三甲評審病歷標準

三甲評審病歷標準三甲評審病歷標準三甲評審病歷標準資料僅供參考文件編號：2022年4月三甲評審病歷標準版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準:發(fā)布日期：2012三甲評審細則病歷3.2.4上級醫(yī)師正確指導(dǎo)下級醫(yī)師進行中醫(yī)藥診治工作。抽查本年度5份歸檔病歷。查房記錄中無上級醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方、用藥要點講解記錄，每份病歷扣分；對下級醫(yī)師的診療缺陷未及時糾正，每份病歷扣分。53.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用。抽查3份運行或歸檔病歷（原則上每個病種1份）。未執(zhí)行本科診療方案，每份病歷扣2分，部分執(zhí)行，酌情扣分（每份病歷最少扣分）。43.3.5手術(shù)科室制定至少3個常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。查閱相關(guān)資料，抽查10份手術(shù)病歷（應(yīng)包含3個常見病種）。未制定圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，不得分；每少1個病種診療方案，扣2分；每少1個常見病種手術(shù)病歷，扣1分；手術(shù)病例未正確配合使用中醫(yī)藥治療，每份病歷扣分43.4.3臨床路徑和診療方案在臨床中得到應(yīng)用。抽查3份運行或歸檔病歷。無臨床路徑表單，每份病歷扣分；未執(zhí)行臨床路徑或診療方案，每份病歷扣分。3嚴格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》，中藥處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。（23分）3.5.1入院記錄四診資料完整。抽查近1年10份歸檔病歷。四診資料不完整，每份病歷扣分。43.5.2首次病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。理法方藥不一致，每份病歷扣分。43.5.3病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。理法方藥不一致，每份病歷扣分。5嚴格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》，中藥處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。（23分）3.5.1入院記錄四診資料完整。抽查近1年10份歸檔病歷。四診資料不完整，每份病歷扣分。3.5.2首次病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。理法方藥不一致，每份病歷扣分。3.5.3病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。理法方藥不一致，每份病歷扣分。3.5.4中醫(yī)方藥記錄格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求。中醫(yī)方藥記錄格式及書寫不符合要求，每份病歷扣分。3.5.5中藥處方格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求。抽查近1年20張門診飲片處方。處方格式及書寫不符合要求，每張?zhí)幏娇鄯帧?.5.6電子病歷管理符合《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》。實地考查，并抽查3份住院電子病歷。未實施中醫(yī)電子病歷，不得分；電子病歷系統(tǒng)不符合要求，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）；無電子病歷管理部門，扣2分；未配備專職人員扣2分；電子病歷內(nèi)容不符合要求，每份病歷扣1分。嚴格執(zhí)行《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。（10分）3.6.1辨證使用中成藥（含中藥注射劑）。抽查近1年10份歸檔病歷。使用中成藥無記錄、未辨證或辨證不正確，每份病歷扣分。省級以上中醫(yī)重點專科（專?。┻_到一定數(shù)量，?？拼参弧⒃O(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達到規(guī)定要求。（25分）4.1.5專科診斷水平和中醫(yī)療效水平較高，中醫(yī)辨證論治準確率達到100%。查閱10份病房運行病歷或10份門診病歷。辨證論治不準確，每份扣2分。4．在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，制定并實施本?？苾?yōu)勢病種和常見病種的中醫(yī)診療方案，定期對中醫(yī)治療方法的臨床療效進行評價，分析中醫(yī)治療的難點并提出解決難點的思路和措施。（28分）★4.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用。抽查3份運行病歷（原則上每個病種1份）。未執(zhí)行診療方案，每份病歷扣2分，部分執(zhí)行，每份病歷扣1分。66.推廣應(yīng)用國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中醫(yī)臨床路徑。（12分）4.4.3臨床路徑和診療方案在臨床中得到應(yīng)用。抽查3份執(zhí)行路徑病歷。未執(zhí)行臨床路徑和診療方案，每份病歷扣分；無臨床路徑表單，每份病歷扣1分。253開展本專科臨床經(jīng)驗整理與應(yīng)用，加強名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)?？茖W(xué)術(shù)繼承人。（11分）4.5.3名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實踐經(jīng)驗在?？婆R床中得到應(yīng)用。查閱相關(guān)資料，檢查代表性2份病歷。不能提供應(yīng)用本專業(yè)有代表性的名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實踐經(jīng)驗應(yīng)用證據(jù)者，扣2分；未在病歷中體現(xiàn)，每份扣1分。2評價指標評價方法評分細則分值臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。（10分）5.8.2建立中藥安全性監(jiān)測管理制度和中藥不良反應(yīng)事件報告制度，按規(guī)定報告中藥不良反應(yīng)。查閱相關(guān)資料并抽查3份病歷。無制度或無中藥不良反應(yīng)報告記錄，不得分；未按照規(guī)定上報不良反應(yīng)，每例扣1分。3第二部分綜合服務(wù)功能（350分）評價指標評價方法評分細則分值確立查對制度，識別患者身份。（11分）2.1.1對就診患者施行唯一標識（醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。查閱相關(guān)資料，隨機抽查評審前1年至少兩個科室歸檔病歷5份。未制定患者身份標識制度，不得分；病歷信息不準確，每份病歷扣分。33.2.4對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員實行“授權(quán)”制，定期進行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。（6分）3.2.4.2查閱近1年相關(guān)資料，并抽查3份病歷。發(fā)現(xiàn)越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例，不得分;無資格許可授權(quán)診療項目的考評與復(fù)評標準，扣1分。33四、其他科室質(zhì)量管理（95分）評價指標評價方法評分細則分值3.4.1.2實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，制定診療和手術(shù)方案并記錄在病歷中。（2分）3.4.1.制定患者病情評估和術(shù)前討論制度。查閱相關(guān)資料，抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。無制度，不得分；手術(shù)病歷無相關(guān)記錄，每份扣分。13.4.1.根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案無手術(shù)治療計劃或方案,不得分；術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等記錄不全，每份扣分。13.4.1.3患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。（3分）3.4.1.手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。應(yīng)簽署知情同意書而未簽署，不得分；知情同意談話未由手術(shù)醫(yī)師進行，每份扣分；談話內(nèi)容不完整，每份扣分。113.4.1.腫瘤手術(shù)等需要根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書術(shù)中需要調(diào)整方式未簽署知情同意書，每份扣分。13.4.1.4醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時安全。（2分）3.4.1.有重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批制度，制定需要報告審批的手術(shù)目錄查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份重大手術(shù)病歷。無報告審批制度及手術(shù)目錄，不得分；應(yīng)審批而未審批，每份扣分。113.4.1.5手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機符合規(guī)范。有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。（1分）查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。無相關(guān)制度，不得分；預(yù)防性抗菌藥物使用不規(guī)范，每份扣分。13.4.1.6手術(shù)的全過程和術(shù)后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。（2分）3.4.1.術(shù)后首次病程記錄于術(shù)后即時完成，手術(shù)主刀醫(yī)師抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。未按時完成，每份扣分；未按要求簽署，每份扣分。13.4.1.手術(shù)后標本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程；腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷。無規(guī)定與流程，不得分；腫瘤手術(shù)離體組織未做病理學(xué)檢查，每份扣分。13.4.1.有“非計劃再次手術(shù)”無相關(guān)管理制度與流程，不得分；未納入手術(shù)科室質(zhì)量評價指標，扣分；未將“非計劃再次手術(shù)”指標作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)，扣1分。2評價指標評價方法評分細則分值3.4.2.手術(shù)麻醉人員配備合理，麻醉科主任具有副高級及以人員配備不能滿足要求，扣分；科主任不符合要求，扣分。13.4.2.2實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃、方案，風(fēng)險評估結(jié)果記錄在病歷中。（2分）3.4.2.有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。無制度，不得分；手術(shù)病歷無相關(guān)記錄，每份扣分。13.4.2醫(yī)師資質(zhì)不符合要求，每份扣分。13.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風(fēng)險、優(yōu)點及其他可能的選擇）。（1分）抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。無麻醉前向患者、近親屬或授權(quán)委托人進行知情同意的相關(guān)制度，不得分；無麻醉知情同意書，每份扣分。13.4.2.4執(zhí)行手術(shù)安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。（分）3.4.2.查閱相關(guān)資料。無相關(guān)規(guī)范，不得分。3.4.2抽查近1年3份病歷（不同科室）。未執(zhí)行手術(shù)安全核查，不得分；麻醉過程未記錄，扣分。13.4.2查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份病歷（不同科室）。無相關(guān)規(guī)范與規(guī)程，不得分；未進行評定，每份扣分。13.4.2無標準與流程，不得分；未執(zhí)行，每份扣分；無記錄，每份扣分。3.4.2查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)輸血病歷。未開展自體輸血，扣分；手術(shù)病例輸血不合理，每例扣分。1評價指標評價方法評價細則分值3.4.3.1科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置符合中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南的基本要求。（7分）3.4.3.有收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標準及轉(zhuǎn)出流程,轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標準的符合率≥90%。查閱相關(guān)資料,抽查上年度5份歸檔病歷。無標準及流程，不得分；轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標準不相符，每份扣分。33.4.3.對入住患者實行疾病嚴重程度評估，疾病嚴重程度評估率100%抽查5份運行病歷或歸檔病歷。未實行疾病嚴重程度評估，每份扣分。3.4.3.3對醫(yī)師與護理人員實行資格、技術(shù)能力準入及授權(quán)管理；對重癥疑難患者實施多學(xué)科聯(lián)合查房制度；患者診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負責(zé)。（3分）3.4.3.患者診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負責(zé)。抽查3份運行病歷。不符合要求，每份扣分。1113.4.3.4制定醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行。（3分）3.4.3.落實抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定。抽查上年度5份歸檔病歷?？咕幬锸褂貌环舷嚓P(guān)規(guī)定，每份扣分。111評價指標評價方法評價細則分值3.4.5.2設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。（2分）3.4.5.無非法定渠道用血和自采、自供血的行為。抽查5份運行或歸檔輸血病歷。有非法定渠道用血或自采、自供血行為，不得分。13.4.5.3加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，促進臨床安全、合理、科學(xué)用血。（4分）3.4.5.執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險，并簽署“輸血治療知情同意書”。抽查5份運行或歸檔的輸血病歷。未進行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關(guān)檢測，每份扣分；未簽署“輸血治療知情同意書”，每份扣分。11113.4.5.4開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實施控制輸血嚴重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（4分）13.4.5.制定臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核1名醫(yī)務(wù)人員，抽查3份運行或歸檔輸血病歷。無制度與流程，不得分；制度與流程不完善，扣分；醫(yī)務(wù)人員不熟悉相關(guān)制度與流程，扣分；輸血全過程信息未記錄于病歷中，每份扣分。113.4.5.制定控制輸血嚴重危害的方案與實施情況記錄。查閱相關(guān)資料，并抽查3份運行或歸檔輸血病歷。無方案，不得分；相關(guān)部門未按規(guī)定流程調(diào)查輸血不良反應(yīng)并記錄，扣分；無識別輸血不良反應(yīng)標準和應(yīng)急措施，扣分。1（15分）評價指標評價方法評分細則分值3.5.1按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科（室），配備專(兼)職人員負責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作，配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊。（2分）查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料，并實地考查。未設(shè)置病案科（室），不得分；無具備專門資質(zhì)的人員負責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作，不得分；未配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備，扣1分。23.5.2按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（4分）3.5.2.1對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。為急診留觀患者建立病歷。實地考查。未保存門、急診患者基本信息，扣分；急診留觀患者未建立病歷，扣分。13.5.2.2每位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。每位患者有唯一識別病案資料的病案號。無姓名索引系統(tǒng)，扣1分；系統(tǒng)不完善，扣分；病案號不唯一，扣1分。23.5.2.3患者出院后，住院病歷3個工作日內(nèi)歸檔率≥90％，有未歸檔病歷追蹤記錄。查閱評審前3年相關(guān)資料。3日病案歸檔率每低于標準5個百分點，扣分；無未歸檔病歷追蹤記錄，扣分。13.5.3建立病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。（6分）3.5.3.1制定病歷書寫質(zhì)控管理目標；新員工崗前病歷書寫培訓(xùn)覆蓋100%，考核合格率100%；住院醫(yī)師病歷檢查覆蓋率100%；無丙級病歷。查閱評審前3年相關(guān)資料。有丙級病歷，不得分；各項指標，每低于標準5個百分點，扣分。23.5.3.2制定病歷書寫質(zhì)控管理制度及記錄。查閱近1年相關(guān)資料。無制度，不得分；無檢查記錄，扣分。13.5.3.3建立病歷質(zhì)量控制與評價組織，主管病案質(zhì)控管理人員具備主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷。查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料。無病歷質(zhì)量控制與評價組織，不得分；管理人員資質(zhì)不符合要求，扣分。13.5.3.4制定病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進措施。查閱評審前3年相關(guān)資料。主管部門未定期督導(dǎo)檢查，扣1分；未定期對病歷質(zhì)量總結(jié)、分析、評價，提出整改措施，扣1分.23.5.4采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（3分）3.5.4.1病案編碼人員資質(zhì)符合要求。查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料。人員資質(zhì)不符合要求，不得分。3.5.4.2采用國際疾病分類與代碼、中醫(yī)病證分類與代碼與手術(shù)操作分類對出院病案進行分類編碼，提高編碼質(zhì)量。查閱相關(guān)資料，實地考查，并考核1名編碼人員編碼準確情況。無信息系統(tǒng)支持疾病分類，扣分；未按標準進行分類編碼，扣分；編碼不準確，扣1分。3.5.4.3建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。實地考查，并抽查近1年3份歸檔病歷。無出院病案信息查詢