創(chuàng)傷大量出血患者麻醉管理課件

創(chuàng)傷大量出血患者麻醉管理沈陽積水潭麻醉科王璽創(chuàng)傷大量出血患者麻醉管理1大量出血麻醉管理概念麻醉前評估麻醉方案制定氣道與呼吸管理損傷控制性復(fù)蘇復(fù)蘇具體措施復(fù)蘇終點一二三四五六七大量出血麻醉管理概麻醉前評估麻醉方案制定氣道與呼吸管理損傷控2概念創(chuàng)傷：人體受到外界物理性、化學(xué)性、生物性致傷因素作用后引起的組織結(jié)構(gòu)完整性破壞和/或功能障礙大出血：24h≥全身血容量3h≥50%全身血容量進行性失血速度達150ml/h持續(xù)失血速度達1.5ml/kg.min，且≥20min復(fù)合任意一個條件，即可診斷概念創(chuàng)傷：人體受到外界物理性、化學(xué)性、生物性致傷因素作用后引3創(chuàng)傷大出血患者特點緊急傷情復(fù)雜病情嚴(yán)重，生理紊亂重，伴休克，并發(fā)癥多，死亡率高疼痛劇烈飽胃創(chuàng)傷大出血患者特點緊急4麻醉前評估麻醉前評估5病史采集由于大出血患者多為創(chuàng)傷急診盡可能在短時間內(nèi)了解以下信息：判斷可能的隱匿性損傷，致死性損傷（尤其重要臟器及大血管）盡量了解既往史、過敏史、手術(shù)史和藥物服用史視為飽胃狀態(tài)，盡可能了解進食時間、量和種類有無酗酒、藥物成癮病史采集由于大出血患者多為創(chuàng)傷急診盡可能在短時間內(nèi)了解以下信6麻醉前對患者的評估全身狀態(tài)意識狀態(tài)（GCS）創(chuàng)傷程度評估（TS）（ISS評分意義更大）失血量評估（根據(jù)生命體征）評估氣管插管的困難程度瞳孔對光反應(yīng)肢體運動頸椎骨折？氣胸、心肌挫傷、心包填塞？理化檢查（血氣、血紅蛋白計數(shù)、血球壓積、血糖、血肌酐、ECG等）麻醉前對患者的評估全身狀態(tài)7創(chuàng)傷嚴(yán)重程度TS評分創(chuàng)傷嚴(yán)重程度TS評分8Glasgowcomscale評分（GCS）Glasgowcomscale評分（GCS）9失血量評估1、根據(jù)生命體征判斷失血量2、根據(jù)血常規(guī)判斷：失血量=(65~70*體重kg)-(初始HB-目前HB）/初始HB失血量評估1、根據(jù)生命體征判斷失血量10

麻醉方案制定全身麻醉是首選

麻醉方案制定全身麻醉是首選11麻醉方案1.藥物選擇，藥物禁忌（避免靜脈誘導(dǎo)誘發(fā)心跳驟停）2.插管時機選擇（預(yù)防缺氧飽胃，嚴(yán)防嘔吐，誤吸，窒息意外）3.（困難）氣道處理（喉罩，氣切，纖支鏡）4.盡量保持適度應(yīng)激狀態(tài)（小劑量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，肌松藥的劑量并不減少）5.呼吸，循環(huán)，內(nèi)環(huán)境等管理（體溫保護，預(yù)防缺氧，大量輸血，備血準(zhǔn)備手術(shù)，手術(shù)時間估計，預(yù)防心臟驟停等意外發(fā)生）

麻醉方案1.藥物選擇，藥物禁忌（避免靜脈誘導(dǎo)誘發(fā)心跳驟停12氣道與呼吸管理氣道與呼吸管理13氣道管理原則：確保呼吸道通暢口腔清理，面罩供氧氣管插管/喉罩/通氣道/氣切血氣胸，最好行胸腔閉式引流后，再行氣道操作藥物誘導(dǎo)的氣管插管可能造成心排量↓，進一步血壓下降，缺氧，心臟停跳等以及不必要的時間損失被廣泛認(rèn)可標(biāo)準(zhǔn)：GCS評分﹤8分須立即行氣管插管誘導(dǎo)平穩(wěn)插管氣道管理原則：確保呼吸道通暢14呼吸管理PaO2

200~300mmHg（有害）維持氧供的最低FiO2PaCO235~40mmHg

低CO2血癥腦血管收縮→腦血流及腦組織灌注↓；并發(fā)創(chuàng)傷性腦損傷及失血性休克，在短時間內(nèi)可導(dǎo)致腦組織乳酸酸中毒，加重顱腦損傷，死亡率↑呼吸管理PaO2

200~300mmHg（有害）維持氧15損傷控制性復(fù)蘇損傷控制性復(fù)蘇16液體復(fù)蘇演變簡史1960s-Stayandtreat（經(jīng)典復(fù)蘇法）以大量輸液提升血壓至正常范圍為基本復(fù)蘇目標(biāo)。1980s-triad（死亡三聯(lián)癥）酸中毒、凝血功能障礙、低溫1990s-

Scoopandrun（延遲復(fù)蘇或手術(shù)開始時復(fù)蘇）對傳統(tǒng)復(fù)蘇觀點提出質(zhì)疑，容量復(fù)蘇成功并不意味休克復(fù)蘇的終止。（延遲復(fù)蘇僅可用于能夠迅速得到處理的傷員；延遲復(fù)蘇僅可用于非嚴(yán)重出血的傷員）；2002-Treatandrun（限制性液體復(fù)蘇）生存↑8%，術(shù)中失血量，住院時間，并發(fā)癥均↓，徹底顛覆經(jīng)典2010左右-

DamagecontrolresusucitationDCR（損傷控制性復(fù)蘇）正式確立地位液體復(fù)蘇演變簡史1960s-Stayandtreat（經(jīng)17創(chuàng)傷大量出血患者麻醉管理課件18限制性輸液與正常血壓復(fù)蘇對比限制性輸液與正常血壓復(fù)蘇對比19致死三角-惡性循環(huán)三角持續(xù)出血缺氧酸中毒血液稀釋凝血功能障礙凝血病失血，體腔暴露，產(chǎn)熱功能損傷低溫中心溫度34℃→32℃，死亡率40%→100%體溫下降1℃，凝血因子活性下降10-15%酸中毒降低凝血因子活性，抑制血小板聚集致死三角-惡性循環(huán)三角持續(xù)出血缺氧酸中毒20損傷控制性復(fù)蘇的構(gòu)成損傷控制性復(fù)蘇允許低血壓止血性復(fù)蘇損傷控制性手術(shù)損傷控制性復(fù)蘇的構(gòu)成損傷控制性復(fù)蘇允許低血壓止血性復(fù)蘇損傷控21損傷控制性復(fù)蘇具體措施體溫保護室溫≥22℃血液及血液制品輸入加溫體溫毯加溫吸入氣體加溫體腔內(nèi)沖洗液體加溫保證體溫在35℃對于TBI其他部位出血患者體溫可維持在33~35℃損傷控制性復(fù)蘇具體措施體溫保護室溫≥22℃血液及血液制品輸入22損傷控制性復(fù)蘇具體措施允許性低血壓

血壓目標(biāo)（未并發(fā)顱腦損傷TBI）：

MAP50-60mmHg，SBP80-90mmHg并發(fā)TBI或脊髓損傷，不合適，合適的灌注壓以保障組織氧合尤為關(guān)鍵，MAP≥80mmHg（有的書上說是≥90~110）高齡及既往高血壓患者，容許性低血壓也可能是不合適的損傷控制性復(fù)蘇具體措施允許性低血壓23容許性低血壓可允許維持時間是多久？時間越長，復(fù)蘇難度越大，并發(fā)癥越多維持血壓的目標(biāo)要考慮出血的嚴(yán)重程度，還要考慮完全復(fù)蘇被延遲可能的時間。目前為止沒有就血壓水平與集體可耐受時間的關(guān)系進行過深入的研究。動物模型致命性低血壓：≈40mmHg，2h以上致命性再出血：MAP達正常值80%以上容許性低血壓可允許維持時間是多久？時間越長，復(fù)蘇難度越大，并24損傷控制性復(fù)蘇具體措施液體選擇基礎(chǔ)SBP＞60mmhg時，液體總量＜1500ml，有更高的生存率第一個6小時內(nèi)限制晶體輸液3L當(dāng)晶體復(fù)蘇無效時，膠體選擇，有爭議。必須用，劑量應(yīng)在安全范圍內(nèi)，一般認(rèn)為≤1000ml膠體液并不能降低危重患者的死亡風(fēng)險晶體液以乳酸鈉林格為主，但是目前也開始有更好的新產(chǎn)品進行替代TBI和脊髓損傷患者：高張鹽水，不加劇腦水腫，但面臨血鈉升高。絕對禁忌含糖液體。損傷控制性復(fù)蘇具體措施液體選擇基礎(chǔ)SBP＞60mmhg時，液25損傷控制性復(fù)蘇具體措施輸血：RBC∶FFP∶=1:1每6單位RBC補充1單位Plt（舊稱6pack），經(jīng)驗性輸注是安全的，短期死亡率↓。目標(biāo)術(shù)中HB維持在70~90g/L，HCT0.18~0.22可耐受。但孕婦、高齡、急性冠脈綜合征和止血后恢復(fù)期需↑止血藥物：抗纖溶藥-氨甲環(huán)酸（4g/1h,然后1g/h，共6h）鈣劑（經(jīng)驗性鈣劑輸注，4單位后給予1克鈣靜脈注射）損傷控制性復(fù)蘇具體措施輸血：RBC∶FFP∶=1:1每6單位26損傷控制性復(fù)蘇具體措施維持凝血功能血漿血小板新鮮全血凝血因子制劑PLT＞50*109/L（持續(xù)性出血或TBI＞50*109/L）INR＜1.25纖維蛋白原＞1g/L損傷控制性復(fù)蘇具體措施維持凝血功能血漿PLT＞50*109/27損傷控制性復(fù)蘇具體措施糾正酸中毒NaHCO2：多則無益PH＜7.1適量給予NaHCO2：降低Ca2+濃度，不利于凝血及心臟收縮可以產(chǎn)生CO2，增加呼吸負荷損傷控制性復(fù)蘇具體措施糾正酸中毒28復(fù)蘇終點復(fù)蘇終點29復(fù)蘇終點50年前糾生命體征作為終點多數(shù)醫(yī)生血壓正常心率下降尿量恢復(fù)四肢溫暖目前糾正組織缺氧消除氧債腎衰、出血仍存在內(nèi)臟缺氧可能發(fā)生MODS復(fù)蘇終點50年前腎衰、出血仍存在內(nèi)臟缺氧30氧債補償標(biāo)準(zhǔn)：CI＞4.5L/min.m2DO2＞600ml/min.m2VO2＞170ml/min.m2有研究表明：達到該標(biāo)準(zhǔn)存活率為96%未達到存活率僅為67%發(fā)現(xiàn)輸液后DO2和VO2增加，存活率更高。VO2保持低者較VO2增加預(yù)后更加不良氧債補償標(biāo)準(zhǔn)：31DO2≈CI×1.38×Hb×SaO2VO2≈CI×1.38×Hb×（SaO2-SvO2

）DO2≈CI×1.38×Hb×SaO232乳酸血清乳酸是組織DO2和VO2失衡的間接反應(yīng)

正常值＜2mmol/L乳酸血清乳酸是組織DO2和VO2失衡的間接反應(yīng)33總結(jié)麻醉前評估對患者生命體征及手術(shù)的重要性誘導(dǎo)和手術(shù)時我們該注意的事項拒絕低CO2血癥的出現(xiàn)，如何有效輸血經(jīng)典復(fù)蘇方法和目標(biāo)對于某些失血尚未被有效控制的失血性休克是有害的。創(chuàng)傷控制性復(fù)蘇理念進行了解。糾正組織缺氧，氧債補償對預(yù)后的重要性。應(yīng)使參與早期急救人員清楚了解復(fù)蘇理念的變化，使我們更快的由麻醉醫(yī)生轉(zhuǎn)變?yōu)閲中g(shù)期醫(yī)生?？偨Y(jié)麻醉前評估對患者生命體征及手術(shù)的重要性34謝謝聆聽望多指正謝謝聆聽35創(chuàng)傷大量出血患者麻醉管理沈陽積水潭麻醉科王璽創(chuàng)傷大量出血患者麻醉管理36大量出血麻醉管理概念麻醉前評估麻醉方案制定氣道與呼吸管理損傷控制性復(fù)蘇復(fù)蘇具體措施復(fù)蘇終點一二三四五六七大量出血麻醉管理概麻醉前評估麻醉方案制定氣道與呼吸管理損傷控37概念創(chuàng)傷：人體受到外界物理性、化學(xué)性、生物性致傷因素作用后引起的組織結(jié)構(gòu)完整性破壞和/或功能障礙大出血：24h≥全身血容量3h≥50%全身血容量進行性失血速度達150ml/h持續(xù)失血速度達1.5ml/kg.min，且≥20min復(fù)合任意一個條件，即可診斷概念創(chuàng)傷：人體受到外界物理性、化學(xué)性、生物性致傷因素作用后引38創(chuàng)傷大出血患者特點緊急傷情復(fù)雜病情嚴(yán)重，生理紊亂重，伴休克，并發(fā)癥多，死亡率高疼痛劇烈飽胃創(chuàng)傷大出血患者特點緊急39麻醉前評估麻醉前評估40病史采集由于大出血患者多為創(chuàng)傷急診盡可能在短時間內(nèi)了解以下信息：判斷可能的隱匿性損傷，致死性損傷（尤其重要臟器及大血管）盡量了解既往史、過敏史、手術(shù)史和藥物服用史視為飽胃狀態(tài)，盡可能了解進食時間、量和種類有無酗酒、藥物成癮病史采集由于大出血患者多為創(chuàng)傷急診盡可能在短時間內(nèi)了解以下信41麻醉前對患者的評估全身狀態(tài)意識狀態(tài)（GCS）創(chuàng)傷程度評估（TS）（ISS評分意義更大）失血量評估（根據(jù)生命體征）評估氣管插管的困難程度瞳孔對光反應(yīng)肢體運動頸椎骨折？氣胸、心肌挫傷、心包填塞？理化檢查（血氣、血紅蛋白計數(shù)、血球壓積、血糖、血肌酐、ECG等）麻醉前對患者的評估全身狀態(tài)42創(chuàng)傷嚴(yán)重程度TS評分創(chuàng)傷嚴(yán)重程度TS評分43Glasgowcomscale評分（GCS）Glasgowcomscale評分（GCS）44失血量評估1、根據(jù)生命體征判斷失血量2、根據(jù)血常規(guī)判斷：失血量=(65~70*體重kg)-(初始HB-目前HB）/初始HB失血量評估1、根據(jù)生命體征判斷失血量45

麻醉方案制定全身麻醉是首選

麻醉方案制定全身麻醉是首選46麻醉方案1.藥物選擇，藥物禁忌（避免靜脈誘導(dǎo)誘發(fā)心跳驟停）2.插管時機選擇（預(yù)防缺氧飽胃，嚴(yán)防嘔吐，誤吸，窒息意外）3.（困難）氣道處理（喉罩，氣切，纖支鏡）4.盡量保持適度應(yīng)激狀態(tài)（小劑量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，肌松藥的劑量并不減少）5.呼吸，循環(huán)，內(nèi)環(huán)境等管理（體溫保護，預(yù)防缺氧，大量輸血，備血準(zhǔn)備手術(shù)，手術(shù)時間估計，預(yù)防心臟驟停等意外發(fā)生）

麻醉方案1.藥物選擇，藥物禁忌（避免靜脈誘導(dǎo)誘發(fā)心跳驟停47氣道與呼吸管理氣道與呼吸管理48氣道管理原則：確保呼吸道通暢口腔清理，面罩供氧氣管插管/喉罩/通氣道/氣切血氣胸，最好行胸腔閉式引流后，再行氣道操作藥物誘導(dǎo)的氣管插管可能造成心排量↓，進一步血壓下降，缺氧，心臟停跳等以及不必要的時間損失被廣泛認(rèn)可標(biāo)準(zhǔn)：GCS評分﹤8分須立即行氣管插管誘導(dǎo)平穩(wěn)插管氣道管理原則：確保呼吸道通暢49呼吸管理PaO2

200~300mmHg（有害）維持氧供的最低FiO2PaCO235~40mmHg

低CO2血癥腦血管收縮→腦血流及腦組織灌注↓；并發(fā)創(chuàng)傷性腦損傷及失血性休克，在短時間內(nèi)可導(dǎo)致腦組織乳酸酸中毒，加重顱腦損傷，死亡率↑呼吸管理PaO2

200~300mmHg（有害）維持氧50損傷控制性復(fù)蘇損傷控制性復(fù)蘇51液體復(fù)蘇演變簡史1960s-Stayandtreat（經(jīng)典復(fù)蘇法）以大量輸液提升血壓至正常范圍為基本復(fù)蘇目標(biāo)。1980s-triad（死亡三聯(lián)癥）酸中毒、凝血功能障礙、低溫1990s-

Scoopandrun（延遲復(fù)蘇或手術(shù)開始時復(fù)蘇）對傳統(tǒng)復(fù)蘇觀點提出質(zhì)疑，容量復(fù)蘇成功并不意味休克復(fù)蘇的終止。（延遲復(fù)蘇僅可用于能夠迅速得到處理的傷員；延遲復(fù)蘇僅可用于非嚴(yán)重出血的傷員）；2002-Treatandrun（限制性液體復(fù)蘇）生存↑8%，術(shù)中失血量，住院時間，并發(fā)癥均↓，徹底顛覆經(jīng)典2010左右-

DamagecontrolresusucitationDCR（損傷控制性復(fù)蘇）正式確立地位液體復(fù)蘇演變簡史1960s-Stayandtreat（經(jīng)52創(chuàng)傷大量出血患者麻醉管理課件53限制性輸液與正常血壓復(fù)蘇對比限制性輸液與正常血壓復(fù)蘇對比54致死三角-惡性循環(huán)三角持續(xù)出血缺氧酸中毒血液稀釋凝血功能障礙凝血病失血，體腔暴露，產(chǎn)熱功能損傷低溫中心溫度34℃→32℃，死亡率40%→100%體溫下降1℃，凝血因子活性下降10-15%酸中毒降低凝血因子活性，抑制血小板聚集致死三角-惡性循環(huán)三角持續(xù)出血缺氧酸中毒55損傷控制性復(fù)蘇的構(gòu)成損傷控制性復(fù)蘇允許低血壓止血性復(fù)蘇損傷控制性手術(shù)損傷控制性復(fù)蘇的構(gòu)成損傷控制性復(fù)蘇允許低血壓止血性復(fù)蘇損傷控56損傷控制性復(fù)蘇具體措施體溫保護室溫≥22℃血液及血液制品輸入加溫體溫毯加溫吸入氣體加溫體腔內(nèi)沖洗液體加溫保證體溫在35℃對于TBI其他部位出血患者體溫可維持在33~35℃損傷控制性復(fù)蘇具體措施體溫保護室溫≥22℃血液及血液制品輸入57損傷控制性復(fù)蘇具體措施允許性低血壓

血壓目標(biāo)（未并發(fā)顱腦損傷TBI）：

MAP50-60mmHg，SBP80-90mmHg并發(fā)TBI或脊髓損傷，不合適，合適的灌注壓以保障組織氧合尤為關(guān)鍵，MAP≥80mmHg（有的書上說是≥90~110）高齡及既往高血壓患者，容許性低血壓也可能是不合適的損傷控制性復(fù)蘇具體措施允許性低血壓58容許性低血壓可允許維持時間是多久？時間越長，復(fù)蘇難度越大，并發(fā)癥越多維持血壓的目標(biāo)要考慮出血的嚴(yán)重程度，還要考慮完全復(fù)蘇被延遲可能的時間。目前為止沒有就血壓水平與集體可耐受時間的關(guān)系進行過深入的研究。動物模型致命性低血壓：≈40mmHg，2h以上致命性再出血：MAP達正常值80%以上容許性低血壓可允許維持時間是多久？時間越長，復(fù)蘇難度越大，并59損傷控制性復(fù)蘇具體措施液體選擇基礎(chǔ)SBP＞60mmhg時，液體總量＜1500ml，有更高的生存率第一個6小時內(nèi)限制晶體輸液3L當(dāng)晶體復(fù)蘇無效時，膠體選擇，有爭議。必須用，劑量應(yīng)在安全范圍內(nèi)，一般認(rèn)為≤1000ml膠體液并不能降低危重患者的死亡風(fēng)險晶體液以乳酸鈉林格為主，但是目前也開始有更好的新產(chǎn)品進行替代TBI和脊髓損傷患者：高張鹽水，不加劇腦水腫，但面臨血鈉升高。絕對禁忌含糖液體。損傷控制性復(fù)蘇具體措施液體選擇基礎(chǔ)SBP＞60mmhg時，液60損傷控制性復(fù)蘇具體措施輸血：RBC∶FFP∶=1:1每6單位RBC補充1單位Plt（舊稱6pack），經(jīng)驗性輸注是安全的，短期死亡率↓。目標(biāo)術(shù)中HB維持在70~90g/L，HCT0.18~0.22可耐受。但孕婦、高齡、急性冠脈綜合征和止血后恢復(fù)期需↑止血藥物：抗纖溶藥-氨甲環(huán)酸（4g/1h,然后1g/h，共6h）鈣劑（經(jīng)驗性鈣劑輸注，4單位后給予1克鈣靜脈注射）損傷控制性復(fù)蘇具體措施輸血：RBC∶FFP∶=1:1每6單位61損傷控制性復(fù)蘇具體措施維持凝血功能血漿血小板新鮮全血凝血因子制劑PLT＞50*109/L（持續(xù)性出血或TBI＞50*109/L）IN