腰椎間盤突出癥診療規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)

腰椎間盤突出癥診療規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)腰椎間盤突出癥診療規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)腰椎間盤突出癥診療規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)V:1.0精細(xì)整理，僅供參考腰椎間盤突出癥診療規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)日期：20xx年X月1．目的：保證康復(fù)醫(yī)師、治療師、理療師、護(hù)理人員等按規(guī)范程式給予患者合理的治療與康復(fù)。2．適用范圍：康復(fù)醫(yī)學(xué)科。3．定義:腰椎間盤突出癥又稱腰椎間盤纖維環(huán)破裂髓核突出癥，是由于創(chuàng)傷、勞損、椎間盤變性，纖維環(huán)破裂髓核突出刺激或壓迫脊髓或神經(jīng)根所表現(xiàn)的一種綜合征，是常見腰腿痛原因之一。本病好發(fā)于20—50歲青壯年，男性和體力勞動(dòng)者多見。4.職責(zé)：保證在治療及康復(fù)上達(dá)到質(zhì)和量的標(biāo)準(zhǔn)。5.標(biāo)準(zhǔn)：.腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史。大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史。常發(fā)生于青壯年。腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加(如咳嗽、噴嚏)時(shí)疼痛加重。脊柱側(cè)彎，腰生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰活動(dòng)受限。下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程長(zhǎng)者可出現(xiàn)肌肉萎縮，直腿抬高或加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，膝、跟腱反射減弱或消失，拇趾背伸力減弱。偶有二便失控或/和鞍去麻痹。線攝片檢查：脊柱側(cè)彎，腰生理前凸消失，相鄰邊緣有骨贅增生。、MRI檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。.腰椎間盤突出癥的病理分型：旁側(cè)型：多數(shù)為一側(cè)突出，少數(shù)為雙側(cè)突出。.跟肩型：髓核突出位于神經(jīng)根的外前方，將神經(jīng)根壓向后內(nèi)側(cè)，臨床表現(xiàn)為根性放射痛，脊柱多向患側(cè)彎曲，向患側(cè)突起，患側(cè)椎旁壓痛及放射痛。.根腋型：髓核突出位于神經(jīng)根的內(nèi)前方，將神經(jīng)根壓向后外側(cè)，臨床表現(xiàn)為根性放射痛，脊柱多向健側(cè)彎曲，向健側(cè)突起，健側(cè)椎旁壓痛及放射痛。.根前型：髓核突出位于神經(jīng)根的前方，將神經(jīng)根壓向后側(cè)，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重根性放射痛，脊柱生理前凸消失，前后活動(dòng)受限，多無側(cè)彎畸形，椎旁壓痛及放射痛明顯。中央型：髓核從間盤后方中央突出。.偏中央型：髓核突出位于椎間盤后方中央偏于一側(cè)，主要壓迫神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)，或兩側(cè)均受壓，但一側(cè)較重而另一側(cè)較輕。.中中央型：髓核突出位于椎間盤后方正中央，一般突出范圍較大，主要表現(xiàn)為廣泛癱瘓及鞍區(qū)感覺障礙，二便功能障礙，并無神經(jīng)根刺激或壓迫癥狀。.康復(fù)評(píng)定疼痛評(píng)定可采用疼痛目測(cè)類比評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)定：在紙上或尺上劃一10cm的直線，按毫米畫格，直線左端表示無痛，右端表示極痛。讓病人目測(cè)后在直線上用手指指出某點(diǎn)，表示其疼痛程度。功能障礙評(píng)定關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定(見表單1.)徒手肌力評(píng)定：.檢查前準(zhǔn)備：.1.向受檢者說明徒手肌力評(píng)定的意義及步驟，取得受檢者配合；.2.充分暴露被檢查部位，比較兩側(cè)肌肉形態(tài)的對(duì)稱性，必要時(shí)測(cè)量?jī)蓚?cè)肢體的圍度；.3.確定與被檢查部位相關(guān)的關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度，以該范圍作為全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，用于衡量肌力大??；.4.正確選擇并擺放受檢者體位，將被檢查肢體擺放于抗重力位，有效固定身體近端。.檢查時(shí)：.1.向受檢者解釋并示范檢查動(dòng)作，可通過被動(dòng)活動(dòng)引導(dǎo)受檢者完成一次檢查動(dòng)作；.2.發(fā)出口令囑受檢者收縮肌肉并完成全關(guān)節(jié)范圍活動(dòng)，觀察受檢者的動(dòng)作，必要時(shí)觸診被檢查肌肉；.3.如果受檢者能夠完成抗重力位全關(guān)節(jié)范圍活動(dòng)，可進(jìn)一步進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)，將阻力施加于肢體遠(yuǎn)端，囑受檢者用最大力量抗阻完成動(dòng)作；.4.如果受檢者無法完成抗重力位活動(dòng)，則須將被檢查部位擺放于非抗重力位，并用滑板、滑石粉等方法減少接觸面摩擦，囑受檢者用最大力量收縮肌肉并完成全關(guān)節(jié)范圍活動(dòng)。.檢查后：記錄徒手肌力等級(jí)、檢查日期，并評(píng)估受檢者表現(xiàn)。.康復(fù)治療康復(fù)治療的目的與原則.急性期.1.休息與制動(dòng)，防止椎間盤繼續(xù)突出。.2.消除神經(jīng)根壓迫因素，促進(jìn)椎間盤回納。.3.改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)損傷組織修復(fù)。.4.消除局部炎癥及水腫解除疼痛。.5.緩解肌肉痙攣，減輕對(duì)椎間盤的壓力。.緩解期.1.松解粘連，消除疼痛。.2.增強(qiáng)腰背肌肌力與耐力，恢復(fù)腰椎穩(wěn)定性。.3.鞏固療效，防止復(fù)發(fā)?？祻?fù)治療的方法.臥硬床：仰臥屈髖膝各90度以減輕腰椎間盤壓力。臥床期間，患者要做些其他的運(yùn)動(dòng)，如屈伸四肢、深呼吸等以防止肌肉的廢用性萎縮。下床板運(yùn)動(dòng)時(shí)要用腰圍以支持和制動(dòng)，活動(dòng)量和強(qiáng)度要循序漸進(jìn)。.牽引.1.目的：增大椎間隙及椎間孔內(nèi)徑，改善和恢復(fù)腰椎骨關(guān)節(jié)解剖關(guān)系，使后韌帶緊張，起到向前推壓椎間盤作用。.2.適應(yīng)癥：腰椎間盤突出癥患者CT或MRI檢查提示腰椎間盤膨出而未完全破裂，側(cè)隱窩狹窄程度不超過原2/3，椎間盤突出擠壓椎管未超過原容積1/2或椎管前后徑不小于、左右徑不小于，突出之椎間盤鈣化的位置不位于側(cè)隱窩，無明顯骨質(zhì)疏松或增生搭橋、滑脫及有嚴(yán)重心臟病患者。.3.禁忌癥：中央型椎間盤突出有鞍區(qū)麻木、二便失禁者；腰椎間盤突出有明顯神經(jīng)損傷，如下肢肌力減弱、垂足、拇趾背伸或足跖屈肌力消失；椎間盤突出使椎管狹窄或并椎管骨性狹窄，椎管前后徑小于、左右徑小于，行走不超過500米者；破裂型椎間盤突出使側(cè)隱窩完全消失、椎管容積小于原1/2或前后徑小于、左右徑小于，破裂型碎片游離于椎管造成壓迫，外側(cè)型（神經(jīng)根孔型）椎間盤突出直接壓迫神經(jīng)根孔，突出之椎間盤于側(cè)隱窩處鈣化并使之狹窄而經(jīng)保守治療3周癥狀無明顯改善或1年內(nèi)無明顯誘因復(fù)發(fā)者。.4.牽引方法：根據(jù)牽引力和牽引作用時(shí)間分為慢速牽引和快速牽引。..慢速牽引：根據(jù)牽引力作用時(shí)間可分為持續(xù)牽引和間歇牽引。.患者仰臥位，上身通過肩部固定帶固定，腰椎牽引帶捆綁于腰部，下肢伸直位或雙膝屈曲位。.牽引的初始重量一般不低于自身體重的60%，可以用體重的60%～80%，如30～40kg的重量，起效后再逐漸增加，通常每3～5天增加2～4kg，增至患者耐受重量。.每次牽引20～30分鐘，每日1次，10～14次為1個(gè)療程。..快速牽引：又稱多方位牽引、三維多功能牽引。該牽引力在0～3000N內(nèi)是一個(gè)變量，變量的大小依據(jù)被牽引者腰部肌肉韌帶等組織的拮抗力。不論性別、身體強(qiáng)弱均可達(dá)到要求的牽引距離，避免了牽引過度和牽引不足的現(xiàn)象。.患者俯臥于牽引床上，上身和腰臀部分別固定于胸腹板和腰臀板上，然后將身體上部和下部的固定綁帶收緊，按輸入的牽引、屈曲和左右旋轉(zhuǎn)角度參數(shù)調(diào)整牽引床。.當(dāng)調(diào)整完畢后，操作者站立于患側(cè)，雙拇指疊壓于患部棘突或椎旁壓痛點(diǎn)上，右腳腳踏牽引床控制開關(guān)，待患者呼氣時(shí)瞬間踩踏腳下的控制開關(guān)，操作者拇指同時(shí)用力下壓，完成一次組合牽引。.依據(jù)患者的反應(yīng)，再行1～3次的重復(fù)，即完成一次牽引過程。.牽引后，腰圍固定帶固定腰臀部?？焖贍恳话?周重復(fù)一次，總次數(shù)不超過3次。.5.注意事項(xiàng)..腰椎牽引，除了掌握好適應(yīng)證與禁忌證外，還要注意與其他治療方法相結(jié)合，如藥物肌力訓(xùn)練，維持正確姿勢(shì)等才能維持牽引效果，取得最佳療效。..如果牽引一周無效，應(yīng)停止?fàn)恳委?，重新評(píng)定患者或改換其他的治療方法。..慢速牽引結(jié)束后，松開骨盆帶時(shí)不宜太快，以免腹部壓力突然降低引起患者不適；松開骨盆帶后，應(yīng)讓患者仰臥休息數(shù)分鐘后，再站起來。..快速牽引后患者臥床休息3～5天，可仰臥也可側(cè)臥。..快速牽引1次后1周若病情無改善，原則不再行第二次牽引。可再選擇其他治療方法。..腰圍固定可增加腰椎的穩(wěn)定性，牽引后使用腰圍固定，在一定程度上限制腰椎的活動(dòng)度，有利于病情的好轉(zhuǎn)，但不宜超過20天，以免造成腰部廢用性肌萎縮，引起腰椎不穩(wěn)。..恢復(fù)期的患者每天可進(jìn)行正確的腰部肌肉訓(xùn)練，增加腰部肌力，加強(qiáng)腰椎的穩(wěn)定性。.推拿.1.適應(yīng)癥：一般首次發(fā)作，病程在3個(gè)月以內(nèi)者，或癥狀和體征較輕者，或不能耐受手術(shù)者。.2.禁忌癥：突出物較大，突出物與神經(jīng)根嚴(yán)重粘連，椎管嚴(yán)重狹窄、腰椎滑脫、側(cè)隱窩狹窄，以及脊椎腫瘤或有其他脊椎骨質(zhì)病變者不宜進(jìn)行推拿。.3.推拿方法：..放松手法：腰痛及坐骨神經(jīng)痛者：揉腰部，滾臀部、滾大腿后側(cè)，滾小腿后側(cè)，滾大腿外側(cè)，滾小腿外側(cè)，指撥委中穴，指揉陽(yáng)陵泉、拿承山，點(diǎn)按解溪、丘虛。腰痛及股神經(jīng)痛者:滾腰部，滾大腿內(nèi)側(cè)面，滾小腿內(nèi)側(cè)面，滾大腿前面，指揉血海穴，指揉陰陵泉。..復(fù)位手法：.側(cè)臥斜扳法：醫(yī)者立于患側(cè)，患者面向醫(yī)者側(cè)臥，頭后仰，健側(cè)肢體伸直在下，患側(cè)屈曲在上；健側(cè)肩伸直外展90度，患側(cè)前臂屈曲置脅部。醫(yī)者以患者頭側(cè)肘關(guān)節(jié)壓患者劍峰內(nèi)側(cè)，另一肘關(guān)節(jié)壓患者髂后上棘，同時(shí)以該手拇指頂住病變部位相應(yīng)棘突，雙肘對(duì)抗用力，或有彈響，或無彈響，以指下感知為準(zhǔn)，復(fù)位完畢。以手輕撫復(fù)位處，緩慢幫助患者臥平，輕搖患側(cè)下肢并做屈伸運(yùn)動(dòng)數(shù)次，令患者平臥10余分鐘，結(jié)束治療。.坐式旋轉(zhuǎn)復(fù)位法：患者騎坐于長(zhǎng)凳上，醫(yī)者坐于棘突旋轉(zhuǎn)側(cè)，以對(duì)著脊柱側(cè)手拇指抵住旋轉(zhuǎn)棘突，另手從患者遠(yuǎn)側(cè)腋下繞過扶患者近側(cè)肩，令患者略彎腰下俯低頭，扳肩旋轉(zhuǎn)腰椎，或有彈響或無彈響，以扶棘突手感覺復(fù)位為度，復(fù)位完畢。..注意事項(xiàng)：.低枕仰臥硬板床3~4周。.起立可用腰圍固定。.局部注意防寒保暖。.慢性期應(yīng)臥硬板床并行腰背肌功能鍛煉。.經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療半年以上無效，癥狀嚴(yán)重影響工作生活者，可手術(shù)治療。.避免長(zhǎng)期久坐久立及劇烈運(yùn)動(dòng)。.避免劇烈咳嗽或噴嚏，保持大便通暢。

.藥物治療

藥物可以消除炎癥、改善癥狀，常用的藥物有如下幾種。

.1.非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）：較常用的消炎鎮(zhèn)痛藥，主要機(jī)制為抑制前列腺素的合成和釋放。胃腸道反應(yīng)等副作用明顯。近年來出現(xiàn)的COX2選擇性抑制劑的不良反應(yīng)相對(duì)較小。

.2.肌肉松弛劑：松解局部肌肉組織以達(dá)到消炎鎮(zhèn)痛的作用。

.3.輔助性鎮(zhèn)痛藥：包括抗抑郁藥、抗痙攣藥、抗驚厥藥等，這類藥物與NSAIDs合用可以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。

.4.麻醉性鎮(zhèn)痛藥：多用于緩解急性疼痛，一般不作為首選。

.5.中醫(yī)中藥：許多中藥在消炎鎮(zhèn)痛方面都有一定的療效。

在腰椎間盤突出癥急性期，脊神經(jīng)根袖處水腫較為明顯，這不僅是引起劇烈疼痛的主要原因之一，而且也可由此引起繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜粘連。為了消除局部的反應(yīng)性水腫，可靜脈滴注類固醇類藥物，服服雙氫克尿塞等利尿劑，靜脈加壓滴注甘露醇等脫水劑

.物理治療物理治療的作用有鎮(zhèn)痛、消炎、興奮神經(jīng)肌肉和松解粘連等作用。短波、超短波療法：在起病的初期，為了改善患部的血液循環(huán)，消除可能產(chǎn)生的滲出、水腫等炎性反應(yīng)，減輕因壓迫或刺激神經(jīng)根而引起的疼痛

.注射療法常用骶裂孔注射阻滯療法，即將藥液經(jīng)骶裂孔注射至硬膜外腔，藥液在椎管內(nèi)上行至患部神經(jīng)根處，以減輕局部炎癥、粘連。一般多采用皮質(zhì)類固醇藥液，每周1次，3次為一療程。適用于疼痛明顯，且一般治療效果不佳者。

局部區(qū)域性封閉：可分淺部和深部封閉：封閉范圍包括腰背筋膜、腰肌起止點(diǎn)及棘上韌帶、棘間韌帶。一般要求結(jié)合壓痛點(diǎn)及精確的解剖部位進(jìn)行。

.運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的作用有維持患者的正常脊柱形態(tài)，提高腰背肌力量，增強(qiáng)椎體周圍韌帶彈性等。

.1.急性期1周以內(nèi)，以臥床休息為主，可以適當(dāng)墊高下肢以減輕脊柱應(yīng)力。

.2.緩解期逐步開始腰腹肌訓(xùn)練，注意避免腰椎過度屈曲或過伸。每日2～3組，每組10～15次，每次持續(xù)5～10秒。

疼痛緩解后即可開始側(cè)重增加腰背肌功能的鍛煉，均在硬板床上進(jìn)行。早期循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練方法有：..直腿抬高法：仰臥位，雙手壓于臀下，慢慢抬起雙下肢，膝關(guān)節(jié)可微屈，堅(jiān)持10～15秒，然后反復(fù)，可有效地防止神經(jīng)根粘連；..五點(diǎn)支撐法：平臥，用頭、雙肘、雙腳五點(diǎn)支撐，將臀部撐起，抬到最高位；..四點(diǎn)支撐法:用雙手、雙腳將身體全部撐起呈拱橋狀；.三點(diǎn)支撐法：平臥，用頭、雙腳三點(diǎn)支撐，將臀背部撐起，臀部盡量抬高(頸椎病變病人除外)；.飛燕式法：俯臥，頭、雙上肢、雙下肢后伸，腹部接觸床的面積盡量小，呈飛燕狀。以上鍛煉均每日3～4次，每次15～20下，循序漸進(jìn)，逐漸增加次數(shù)，痊愈后應(yīng)堅(jiān)持半年以上。在病癥沒有發(fā)作的時(shí)候，活動(dòng)不受限制，但一定要先熱身，多做準(zhǔn)備活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)中要正確用腰。在各種健身方式中，不用負(fù)重的游泳最適合腰椎間盤突出癥患者。.療效評(píng)價(jià)治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70度以上，能恢復(fù)原工作，能行走2公里以上。好轉(zhuǎn)：腰腿痛減輕，腰部活動(dòng)功能改善。未愈：癥狀、體征無改善。.預(yù)后及防止復(fù)發(fā)的對(duì)策腰椎間盤突出癥的預(yù)后一般較好，很少留有后遺癥。不過防止該病的復(fù)發(fā)就顯得尤為重要了。一般有如下對(duì)策：姿勢(shì)不可忽視腰椎間盤突出的原因，多數(shù)是由于長(zhǎng)期的不合理姿勢(shì)所導(dǎo)致。最初的表現(xiàn)只是姿勢(shì)不正，彎腰駝背，局部的過度受力，時(shí)間久了會(huì)造成軟組織的慢性損傷，形成腰肌勞損等慢性腰痛，所以也稱姿勢(shì)性腰痛，而腰椎間盤突出則是在此基礎(chǔ)之上進(jìn)一步積累的結(jié)果。

既然姿勢(shì)性問題是病因，那么無論是腰椎間盤突出的保守治療，還是手術(shù)治療后的康復(fù)，矯正姿勢(shì)都是不可或缺的，合理的姿勢(shì)是康復(fù)運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)和前提。否則，病因的問題不解決，只能是反復(fù)發(fā)作，惡性循環(huán)，越來越重。

人的姿勢(shì)是一個(gè)力學(xué)整體，重心的作用至關(guān)重要。大家可以自我感覺一下：以最挺拔的姿勢(shì)站立，重心一定是位于腳跟部位；而彎腰駝背時(shí)，重心一定會(huì)前移。從足部解剖結(jié)構(gòu)而言，粗大堅(jiān)實(shí)的足跟是最適合承重的部位，也是人類特有的，進(jìn)化的標(biāo)志。這都是科學(xué)界的共識(shí)，那么如何讓人體重心后移，就是矯正姿勢(shì)的核心和原則。倒走效果較好腰椎間盤突出康復(fù)期的保守治療方法，目前公認(rèn)效果較好的是倒走。其根本，就是作為反向運(yùn)動(dòng)，能有效強(qiáng)制人體重心后移，從而矯正姿勢(shì)。同時(shí)，也就容易解釋，為什么高跟鞋會(huì)導(dǎo)致和加重腰痛癥狀，因?yàn)樗淖饔檬菑?qiáng)制人體重心前移。

從人體力學(xué)角度講，鞋對(duì)于人，就相當(dāng)于建筑物的地基，地基前傾，重心必然前移，脊柱的彎曲加大，高跟鞋被稱為腰椎殺手道理也就在于此。所以，大夫們都會(huì)告誡椎間盤突出患者不宜穿高跟鞋，患者也都加以注意。收腹很有必要收腹可以調(diào)節(jié)腹部肌肉與腰骶部肌肉的肌力平衡，有利于糾正骶椎低頭的毛病，減低椎間盤后緣的壓力。如是腹肌松弛的產(chǎn)婦或大胖子，最好帶腰圍固定一段時(shí)間，我科從患者接受治療就主張患者帶腰圍，效果很好。矯正貴在堅(jiān)持腰椎間盤突出患者的姿勢(shì)矯正，除了可行的方法，還需要一定時(shí)間的堅(jiān)持。為了便于堅(jiān)持，可以選用鞋底為前高后低的矯形鞋，也叫負(fù)跟鞋。在日常生活中堅(jiān)持使用，就等于把強(qiáng)制重心后移的姿勢(shì)矯正，延伸到日常生活之中，可作為倒走的替代，更安全，更有利于取得更好的效果。

6.流程（）7.表單1、下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度的評(píng)定關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受檢體位測(cè)角計(jì)放置方法