口服降糖藥的臨床應(yīng)用-北京市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)

口服降糖藥的臨床應(yīng)用中國(guó)人的糖尿病患病率20~39歲3.2%40~5911.5%6020.4%糖尿病患者9240萬(wàn)成年人控制血糖——糖尿病的藥物治療降糖藥分類(lèi)：種類(lèi)：－促分泌劑:磺脲類(lèi)和格列奈類(lèi)

－增敏劑:噻唑烷二酮和雙胍類(lèi)－葡萄糖苷酶抑制劑－胰島素－中成藥比較成熟的新型降糖藥

GLP-1類(lèi)似物(FDA已批準(zhǔn))（百泌達(dá)）DPP-IV抑制劑（FDA已批準(zhǔn)）西格列?。ń葜Z維）單一干預(yù)的降糖效力

干預(yù)措施預(yù)期HbA1c降低（%）生活方式(降低體重和增加活動(dòng))1-2二甲雙胍1.5磺脲類(lèi)1.5格列奈類(lèi)1-1.5TZDs0.5-1.4

α-糖苷酶抑制劑0.5-0.8胰島素1.5-2.5Exenatide0.5-1.0普蘭林肽（pramlintide）0.5-1.0DIABETESCARE.2006;29(8):1964單一干預(yù)的優(yōu)缺點(diǎn)干預(yù)措施優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)生活方式干預(yù)低費(fèi)用，多獲益第1年大部分失敗二甲雙胍對(duì)體重?zé)o影響、便宜胃腸道副作用，罕見(jiàn)乳酸酸中毒磺脲類(lèi)便宜低血糖，體重增加格列奈類(lèi)作用時(shí)間短一天3次，貴TZDs改善血脂譜水潴留、體重增加、貴α-糖苷酶抑制劑對(duì)體重?zé)o影響較多胃腸道副作用，一天3次，貴胰島素?zé)o劑量限制，便宜，改善血脂譜注射，監(jiān)測(cè)，低血糖，體重增加Exenatide（GLP-1)降低體重注射，較多胃腸道副作用，貴，應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)極少普蘭林肽（pramlintide).降低體重注射，一天3次，較多胃腸道副作用，貴，應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)極少DIABETESCARE.2006;29(8):1964促胰島素分泌劑常用磺脲類(lèi)藥物的作用特點(diǎn)藥名半衰期（h)作用時(shí)間(h)每天劑量(mg)特點(diǎn)優(yōu)降糖（1969）格列吡嗪（1971）格列齊特（1979）克糖利（1970）格列喹酮（1975）格列美脲(1990)5-102-42-681.5-21-916-2412-1410-128-125-8>42.5-152.5-3080-32012.5-7530-1800.5-8藥效最強(qiáng)，50%從腎臟排出，容易發(fā)生低血糖，全部排出需5天藥效僅次于優(yōu)降糖，半衰期短，較少發(fā)生低血糖，24小時(shí)內(nèi)由腎臟排97%作用緩和，低血糖少，代謝產(chǎn)物在2天內(nèi)排泄98%。作用緩和，耐受性好，70%從能臟排出，全部排出體外需2天95%從胃腸道排出，故適用于輕度腎功能不全者刺激胰島素分泌，減輕胰島素抵抗，大部分從腎臟排泄。劑量小，可每日一次服藥?；请孱?lèi)磺脲類(lèi)藥物的選藥原則可作為非肥胖2型糖尿病一線用藥

老年患者或以餐后血糖升高為主者宜選用短效類(lèi)（格列喹酮、格列吡嗪）輕-中度腎功能不全患者可選用格列喹酮

病程較長(zhǎng)，空腹血糖較高的2型糖尿病可選用中-長(zhǎng)效類(lèi)藥物（優(yōu)降糖、格列吡嗪控釋片、格列美脲、格列齊特）磺脲類(lèi)藥物降糖作用的特點(diǎn)空腹血糖較高者，降糖幅度越大在一定劑量范圍內(nèi)，磺脲藥物降糖作用呈劑量依賴(lài)性FPG<14mmol/L、有較好的胰島殘余功能、新診斷糖尿病、ICA和GADA陰性的糖尿病患者對(duì)磺脲藥物反應(yīng)良好所有2型糖尿病如果單藥治療未能達(dá)標(biāo)或失效可與胰島素/雙胍/胰島素增敏劑/糖甘酶抑制劑聯(lián)合使用磺脲類(lèi)藥物可與多種降糖藥聯(lián)合用藥格列奈類(lèi)類(lèi)藥物作用機(jī)理理：非磺脲類(lèi)類(lèi)的胰島島素促泌泌劑，通通過(guò)刺激激胰島素素分泌降降低餐后后血糖吸收快、、起效快快和作用用時(shí)間短短的特點(diǎn)點(diǎn)可降低HbA1c1.0%~1.5%我國(guó)上市市的有瑞瑞格列奈奈和那格格列奈。。副作用：：可引發(fā)低低血糖，，單獨(dú)應(yīng)應(yīng)用時(shí)，，低血糖糖發(fā)生較較少，且且多輕微微，與二二甲雙胍胍合用時(shí)時(shí)則需注注意避免免較重低低血糖。。低血糖的的發(fā)生頻頻率和程程度較磺磺脲類(lèi)藥藥物輕。。瑞格列奈奈和那格格列奈分類(lèi)通用名常用商品名規(guī)格(mg/片)常用劑量范圍(非最大劑量)請(qǐng)注意個(gè)體化主要不良反應(yīng)格列奈類(lèi)瑞格列奈諾和龍孚來(lái)迪0.5；1每次1/2～1片;1日3次;餐時(shí)服低血糖那格列奈唐力120每次1/2～1片;1日3次;餐時(shí)服增加胰島島素敏感感性藥物物雙胍類(lèi)藥藥物藥理作用用：主要是通通過(guò)減少少肝臟葡葡萄糖的的輸出而而降低血血糖，增增強(qiáng)機(jī)體體對(duì)胰島島素的敏敏感性；；加強(qiáng)外外周組織織(肌肉肉)對(duì)葡葡萄糖的的攝??；；可以使HbA1c下降降1%-2%有使體重重下降的的趨勢(shì)可以減少少肥胖2型糖尿尿病患者者心血管管事件和和死亡率率防止或延延緩糖耐耐量異常常向糖尿尿病的進(jìn)進(jìn)展超重和肥肥胖2型型糖尿病病患者控控制高血血糖的一一線用藥藥有些指南南還推薦薦為非肥肥胖2型型糖尿病病患者的的一線用用藥。雙胍類(lèi)藥藥物續(xù)續(xù)副作用：：胃腸道不不適低血糖：：?jiǎn)为?dú)使使用不導(dǎo)導(dǎo)致低血血糖，與與胰島素素或促胰胰島素分分泌劑聯(lián)聯(lián)合使用用時(shí)可增增加低血血糖發(fā)生生的危險(xiǎn)險(xiǎn)性罕見(jiàn)的嚴(yán)嚴(yán)重副作作用是誘誘發(fā)乳酸酸酸中毒毒。使用注意意事項(xiàng)：：腎功能不不全(血血肌酐水水平男性性>1.5mg/dL，女性性>1.4mg/dL或腎小小球?yàn)V過(guò)過(guò)率<60ml/min/1.73m2)；急性、慢慢性酸中中毒；心、肝、、肺疾病病，伴缺缺氧、酸酸中毒傾傾向；嚴(yán)重感染染、嚴(yán)重重缺氧或或接受大大手術(shù)的的患者；；妊娠。在作造影影檢查使使用碘化化造影劑劑時(shí)，應(yīng)應(yīng)暫時(shí)停停用老年人使使用時(shí)應(yīng)應(yīng)更注意意適應(yīng)癥癥、禁忌忌癥、副副作用二甲雙胍胍用藥方方法分類(lèi)通用名常用商品名規(guī)格(mg/片)常用劑量范圍(非最大劑量)請(qǐng)注意個(gè)體化主要不良反應(yīng)雙胍類(lèi)二甲雙胍二甲雙胍250每次1-2片;1日2～3次;餐中或餐后服胃腸道反應(yīng)乳酸性酸中毒（罕見(jiàn)）格華止500每次1～2片;1日2～3次;餐中或餐后服二甲雙胍胍普通制制劑存在在的問(wèn)題題生物利用用度低：二甲雙雙胍具有有突釋現(xiàn)現(xiàn)象。二二甲雙胍胍易溶于于水，口口服后藥藥物迅速速溶出，，超過(guò)了了機(jī)體的的吸收能能力；胃腸道不不良反應(yīng)應(yīng)高：由于突突釋現(xiàn)象象，局部部藥物濃濃度超過(guò)過(guò)飽和濃濃度,刺刺激胃腸腸道粘膜膜。腹瀉瀉，便泌泌，惡心心等不良良反應(yīng)發(fā)發(fā)生率高高達(dá)20％－30％。?；颊唔槕?yīng)應(yīng)性差：普通制制劑半衰衰期短，，須每日日多次服服用，患患者順應(yīng)應(yīng)性差且且血藥濃濃度波動(dòng)動(dòng)大。Martindale,Londonthepharmaceutialpress.1993;289服藥更方便便——一天天一次,提提高患者服服藥依從性性提高服藥的的依從性，，是長(zhǎng)期強(qiáng)強(qiáng)化控制血血糖的關(guān)鍵鍵噻唑烷二酮酮類(lèi)藥物作用：主要通過(guò)促促進(jìn)靶細(xì)胞胞對(duì)胰島素素的反應(yīng)而而改善胰島島素敏感性性降低空腹及及餐后血糖糖；單獨(dú)應(yīng)應(yīng)用可降低低HbA1c約1.5-2.0％，與與其他降血血糖藥合用用，HbA1c下降降更多馬來(lái)酸羅格格列酮可防防止或延緩緩IGT進(jìn)進(jìn)展為糖尿尿目前在我國(guó)國(guó)上市的主主要有馬來(lái)來(lái)酸羅格列列酮和鹽酸酸吡格列酮酮適應(yīng)癥：2型糖尿病病噻唑烷二酮酮類(lèi)藥物續(xù)續(xù)副作用：體重增加和和水腫：是是常見(jiàn)副作作用，與胰胰島素聯(lián)合合使用時(shí)更更加明顯低血糖：?jiǎn)螁为?dú)使用時(shí)時(shí)不導(dǎo)致低低血糖，但但與胰島素素或促胰島島素分泌劑劑聯(lián)合使用用時(shí)風(fēng)險(xiǎn)增增加近期研究提提示此類(lèi)藥藥物可能增增加女性患患者骨折的的風(fēng)險(xiǎn)注意事項(xiàng)及及禁忌癥：：由于存在體體液潴留的的不良反應(yīng)應(yīng)，已經(jīng)有有潛在心衰衰危險(xiǎn)的患患者應(yīng)用該該藥物可以以導(dǎo)致心衰衰加重有活動(dòng)性肝肝病或轉(zhuǎn)氨氨酶增高超超過(guò)正常上上限2.5倍的患者者禁用本類(lèi)類(lèi)藥物有缺血性心心臟病者慎慎用或禁用用馬來(lái)酸羅格格列酮和鹽鹽酸吡格列列酮分類(lèi)通用名常用商品名規(guī)格(mg/片常用劑量范圍(非最大劑量)請(qǐng)注意個(gè)體化主要不良反應(yīng)格列酮類(lèi)羅格列酮文迪亞4每次1～2片;1日1次體重增加、水腫、增加心衰發(fā)生的危險(xiǎn)吡格列酮艾汀艾可拓15每次1～2片;1日1次α-糖苷酶酶抑制劑作用：抑制碳水化化合物在小小腸上部的的吸收，降降低餐后血血糖，進(jìn)而而改善空腹腹血糖可使HbAlc下降降0.5%~0.8%可防止或延延緩IGT進(jìn)展展為2型糖糖尿病，可可能降低IGT者發(fā)發(fā)生心血管管疾病的風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)。α-糖苷酶酶抑制劑續(xù)續(xù)適應(yīng)癥：適用于以碳碳水化合物物為主要食食物成分和和餐后血糖糖升高者副作用：胃腸道反應(yīng)應(yīng)低血糖：?jiǎn)为?dú)服用本本類(lèi)藥物通通常不會(huì)發(fā)發(fā)生低血糖糖；如果出現(xiàn)低低血糖，治治療時(shí)需使使用葡萄糖糖α-糖苷酶酶抑制劑續(xù)續(xù)禁忌癥：對(duì)此藥呈過(guò)過(guò)敏反應(yīng)；；腸道疾?。海貉装Y、潰潰瘍、消化化不良；腎功能減退退，血清肌肌酐>2.0mg/dl；肝硬化；糖尿病伴急急性并發(fā)癥癥、感染、、創(chuàng)傷、手手術(shù)；酮癥癥酸中毒；；妊娠、哺乳乳；合用助消化化藥、制酸酸藥、膽鹽鹽等可削弱弱α-糖苷苷酶抑制的的效果。國(guó)內(nèi)上市的的α-糖苷苷酶抑制劑劑分類(lèi)通用名常用商品名規(guī)格(mg/片)常用劑量范圍(非最大劑量)請(qǐng)注意個(gè)體化主要不良反應(yīng)α—糖苷酶抑制劑阿卡波糖拜唐蘋(píng)卡博平50每次1片;1日3次;隨第一口飯嚼服腹脹，排氣伏格列波糖倍欣0.2每次1片;1日3次;隨第一口飯嚼服胰高血糖素素樣肽-1GLP-1：以葡萄萄糖依賴(lài)方方式促進(jìn)胰胰島素釋放放，并可抑抑制胰高糖糖素分泌，，延緩胃排排空。GLP-1類(lèi)似物：：Exenatide(百泌泌達(dá)）DPP-4（二肽基基肽酶）抑抑制劑：西西格列?。ǎń葜Z維））第1步一經(jīng)診斷生活方式干干預(yù)+二甲雙胍第2步生活方式干干預(yù)+二甲雙胍胍+基礎(chǔ)胰島素素生活方式干干預(yù)+二甲雙胍胍+磺脲類(lèi)a第3步生活方式干干預(yù)+二甲雙胍胍+強(qiáng)化胰島素素首選:充分驗(yàn)驗(yàn)證的核心心治療次選：尚未未充分驗(yàn)證證的治療生活方式干干預(yù)+二甲雙胍胍+吡格列酮生活方式干干預(yù)+二甲雙胍胍+吡格列酮+磺脲類(lèi)a生活方式干干預(yù)+二甲雙胍胍+GLP-1激動(dòng)劑b生活方式干干預(yù)+二甲雙胍胍+基礎(chǔ)胰島素素注釋?zhuān)?型糖尿病病患者的代代謝管理方方案；每次次就診時(shí)強(qiáng)強(qiáng)調(diào)生活方方式干預(yù)和和每3個(gè)月月檢測(cè)A1C水平，，直到A1c<7%,然后至至少每6個(gè)個(gè)月檢測(cè)測(cè)一次。A1C≥7%時(shí)干預(yù)預(yù)方式應(yīng)該該改變。a.除了了格列本脲脲(優(yōu)降糖糖)和氯磺磺丙脲以外外的磺脲類(lèi)類(lèi)藥物。b.關(guān)于安安全性方面面缺乏足夠夠的臨床資資料。ADA/EASD專(zhuān)專(zhuān)家共識(shí)飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重+以下藥物中的一種或多種：二甲雙胍、噻唑烷二酮類(lèi)、磺脲類(lèi)或格列奈類(lèi)（兩者之一）、α-糖苷酶抑制劑加用胰島素非超重患者者3個(gè)月后HbA1c>6.5%BMI<24中國(guó)糖尿病病治療防治治指南-2007飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重+二甲雙胍加用以下藥物中的一種或多種：

噻唑烷二酮類(lèi)、磺脲類(lèi)或格列奈類(lèi)（兩者之一）、α-糖苷酶抑制劑加用胰島素超重\肥胖胖患者3個(gè)月后HbA1c>6.5%3個(gè)月后HbA1c>6.5%BMI≥24中國(guó)糖尿病病治療防治治指南-2007降糖藥應(yīng)用用解析磺脲類(lèi)———糖尿尿病治療必必不可少的的武器二甲雙胍——糖尿尿病治療的的基石用藥藥磺脲類(lèi)+二甲雙雙胍聯(lián)合合用藥———“黃金組組合”HbA1c下降差值值1.62%退伍軍人糖糖尿病試驗(yàn)驗(yàn)

（VADT，VeteransAffairsDiabetesTrial））強(qiáng)化血糖控控制增加或或減少心血血管事件及及死亡的影影響因素。。在本屆糖糖尿病年會(huì)會(huì)上專(zhuān)家報(bào)報(bào)道了根據(jù)據(jù)退伍軍人人糖尿病試試驗(yàn)（VADT）的的研究結(jié)果果。結(jié)果：診斷斷糖尿病15年內(nèi)開(kāi)開(kāi)始強(qiáng)化治治療有益（（減少心血血管事件））。診斷16-20年內(nèi)強(qiáng)化化治療無(wú)益益。診斷20年以后后強(qiáng)化治療療有害。ACC/ADA/AHA血糖糖控制目標(biāo)標(biāo)修訂共識(shí)識(shí)——從從ACCORD、ADVANCE和VADT研研究看糖化化血紅蛋白白控制目標(biāo)標(biāo)三項(xiàng)新近的的臨床研究究（ACCORD、、ADVANCE和和VADT研究）通通過(guò)對(duì)2型型糖尿病患患者和心血血管疾病高高危人群進(jìn)進(jìn)行長(zhǎng)期隨隨訪后顯示示，強(qiáng)化血血糖控制對(duì)對(duì)于預(yù)防心心血管疾病病并未表現(xiàn)現(xiàn)出明顯受受益、或產(chǎn)產(chǎn)生不良影影響。這一一結(jié)果也促促使美國(guó)保保健協(xié)會(huì)對(duì)對(duì)糖尿病患患者血糖控控制目標(biāo)進(jìn)進(jìn)行了重新新評(píng)估。在這三項(xiàng)研研究中，ACCORD研究由由于其強(qiáng)化化降糖治療療組死亡率率的顯著升升高而被提提前終止；；ADVANCE和和VADT研究雖然然未發(fā)現(xiàn)強(qiáng)強(qiáng)化降糖治治療導(dǎo)致患患者死亡率率升高，但但同時(shí)也并并未觀察到到其明顯的的心血管受受益。早期的觀察察性臨床研研究曾顯示示，較高的的HbA1c水平與與心血管事事件具有相相關(guān)性。經(jīng)經(jīng)過(guò)對(duì)DCCT和UKPDS受試者進(jìn)進(jìn)行長(zhǎng)期隨隨訪后發(fā)現(xiàn)現(xiàn)，對(duì)1型型和2型糖糖尿病患者者在診斷