意或者重大過失造成對方財產損失的。是否有效不能一概而論上述的3方面的內容有效人身健康損害免責無效基本法律問題（4）知情同意書是否具有法律效力醫(yī)療告知缺陷引發(fā)的訴訟侵犯患者知情同意權成為新的訴訟形式腎臟移植缺手術同意書的案例尸體解剖前知情同意手續(xù)有缺陷的案例缺手術記錄文件的案例體檢不盡告知義務的案例替代醫(yī)療方案醫(yī)療告知缺陷引發(fā)的訴訟侵犯患者知情同意權成為新的訴訟形式醫(yī)療告知實施（1）告知的范圍全程告知門診大廳公示文件接診說明出院、轉院病情介紹文件用藥告知（普通、特殊）藥物治療的告知藥物使用中存在的嚴重并發(fā)癥多種藥物選擇的權利醫(yī)療告知實施（1）告知的范圍醫(yī)療告知實施（2）告知的范圍（續(xù)）一般檢查與特殊檢查告知通病——檢查手段的局限性不注意告知實驗性診療費用治療超出押金，尤其是治療前景難以預測的患者高貴藥品、高貴檢查公費、醫(yī)保范圍之外的自費藥醫(yī)療告知實施（2）告知的范圍（續(xù)）醫(yī)療告知實施（3）告知的方式公示、口頭、書面口頭告知注意事項缺陷：難以獲得證據(jù)，訴訟中被動必要時口頭告知可轉變成書面告知必要時對口頭告知予以書面固定門診病歷記載住院病歷中的病程記錄、護理記錄予以記載醫(yī)療告知實施（3）告知的方式替代醫(yī)療方案定義醫(yī)療機構擬確定即將給患者實施的診斷、治療和手術方案之外的其他方案，（醫(yī)患溝通）范圍本醫(yī)療機構開展的醫(yī)療技術學界公認的成熟的本醫(yī)療機構尚未開展的醫(yī)療技術告知方法本科替代醫(yī)療方案的告知他科替代醫(yī)療方案的告知替代醫(yī)療方案定義替代醫(yī)療方案本科替代醫(yī)療方案的告知常規(guī)簽署《知情同意書》附帶寫兩句話已經將該患者在我科的替代醫(yī)療方案（列舉……）向患者告知，患者表示理解但不同意選用。該患者在其他科的替代醫(yī)療方案已經通過會診程序向患者告知他科替代醫(yī)療方案的告知邀請相關科室會診，常規(guī)簽署《會診記錄》附帶寫已經將該患者在我科的替代醫(yī)療方案（列舉……）向患者告知，患者表示理解但不同意選用。替代醫(yī)療方案本科替代醫(yī)療方案的告知手術同意書注意事項緊急情況下不受告知程序和告知方式的限制擴大手術范圍，改變手術方式，補簽手術同意書內容更改有時間限制，以患方簽字為界，并且簽字時要確認更改的內容患者及其家屬為簽字人無效簽字的處理：代理問題無（限制）民事行為能力人不得簽字或者代替別人簽字手術同意書注意事項緊急情況下不受告知程序和告知方式的限制代理人四個概念家屬近親屬監(jiān)護人代理人法定委托指定監(jiān)護人監(jiān)護人近親屬家屬監(jiān)護人監(jiān)護人代四個概念家屬監(jiān)監(jiān)近家監(jiān)監(jiān)知情同意權規(guī)定用詞變化說明簽署告知介紹解釋征得同意醫(yī)療機構管理條例醫(yī)療機構管理條例實施細則執(zhí)業(yè)醫(yī)師法醫(yī)療事故處理條例病歷書寫基本規(guī)范侵權責任法知情同意權規(guī)定用詞變化說明簽署告知介紹解釋征得同意醫(yī)療機構管手術同意書存在問題(1)知情同意書被盜、被隱匿或者丟失知情同意書系拷貝打印，出現(xiàn)不應有的拷貝錯誤知情同意書千篇一律，沒有針對病人病情進行補充和更新相關內容知情同意書保羅萬象，囊括幾乎所有危及患者生命健康的可能性隨意修改、添加知情同意書中的內容和項目手術同意書存在問題(1)知情同意書被盜、被隱匿或者丟失手術同意書存在問題(2)知情同意書沒有患者或其家屬簽字知情同意書使用專業(yè)術語或者英文縮寫知情同意書口氣生硬，完全系命令口氣知情同意書缺漏重要的項目或者內容知情同意書字跡潦草，難以辨認手術同意書存在問題(2)知情同意書沒有患者或其家屬簽字新的知情同意制度體系及缺陷新的知情同意制度體系醫(yī)療告知義務成為醫(yī)療服務的基本而常態(tài)義務特殊情況書面告知書面同意患者回歸為知情同意權的主體告知的內容更為具體而明確違反規(guī)定構成侵權緊急情況醫(yī)療機構自行處置侵權責任法規(guī)定存在問題立法過于生硬而缺乏應有的彈性和操作空間，遇有特殊情況，醫(yī)療機構無從處理新的知情同意制度體系及缺陷新的知情同意制度體系知情同意的主體患者是知情同意權的主體知情主體的三個層次患者本人患者近親屬醫(yī)療機構負責人首選保護性醫(yī)療，未成年、精神病緊急情況知情同意的主體患者是知情同意權的主體患者本人患者近親屬醫(yī)療機病歷寫了白寫，患方不認可沒有患方簽字的病歷，在法庭上作為證據(jù)使用時，患方常常不予認可，因此，醫(yī)師辛辛苦苦寫的病歷白寫了這是一種正常的訴訟現(xiàn)象律師言：凡是敵人反對的，我們就要擁護凡是敵人擁護的，我們就要反對錯誤醫(yī)療行為之三病歷寫了白寫，患方不認可沒有患方簽字的病歷，在法庭上作為證據(jù)患方拒絕簽字的處理由醫(yī)務人員如實記錄，并由2名以上醫(yī)務人員簽字，另外，還可以錄音錄像，或者找第三方見證醫(yī)院自己記錄沒有患方簽字的病歷內容是否有效《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第70條：一方當事人提出的下列證據(jù)，對方當事人提出異議但沒有足夠可以反駁的相反證據(jù)，法院應當確認其證明力：……（1）書證原件及核對無誤的復制件?；挤骄芙^簽字的處理由醫(yī)務人員如實記錄，并由2名以上醫(yī)務人員簽遷就病人，隨便開處方、假條……有的醫(yī)師、護士為了與病人搞好關系，一味遷就病人、方便病人，違規(guī)給病人提供方便未經皮試注射青霉素……擅自帶熟人到病房打針、輸液未經診查給熟人開處方、出診斷、病假條擅自同意病人外出錯誤醫(yī)療行為之四遷就病人，隨便開處方、假條……有的醫(yī)師、護士為了與病人搞好關醫(yī)師、護士應當依法行醫(yī)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第23條醫(yī)師實施醫(yī)療、預防、保健措施，簽署有關醫(yī)學證明文件，必須親自診查、調查，并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學文書及有關資料。醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學證明文件?！蹲o士條例》第16條護士執(zhí)業(yè)，應當遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和診療技術規(guī)范的規(guī)定。醫(yī)師、護士應當依法行醫(yī)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第23條風險分析未經皮試注射青霉素……出現(xiàn)過敏性休克時，責任如何承擔？涉及4個因素：是否實施過敏試驗是否及時判斷患者為國民性休克是否及時予以救治救治方法、措施是否得當擅自帶熟人到病房打針、輸液出現(xiàn)問題后，由于舉證責任倒置的要求，醫(yī)方面臨無證可舉的尷尬局面風險分析未經皮試注射青霉素……風險分析未經診查給熟人開處方、出診斷、病假條缺乏職業(yè)操守和誠信的表現(xiàn)損害公眾利益或者他人利益?zhèn)巫C擅自同意病人外出出現(xiàn)意外后家屬來找醫(yī)院的麻煩怎么辦風險分析未經診查給熟人開處方、出診斷、病假條病歷規(guī)范書寫——維權證據(jù)的要求日常錯誤醫(yī)療行為法律風險分析教材課件不重視病歷的規(guī)范書寫病歷寫好寫壞是醫(yī)院的事，與我醫(yī)師、護士個人無關，相反，寫病歷耗費時間，增加醫(yī)師護士的而外負擔病歷書寫簡單、省事，甚至出現(xiàn)偷懶、違規(guī)不寫病歷的情況錯誤醫(yī)療行為之五不重視病歷的規(guī)范書寫病歷寫好寫壞是醫(yī)院的事，與我醫(yī)師、護士個提高醫(yī)院人員對待病歷的法律意識當前，對醫(yī)務人員書寫病歷的要求，受到多方面的影響，特別是最高人民法院《關于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》有關醫(yī)療侵權損害案件實施醫(yī)療機構舉證的制度，以及《醫(yī)療事故處理條例》等法律、法規(guī)重新規(guī)制了新的醫(yī)療事故處理機制，更使傳統(tǒng)的沿襲了多年的病歷書寫要求受到新形勢、新情況的沖擊和挑戰(zhàn)，如何使病歷書寫適應當前形勢的需要，是醫(yī)務人員面臨的新課題。提高醫(yī)院人員對待病歷的法律意識當前，對醫(yī)務人員書寫病病歷的功能在擴展，病歷具有社會功能刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)商業(yè)保險理賠的根據(jù)醫(yī)保付費憑據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)病歷的功能在擴展，病歷具有社會功能刑事或者民事傷害案件中的證病歷與醫(yī)療鑒定關系解析（1）鑒定的本質鑒定人運用自己的知識和經驗對既往發(fā)生事件的分析和判斷法律事實和客觀事實：鑒定是鑒定人對法律事實的分析和判斷因此，鑒定結論取決于鑒定人的知識、經驗和水平用于證明法律事實的證據(jù)——即送鑒材料病歷與醫(yī)療鑒定關系解析（1）鑒定的本質病歷與醫(yī)療鑒定關系解析（2）醫(yī)療鑒定的尷尬醫(yī)患雙方意見分歧，能夠賴以進行鑒定的材料有限最終，醫(yī)患雙方的陳述難以采信，只能以病歷作為鑒定的主要甚至是惟一的依據(jù)。醫(yī)療鑒定的現(xiàn)實鑒定人對病歷作出分析的結果病歷記載的好壞、詳略，直接關系到鑒定的結論病歷與醫(yī)療鑒定關系解析（2）醫(yī)療鑒定的尷尬病歷書寫質量對醫(yī)療事故技術鑒定的影響鑒定資料種類醫(yī)患雙方陳述錄音、錄相資料其他鑒定、檢驗資料病歷病歷書寫質量對醫(yī)療事故技術鑒定的影響鑒定資料種類要重視護理人員的病歷護理文件與醫(yī)療文書相比，最大的不同在于前者具有系統(tǒng)性、連續(xù)性護理文書對醫(yī)療病歷尤其是病程記錄具有補充作用重視護理病歷的證據(jù)價值要重視護理人員的病歷護理文件與醫(yī)療文書相比，最大的不同在于前病歷書寫質量對醫(yī)療事