婦產(chǎn)科產(chǎn)后出血0712課件

產(chǎn)后出血Postpartumhemorrhage產(chǎn)后出血Postpartumhemorrhage癥狀：產(chǎn)后1小時，陰道流血量多伴血塊，產(chǎn)婦心慌、頭暈、出冷汗查體：T36.2℃,Bp90／60mmHg，P119次／分，R20次／分，面色蒼白，檢查宮底臍上一指，子宮輪廓不清，陰道出血約850ml，胎盤胎膜完整娩出。婦檢：陰道及宮頸無裂傷。病例癥狀：產(chǎn)后1小時，陰道流血量多伴血塊，產(chǎn)婦心慌、頭暈、出冷汗產(chǎn)后出血胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量超過500ml，占分娩總數(shù)2%-3%。產(chǎn)后出血是我國產(chǎn)婦死因之首版本12.3T定位病因臨床表現(xiàn)識別處理預(yù)測定義產(chǎn)后出血胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量超過500ml，產(chǎn)后產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血子宮收縮乏力(Tone張力70%)胎盤因素(Tissue組織10%)軟產(chǎn)道損傷(Trauma損傷20%)凝血功能障礙(Trombin凝血1%)4T定義一臨床表現(xiàn)

識別處理預(yù)測病因產(chǎn)后出血子宮收縮乏力4T定義病因產(chǎn)后出血宮縮乏力胎盤因素軟產(chǎn)道損傷凝血功能障礙(4T)這些原因可共存、互為因果或相互影響。產(chǎn)后出血宮縮乏力胎盤因素軟產(chǎn)道凝血功能障礙(4T)這些（一）子宮收縮乏力關(guān)于宮縮止血（凡能影響子宮收縮和縮復(fù)功能的因素均可引起產(chǎn)后出血）（一）子宮收縮乏力關(guān)于宮（凡能影響子宮收縮（一）子宮收縮乏力

1、全身因素

精神過度緊張，對分娩恐懼;體質(zhì)虛弱或合并慢性全身性疾病。（一）子宮收縮乏力

2、產(chǎn)科因素

產(chǎn)程過長，體力消耗產(chǎn)科并發(fā)癥，引起子宮肌水腫或滲血（一）子宮收縮乏力前置胎盤胎盤早剝產(chǎn)程過長，體力消耗產(chǎn)科并

（一）子宮收縮乏力3、子宮因素子宮肌纖維過分伸展（多胎妊娠、羊水過多、巨大兒）子宮肌壁損傷（剖宮產(chǎn)史、肌瘤剔除術(shù)后、產(chǎn)次過多、急產(chǎn)等）

子宮病變

（子宮肌瘤、子宮畸形、子宮肌纖維變性等）（一）子宮收縮乏力3、子宮因素子宮肌纖維過分伸展子宮（一）子宮收縮乏力4、藥物因素

臨產(chǎn)后鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑、宮縮抑制劑過多使用

（一）子宮收縮乏力4、藥物因素1、胎盤滯留：a)膀胱充盈，胎盤剝離后滯留宮腔（二）胎盤因素（按胎盤剝離狀況分為以下類型）1、胎盤滯留：a)膀胱充盈，胎盤剝離后滯留宮腔（二）胎盤因素1、胎盤滯留:b)胎盤嵌頓

（子宮收縮藥物應(yīng)用不當(dāng)，宮頸內(nèi)口肌環(huán)形收縮）（二）胎盤因素1、胎盤滯留:b)胎盤嵌頓（二）胎盤因素1、胎盤滯留：c)胎盤剝離不全

（過早牽拉臍帶或按壓子宮，影響胎盤正常剝離）（二）胎盤因素1、胎盤滯留：c)胎盤剝離不全（二）胎盤因素2、胎盤粘連---胎盤絨毛僅穿入子宮壁表層（二）胎盤因素2、胎盤粘連---胎盤絨毛僅穿入子宮壁表層（二）胎盤因素3、胎盤植入---胎盤絨毛穿入宮壁肌層（二）胎盤因素3、胎盤植入---胎盤絨毛穿入宮壁肌層（二）胎盤因素胎盤粘連及植入---部分性：胎盤部分未剝離，導(dǎo)致子宮收縮不良，已剝離面血竇開放發(fā)生致命性出血。---完全性：胎盤未剝離而無出血。（二）胎盤因素胎盤粘連及植入（二）胎盤因素4、胎盤（胎膜）部分殘留---部分胎盤小葉或副胎盤殘留宮腔，影響宮縮而出血。（二）胎盤因素4、胎盤（胎膜）部分殘留---部分胎盤小葉或副胎盤殘留宮腔，1、陰道手術(shù)助產(chǎn)：（產(chǎn)鉗、臀牽引）

巨大兒

急產(chǎn)

2、軟組織彈性差

產(chǎn)力過強(qiáng)

（三）軟產(chǎn)道裂傷1、陰道手術(shù)助產(chǎn)：（產(chǎn)鉗、臀牽引）（三）軟產(chǎn)道裂傷

胎盤早剝1、產(chǎn)科并發(fā)癥

死胎

DIC

羊水栓塞

重度子癇前期

原發(fā)性血小板減少2、產(chǎn)婦合并血液系統(tǒng)疾病

再生障礙性貧血（四）凝血功能障礙（原發(fā)）（繼發(fā)）胎盤早剝（四）凝血功能障礙（原發(fā)）

胎兒娩出后陰道流血量大于500ml

失血性休克產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)定義病因

識別處理預(yù)測產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)定義產(chǎn)后出血不同原因引起的產(chǎn)后出血各有其特點(diǎn)臨床表現(xiàn)定義病因

識別處理預(yù)防產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)定義產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)定義病因

識別處理預(yù)測癥狀：間歇性陰道流血體征：面色蒼白、脈搏細(xì)弱、血壓下降，宮底高，質(zhì)軟，輪廓不清子宮收縮乏力產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)定義癥狀：間歇性陰道流血子宮收縮乏力產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)定義病因

識別處理預(yù)測癥狀：胎兒娩出后10分鐘內(nèi)胎盤未娩，伴陰道大量流血。診斷：檢查娩出的胎盤胎膜。胎盤因素產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)定義癥狀：胎兒娩出后10分鐘內(nèi)胎盤未娩產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)定義病因

識別處理預(yù)測癥狀：胎兒娩出后即發(fā)生持續(xù)不斷出血，色鮮紅，能自凝。診斷：仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道軟產(chǎn)道裂傷產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)定義癥狀：胎兒娩出后即發(fā)生持續(xù)不斷出血產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)定義病因

識別處理預(yù)測軟產(chǎn)道裂傷

宮頸撕傷：常發(fā)生在宮頸3點(diǎn)及9點(diǎn)處

陰道及會陰撕傷分4度產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)定義軟產(chǎn)道裂傷產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)定義病因

識別處理預(yù)測軟產(chǎn)道裂傷Ⅰ度：僅會陰部皮膚及陰道入口粘膜撕裂產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)定義軟產(chǎn)道裂傷Ⅰ度：僅會陰部皮膚及陰Ⅱ度：撕傷已達(dá)會陰體筋膜及肌層，累及陰道后壁粘膜，解剖結(jié)構(gòu)不易辨認(rèn)產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)定義病因

識別處理預(yù)測軟產(chǎn)道裂傷Ⅱ度：撕傷已達(dá)會陰體筋膜及肌層，累及陰道后壁粘膜，解剖結(jié)構(gòu)不產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)定義病因

識別處理預(yù)測軟產(chǎn)道裂傷Ⅲ度：肛門外括約肌已撕裂Ⅳ度：撕裂累及直腸陰道膈、直腸壁及粘膜

產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)定義軟產(chǎn)道裂傷Ⅲ度：肛門外括約肌已撕裂產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)定義病因

識別處理預(yù)測癥狀：孕前或孕期已有出血傾向，表現(xiàn)為全身不同部位出血，持續(xù)陰道流血，血不凝，止血困難。診斷：病史，血小板計數(shù)及凝血功能檢查凝血功能障礙產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)定義癥狀：孕前或孕期已有出血傾向，表現(xiàn)產(chǎn)后出血定義病因臨床表現(xiàn)識別處理預(yù)測產(chǎn)后出血定義識別關(guān)1出血量的準(zhǔn)確測量2加強(qiáng)第四產(chǎn)程的觀察記錄產(chǎn)后出血識別關(guān)1出血量的準(zhǔn)確測量產(chǎn)后出血失血量的測定與估計◆稱重法：分娩后敷料濕重-分娩前干重/1.05（血液比重g/ml）產(chǎn)后出血失血量的測定與估計◆稱重法：產(chǎn)后出血失血量的測定與估計◆面積法：10cm×10cm

≈10ml出血量產(chǎn)后出血失血量的測定與估計◆面積法：10cm×10cm≈10m失血量的測定與估計◆容積法產(chǎn)后出血失血量的測定與估計◆容積法產(chǎn)后出血失血量的測定與估計◆容積法產(chǎn)后出血失血量的測定與估計◆容積法產(chǎn)后出血血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測定

HCT30%以下

或Hb50-70g/L

出血估計>1000ml

下降1g約失血400ml-500ml

產(chǎn)后出血量評估產(chǎn)后出血血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測定產(chǎn)后出血量評估產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血量評估休克指數(shù):脈搏/收縮壓（mmHg)

SI=0,5無休克

SI=0,5-1.0<20%（500-750ml)SI=1.020-30%(1000-1500ml)SI=1.530-50%(1500-2500ml)SI=2.050-70%(2500ml–3500ml)

輕度失血失血量20%<1000ml

中度失血失血量20-40%1000-2000ml

重度失血失血量40%>2000ml產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血量評估休克指數(shù):脈搏/收縮壓（mmHg)輕產(chǎn)后出血量估計5中心靜脈壓（CVP）的監(jiān)測

CVP的正常值為6～12cmH2O；

CVP<6cmH2O，血容量嚴(yán)重不足，快速大量補(bǔ)液！

CVP>15cmH2O

水潴留防止過多補(bǔ)液加重心肺負(fù)擔(dān)。產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血量估計5中心靜脈壓（CVP）的監(jiān)測產(chǎn)后目測法與客觀測定比較目測法比客觀測定少48%±

正常人群出血量小于20%（800ml）可處于休克實(shí)驗(yàn)證實(shí)：產(chǎn)婦出血可以在1000ml左右代償適當(dāng)補(bǔ)充晶體液體即可！

產(chǎn)后出血目測法與客觀測定比較目測法比客觀測定少48%±產(chǎn)后出血加強(qiáng)第四產(chǎn)程的觀察記錄1生命體征的觀察：血壓、脈搏-------休克指數(shù)！2膀胱和尿量的觀察：尿潴留？容量不足？3子宮高度監(jiān)測：宮腔積血？4陰道出血：

2-1-1（200-100-100ml)產(chǎn)后出血加強(qiáng)第四產(chǎn)程的觀察記錄1生命體征的觀察：產(chǎn)后出血如果產(chǎn)后出血超過2:1:1

即接產(chǎn)時≥200ml，產(chǎn)后2小時內(nèi)≥100ml，產(chǎn)后2小時--24小時>100ml

積極尋找出血原因！產(chǎn)后出血如果產(chǎn)后出血超過2:1:1產(chǎn)后出血產(chǎn)后2小時的觀察記錄表時間產(chǎn)后時間血壓脈搏宮底陰道出血量排尿情況新生兒情況簽名15分30分1小時2小時產(chǎn)后出血產(chǎn)后2小時的觀察記錄表時間產(chǎn)后時間血壓脈搏宮底陰道出血量排尿休克的早期識別

1正常脈壓差在30-40mmHg

出血量>800ml

脈壓差20mmHg

或收縮壓80mmHg

或既往血壓高時，收縮壓降低20-30mmHg產(chǎn)后出血休克的早期識別1正常脈壓差在30-40mmHg產(chǎn)后休克的早期識別2伴隨的其它癥狀和體癥：①蒼白（特別是內(nèi)眼瞼、手掌和口周）；②皮膚濕冷；③呼吸急促（≥30次/分）；④焦慮、意識模糊或昏迷；⑤尿量少：<25ml/hs

出血>30%（1500ml)

產(chǎn)后出血休克的早期識別2伴隨的其它癥狀和體癥：產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血致休克的程度代償輕度中度重度失血量ml%500－100010－15%1000－150015－25%1500－200025－35%2000－300035－45%收縮壓變化無輕度下降80-100mmHg明顯下降70-80mmHg極度下降50-70mmHg臨床表現(xiàn)心悸、頭暈、心率加速乏力、出冷汗、心率加速無力、少尿暈厥、無尿、呼吸困難產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血致休克的程度代償輕度中度重度失血量ml500－10產(chǎn)后出血定義病因臨床表現(xiàn)識別處理預(yù)防產(chǎn)后出血定義

處理關(guān)1抗休克2迅速尋找出血原因產(chǎn)后出血處理關(guān)1抗休克產(chǎn)后1抗休克

積極補(bǔ)充血容量產(chǎn)后出血1抗休克產(chǎn)后出血補(bǔ)充血容量原則上應(yīng)該用全血---補(bǔ)充血容量，至少補(bǔ)充總失血量的1/2-2/3盡量維持收縮壓在80-90mmHg以上、尿量在30ml/小時以上產(chǎn)后出血補(bǔ)充血容量原則上應(yīng)該用全血---補(bǔ)充血容量，產(chǎn)后出血補(bǔ)充血容量時需要注意的問題快速補(bǔ)充血容量！積極補(bǔ)充血液成分?。?！，保證組織細(xì)胞的正常功能在產(chǎn)后出血患者注意補(bǔ)充凝血因子，以防DIC的發(fā)生產(chǎn)后出血補(bǔ)充血容量時需要注意的問題快速補(bǔ)充血容量！產(chǎn)后出血補(bǔ)充血容量種類晶體溶液膠體溶液血液生理鹽水、乳酸林格氏液、碳酸氫鈉林格氏液、高張鹽水低或中分子右旋糖酐、白蛋白、血漿、代血漿制品,賀斯等產(chǎn)后出血補(bǔ)充血容量種類晶體溶液生理鹽水、乳酸林格氏液、低或中分子右旋1000ml液體輸入在體內(nèi)的分布情況ml

細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞間血管內(nèi)5%葡萄糖60025585鹽水、林格氏液

-100875225血漿500500血001000產(chǎn)后出血1000ml液體輸入在體內(nèi)的分布情況ml補(bǔ)充血容量輸液速度晶體溶液最初15-20min

輸入1000ml，第一小時至少2L。半小時后評價:

休克癥狀改善,繼續(xù)1L/6-8h滴注；

休克癥狀無改善，輸血。膠體溶液輸晶體溶液1-2L膠體溶液0.5-1L。血液原則上Hb50-70g/L、HCT<24%時輸血。

HCT達(dá)到30%時效果較好。產(chǎn)后出血補(bǔ)充血容量輸液速度晶體溶液產(chǎn)后出血失血量晶體膠體血液<20%可用晶體20~40%311>41%311.5>3000ml補(bǔ)充80%的血

補(bǔ)充血容量的溶液比例產(chǎn)后出血失血量晶體膠體全血500ml提升血液指標(biāo)值HCT3-4%RBC250ml血漿250ml纖維蛋白原150mg血小板50ml產(chǎn)后出血全血500ml提升血液指標(biāo)值HCT3-4%產(chǎn)后出血輸血注意事項(xiàng)3u庫血+1u新鮮血；4-5u庫血+1u新鮮冰凍血漿，800ml血+10%葡萄酸鈣10ml+地塞米松10mg。無新鮮血時：庫血+凝血酶原復(fù)合物400-800u

（400u/瓶）+纖維蛋白原3-6giv。濃縮紅細(xì)胞＋血漿＝全血產(chǎn)后出血輸血注意事項(xiàng)3u庫血+1u新鮮血；產(chǎn)后出血

2積極尋找出血原因針對病因有效止血！產(chǎn)后出血2積極尋找出血原因產(chǎn)后出血始終警惕：血壓與出血量不成比例的休克—羊水栓塞？腹腔內(nèi)出血？

胎兒娩出后出血胎盤因素？立即取出胎盤，查胎盤

宮縮乏力產(chǎn)道損傷

凝血功能1病史2體征3宮縮劑應(yīng)用

認(rèn)真檢查軟產(chǎn)道子宮下段、宮頸穹窿及陰道1病史2凝血狀況產(chǎn)后出血胎兒娩出后出血胎盤因素？立即取出胎盤，查胎盤宮縮乏力出血—加強(qiáng)宮縮11按摩產(chǎn)后出血宮縮乏力出血—加強(qiáng)宮縮11按摩產(chǎn)后出血宮縮乏力出血—加強(qiáng)宮縮22藥物止血:

（1）縮宮素:≯60U

過量催產(chǎn)素受體飽和抗利尿作用促宮縮作用沒有相應(yīng)增加催產(chǎn)素10Uim（3-5’起效），經(jīng)腹子宮底注！持續(xù)30-60分鐘催產(chǎn)素20u-40u+平衡液500-1000mliv40-60滴/min，立即起效，

15-60’漸加強(qiáng)；滴完后20’，漸減效。半衰期1-6分鐘。

產(chǎn)后出血宮縮乏力出血—加強(qiáng)宮縮22藥物止血:產(chǎn)后出血宮縮乏力出血—加強(qiáng)宮縮32藥物止血:

（2)麥角新堿：作用于宮頸與宮體

0.2mg/次2-5小時重復(fù)

iv慢推或im

最多≯2次

10秒起作用，維持4小時妊高病、心肺并發(fā)癥、過敏者禁用！

產(chǎn)后出血宮縮乏力出血—加強(qiáng)宮縮32藥物止血:產(chǎn)后出血宮縮乏力出血—加強(qiáng)宮縮42藥物止血:（3）前列腺素制劑：卡孕拴(PGF2α)0.5-1mg肛門用藥米索前列醇(PGE1)200-600μg

口服、陰道、肛門用藥副反應(yīng)短暫發(fā)抖和發(fā)熱米索含服與麥角新堿肌注作用基本相同欣母沛（PGF2α

）卡前列素氨丁三醇

250μgIm

15～90分鐘重復(fù)注射，總量≯2mg(8支）主要禁忌癥是哮喘!

產(chǎn)后出血宮縮乏力出血—加強(qiáng)宮縮42藥物止血:產(chǎn)后出血宮縮乏力出血—加強(qiáng)宮縮52藥物止血（4）其他藥物：配合宮縮劑鈣劑：宮口開全后

5%葡萄糖100ｍl+10%葡萄糖酸鈣10ｍl25分鐘內(nèi)滴完！止血三聯(lián)靜注維生素K130mg

止血芳酸300mg

止血敏3g

氨甲環(huán)酸（血速凝、妥塞敏）1giv慢注增強(qiáng)凝血反應(yīng)血塊堅固3乳頭刺激刺激內(nèi)源性催產(chǎn)素的釋放產(chǎn)后出血宮縮乏力出血—加強(qiáng)宮縮52藥物止血產(chǎn)后出血胎盤因素1病因胎盤粘連胎盤滯留胎盤殘留胎盤嵌頓胎盤胎膜殘留胎盤植入處理手取胎盤宮縮劑乙醚麻醉下取出徒手搔刮或清宮手術(shù)切子宮或保守產(chǎn)后出血胎盤因素1病因處理乙醚麻醉下取出產(chǎn)后出血人工剝離胎盤人工剝離胎盤胎盤因素2手取胎盤之前臍靜脈推注催產(chǎn)素10u+生理鹽水10-20mlivMTX保守治療（針對胎盤植入）：

MTX20mg+生理鹽水100mlivggtQDx5日

產(chǎn)后出血胎盤因素2手取胎盤之前產(chǎn)后出血

產(chǎn)道損傷1.宮腔探查2.宮頸檢查3.陰道穹隆檢查4.會陰血腫

警惕會陰

III度裂傷產(chǎn)后出血產(chǎn)道損傷1.宮腔探查2.宮頸檢查3.陰道穹隆4.會陰凝血功能監(jiān)測

休克伴有

血小板計數(shù)<100×109g/L

纖維蛋白原<1.5g/L

凝血酶原時間較正常延長3s以上（>15s）

及血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)陽性即可診斷為彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）

產(chǎn)后出血凝血功能監(jiān)測休克伴有產(chǎn)后出血凝血功能障礙11補(bǔ)充凝血因子

血小板、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物，冰凍干血漿2止血藥物：靜注

維生素K130mg

止血芳酸300mg

止血敏3g

氨甲環(huán)酸（血速凝、妥塞敏）1giv慢注增強(qiáng)凝血反應(yīng)血塊堅固三聯(lián)產(chǎn)后出血凝血功能障礙11補(bǔ)充凝血因子

血小板、纖凝血功能障礙23.針對產(chǎn)科并發(fā)癥治療胎盤早剝盡快終止妊娠；產(chǎn)后出血繼發(fā)凝血障礙

—補(bǔ)血、補(bǔ)充凝血因子羊水栓塞：產(chǎn)后遲緩性出血休克與出血量不符合抗過敏、解除肺動脈高壓、抗休克、止血產(chǎn)后出血凝血功能障礙23.針對產(chǎn)科并發(fā)癥治療產(chǎn)后出血手術(shù)止血治療Abdrabbo等提出

五步盆腔血管止血法逐步選用子宮出血停止。（1）單側(cè)子宮動脈（上行支）結(jié)扎；（2）雙側(cè)子宮動脈（上行支）結(jié)扎；（3）子宮動脈下行支結(jié)扎；（4）單側(cè)卵巢動脈結(jié)扎；（5）雙側(cè)卵巢動脈結(jié)扎。產(chǎn)后出血手術(shù)止血治療Abdrabbo等提出產(chǎn)后出血結(jié)扎卵巢動脈結(jié)扎髂內(nèi)動脈結(jié)扎子宮卵巢動脈吻合支結(jié)扎子宮動脈結(jié)扎子宮動脈上行支12345

動脈結(jié)扎術(shù)結(jié)扎子宮動脈下行支產(chǎn)后出血結(jié)扎卵巢動脈結(jié)扎髂內(nèi)動脈結(jié)扎子宮動脈結(jié)扎子宮動脈上行支123子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)子宮下段橫切口下1－3cm下推膀胱子宮返折腹膜，大圓針可吸收線前后距子宮側(cè)緣2－3cm

穿過子宮肌層，后前穿過子宮側(cè)緣動靜脈外側(cè)闊韌帶無血管區(qū)出針打結(jié)

1-3cm2-3cm產(chǎn)后出血子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)子宮下段橫切口下1－3cm1-3cm2-宮頸陰道動脈子宮動脈輸尿管子宮下段子宮體產(chǎn)后出血宮頸陰道動脈子宮動脈輸尿管子宮下段子宮體產(chǎn)后出血血管結(jié)扎止血產(chǎn)后出血血管結(jié)扎止血產(chǎn)后出血宮腔填塞

紗條的制作脫脂紗布

2米長、5-6cm寬、4層厚的紗條，一般宮腔填塞2-4根。用時，在手術(shù)臺上每根紗條之間用粗絲線縫合連接。宮腔填塞

紗條的制作宮腔填塞宮腔填塞術(shù)后的處理用廣譜抗生素預(yù)防感染靜脈縮宮素維持

5%葡萄糖液500ml+縮宮素10個單位產(chǎn)后出血術(shù)后的處理用廣譜抗生素預(yù)防感染產(chǎn)后出血宮腔紗條取出方法

一般24小時內(nèi)取出，出血多，提前取。取前：縮宮素20-30單位+葡萄糖液500mliv20-30分鐘后開始取，取出后--〉觀察15分鐘出血不多縮宮素iv

出血多加強(qiáng)宮縮（按摩子宮、直腸放米索止血藥、加快輸液、輸血等處理)，仍出血多手術(shù)行子宮切除。產(chǎn)后出血宮腔紗條取出方法一般24小時內(nèi)取出，出局部縫合出血部位用“0”號腸線或薇喬線8字縫合?？梢跃植咳迂灤┛p扎止血，尤其是前置胎盤下段剝離面出血可用或者環(huán)繞子宮下段一周行間斷U字縫合止血注意勿損傷膀胱和直腸。產(chǎn)后出血局部縫合出血部位用“0”號腸線或薇喬線8字縫合。產(chǎn)后出水囊替代紗布填塞

注入250-500ml生理鹽水陰道內(nèi)再填塞紗布固定塑料管，

24-48h后取出。產(chǎn)后出血水囊替代紗布填塞注入250-500ml生理鹽水產(chǎn)后出3cm4cm子宮的特殊縫合方法B-Lynch縫合方法產(chǎn)后出血3cm4cm子宮的特殊縫合方法B-Lynch縫合方法產(chǎn)后產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血動脈栓塞成功率85-90%栓塞前栓塞后產(chǎn)后出血動脈栓塞成功率85-90%栓塞前栓塞后產(chǎn)后出血介入治療

適應(yīng)證：（1）保守治療無效的各種難治性的產(chǎn)后出血（2）產(chǎn)后出血>1000ml，經(jīng)積極的保守治療仍有出血傾向者；（3）晚期產(chǎn)后出血一次達(dá)500ml，積極保守治療仍有出血傾向者。

禁忌證：（1）合并有其他臟器出血的患者；（2）生命體征極不穩(wěn)定，不宜搬動病人。

產(chǎn)后出血介入治療適應(yīng)證：產(chǎn)后出血難治性產(chǎn)后出血

經(jīng)按摩子宮、縮宮素，靜脈推注鈣劑，剖宮產(chǎn)術(shù)中熱鹽水紗布濕敷子宮等

各種保守?zé)o效出血速度快，胎兒娩出后出血量>1500ml/1h內(nèi)出血凝血功能障礙或多器官功能障礙

羊水栓塞！胎盤因素！產(chǎn)后出血難治性產(chǎn)后出血

經(jīng)按摩子宮、縮宮素，靜脈推注鈣劑，產(chǎn)后出子宮雖可貴，

生命價更高！

子宮切除術(shù)在保守治療無效的危急情況下，果斷行子宮切除術(shù)。仍是不可缺少的挽救生命的治療措施之一。時機(jī)：結(jié)合血源、出血2000ml左右產(chǎn)后出血子宮雖可貴，

生命價更高！產(chǎn)后出血定義病因臨床表現(xiàn)識別處理預(yù)測產(chǎn)后出血定義全國產(chǎn)后出血防治協(xié)作組：產(chǎn)后出血預(yù)測評分產(chǎn)前、產(chǎn)時兩部分

累積評分>5分產(chǎn)后出血

累積評分>7分者做好產(chǎn)后出血的急救準(zhǔn)備。

產(chǎn)后出血全國產(chǎn)后出血防治協(xié)作組：產(chǎn)后出血

0分1分2分3分妊高病無輕中重宮底高度（cm）<3232～35～≥40刮宮史（次）無12≥3合并影響凝血機(jī)制的疾病無輕中重前置胎盤及胎盤早剝無－－有血小板數(shù)（×109/L）≥8<80<50<20產(chǎn)前評分產(chǎn)后出血

產(chǎn)時評分

0分1分2分3分產(chǎn)程（依產(chǎn)程圖）正常潛伏期或伴活躍期延長停滯分娩方式順產(chǎn)陰道手術(shù)產(chǎn)第三產(chǎn)程（min）

<1010～15～≥20產(chǎn)后出血產(chǎn)時評分

0分1分2前置胎盤產(chǎn)前評分李笑天等預(yù)測產(chǎn)后出血≥

35歲

≥

2次以上流產(chǎn)史剖宮產(chǎn)史前壁的前置胎盤、完全性前置胎盤有產(chǎn)前出血史無產(chǎn)前檢查、有妊娠合并癥或并發(fā)癥，有1項(xiàng)者為1分，。

總評分≥3分，可能產(chǎn)后出血；總評分≥4分，可能嚴(yán)重產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血前置胎盤產(chǎn)前評分李笑天等預(yù)測產(chǎn)后出血總評分≥3分，可能產(chǎn)后出婦產(chǎn)科產(chǎn)后出血0712課件產(chǎn)后出血Postpartumhemorrhage產(chǎn)后出血Postpartumhemorrhage癥狀：產(chǎn)后1小時，陰道流血量多伴血塊，產(chǎn)婦心慌、頭暈、出冷汗查體：T36.2℃,Bp90／60mmHg，P119次／分，R20次／分，面色蒼白，檢查宮底臍上一指，子宮輪廓不清，陰道出血約850ml，胎盤胎膜完整娩出。婦檢：陰道及宮頸無裂傷。病例癥狀：產(chǎn)后1小時，陰道流血量多伴血塊，產(chǎn)婦心慌、頭暈、出冷汗產(chǎn)后出血胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量超過500ml，占分娩總數(shù)2%-3%。產(chǎn)后出血是我國產(chǎn)婦死因之首版本12.3T定位病因臨床表現(xiàn)識別處理預(yù)測定義產(chǎn)后出血胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量超過500ml，產(chǎn)后產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血子宮收縮乏力(Tone張力70%)胎盤因素(Tissue組織10%)軟產(chǎn)道損傷(Trauma損傷20%)凝血功能障礙(Trombin凝血1%)4T定義一臨床表現(xiàn)

識別處理預(yù)測病因產(chǎn)后出血子宮收縮乏力4T定義病因產(chǎn)后出血宮縮乏力胎盤因素軟產(chǎn)道損傷凝血功能障礙(4T)這些原因可共存、互為因果或相互影響。產(chǎn)后出血宮縮乏力胎盤因素軟產(chǎn)道凝血功能障礙(4T)這些（一）子宮收縮乏力關(guān)于宮縮止血（凡能影響子宮收縮和縮復(fù)功能的因素均可引起產(chǎn)后出血）（一）子宮收縮乏力關(guān)于宮（凡能影響子宮收縮（一）子宮收縮乏力

1、全身因素

精神過度緊張，對分娩恐懼;體質(zhì)虛弱或合并慢性全身性疾病。（一）子宮收縮乏力

2、產(chǎn)科因素

產(chǎn)程過長，體力消耗產(chǎn)科并發(fā)癥，引起子宮肌水腫或滲血（一）子宮收縮乏力前置胎盤胎盤早剝產(chǎn)程過長，體力消耗產(chǎn)科并

（一）子宮收縮乏力3、子宮因素子宮肌纖維過分伸展（多胎妊娠、羊水過多、巨大兒）子宮肌壁損傷（剖宮產(chǎn)史、肌瘤剔除術(shù)后、產(chǎn)次過多、急產(chǎn)等）

子宮病變

（子宮肌瘤、子宮畸形、子宮肌纖維變性等）（一）子宮收縮乏力3、子宮因素子宮肌纖維過分伸展子宮（一）子宮收縮乏力4、藥物因素

臨產(chǎn)后鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑、宮縮抑制劑過多使用

（一）子宮收縮乏力4、藥物因素1、胎盤滯留：a)膀胱充盈，胎盤剝離后滯留宮腔（二）胎盤因素（按胎盤剝離狀況分為以下類型）1、胎盤滯留：a)膀胱充盈，胎盤剝離后滯留宮腔（二）胎盤因素1、胎盤滯留:b)胎盤嵌頓

（子宮收縮藥物應(yīng)用不當(dāng)，宮頸內(nèi)口肌環(huán)形收縮）（二）胎盤因素1、胎盤滯留:b)胎盤嵌頓（二）胎盤因素1、胎盤滯留：c)胎盤剝離不全

（過早牽拉臍帶或按壓子宮，影響胎盤正常剝離）（二）胎盤因素1、胎盤滯留：c)胎盤剝離不全（二）胎盤因素2、胎盤粘連---胎盤絨毛僅穿入子宮壁表層（二）胎盤因素2、胎盤粘連---胎盤絨毛僅穿入子宮壁表層（二）胎盤因素3、胎盤植入---胎盤絨毛穿入宮壁肌層（二）胎盤因素3、胎盤植入---胎盤絨毛穿入宮壁肌層（二）胎盤因素胎盤粘連及植入---部分性：胎盤部分未剝離，導(dǎo)致子宮收縮不良，已剝離面血竇開放發(fā)生致命性出血。---完全性：胎盤未剝離而無出血。（二）胎盤因素胎盤粘連及植入（二）胎盤因素4、胎盤（胎膜）部分殘留---部分胎盤小葉或副胎盤殘留宮腔，影響宮縮而出血。（二）胎盤因素4、胎盤（胎膜）部分殘留---部分胎盤小葉或副胎盤殘留宮腔，1、陰道手術(shù)助產(chǎn)：（產(chǎn)鉗、臀牽引）

巨大兒

急產(chǎn)

2、軟組織彈性差

產(chǎn)力過強(qiáng)

（三）軟產(chǎn)道裂傷1、陰道手術(shù)助產(chǎn)：（產(chǎn)鉗、臀牽引）（三）軟產(chǎn)道裂傷

胎盤早剝1、產(chǎn)科并發(fā)癥

死胎

DIC

羊水栓塞

重度子癇前期

原發(fā)性血小板減少2、產(chǎn)婦合并血液系統(tǒng)疾病

再生障礙性貧血（四）凝血功能障礙（原發(fā)）（繼發(fā)）胎盤早剝（四）凝血功能障礙（原發(fā)）

胎兒娩出后陰道流血量大于500ml

失血性休克產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)定義病因

識別處理預(yù)測產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)定義產(chǎn)后出血不同原因引起的產(chǎn)后出血各有其特點(diǎn)臨床表現(xiàn)定義病因

識別處理預(yù)防產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)定義產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)定義病因

識別處理預(yù)測癥狀：間歇性陰道流血體征：面色蒼白、脈搏細(xì)弱、血壓下降，宮底高，質(zhì)軟，輪廓不清子宮收縮乏力產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)定義癥狀：間歇性陰道流血子宮收縮乏力產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)定義病因

識別處理預(yù)測癥狀：胎兒娩出后10分鐘內(nèi)胎盤未娩，伴陰道大量流血。診斷：檢查娩出的胎盤胎膜。胎盤因素產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)定義癥狀：胎兒娩出后10分鐘內(nèi)胎盤未娩產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)定義病因

識別處理預(yù)測癥狀：胎兒娩出后即發(fā)生持續(xù)不斷出血，色鮮紅，能自凝。診斷：仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道軟產(chǎn)道裂傷產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)定義癥狀：胎兒娩出后即發(fā)生持續(xù)不斷出血產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)定義病因

識別處理預(yù)測軟產(chǎn)道裂傷

宮頸撕傷：常發(fā)生在宮頸3點(diǎn)及9點(diǎn)處

陰道及會陰撕傷分4度產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)定義軟產(chǎn)道裂傷產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)定義病因

識別處理預(yù)測軟產(chǎn)道裂傷Ⅰ度：僅會陰部皮膚及陰道入口粘膜撕裂產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)定義軟產(chǎn)道裂傷Ⅰ度：僅會陰部皮膚及陰Ⅱ度：撕傷已達(dá)會陰體筋膜及肌層，累及陰道后壁粘膜，解剖結(jié)構(gòu)不易辨認(rèn)產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)定義病因

識別處理預(yù)測軟產(chǎn)道裂傷Ⅱ度：撕傷已達(dá)會陰體筋膜及肌層，累及陰道后壁粘膜，解剖結(jié)構(gòu)不產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)定義病因

識別處理預(yù)測軟產(chǎn)道裂傷Ⅲ度：肛門外括約肌已撕裂Ⅳ度：撕裂累及直腸陰道膈、直腸壁及粘膜

產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)定義軟產(chǎn)道裂傷Ⅲ度：肛門外括約肌已撕裂產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)定義病因

識別處理預(yù)測癥狀：孕前或孕期已有出血傾向，表現(xiàn)為全身不同部位出血，持續(xù)陰道流血，血不凝，止血困難。診斷：病史，血小板計數(shù)及凝血功能檢查凝血功能障礙產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)定義癥狀：孕前或孕期已有出血傾向，表現(xiàn)產(chǎn)后出血定義病因臨床表現(xiàn)識別處理預(yù)測產(chǎn)后出血定義識別關(guān)1出血量的準(zhǔn)確測量2加強(qiáng)第四產(chǎn)程的觀察記錄產(chǎn)后出血識別關(guān)1出血量的準(zhǔn)確測量產(chǎn)后出血失血量的測定與估計◆稱重法：分娩后敷料濕重-分娩前干重/1.05（血液比重g/ml）產(chǎn)后出血失血量的測定與估計◆稱重法：產(chǎn)后出血失血量的測定與估計◆面積法：10cm×10cm

≈10ml出血量產(chǎn)后出血失血量的測定與估計◆面積法：10cm×10cm≈10m失血量的測定與估計◆容積法產(chǎn)后出血失血量的測定與估計◆容積法產(chǎn)后出血失血量的測定與估計◆容積法產(chǎn)后出血失血量的測定與估計◆容積法產(chǎn)后出血血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測定

HCT30%以下

或Hb50-70g/L

出血估計>1000ml

下降1g約失血400ml-500ml

產(chǎn)后出血量評估產(chǎn)后出血血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測定產(chǎn)后出血量評估產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血量評估休克指數(shù):脈搏/收縮壓（mmHg)

SI=0,5無休克

SI=0,5-1.0<20%（500-750ml)SI=1.020-30%(1000-1500ml)SI=1.530-50%(1500-2500ml)SI=2.050-70%(2500ml–3500ml)

輕度失血失血量20%<1000ml

中度失血失血量20-40%1000-2000ml

重度失血失血量40%>2000ml產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血量評估休克指數(shù):脈搏/收縮壓（mmHg)輕產(chǎn)后出血量估計5中心靜脈壓（CVP）的監(jiān)測

CVP的正常值為6～12cmH2O；

CVP<6cmH2O，血容量嚴(yán)重不足，快速大量補(bǔ)液！

CVP>15cmH2O

水潴留防止過多補(bǔ)液加重心肺負(fù)擔(dān)。產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血量估計5中心靜脈壓（CVP）的監(jiān)測產(chǎn)后目測法與客觀測定比較目測法比客觀測定少48%±

正常人群出血量小于20%（800ml）可處于休克實(shí)驗(yàn)證實(shí)：產(chǎn)婦出血可以在1000ml左右代償適當(dāng)補(bǔ)充晶體液體即可！

產(chǎn)后出血目測法與客觀測定比較目測法比客觀測定少48%±產(chǎn)后出血加強(qiáng)第四產(chǎn)程的觀察記錄1生命體征的觀察：血壓、脈搏-------休克指數(shù)！2膀胱和尿量的觀察：尿潴留？容量不足？3子宮高度監(jiān)測：宮腔積血？4陰道出血：

2-1-1（200-100-100ml)產(chǎn)后出血加強(qiáng)第四產(chǎn)程的觀察記錄1生命體征的觀察：產(chǎn)后出血如果產(chǎn)后出血超過2:1:1

即接產(chǎn)時≥200ml，產(chǎn)后2小時內(nèi)≥100ml，產(chǎn)后2小時--24小時>100ml

積極尋找出血原因！產(chǎn)后出血如果產(chǎn)后出血超過2:1:1產(chǎn)后出血產(chǎn)后2小時的觀察記錄表時間產(chǎn)后時間血壓脈搏宮底陰道出血量排尿情況新生兒情況簽名15分30分1小時2小時產(chǎn)后出血產(chǎn)后2小時的觀察記錄表時間產(chǎn)后時間血壓脈搏宮底陰道出血量排尿休克的早期識別

1正常脈壓差在30-40mmHg

出血量>800ml

脈壓差20mmHg

或收縮壓80mmHg

或既往血壓高時，收縮壓降低20-30mmHg產(chǎn)后出血休克的早期識別1正常脈壓差在30-40mmHg產(chǎn)后休克的早期識別2伴隨的其它癥狀和體癥：①蒼白（特別是內(nèi)眼瞼、手掌和口周）；②皮膚濕冷；③呼吸急促（≥30次/分）；④焦慮、意識模糊或昏迷；⑤尿量少：<25ml/hs

出血>30%（1500ml)

產(chǎn)后出血休克的早期識別2伴隨的其它癥狀和體癥：產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血致休克的程度代償輕度中度重度失血量ml%500－100010－15%1000－150015－25%1500－200025－35%2000－300035－45%收縮壓變化無輕度下降80-100mmHg明顯下降70-80mmHg極度下降50-70mmHg臨床表現(xiàn)心悸、頭暈、心率加速乏力、出冷汗、心率加速無力、少尿暈厥、無尿、呼吸困難產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血致休克的程度代償輕度中度重度失血量ml500－10產(chǎn)后出血定義病因臨床表現(xiàn)識別處理預(yù)防產(chǎn)后出血定義

處理關(guān)1抗休克2迅速尋找出血原因產(chǎn)后出血處理關(guān)1抗休克產(chǎn)后1抗休克

積極補(bǔ)充血容量產(chǎn)后出血1抗休克產(chǎn)后出血補(bǔ)充血容量原則上應(yīng)該用全血---補(bǔ)充血容量，至少補(bǔ)充總失血量的1/2-2/3盡量維持收縮壓在80-90mmHg以上、尿量在30ml/小時以上產(chǎn)后出血補(bǔ)充血容量原則上應(yīng)該用全血---補(bǔ)充血容量，產(chǎn)后出血補(bǔ)充血容量時需要注意的問題快速補(bǔ)充血容量！積極補(bǔ)充血液成分?。?！，保證組織細(xì)胞的正常功能在產(chǎn)后出血患者注意補(bǔ)充凝血因子，以防DIC的發(fā)生產(chǎn)后出血補(bǔ)充血容量時需要注意的問題快速補(bǔ)充血容量！產(chǎn)后出血補(bǔ)充血容量種類晶體溶液膠體溶液血液生理鹽水、乳酸林格氏液、碳酸氫鈉林格氏液、高張鹽水低或中分子右旋糖酐、白蛋白、血漿、代血漿制品,賀斯等產(chǎn)后出血補(bǔ)充血容量種類晶體溶液生理鹽水、乳酸林格氏液、低或中分子右旋1000ml液體輸入在體內(nèi)的分布情況ml

細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞間血管內(nèi)5%葡萄糖60025585鹽水、林格氏液

-100875225血漿500500血001000產(chǎn)后出血1000ml液體輸入在體內(nèi)的分布情況ml補(bǔ)充血容量輸液速度晶體溶液最初15-20min

輸入1000ml，第一小時至少2L。半小時后評價:

休克癥狀改善,繼續(xù)1L/6-8h滴注；

休克癥狀無改善，輸血。膠體溶液輸晶體溶液1-2L膠體溶液0.5-1L。血液原則上Hb50-70g/L、HCT<24%時輸血。

HCT達(dá)到30%時效果較好。產(chǎn)后出血補(bǔ)充血容量輸液速度晶體溶液產(chǎn)后出血失血量晶體膠體血液<20%可用晶體20~40%311>41%311.5>3000ml補(bǔ)充80%的血

補(bǔ)充血容量的溶液比例產(chǎn)后出血失血量晶體膠體全血500ml提升血液指標(biāo)值HCT3-4%RBC250ml血漿250ml纖維蛋白原150mg血小板50ml產(chǎn)后出血全血500ml提升血液指標(biāo)值HCT3-4%產(chǎn)后出血輸血注意事項(xiàng)3u庫血+1u新鮮血；4-5u庫血+1u新鮮冰凍血漿，800ml血+10%葡萄酸鈣10ml+地塞米松10mg。無新鮮血時：庫血+凝血酶原復(fù)合物400-800u

（400u/瓶）+纖維蛋白原3-6giv。濃縮紅細(xì)胞＋血漿＝全血產(chǎn)后出血輸血注意事項(xiàng)3u庫血+1u新鮮血；產(chǎn)后出血

2積極尋找出血原因針對病因有效止血！產(chǎn)后出血2積極尋找出血原因產(chǎn)后出血始終警惕：血壓與出血量不成比例的休克—羊水栓塞？腹腔內(nèi)出血？

胎兒娩出后出血胎盤因素？立即取出胎盤，查胎盤

宮縮乏力產(chǎn)道損傷

凝血功能1病史2體征3宮縮劑應(yīng)用

認(rèn)真檢查軟產(chǎn)道子宮下段、宮頸穹窿及陰道1病史2凝血狀況產(chǎn)后出血胎兒娩出后出血胎盤因素？立即取出胎盤，查胎盤宮縮乏力出血—加強(qiáng)宮縮11按摩產(chǎn)后出血宮縮乏力出血—加強(qiáng)宮縮11按摩產(chǎn)后出血宮縮乏力出血—加強(qiáng)宮縮22藥物止血:

（1）縮宮素:≯60U

過量催產(chǎn)素受體飽和抗利尿作用促宮縮作用沒有相應(yīng)增加催產(chǎn)素10Uim（3-5’起效），經(jīng)腹子宮底注！持續(xù)30-60分鐘催產(chǎn)素20u-40u+平衡液500-1000mliv40-60滴/min，立即起效，

15-60’漸加強(qiáng)；滴完后20’，漸減效。半衰期1-6分鐘。

產(chǎn)后出血宮縮乏力出血—加強(qiáng)宮縮22藥物止血:產(chǎn)后出血宮縮乏力出血—加強(qiáng)宮縮32藥物止血:

（2)麥角新堿：作用于宮頸與宮體

0.2mg/次2-5小時重復(fù)

iv慢推或im

最多≯2次

10秒起作用，維持4小時妊高病、心肺并發(fā)癥、過敏者禁用！

產(chǎn)后出血宮縮乏力出血—加強(qiáng)宮縮32藥物止血:產(chǎn)后出血宮縮乏力出血—加強(qiáng)宮縮42藥物止血:（3）前列腺素制劑：卡孕拴(PGF2α)0.5-1mg肛門用藥米索前列醇(PGE1)200-600μg

口服、陰道、肛門用藥副反應(yīng)短暫發(fā)抖和發(fā)熱米索含服與麥角新堿肌注作用基本相同欣母沛（PGF2α

）卡前列素氨丁三醇

250μgIm

15～90分鐘重復(fù)注射，總量≯2mg(8支）主要禁忌癥是哮喘!

產(chǎn)后出血宮縮乏力出血—加強(qiáng)宮縮42藥物止血:產(chǎn)后出血宮縮乏力出血—加強(qiáng)宮縮52藥物止血（4）其他藥物：配合宮縮劑鈣劑：宮口開全后

5%葡萄糖100ｍl+10%葡萄糖酸鈣10ｍl25分鐘內(nèi)滴完！止血三聯(lián)靜注維生素K130mg

止血芳酸300mg

止血敏3g

氨甲環(huán)酸（血速凝、妥塞敏）1giv慢注增強(qiáng)凝血反應(yīng)血塊堅固3乳頭刺激刺激內(nèi)源性催產(chǎn)素的釋放產(chǎn)后出血宮縮乏力出血—加強(qiáng)宮縮52藥物止血產(chǎn)后出血胎盤因素1病因胎盤粘連胎盤滯留胎盤殘留胎盤嵌頓胎盤胎膜殘留胎盤植入處理手取胎盤宮縮劑乙醚麻醉下取出徒手搔刮或清宮手術(shù)切子宮或保守產(chǎn)后出血胎盤因素1病因處理乙醚麻醉下取出產(chǎn)后出血人工剝離胎盤人工剝離胎盤胎盤因素2手取胎盤之前臍靜脈推注催產(chǎn)素10u+生理鹽水10-20mlivMTX保守治療（針對胎盤植入）：

MTX20mg+生理鹽水100mlivggtQDx5日

產(chǎn)后出血胎盤因素2手取胎盤之前產(chǎn)后出血

產(chǎn)道損傷1.宮腔探查2.宮頸檢查3.陰道穹隆檢查4.會陰血腫

警惕會陰

III度裂傷產(chǎn)后出血產(chǎn)道損傷1.宮腔探查2.宮頸檢查3.陰道穹隆4.會陰凝血功能監(jiān)測

休克伴有

血小板計數(shù)<100×109g/L

纖維蛋白原<1.5g/L

凝血酶原時間較正常延長3s以上（>15s）

及血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)陽性即可診斷為彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）

產(chǎn)后出血凝血功能監(jiān)測休克伴有產(chǎn)后出血凝血功能障礙11補(bǔ)充凝血因子

血小板、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物，冰凍干血漿2止血藥物：靜注

維生素K130mg

止血芳酸300mg

止血敏3g

氨甲環(huán)酸（血速凝、妥塞敏）1giv慢注增強(qiáng)凝血反應(yīng)血塊堅固三聯(lián)產(chǎn)后出血凝血功能障礙11補(bǔ)充凝血因子

血小板、纖凝血功能障礙23.針對產(chǎn)科并發(fā)癥治療胎盤早剝盡快終止妊娠；產(chǎn)后出血繼發(fā)凝血障礙

—補(bǔ)血、補(bǔ)充凝血因子羊水栓塞：產(chǎn)后遲緩性出血休克與出血量不符合抗過敏、解除肺動脈高壓、抗休克、止血產(chǎn)后出血凝血功能障礙23.針對產(chǎn)科并發(fā)癥治療產(chǎn)后出血手術(shù)止血治療Abdrabbo等提出

五步盆腔血管止血法逐步選用子宮出血停止。（1）單側(cè)子宮動脈（上行支）結(jié)扎；（2）雙側(cè)子宮動脈（上行支）結(jié)扎；（3）子宮動脈下行支結(jié)扎；（4）單側(cè)卵巢動脈結(jié)扎；（5）雙側(cè)卵巢動脈結(jié)扎。產(chǎn)后出血手術(shù)止血治療Abdrabbo等提出產(chǎn)后出血結(jié)扎卵巢動脈結(jié)扎髂內(nèi)動脈結(jié)扎子宮卵巢動脈吻合支結(jié)扎子宮動脈結(jié)扎子宮動脈上行支12345

動脈結(jié)扎術(shù)結(jié)扎子宮動脈下行支產(chǎn)后出血結(jié)扎卵巢動脈結(jié)扎髂內(nèi)動脈結(jié)扎子宮動脈結(jié)扎子宮動脈上行支123子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)子宮下段橫切口下1－3cm下推膀胱子宮返折腹膜，大圓針可吸收線前后距子宮側(cè)緣2－3cm

穿過子宮肌層，后前穿過子宮側(cè)緣動靜脈外側(cè)闊韌帶無血管區(qū)出針打結(jié)

1-3cm2-3cm產(chǎn)后出血子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)子宮下段橫切口下1－3cm1-3cm2-宮頸陰道動脈子宮動脈輸尿管子宮下段子宮體產(chǎn)后出血宮頸陰道動脈子宮動脈輸尿管子宮下段子宮體產(chǎn)后出血血管結(jié)扎止血產(chǎn)后出血血管結(jié)扎止血產(chǎn)后出血宮腔填塞

紗條的制作脫脂紗布

2米長、5-6cm寬、4層厚的紗條，一般宮腔填塞2-4根。用時，在手術(shù)臺上每根紗條之間用粗絲線縫合連接。宮腔填塞

紗條的制作宮腔填塞宮腔填塞術(shù)后的處理用廣譜抗生素預(yù)防感染靜脈縮宮素維持