心室起搏的利與弊課件

心室起搏的利與弊哈醫(yī)大二院心血管病醫(yī)院李述峰心室起搏的利與弊哈醫(yī)大二院心血管病醫(yī)院1生理性起搏的循證醫(yī)學(xué)生理性起搏的循證醫(yī)學(xué)2優(yōu)化病竇患者中的心室起搏MichaelO.Sweeney,MDBrighamandWomen’sHospitalAssistantProfessorofMedicineHarvardMedicalSchoolBoston,MA優(yōu)化病竇患者中的心室起搏MichaelO.Sweeney3執(zhí)行摘要四個(gè)大型臨床實(shí)驗(yàn)顯示以總死亡率、心血管死亡率和中風(fēng)做為臨床終點(diǎn)，DDDR與VVIR相比沒有明顯優(yōu)勢(shì)。傳統(tǒng)DDDR起搏系統(tǒng)較多的心室起搏可能對(duì)心室功能有遠(yuǎn)期的副面作用，這減少了病人從房室同步的獲益。多數(shù)竇房結(jié)功能不全病人具有可靠的房室傳導(dǎo)功能和心室激動(dòng)功能。這些病人可以從鼓勵(lì)自身房室傳導(dǎo)的起搏系統(tǒng)中獲益。到目前為止還沒有確立最佳的心室起搏的起搏策略以減少不恰當(dāng)?shù)挠沂移鸩?。?zhí)行摘要四個(gè)大型臨床實(shí)驗(yàn)顯示以總死亡率、心血管死亡率和中風(fēng)4內(nèi)容概要背景已發(fā)表的關(guān)于竇房結(jié)功能障礙中起搏模式的臨床資料。DanishCTOPPMOSTDAVID為什么臨床研究并沒有能顯示DDDR起搏在降低死亡率和中風(fēng)方面的益處？MOST亞組研究:QRS≤120毫秒的竇房結(jié)功能不全病人減少心室起搏的目標(biāo)和策略鑒別適用于竇房結(jié)功能不全病人進(jìn)行最小化心室起搏的策略結(jié)論內(nèi)容概要背景5背景由于可以維持房室同步，長期以來雙腔起搏被認(rèn)為是生理性的。僅維持房室同步而言，心房起搏和雙腔起搏是相似的。因?yàn)槎鄶?shù)竇房結(jié)功能障礙病人具有完整的或者間歇性的房室傳導(dǎo)，關(guān)于這些病人的最佳起搏模式經(jīng)常被討論。幾個(gè)大型臨床研究試圖找到竇房結(jié)功能障礙病人的最佳起搏模式。背景由于可以維持房室同步，長期以來雙腔起搏被認(rèn)為是生理性的。6臨床資料:

起搏模式與竇房結(jié)功能障礙Danish研究CTOPPMOSTDAVID臨床資料:

起搏模式與竇房結(jié)功能障礙Danish研究7Danish研究Danish研究8Danish研究

概述假說:在竇房結(jié)功能不全病人中，心房單腔起搏模式（AAI）與心室單腔起搏模式相比所引起的心房顫動(dòng)、血栓栓塞和心力衰竭發(fā)生率以及總體死亡率低。研究設(shè)計(jì):初次植入起搏器患者的單中心、前瞻性隨機(jī)研究。Danish研究

概述假說:9一級(jí)終點(diǎn):死亡率心血管原因死亡二級(jí)終點(diǎn):心房顫動(dòng)栓塞事件心力衰竭房室阻滯Danish研究

終點(diǎn)一級(jí)終點(diǎn):Danish研究

終點(diǎn)10首次起搏器植入癥狀性心動(dòng)過緩(<50bpm或心室停搏>2秒伴有癥狀)>50歲無下列病史:慢性房顫或>50%時(shí)間是房顫或者房顫時(shí)室率<40bpm1,2,3度房室傳導(dǎo)阻滯束支阻滯最近3月內(nèi)中風(fēng)高血壓(>250/120)Danish研究

入選標(biāo)準(zhǔn)首次起搏器植入Danish研究

入選標(biāo)準(zhǔn)11Danish研究

病人臨床特征心房單腔起搏心室單腔起搏病例數(shù)110115年齡76+875+8女性7369男性3746竇性心動(dòng)過緩1818竇房阻滯4946慢－快綜合癥4351Danish研究

病人臨床特征心房單腔起搏心室單腔起搏病12Danish研究

病人臨床特征心房單腔起搏心室單腔起搏NYHAI級(jí)7992NYHAII級(jí)2420NYHAIII級(jí)73NYHAIV級(jí)00地高辛2211*Β阻滯劑71鈣阻滯劑1311抗心律失常藥物126呋塞米,mg/d32+5123+39阿司匹林4846華發(fā)林61*P=0.04,atrialversusventriculargroupDanish研究

病人臨床特征心房單腔起搏心室單腔起搏NY13Danish研究研究人群(n=225)隨即分組到AAI(n=110)隨即分組到VVI(n=115)VVIAAIDDDAAIVVIDDD取出脈沖發(fā)生器植入6104115最后一次隨訪進(jìn)行治療或死亡11945110932死亡3351561慢性房顫3621在至少一次Holter檢查中發(fā)現(xiàn)房顫9173721血栓栓塞2112411Danish研究研究人群(n=225)隨即分組到AAI14Danish研究

不同起搏模式下的總體生存率AndersenH,etal.Lancet1997;350:1210-16.p=0.045心房起搏心室起搏時(shí)間(年)024681000-20-40-60-81-0隨訪中有風(fēng)險(xiǎn)人數(shù)心房起搏心室起搏1101151021039796929182805956382986851312Danish研究

不同起搏模式下的總體生存率Anders15Danish研究

不同起搏模式的心血管原因死亡率AndersenH,etal.Lancet1997;350:1210-16.Time(years)p=0.0065心房起搏心室起搏024681000-20-40-60-81-0累積生存率

隨訪期間有風(fēng)險(xiǎn)病人數(shù)

心房起搏心室起搏1101151021039796929182805956382986851312Danish研究

不同起搏模式的心血管原因死亡率Ander16Danish研究

不同模式下的陣發(fā)性房顫的累積風(fēng)險(xiǎn)AndersenH,etal.Lancet1997;350:1210-16.00-20-40-60-81-0p=0.012心房起搏心室起搏Time(years)0246810無房顫發(fā)作的比例隨訪期間有風(fēng)險(xiǎn)病人數(shù)心房起搏心室起搏1009282736946219

115998676614934102Danish研究

不同模式下的陣發(fā)性房顫的累積風(fēng)險(xiǎn)And17Danish研究

不同模式下的慢性房顫的累積風(fēng)險(xiǎn)AndersenH,etal.Lancet1997;350:1210-16.p=0.004心房起搏心室起搏時(shí)間0246810無慢性房顫發(fā)作的比例00-20-40-60-81-0隨訪期間有風(fēng)險(xiǎn)病人數(shù)心房起搏心室起搏110102969180744926101151029284756541185Danish研究

不同模式下的慢性房顫的累積風(fēng)險(xiǎn)Ander18Danish研究

慢性心衰導(dǎo)致的死亡率AndersenH,etal.Lancet1997;350:1210-16.1,00,80,600246810心房起搏心室起搏p=0.18Time(years)無心衰致死的生存率心房起搏:11010297928682593813心室起搏:11510396918580562912Danish研究

慢性心衰導(dǎo)致的死亡率Andersen19Danish研究

慢性心衰分析長期隨訪中，心室組比心房組NYHA分級(jí)高(p=0.010)隨訪期間,心室組比心房組NYHA分級(jí)惡化(p<0.005)心室組比心房組利尿劑應(yīng)用平均劑量增加(p=0.033)Danish研究

慢性心衰分析長期隨訪中，心室組比心房組N20Danish研究

結(jié)論

在竇房結(jié)功能不全病人中，AAI與VVI相比具有更高的生存率，更少的房顫發(fā)生率，更少的栓塞并發(fā)癥和更少的心力衰竭發(fā)生率。Danish研究

結(jié)論 21Danish研究

局限性隨訪時(shí)的體格檢查、NYHA心功能分級(jí)和M-型超聲心動(dòng)圖都沒有經(jīng)盲法隨機(jī)分組。

-可能的影響:在這些參數(shù)中會(huì)有觀察者偏倚。雖然NYHA心功能分級(jí)很難準(zhǔn)確定義，但是心室起搏組具有更高的利尿劑使用率提示該組具有更高的心力衰竭發(fā)病率。并沒有定期程控隨訪起搏器診斷記錄。可能的影響:不可能把心房或者心室起搏累積得百分比與左房或左室尺寸變化、左室短軸縮短率或者心力衰竭的發(fā)生相關(guān)聯(lián)起來。Danish研究

局限性隨訪時(shí)的體格檢查、NYHA心功22Danish研究

參考文獻(xiàn)AndersenHR,ThuesenL,BaggerJP,etal.ProspectiveTrialofAtrialversusVentricularPacinginSickSinusSyndrome.Lancet1994;344:1523-28.AndersenHR,NielsenJC,ThomsenPE,etal.Long-TermFollow-UpofPatientsfromaRandomisedTrialofAtrialVersusVentricularPacingforSickSinusSyndrome.Lancet1997;350:1210-16.NielsenJC,AndersenHR,ThomsenPE,etal.HeartFailureandEchocardiographicChangesDuringLong-termFollow-upofPatientswithSickSinusSyndromeRandomizedtoSingle-ChamberAtrialorVentricularPacing.Circulation.1998;97:987-995.Danish研究

參考文獻(xiàn)AndersenHR,Thu23加拿大生理性起搏試驗(yàn)

CTOPP加拿大生理性起搏試驗(yàn)

CTOPP24CTOPP研究概述假說:生理性(雙腔起搏或心房單腔起搏)起搏優(yōu)于單腔起搏(心室起搏)，因?yàn)樗哂休^低的房顫、中風(fēng)發(fā)生率和死亡危險(xiǎn)性。研究設(shè)計(jì):32個(gè)加拿大中心前瞻性,隨機(jī)化CTOPP研究概述假說:25CTOPP研究終點(diǎn)一級(jí)終點(diǎn):由于中風(fēng)或心血管原因引起的死亡二級(jí)終點(diǎn):任何原因的死亡心房纖顫由于心力衰竭住院CTOPP研究終點(diǎn)一級(jí)終點(diǎn):26CTOPP研究入組標(biāo)準(zhǔn)所有原因的心動(dòng)過緩沒有慢性心房纖顫年齡大于18歲CTOPP研究入組標(biāo)準(zhǔn)所有原因的心動(dòng)過緩27CTOPP研究

病人基本特點(diǎn)生理性起搏組(n=1474)心室單腔起搏組(n=1094)平均年齡(歲)73+1073+10男性(%)60.257.0NYHA心功能分級(jí)>II(%)37.241.5竇房結(jié)功能障礙33.933.4房室傳導(dǎo)阻滯52.250.8同時(shí)具有竇房結(jié)障礙和房室傳導(dǎo)阻滯8.18.5間歇性心房纖顫20.921.4抗凝藥物10.411.9抗血小板藥物34.933.7抗心律失常藥物11.512.6CTOPP研究

病人基本特點(diǎn)生理性起搏組(n=1474)28CTOPP研究設(shè)計(jì)

初次植入起搏器的病人n=2,568心室單腔起搏組n=1,474生理性起搏組n=1,094平均隨訪三年后比較:中風(fēng)心血管原因?qū)е碌乃劳鋈魏卧虻乃劳鲂姆坷w顫心力衰竭導(dǎo)致的住院CTOPP研究設(shè)計(jì)

初次植入起搏器的病人心室單腔起搏組生理29

CTOPP

中風(fēng)或心血管原因死亡的累積風(fēng)險(xiǎn)

累積危險(xiǎn)度隨機(jī)化后的年數(shù)0123400.4P=0.33心室單腔起搏生理性起搏ConnollySetal.NEnglJMed2000;342:1385-91.有風(fēng)險(xiǎn)人數(shù)心室起搏 1474 1369 1259 847 366生理性起搏 1094 1005 954 637 287CTOPP

中風(fēng)或心血管原因死亡的累積風(fēng)險(xiǎn)

累積危險(xiǎn)30CTOPP

所有心房纖顫的累積風(fēng)險(xiǎn)累積危險(xiǎn)度00.40134隨機(jī)化后的年數(shù)P=0.05心室單腔起搏生理性起搏ConnollySetal.NEnglJMed2000;342:1385-91.有風(fēng)險(xiǎn)人數(shù):心室起搏 1474 1276 1127 731 303生理性起搏 1094 936 857 559 2502CTOPP

所有心房纖顫的累積風(fēng)險(xiǎn)累積危險(xiǎn)度00.10.31CTOPP

慢性房顫的累積風(fēng)險(xiǎn)SkanesA,etal.JAmCollCardiol2001;38:167-72.累積危險(xiǎn)度隨機(jī)化后的年數(shù)012340.00.4心室起搏1474 1317 1180 779 331生理性起搏1094975 906 601 269P=0.016心室單腔起搏生理性起搏CTOPP

慢性房顫的累積風(fēng)險(xiǎn)SkanesA,et32CTOPP

亞組分析SkanesA,etal.JAmCollCardiol2001;38:167-72.風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)1.0生理性起搏好心室起搏好年齡:<74>=74心肌梗死或冠心病:否是左心室功能:正常異常竇房結(jié)功能障礙:否是房顫:否是高血壓:否是糖尿病:否是P=0.47P=0.09P=0.11P=0.65P=0.45P=0.80P=0.47CTOPP

亞組分析SkanesA,etal.J33CTOPP

結(jié)論生理性起搏(雙腔起搏或心房單腔起搏)在預(yù)防中風(fēng)或心血管原因引起的死亡方面并不優(yōu)于心室單腔起搏。生理性起搏確實(shí)能降低心房纖顫發(fā)生的相對(duì)危險(xiǎn)度CTOPP

結(jié)論生理性起搏(雙腔起搏或心房單腔起搏)在預(yù)防中34CTOPP

局限性所選用的雙腔起搏器都無使心室起搏最少化的功能可能的結(jié)果:高累積百分比的心室起搏抵消了基于心房起搏模式的益處。相對(duì)短的隨訪時(shí)間(3年)如果治療的真實(shí)效果需要經(jīng)過一段時(shí)間才能變得明顯的話，隨訪時(shí)間可能還不足以顯現(xiàn)這種效果。CTOPP

局限性所選用的雙腔起搏器都無使心室起搏最少化的35CTOPP

參考文獻(xiàn)ConnollySJ,KerrCR,GentM,etal.EffectsofPhysiologicPacingVersusVentricularPacingontheRiskofStrokeandDeathDuetoCardiovascularCauses.NEnglJMed2000;342:1385-91.SkanesAC,KrahnAD,YeeR,etal.ProgressiontoChronicAtrialFibrillationAfterPacing:TheCanadianTrialofPhysiologicPacing.JAmCollCardiol2001;38:167-72.CTOPP

參考文獻(xiàn)ConnollySJ,KerrC36竇房結(jié)功能不全的起搏模式選擇試驗(yàn)

MOST竇房結(jié)功能不全的起搏模式選擇試驗(yàn)

MOST37MOST概述假設(shè):與單腔心室起搏相比雙腔起搏提高竇房結(jié)功能不全病人的生存率和生活質(zhì)量。研究設(shè)計(jì):2,010位病人,隨機(jī)分組到雙腔起搏組和單腔心室起搏組91個(gè)臨床中心MOST概述假設(shè):38MOST研究終點(diǎn)一級(jí)終點(diǎn):任何原因?qū)е碌乃劳龌蛘叻侵旅灾酗L(fēng)二級(jí)終點(diǎn):復(fù)合終點(diǎn)：任何原因?qū)е碌母鞣N死亡，第一次發(fā)生中風(fēng)或者因心力衰竭第一次住院中風(fēng)任何原因?qū)е碌乃劳鲂难茉驅(qū)е碌乃劳鲂姆坷w顫心力衰竭明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評(píng)分由于VVI起搏器綜合癥需要程控為雙腔起搏模式與健康相關(guān)的生活質(zhì)量MOST研究終點(diǎn)一級(jí)終點(diǎn):39MOST研究入選標(biāo)準(zhǔn)因?yàn)楦]房結(jié)功能障礙而首次植入頻率應(yīng)答的雙腔起搏器年齡大于等于21歲在植入隨機(jī)化分組時(shí)是竇性心律在明尼蘇達(dá)精神狀態(tài)檢查時(shí)得分大于等于17分MOST研究入選標(biāo)準(zhǔn)因?yàn)楦]房結(jié)功能障礙而首次植入頻率應(yīng)答的40MOST

病人基本特征特點(diǎn)心室單腔起搏組(n=996)雙腔起搏組(n=1014)P-值年齡中位數(shù)(yr)74740.58女性人數(shù)477(48)478(47)0.74陳舊心肌梗死病史243(24)279(28)0.11心力衰竭病史183(18)221(22)0.05NYHA心功能I或II級(jí)841(84)822(81)0.05任何室上性心動(dòng)過速514(52)545(54)0.34心房纖顫440(44)477(47)0.20任何房室傳導(dǎo)阻滯209(21)204(20)0.62完全性心臟阻滯52(5)39(4)0.16二度心臟阻滯62(6)72(7)0.48延長的房室間期102(10)101(10)0.83其他心臟阻滯23(2)25(2)0.88室性心動(dòng)過速或者心室纖顫24(2)42(4)0.03MOST

病人基本特征心室單腔起搏組雙腔起搏組年齡中位數(shù)(41MOST實(shí)驗(yàn)方案因竇房結(jié)功能不全首次植入起搏器的病人n=2010雙腔起搏n=1014心室單腔起搏n=996隨訪時(shí)間中位數(shù)是33個(gè)月并且比較:任何原因?qū)е碌乃劳龌蚍侵旅灾酗L(fēng)全部死亡，中風(fēng)或因心力衰竭而住院心房纖顫心力衰竭評(píng)分起搏器綜合癥生活質(zhì)量MOST實(shí)驗(yàn)方案因竇房結(jié)功能不全首次植入起搏器的病人雙腔起42MOST

總死亡率或中風(fēng)061218243036424854600.0000.400.50月數(shù)事件發(fā)生率P=0.48校正后P=0.32心室單腔起搏雙腔起搏LamasG,etal.NEnglJMed2002;346:1854-62.有風(fēng)險(xiǎn)人數(shù):心室起搏雙腔起搏

99693489781367855743132021812539101496393083369355543132821412028MOST

總死亡率或中風(fēng)061218243036424843MOST

因?yàn)槁孕牧λソ咦≡郝蔐amasG,etal.NEnglJMed2002;346:1854-62.有風(fēng)險(xiǎn)人數(shù):心室起搏雙腔起搏

99689088576663751640230020011636101493289480165852840630719110627061218243036424854600.0000.400.50月數(shù)事件發(fā)生率P=0.13校正后P=0.02心室單腔起搏雙腔起搏MOST

因?yàn)槁孕牧λソ咦≡郝蔐amasG,eta44MOST

心力衰竭，中風(fēng)或死亡率LamasG,etal.NEnglJMed2002;346:1854-62.0.50有風(fēng)險(xiǎn)人數(shù):心室起搏雙腔起搏

99688083975262450438828719311035101492688979364951839429718810526061218243036424854600.0000.40月數(shù)事件發(fā)生率心室單腔起搏雙腔起搏P=0.23校正后P=0.05MOST

心力衰竭，中風(fēng)或死亡率LamasG,eta45MOST

心房纖顫LamasG,etal.NEnglJMed2002;346:1854-62.0.50061218243036424854600.0000.40月數(shù)事件發(fā)生率P=0.008校正后P=0.004心室單腔起搏雙腔起搏有風(fēng)險(xiǎn)人數(shù):心室起搏雙腔起搏

996815761668542432333242162922710148527957005724443412481487720MOST

心房纖顫LamasG,etal.NE46MOST

亞組分析LamasG,etal.NEnglJMed2002;346:1854-2.0雙腔起搏結(jié)果好心室單腔起搏結(jié)果好特點(diǎn)病人數(shù)危險(xiǎn)比(95%可信區(qū)間)所有病人性別 女性 男性年齡 ≥75歲 ≤

75歲種族白種人非白種人室上性心動(dòng)過速病史是否201095510559871023170430610599510.90(0.77-1.06)0.89(0.71-1.13)0.91(0.73-1.15)0.97(0.79-1.21)0.83(0.65-1.07)0.88(0.73-1.05)1.00(0.68-1.46)0.92(0.74-1.14)0.88(0.69-1.13)MOST

亞組分析LamasG,etal.NE47MOST

結(jié)論在竇房結(jié)功能不全病人中，雙腔起搏(與單腔心室起搏相比)減少新近診斷的房顫和慢性房顫，減少心力衰竭的癥狀和體征，并且輕度改善生活質(zhì)量。雙腔起搏并不改善一級(jí)終點(diǎn)的死亡率和無中風(fēng)生存率。MOST

結(jié)論在竇房結(jié)功能不全病人中，雙腔起搏(與單腔心48MOST

局限性起搏模式隨機(jī)化但是起搏器類型沒有隨機(jī)化?？赡芙Y(jié)果:因各種原因改用雙腔起搏，可能使心室單腔起搏組統(tǒng)計(jì)的臨床事件發(fā)生率減少。所采用的起搏器不具有心室起搏最少化的起搏功能可能的結(jié)果:高累積百分比的心室起搏抵消了基于心房起搏模式的益處。不可能確定心房起搏是否能防止心房顫動(dòng)或者心室起搏是否有致心律失常作用——導(dǎo)致心房顫動(dòng)。無法確定是基于心房起搏模式預(yù)防了房顫的發(fā)生還是心室起搏引起心律失常，導(dǎo)致房顫發(fā)生。MOST

局限性起搏模式隨機(jī)化但是起搏器類型沒有隨機(jī)化。49雙腔和心室單腔植入式除顫器試驗(yàn)

DAVID

雙腔和心室單腔植入式除顫器試驗(yàn)

DAVID

50DAVID試驗(yàn)

概述假說:與同樣優(yōu)化的藥物治療加心室支持起搏西拿過比，通過聯(lián)合優(yōu)化的藥物治療和雙腔起搏加強(qiáng)左室功能不全的治療可以改善總死亡率和因心力衰竭住院的終點(diǎn)事件的聯(lián)合發(fā)生率。研究射設(shè)計(jì):單盲，多中心，平行分組，隨機(jī)化試驗(yàn)比較雙腔頻率應(yīng)答起搏模式(頻率70次每分)與心室起搏模式(頻率40次每分)WilkoffB,etal.JAMA.2002;288:3115-3123.DAVID試驗(yàn)

概述假說:WilkoffB,eta51DAVID試驗(yàn)

終點(diǎn)一級(jí)終點(diǎn):死亡和因充血性心力衰竭住院WilkoffB,etal.JAMA.2002;288:3115-3123.DAVID試驗(yàn)

終點(diǎn)一級(jí)終點(diǎn):WilkoffB,et52DAVID試驗(yàn)

入組標(biāo)準(zhǔn)有ICD植入指征的病人沒有抗心動(dòng)過緩起搏的指征左室射血分?jǐn)?shù)40%沒有持續(xù)性或者頻發(fā)性未控制的心房纖顫WilkoffB,etal.JAMA.2002;288:3115-3123.DAVID試驗(yàn)

入組標(biāo)準(zhǔn)有ICD植入指征的病人Wilkof53DAVID試驗(yàn)

病人的臨床特征VVI-40DDDR-70p值年齡,均值(標(biāo)準(zhǔn)差),歲66(11)64(11)0.19男性,%81860.15左室射血分?jǐn)?shù),均值(標(biāo)準(zhǔn)差),%28260.17NYHA心功能分級(jí)I級(jí),%5047NYHA心功能分級(jí)II級(jí),%39400.63NYHA心功能分級(jí)III/IV級(jí),%1113心肌梗死病史,%67710.32慢性心力衰竭病史,%56580.66冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病史,%84830.84WilkoffB,etal.JAMA.2002;288:3115-3123.DAVID試驗(yàn)

病人的臨床特征VVI-40DDDR-7054DAVID試驗(yàn)

病人的臨床特征有ICD植入指征,%VVI-40DDDR-70Pvalue心室顫動(dòng)1918導(dǎo)致暈厥的室性心動(dòng)過速76癥狀性持續(xù)性室性心動(dòng)過速1623癥狀性非持續(xù)性室性心動(dòng)過速+電生理檢查陽性950.31非癥狀性非持續(xù)性室性心動(dòng)過速+電生理檢查陽性2523不能解釋的暈厥+電生理檢查陽性1518血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室性心動(dòng)過速108WilkoffB,etal.JAMA.2002;288:3115-3123.DAVID試驗(yàn)

病人的臨床特征有ICD植入指征,%VV55DAVID試驗(yàn)

實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)760例病人進(jìn)行資格評(píng)估250病人被排除149病人不符合治療標(biāo)準(zhǔn)55病人拒絕46病人其他原因510病人合格4病人沒有隨機(jī)分組2病人需要起搏1病人除顫閾值過高1病人不接受植入506例隨機(jī)分組VVI-40(n=256)DDDR-70(n=250)1人起搏模式設(shè)為DDD1失隨訪10人終止治療5人心動(dòng)過緩1人慢性心力衰竭和心房纖顫1人心動(dòng)過緩誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)室速1心臟移植1AF伴快心室率1人由于雙重計(jì)數(shù)導(dǎo)致多次電擊3人起搏模式改為VVI2失隨訪5人終止治療1人心絞痛1人慢性心力衰竭和電極導(dǎo)線故障1人因慢性心力衰竭住院1人室性心動(dòng)過速惡化1人電極移位WilkoffB,etal.JAMA.2002;288:3115-3123.DAVID試驗(yàn)

實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)760例病人進(jìn)行資格評(píng)估250病56DAVID試驗(yàn)

隨機(jī)分組6個(gè)月藥物治療藥物治療,%VVI-40(n=156)DDDR-70(n=149)p值血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或α受體阻斷劑84870.42?受體阻滯劑86850.74血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、α受體阻斷劑、?受體阻滯劑97990.44地高辛41420.82利尿劑64640.95硝酸鹽25220.56螺內(nèi)酯15220.13胺碘酮23320.10索他洛爾720.04其它抗心律失常藥物120.29WilkoffB,etal.JAMA.2002;288:3115-3123.DAVID試驗(yàn)

隨機(jī)分組6個(gè)月藥物治療藥物治療,%VV57DAVID死亡或者因新發(fā)慢性心力衰竭或因慢性心力衰竭加重而住院危險(xiǎn)比(95%可信區(qū)間),1.61(1.06-2.44)061218月數(shù)累積概率0.1025025615915876902125有風(fēng)險(xiǎn)人數(shù)雙腔起搏心室起搏WilkoffB,etal.JAMA.2002;288:3115-3123.DDDRVVIDAVID死亡或者因新發(fā)慢性心力衰竭或因慢性心力衰竭加重而住58DAVID試驗(yàn)

結(jié)果

VVI-40DDDR-70心率(校正后.P值)因慢性心力衰竭住院或死亡16.1%26.7%1.61(p=0.03)因慢性心力衰竭住院13.3%22.6%1.54(p=0.07)死亡6.5%10.1%1.61(p=0.15)WilkoffB,etal.JAMA.2002;288:3115-3123.DAVID試驗(yàn)

結(jié)果

VVI-40DDDR-70心率因慢59DAVID首次因新發(fā)或者慢性心力衰竭加重住院危險(xiǎn)比(95%可信區(qū)間),1.54(0.97-2.46)061218月數(shù)累積概率0.1025025615515674892124有風(fēng)險(xiǎn)人數(shù)雙腔起搏心室起搏WilkoffB,etal.JAMA.2002;288:3115-3123.DDDRVVIDAVID首次因新發(fā)或者慢性心力衰竭加重住院危險(xiǎn)比(95%60DAVID任何原因所致死亡WilkoffB,etal.JAMA.2002;288:3115-3123.危險(xiǎn)比(95%可信區(qū)間),1.61(0.84-3.09)061218月數(shù)累積概率0.1025025617317295963025有風(fēng)險(xiǎn)人數(shù)雙腔起搏心室起搏DDDRVVIDAVID任何原因所致死亡WilkoffB,etal.61DAVIDWilkoffB,etal.JAMA.2002;288:3115-3123.VVI-40DDDR-70P-值六個(gè)月心電圖:竇性97.1%42.0%<0.001心室起搏2.9%55.7%<0.001QRS間期117+29ms134+39ms<0.001右室起搏累積百分比:3月1.5%+8.0%57.9%+35.8%<0.0016月0.6%+1.7%59.6%+36.2%<0.00112月3.5%+14.9%58.9%+36.0%<0.001DAVIDWilkoffB,etal.JAMA.262DAVID研究結(jié)果與起搏相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致在病態(tài)竇房結(jié)綜合癥病人中，與VVI起搏模式相比，AAI起搏模式的生存率和嚴(yán)重慢性心力衰竭發(fā)生率稍好一些1。在老年竇房結(jié)功能障礙病人中，VVI起搏時(shí)的生活質(zhì)量要好于雙腔起搏2。超過40%右心室起搏與慢性心力衰竭住院率增加有關(guān).3

在需要持續(xù)起搏的病人中需要DDDR起搏的獲益更加明顯.4

Sweeneyetal.PacingClinElectro.2002;25:690.Kerretal.PacingClinElectro.2002;25:553.Andersonetal.Lancet.1997;350:1210-1216.Lamasetal.NEnglJMed.1997;337:1576-1583.DAVID研究結(jié)果與起搏相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致Sweeneyet63DAVID

結(jié)論雙腔ICD的心動(dòng)過緩起搏治療應(yīng)該個(gè)體化。對(duì)有左心室功能不全而沒有起搏器植入指征的心動(dòng)過緩病人進(jìn)行右心室起搏可能有害。將雙腔起搏裝置程控為備用的VVI模式被證實(shí)在這個(gè)病人群體有效。WilkoffB,etal.JAMA.2002;288:3115-3123.DAVID

結(jié)論雙腔ICD的心動(dòng)過緩起搏治療應(yīng)該個(gè)體化。W64DAVID

局限性研究者程控的具體起搏參數(shù)和使用的起搏器類型可能影響結(jié)果。選擇雙腔起搏頻率70ppmAV間期的設(shè)置雙腔起搏裝置沒有促進(jìn)自身房室傳導(dǎo)的起搏功能(減少心室起搏)這些結(jié)果可能不適于具有正常射血分?jǐn)?shù)的病人和有標(biāo)準(zhǔn)起搏指征的病人。WilkoffB,etal.JAMA.2002;288:3115-3123.DAVID

局限性研究者程控的具體起搏參數(shù)和使用的起搏器65臨床試驗(yàn)資料小結(jié):

基于心房的起搏或生理性起搏的優(yōu)勢(shì)(與心室單腔起搏比)死亡率因?yàn)槁孕牧λソ咦≡盒姆坷w顫中風(fēng)DanishAAIRvsVVIR;全部是竇房結(jié)功能不全病人隨訪3年后才降低急性和慢性心房纖顫發(fā)生率都降低不是研究終點(diǎn)CTOPP生理性起搏與VVI起搏比較;大約40%病人患有竇房結(jié)功能不全隨訪2年后才降低MOSTDDDRvsVVIR;全部是竇房結(jié)功能不全病人但是仍有10%病人在36個(gè)月時(shí)發(fā)生心力衰竭而住院但是仍有24-25%病人在36個(gè)月時(shí)發(fā)生心房纖顫DAVID沒有緩慢性心律失常起搏指征(復(fù)合終點(diǎn))不是研究終點(diǎn)不是研究終點(diǎn)=沒有觀察到差別NS=非研究終點(diǎn)臨床試驗(yàn)資料小結(jié):

基于心房的起搏或生理性起搏的優(yōu)勢(shì)(66主要臨床試驗(yàn)小結(jié)盡管雙腔起搏能維持房室同步，與VVI起搏相比，它并不能提高生存率或者預(yù)防中風(fēng)的發(fā)生。雙腔起搏確實(shí)能減少部分病人心房纖顫的發(fā)生危險(xiǎn)，也能減少心力衰竭的癥狀體征和心衰住院率，但并不是在所有病人中都有此效果。主要臨床試驗(yàn)小結(jié)盡管雙腔起搏能維持房室同步，與VVI起搏相比67正常心室激動(dòng)需要特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)遠(yuǎn)端部分的同步參與(主要的束支及其分支)。大多數(shù)(約80%)竇房結(jié)功能不全病人,包括那些發(fā)生慢性心力衰竭的病人，具有完整的房室傳導(dǎo)和窄QRS時(shí)限(正常心室激動(dòng)).1傳統(tǒng)右室心尖起搏導(dǎo)致強(qiáng)制性的心室失同步，這與左束支傳導(dǎo)阻滯相似，對(duì)心室的結(jié)構(gòu)和功能有不利作用。雙腔起搏在降低死亡率和中風(fēng)方面的益處為什么還沒有得到證實(shí)?1Medtronicdeviceregistration(1997-present).正常心室激動(dòng)需要特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)遠(yuǎn)端部分的同步參與(主要的束支68傳統(tǒng)雙腔起搏器常導(dǎo)致高比例的右室心尖部起搏，其原因如下:所程控的AV間期短于病人自身房室傳導(dǎo)時(shí)間。下限頻率設(shè)置高于最佳/所需要的頻率。在應(yīng)激時(shí)，頻率應(yīng)答功能增加了心室起搏比例。*withoutalgorithmstominimizeinappropriateV-pacing雙腔起搏在降低死亡率和中風(fēng)方面的益處為什么還沒有得到證實(shí)?傳統(tǒng)雙腔起搏器常導(dǎo)致高比例的右室心尖部起搏，其原因如下:*w69MOST試驗(yàn)中，起搏模式和心室起搏累積百分比對(duì)竇房結(jié)功能不全，基礎(chǔ)QRS間期小于120毫秒

患者的心力衰竭和心房顫動(dòng)發(fā)生率的影響。

MOST亞組研究MichaelO.Sweeney,AnneS.Hellkamp,ArnoldJ.Greenspon,RobertMittleman,JohnMcAnulty,KennethEllenbogen,RogerFreedman,KerryL.Lee,GervasioA.Lamas,fortheMOSTInvestigatorsCirculation2003,inpressMOST試驗(yàn)中，起搏模式和心室起搏累積百分比對(duì)竇房結(jié)功能不全70MOST亞組研究背景:在竇房結(jié)功能不全病人中，DDDR與VVIR相比，DDDR可以保留房室同步減少慢性心力衰竭。由于起搏右心室可引起心室失同步，因此DDDR起搏會(huì)導(dǎo)致QRS間期(QRSd)增加假說:在基礎(chǔ)QRS間期正常的病人中，DDDR起搏經(jīng)常導(dǎo)致QRS間期(QRSd)延長，并有可能增加發(fā)生心力衰竭和心房纖顫的危險(xiǎn)性。SweeneyMO,etal.Circulation2003,inpressMOST亞組研究背景:SweeneyMO,etal71方法:在MOST研究中，IPG植入前通過12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖獲得QRS間期(一項(xiàng)包括2,010竇房結(jié)功能不全病人,耗時(shí)六年的比較雙腔起搏和心室單腔起搏的臨床試驗(yàn))。通過起搏器儲(chǔ)存的診斷資料決定右心室起搏累積百分比。在1332病人觀察到基礎(chǔ)QRS間期<120毫秒：702病人被隨機(jī)分組到雙腔起搏組;640病人被隨機(jī)分組到心室單腔起搏組.MOST亞組研究SweeneyMO,etal.Circulation2003,inpress方法:MOST亞組研究SweeneyMO,etal.72MOST亞組研究:結(jié)果雙腔起搏組心室起搏的累積百分比(90%)高于心室單腔起搏組(51%)。慢性心力衰竭住院率隨心室起搏的累積百分比增加而增高SweeneyMO,etal.Circulation2003,inpressMOST亞組研究:結(jié)果雙腔起搏組心室起搏的累積百分比(973SweeneyMO,etal.Circulation2003,inpressMOST亞組研究:

心衰住院風(fēng)險(xiǎn)與DDDR起搏病人右心室起搏累積百分比的關(guān)系當(dāng)右心室起搏累積百分比在0%到40%之間時(shí)，心衰住院風(fēng)險(xiǎn)隨累積心室起搏百分比增加而增高，但是當(dāng)心室起搏累積百分比超過40%后保持水平。如果心室起搏最小化，心衰住院風(fēng)險(xiǎn)可降到2%左右Cum%VP=0雙腔起搏病人心衰住院率SweeneyMO,etal.Circulatio74SweeneyMO,etal.Circulation2003,inpressMOST亞組研究:

心衰住院風(fēng)險(xiǎn)與VVIR起搏病人右心室起搏累積百分比之間的關(guān)系當(dāng)心室起搏累積百分比在0%和80%之間時(shí)，慢性心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)保持衡定，心室起搏累積百分比大于80％時(shí)，住院風(fēng)險(xiǎn)增加2.5倍。不管心室起搏是否減少，慢性心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)都不能減少。Cum%VP=0心室單腔起搏病人心衰住院率SweeneyMO,etal.Circulatio75DDDR:右心室起搏累積百分比>40%時(shí)，慢性心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)增加3倍(p=0.02).當(dāng)心室起搏累積百分比在0%和40%間每增加10%，慢性心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加54%(危險(xiǎn)比1.54，95％可信區(qū)間[1.01,2.36),p=0.05)。VVIR:右心室起搏累積百分比>80%時(shí)，慢性心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)增加2.6倍(p=0.007)。心室起搏累積百分比在80％以上每增加10%，慢性心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加96%(危險(xiǎn)比1.96，95％可信區(qū)間[1.39,2.77],p=0.0001)。SweeneyMO,etal.Circulation2003,inpressMOST亞組研究:慢性心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)DDDR:SweeneyMO,etal.Cir76P=0.047SweeneyMO,etal.Circulation2003,inpressMOST亞組研究P=0.047SweeneyMO,etal.Cir77P=0.0046SweeneyMO,etal.Circulation2003,inpressMOST亞組研究P=0.0046SweeneyMO,etal.Ci78慢性心力衰竭住院率增高與高心室起搏累積百分比有關(guān):右心室起搏累積百分比小于10%時(shí)，慢性心力衰竭住院率最低(DDDR組2%,VVIR組7%). 右心室起搏累積百分比大于90%時(shí)，慢性心力衰竭住院率最高(DDDR組12%,VVIR組16%).DDDR模式中的右心室起搏比例超過40％，會(huì)使慢性心力衰竭住院率增加3倍，但是如果心室起搏最少化可以使心衰住院率減少到2%。SweeneyMO,etal.Circulation2003,inpressMOST亞組研究

結(jié)論:慢性心力衰竭慢性心力衰竭住院率增高與高心室起搏累積百分比有關(guān):Swee79在VVIR模式，當(dāng)心室起搏累積百分比低于80%時(shí)，慢性心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)保持衡定，但是不管右心室起搏比例是否減少，慢性心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)都不能降低。心室起搏累積百分比大于80％時(shí)，住院風(fēng)險(xiǎn)增加2.5倍MOST亞組研究

結(jié)論:慢性心力衰竭在VVIR模式，當(dāng)心室起搏累積百分比低于80%時(shí)，慢性心力80SweeneyMO,etal.Circulation2003,inpress在DDDR組和VVIR組中，心房纖顫的風(fēng)險(xiǎn)在右心室起搏累積百分比低于80-85%時(shí)，都隨右心室起搏累積百分比線性增加。

MOST亞組研究:心房纖顫風(fēng)險(xiǎn)Cum%VP=0雙腔起搏病人房顫風(fēng)險(xiǎn)Cum%VP=0心室單腔起搏病人房顫風(fēng)險(xiǎn)SweeneyMO,etal.Circulatio81SweeneyMO,etal.Circulation2003,inpressMOST亞組研究:心房纖顫風(fēng)險(xiǎn)SweeneyMO,etal.Circulatio82SweeneyMO,etal.Circulation2003,inpressMOST亞組研究:心房纖顫風(fēng)險(xiǎn)SweeneyMO,etal.Circulatio83心房纖顫風(fēng)險(xiǎn)與隨右心室起搏累積百分比間的關(guān)系在兩種起搏模式中近似:在兩種起搏模式中，當(dāng)右心室起搏累積百分比在0%到80-85%間時(shí)心房纖顫風(fēng)險(xiǎn)隨右室起搏比例的增加而呈線性增加。在此范圍內(nèi)，右心室起搏累積百分比每增加1%，心房纖顫風(fēng)險(xiǎn)就增加1%。(DDDR組危險(xiǎn)比1.01，95％可信區(qū)間[1.004,1.022],p=0.012)；VVIR組危險(xiǎn)比1.01，95％可信區(qū)間[1.001,1.01],p=0.025)。SweeneyMO,etal.Circulation2003,inpressMOST亞組研究

結(jié)論:心房纖顫心房纖顫風(fēng)險(xiǎn)與隨右心室起搏累積百分比間的關(guān)系在兩種起搏模式中84右室起搏而導(dǎo)致的心室失同步的負(fù)面作用可以解釋：為什么在隨機(jī)化試驗(yàn)中，生理性起搏（DDDR）與心室起搏（VVIR）相比在降低死亡率和中風(fēng)方面沒有優(yōu)勢(shì)。有必要進(jìn)一步研究澄清QRS間期正常的竇房結(jié)功能不全病人中應(yīng)用心室起搏最少化策略在左室“電減負(fù)”方面的作用。SweeneyMO,etal.Circulation2003,inpressMOST亞組研究:

總結(jié)論右室起搏而導(dǎo)致的心室失同步的負(fù)面作用可以解釋：為什么在隨機(jī)化85優(yōu)化心室起搏的目標(biāo)和策略優(yōu)化心室起搏的目標(biāo)和策略86起搏治療的新目標(biāo)具有植入起搏器和ICD指征的心動(dòng)過緩病人預(yù)防癥狀性心動(dòng)過緩必要時(shí)提供變時(shí)功能在任何可能的情況下，采用最少化的心室起搏模式維持正常的心室激動(dòng)順序非心動(dòng)過緩病人(ICD病人沒有心動(dòng)過緩指征)VT/VF識(shí)別在任何可能的情況下，采用最少化的心室起搏模式維持正常的心室激動(dòng)順序起搏治療的新目標(biāo)具有植入起搏器和ICD指征的心動(dòng)過緩病人非心87優(yōu)化右心室起搏的策略對(duì)長期右心室起搏副作用的認(rèn)識(shí)已經(jīng)引起了人們對(duì)降低這些副作用策略的興趣。正在研究的幾種方法:最佳或新的右心室起搏位置設(shè)置DDDR中的AV間期以減少不必要的右室起搏。采用AAI或DDI/R起搏模式新的起搏功能優(yōu)化右心室起搏的策略對(duì)長期右心室起搏副作用的認(rèn)識(shí)已經(jīng)引起了人88優(yōu)化右心室起搏位置之所以發(fā)展右心室心尖部起搏是由于此處電極易于放置、電極穩(wěn)定和起搏閾值好，而不是基于血流動(dòng)力學(xué)原因。隨著主動(dòng)固定電極的應(yīng)用，其他替代起搏位置在起搏閾值、適當(dāng)感知和穩(wěn)定性方面已被證實(shí)是可行的1。右室流出道和右室間隔是最常用的替代起搏位置2。由于試驗(yàn)設(shè)計(jì)的差異許多短期和長期研究的結(jié)果不一致3-17。優(yōu)化右心室起搏位置之所以發(fā)展右心室心尖部起搏是由于此處電極易89雙腔起搏時(shí)的長AV間期:

一個(gè)不完美的答案長的AV間期可以減少不必要的右心室起搏和維持正常的心室激動(dòng)順序，但是需要可靠的房室結(jié)傳導(dǎo)功能。長的AV間期會(huì)給最佳雙腔起搏帶來限制:由于心房總不應(yīng)期增加導(dǎo)致2:1阻滯點(diǎn)降低模式轉(zhuǎn)換可能不能正常工作或心房纖顫識(shí)別被顯著延遲容易產(chǎn)生PMT雙腔起搏時(shí)的長AV間期:

一個(gè)不完美的答案長的AV間期可以90長AV間期不能充分減少心室起搏兩種程控長AV間期來鼓勵(lì)自身心室激動(dòng)的方法:AV間期大于靜息PR間期1AV間期大于靜息PR間期(22224毫秒vs.18423毫秒)所有病人平均心室起搏時(shí)間比例占80%;88%病人平均心室起搏時(shí)間比例大于50%長的固定AV間期(300毫秒)2-3平均心室起搏時(shí)間比例占17.7%;50%病人平均心室起搏時(shí)間比例39%靜息PR間期(17728vs.20438),心房起搏-Q間期在心率為100bpm(21340vs.22049)或者AV間期(2993.2vs.28821)不能預(yù)測(cè)心室起搏。PMT高發(fā)生率如果應(yīng)用頻率適應(yīng)性AV間期的功能可以減少PMT的發(fā)生。1SgarbossaEetalPACE1993;;16:872A.2NielsenJCetalPACE1997:20:1574A.3NielsenJCetalEuropace1999;1:113-120長AV間期不能充分減少心室起搏兩種程控長AV間期來鼓勵(lì)自身心91DDIR起搏模式:一個(gè)有限的方案允許長的AV間期，在心房顫動(dòng)時(shí)不會(huì)有上限頻率跟蹤的可能(不像DDDR).然而,長AV間期使心室起搏減少的局限性仍然存在。DDIR起搏模式獨(dú)特的局限性房室阻滯時(shí)如果竇性心率超過起搏器的下限頻率以VVIR模式起搏。在頻率應(yīng)答功能打開時(shí)，心房競爭性起搏可能導(dǎo)致心房顫動(dòng)。可以通過非競爭性心房起搏功能緩解這個(gè)問題可能在ICD植入病人中更適合運(yùn)用與傳統(tǒng)的心動(dòng)過緩起搏人群比，房室阻滯發(fā)病率低1-5DDIR起搏模式:一個(gè)有限的方案允許長的AV間期，在心房92總結(jié)目前表明，長期右心室心尖起搏與遠(yuǎn)期的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。在臨床實(shí)踐中應(yīng)把維持正常心室激動(dòng)順序放在首位。選擇AAI/DDI起搏模式和采用長的AV間期的作用是有限的。選擇新位置起搏看似前景很好，但是需要更多研究證實(shí)。目前新起搏功能已經(jīng)被證實(shí)很有效果，應(yīng)繼續(xù)改善這些方案以優(yōu)化右心室起搏的比例?？偨Y(jié)目前表明，長期右心室心尖起搏與遠(yuǎn)期的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。93近50年來的心臟起搏循證醫(yī)學(xué)結(jié)論對(duì)生理性起搏有了再定義：

☆傳統(tǒng)右室心尖部起搏是引起心力衰竭、心房顫動(dòng)原因之一

☆鼓勵(lì)自身傳導(dǎo)、防止不同步、恢復(fù)同步性是心室起搏的三大策略

☆減少不必要的心室起搏,選擇性部位起搏,CRT治療是實(shí)現(xiàn)生理性起搏的三大治療原則近50年來的心臟起搏循證醫(yī)學(xué)結(jié)論94

“對(duì)于需要植入雙腔起搏器,并且有自身AV傳導(dǎo)的病人來說,需要使病人的心室起搏比例最小化”Forpatientswhoneedadualchamberpacemaker,effortsshouldbemadetoprogramthedevicetominimizetheamountofventricularpacingwhenatrioventricularconductionisintact

AHAScienceAdvisoryCirculation,January17,2005

ClinicalNeedsforRedefiningPhysiologicPacing:生理性起搏再定義的臨床需要：

美國心臟學(xué)會(huì),循環(huán)雜志,2005年1月17號(hào)“對(duì)于需要植入雙腔起搏器,并且有自身AVForpatie95MOST試驗(yàn):DDDR模式下當(dāng)右室心尖起搏＞４０％時(shí)，心衰住院風(fēng)險(xiǎn)性是右室心尖起搏＜４０％時(shí)的2.6倍RiskofHFHCumulative%VentricularPacingRiskofHFHRelativeto

DDDRPatientwithCum%VP=0Within95%confidence生理性起搏的臨床需求:降低心衰住院率SweeneyMO,etal.Circulation2003;23:2932-2937MOST試驗(yàn):RiskofHFHCumulative96MOST試驗(yàn):當(dāng)VP<40%時(shí),右心室心尖起搏比例每增加10%,心衰風(fēng)險(xiǎn)增加54%(upto40%VP)RiskofHFH5Cumulative%VentricularPacingRiskofHFHRelativeto

DDDRPatientwithCum%VP=0Within95%confidence生理性起搏的臨床需求:降低心衰住院率SweeneyMO,etal.Circulation2003;23:2932-2937MOST試驗(yàn):RiskofHFH5Cumulative97SweeneyMO,etal.Circulation2003;23:2932-2937MOST研究:DDDR+%VP越大=AF的風(fēng)險(xiǎn)越大RandomizedtoDDDRmode,baselineQRSd<120ms生理性起搏的臨床需求:減少房顫的發(fā)生SweeneyMO,etal.Circulatio98循證醫(yī)學(xué)已明確告訴我們:

右室心尖起搏越多,病人發(fā)生房顫的可能越高

那是否右室心尖起搏越少,房顫發(fā)生也會(huì)越少呢?用MVP,SearchAV+,或SearchAV來減少右室心尖起搏,對(duì)病人是否有實(shí)際臨床意義呢?SAVEPACe研究結(jié)果于新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志最新發(fā)表循證醫(yī)學(xué)已明確告訴我們:

右室心尖起搏越多,病人發(fā)生房顫99SAVEPACe

研究證實(shí)：

減少不必要的心室起搏可以減低持續(xù)性房顫40%這是起搏行業(yè)唯一通過如此大規(guī)模，前瞻性，對(duì)照性臨床試驗(yàn)明確證實(shí)：

Medtronic提供的SearchAV、SearchAV+、MVP技術(shù)可以減少持續(xù)性房顫的發(fā)生率SAVEPACe研究證實(shí)：

減少不必要的心室起搏可以減低100

SAVEPACe研究：方法

病人:1,065個(gè)病竇病人,房室傳導(dǎo)正常,QRS正常隨機(jī)分組:傳統(tǒng)DDDR組(535):固定的AV間期(出廠值,120-180ms)有減少心室起搏功能的DDDR組(530)EnRhythm起搏器(MVP)EnPulse(SearchAV+)Kappa(SearchAV)

一級(jí)終點(diǎn):植入后,持續(xù)房顫發(fā)生率SweeneyMO,BankAJ,Nsah,E,etal.MinimizingVentricularPacingtoReduceAtrialFibrillationinSinus-NodeDisease,NEnglJMed2007;357:1000-8.SAVEPACe研究：方法SweeneyMO,B101

SAVEPACe研究：結(jié)果

病人:72±12歲;EF=58±10%隨訪時(shí)間:1.7±1.0年(研究委員會(huì)提早中斷了研究)起搏百分比(中位數(shù)):傳統(tǒng)DDDR組vs.有減少心室起搏功能的DDDR組心房:71%vs.70%(p=0.96)心室:99%vs.9.1%(心室起搏減少了90%,p<0.001)SweeneyMO,BankAJ,Nsah,E,etal.MinimizingVentricularPacingtoReduceAtrialFibrillationinSinus-NodeDisease,NEnglJMed2007;357:1000-8.SAVEPACe研究：結(jié)果SweeneyMO,B102一級(jí)終點(diǎn):沒發(fā)生持續(xù)性房顫病人%Logrankp=0.004SweeneyMO,BankAJ,Nsah,E,etal.MinimizingVentricularPacingtoReduceAtrialFibrillationinSinus-NodeDisease,NEnglJMed2007;357:1000-8.由于起搏器有了減少心室起搏功能，使病人永久房顫發(fā)生率降低了40%．一級(jí)終點(diǎn):沒發(fā)生持續(xù)性房顫病人%Logrankp=0103TimetoCardioversion,AVNAblationorPVIforAFByTreatmentGroup

SweeneyMO,BankAJ,Nsah,E,etal.MinimizingVentricularPacingtoReduceAtrialFibrillationinSinus-NodeDisease,NEnglJMed2007;357:1000-8.由于起搏器有了減少心室起搏功能，減少了病人對(duì)房顫治療的需求TimetoCardioversion,AVNAbl104目前常用減少不必要的VP的方法:1、AAI起搏:AV阻滯風(fēng)險(xiǎn)2、設(shè)定長的AV間期:并不能很好的減少不必要的VP，還容易引發(fā)PMT3、SearchAV/SearchAV+以及其他AV滯后功能4、MVP獨(dú)特的設(shè)計(jì)，保證最小化的心室起搏目前常用減少不必要的VP的方法:1、AAI起搏:AV阻滯風(fēng)險(xiǎn)105AAI(R)起搏的局限性:AAI(R)模式起搏雖然維持了正常的房室激動(dòng)順序，但卻需要持續(xù)的保持房室的正常傳導(dǎo)竇房結(jié)功能不全的病人可能會(huì)進(jìn)展為房顫和房室傳導(dǎo)阻滯心室起搏在以下情況下是必要的陣發(fā)或永久性房顫拌有心動(dòng)過緩房室傳導(dǎo)阻滯AAI(R)起搏的局限性:AAI(R)模式起搏雖然維持了106在病竇患者中，完全性AVB的發(fā)生率臨床研究平均隨訪時(shí)間AVB的發(fā)生率發(fā)生率/年Rosenqvist19892(literaturereview)3yearsMedian2.1%(0-11.9%)Median:0.6%(0-4.5%)Kristensen200135years8.8%1.7%Andersen199748years3.6%0.6%Brandt199255years8.5%1.8%Sutton198663years8.4%2.8%Rosenqvist198672years4.0%2.0%Rosenqvist198585years3.3%0.7%Hayes198493years3.4%1.1%雖然AVB的年發(fā)生率(1-2%)不是很高，但如發(fā)生了,具有很大的危險(xiǎn)性(包括暈厥)在病竇患者中，完全性AVB的發(fā)生率臨床研究平均隨訪時(shí)間AVB107AAIR起搏的局限性

病竇病人中，AF的發(fā)生率臨床研究起搏模式平均隨訪時(shí)間AF的發(fā)生率發(fā)生率/年Andersen19974AAI5years8.8%1.8%Sutton19866AAI3years4.5%1.5%Brandt19925AAI5years7.0%1.4%PASE199814DDDRonly18months19.0%12.7%CTOPP200015DDDR/VVIR3years16.6%5.5%(DDDR)AAIR起搏的局限性

病竇病人中，AF的發(fā)生率臨床研究起108臨床需求對(duì)起搏器功能提出的新挑戰(zhàn)有房室自身傳導(dǎo)時(shí),提供AAI起搏(0%心室起搏)在發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)時(shí),提供房室順序起搏(DDD)要考慮選擇部位起搏在兩者都有的情況下,提供AAI/DDD自動(dòng)轉(zhuǎn)換

如間歇性三度阻滯(AVB)病人這是傳統(tǒng)DDD(R)起搏器不能做得很完美的需要一個(gè)具有DDD功能的AAI起搏器提供最生理性的起搏,使病人最大化受益臨床需求對(duì)起搏器功能提出的新挑戰(zhàn)有房室自身傳導(dǎo)時(shí),提供AAI109MVP（ManagedVentricularPacing)最小化心室起搏,提高并優(yōu)化心臟功能DDDRMVP0%20%40%60%80%100%%VPacing87.9%0.1%MVP（ManagedVentricularPacing110SearchAV+ACMVCMSensingAssuranceLeadmonitoring

EnPulse

TMSAVEPACe研究中，已有病人植入具有SearchAV+的EnPulse起搏器EnPulseTMSAVEPACe研究中，已有病人植入具111

KappaTM700SAVEPACe研究中，大部分病人植入具有SearchAV的Kappa700起搏器SearchAVVCMSensingassuranceLeadmonitoringKappaTM700SAVEPACe研究中，大部分病人植112SweeneyMO,etal.Circulation2003;23:2932-2937Dashedlinesrepresent95%confidenceboundariesAVSearch+EnpulseMVPAVSearchkappa700心室起搏比例（中位數(shù)）FixedAVIntervalsSearchAV/MVP等算法降低心室起搏比例SweeneyMO,etal.Circulatio113心室起搏的利與弊哈醫(yī)大二院心血管病醫(yī)院李述峰心室起搏的利與弊哈醫(yī)大二院心血管病醫(yī)院114生理性起搏的循證醫(yī)學(xué)生理性起搏的循證醫(yī)學(xué)115優(yōu)化病竇患者中的心室起搏MichaelO.Sweeney,MDBrighamandWomen’sHospitalAssistantProfessorofMedicineHarvardMedicalSchoolBoston,MA優(yōu)化病竇患者中的心室起搏MichaelO.Sweeney116執(zhí)行摘要四個(gè)大型臨床實(shí)驗(yàn)顯示以總死亡率、心血管死亡率和中風(fēng)做為臨床終點(diǎn)，DDDR與VVIR相比沒有明顯優(yōu)勢(shì)。傳統(tǒng)DDDR起搏系統(tǒng)較多的心室起搏可能對(duì)心室功能有遠(yuǎn)期的副面作用，這減少了病人從房室同步的獲益。多數(shù)竇房結(jié)功能不全病人具有可靠的房室傳導(dǎo)功能和心室激動(dòng)功能。這些病人可以從鼓勵(lì)自身房室傳導(dǎo)的起搏系統(tǒng)中獲益。到目前為止還沒有確立最佳的心室起搏的起搏策略以減少不恰當(dāng)?shù)挠沂移鸩?。?zhí)行摘要四個(gè)大型臨床實(shí)驗(yàn)顯示以總死亡率、心血管死亡率和中風(fēng)117內(nèi)容概要背景已發(fā)表的關(guān)于竇房結(jié)功能障礙中起搏模式的臨床資料。DanishCTOPPMOSTDAVID為什么臨床研究并沒有能顯示DDDR起搏在降低死亡率和中風(fēng)方面的益處？MOST亞組研究:QRS≤120毫秒的竇房結(jié)功能不全病人減少心室起搏的目標(biāo)和策略鑒別適用于竇房結(jié)功能不全病人進(jìn)行最小化心室起搏的策略結(jié)論內(nèi)容概要背景118背景由于可以維持房室同步，長期以來雙腔起搏被認(rèn)為是生理性的。僅維持房室同步而言，心房起搏和雙腔起搏是相似的。因?yàn)槎鄶?shù)竇房結(jié)功能障礙病人具有完整的或者間歇性的房室傳導(dǎo)，關(guān)于這些病人的最佳起搏模式經(jīng)常被討論。幾個(gè)大型臨床研究試圖找到竇房結(jié)功能障礙病人的最佳起搏模式。背景由于可以維持房室同步，長期以來雙腔起搏被認(rèn)為是生理性的。119臨床資料:

起搏模式與竇房結(jié)功能障礙Danish研究CTOPPMOSTDAVID臨床資料:

起搏模式與竇房結(jié)功能障礙Danish研究120Danish研究Danish研究121Danish研究

概述假說: