左心室重塑研究所74課件

高血壓左心室重塑及肥厚包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院孫剛高血壓左心室重塑及肥厚1一、高血壓左室重塑概述

高血壓左室重塑是心臟對(duì)血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷增加的一種適應(yīng)性反應(yīng)，是心臟長期高負(fù)荷工作的代償機(jī)制,其結(jié)果是導(dǎo)致左心室?guī)缀涡蜖畹母淖兓虺霈F(xiàn)左心室肥厚以維持心排血量。左室重塑是心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，增加了心肌梗死，心律失常，心力衰竭，腦卒中的發(fā)病率及死亡率。一、高血壓左室重塑概述2左心室重塑的定義及分類：左心室重塑與左心室肥厚(LVH)是兩個(gè)不同的概念,所謂左心室重塑是指左心室?guī)缀涡蜖畹母淖儯欢笮氖曳屎袷侵缸笮氖屹|(zhì)量的增加，是左心室重塑的一種類型。

左心室重塑的定義及分類：3高血壓左心室重塑分類生理性重塑病理性重塑生理性重塑：心肌細(xì)胞長度增長大于細(xì)胞直徑增長病理性重塑：心肌細(xì)胞的長度增長小于細(xì)胞直徑的增長高血壓左心室重塑分類生理性重塑：心肌細(xì)胞長度增長大于細(xì)4

心室重塑的心肌小節(jié)微觀改變肌小節(jié)由肌凝蛋白、肌纖蛋白組成2~2.2um心室重塑的心肌小節(jié)微觀改變肌小節(jié)由5心臟重塑及肥厚的結(jié)構(gòu)性改變左心室重塑左心室肥厚向心性重塑離心性重塑向心性肥厚離心性肥厚LVMI正常LVMI正常LVMI增大LVMI增大LVW增大LVW減小LVW增大LVW正常或減小

高危狀態(tài)心臟重塑及肥厚的結(jié)構(gòu)性改變左心室重塑6

有研究資料顯示：52%HT的LVMI和相對(duì)WT是正常的，無重塑13%HT的LVMI正常，而WT增大，（向心性重塑），27%HTLVMI增大而WT正常，（離心性重塑或肥厚），僅有8%的HTLVMI及WT同時(shí)增大，表現(xiàn)為典型的（向心性肥厚）心臟血流動(dòng)力學(xué)的改變與左心室?guī)缀涡拖嗥叫校杭聪蛐男灾厮芑蚍屎裥呐K外周阻力最大，而離心性肥厚的心排指數(shù)(CI)為正?；蚋咧怠⑾蛐男灾厮蹸I為正?；虻椭?。一般說來，在未經(jīng)治療的HT中向心重塑及離心性肥厚是最常見的重塑類型。有研究資料顯示：7血壓及其他與左室重塑相關(guān)因素1、高血壓水平及病程2、中心動(dòng)脈壓及脈壓水平是是左室肥厚的獨(dú)立危險(xiǎn)因素3、血壓變異性（BloodPressureVariability）是左室左室重塑的加強(qiáng)因素4、非杓型高血壓患者比杓型高血壓者更易導(dǎo)致左心室重塑5、SBP與LVH相關(guān)性大于DBP，夜間SBP與LVH相關(guān)性更強(qiáng)6、左室重塑的非高血壓因素：年齡、體重指數(shù)及攝鹽量，心肌梗死、瓣膜病、心肌病、心衰等，遺傳因素及神經(jīng)內(nèi)分泌因素。

血壓及其他與左室重塑相關(guān)因素1、高血壓水平及病程8LVWI、LVWT分別在正常BP、控制的HT、未經(jīng)治療HT、BP控制不良的HT人群中，分別與診室BP,家中BP,24小時(shí)BP的關(guān)系各族均有顯著差異(*p<0.05+p<0.05)Copyright?2010AmericanHeartAssociationLVWI、LVWT分別在正常BP、控制的HT、未經(jīng)治療HT、9男性及女性BP及年齡因素與LVH發(fā)生率之間的關(guān)系男性及女性BP及年齡因素與LVH發(fā)生率之間的關(guān)系10鹽攝入量與左心室質(zhì)量的關(guān)系Relationshipbetweensaltintakeandleftventricularmassinindividualswithsystolicbloodpressure>121mmHg.(AdaptedfromRef1).鹽攝入量與左心室質(zhì)量的關(guān)系Relati11體重指數(shù)與LWMI的關(guān)系體重指數(shù)與LWMI的關(guān)系12A外周動(dòng)脈波形B中心動(dòng)脈波形C動(dòng)脈硬化波形.AI=P2-P1/PPx100%ABa早期反射波中心動(dòng)脈壓（收縮壓）直接增加左室收縮負(fù)荷A外周動(dòng)脈波形B中心動(dòng)脈波形13由于血管重塑及動(dòng)脈硬化，外周壓力波反射點(diǎn)前移，PWV傳導(dǎo)加快，使之落在收縮中晚期，形成中心動(dòng)脈收縮期增量，以AI量度，而舒張壓下降。由于血管重塑及動(dòng)脈硬化，外周壓力波反射點(diǎn)前移，PWV傳導(dǎo)加14ABP的非勺形曲線，血壓變異率、夜間血壓升高是LVH的相關(guān)因素ABP的非勺形曲線，血壓變異率、15動(dòng)物試驗(yàn)表明：短期內(nèi)血壓的較大波動(dòng)（BloodPressureVariability）會(huì)增加高血壓左室重塑的危險(xiǎn)性。Hisashi等在《LargeBloodPressureVariabilityandHypertensiveCardiacRemodeling》一文中利用主動(dòng)脈竇去神經(jīng)（SAD）的方式形成血壓變異性增大的大鼠模型觀察到：SAD引起心臟重塑。

血壓變異與左心室重塑動(dòng)物試驗(yàn)表明：短期內(nèi)血壓的較大波動(dòng)（BloodPressu16

WKY和SHR大鼠主動(dòng)脈竇去神經(jīng)7周后，Mallory-Azan心肌組織染色，發(fā)現(xiàn)A:SAD組與Sham組比較兩種大鼠的心肌細(xì)胞直徑均有顯著增加，B:兩組心臟主動(dòng)脈半環(huán)周圍纖維組織增生均以SAD組更加顯著，定量分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,P<0.05.血壓變異與左室重塑WKY和SHR大鼠主動(dòng)脈竇去神經(jīng)7周后，Mallor17高血壓左室重塑及肥厚心臟結(jié)構(gòu)的變化高血壓左室重塑及肥厚心臟結(jié)構(gòu)的變化18在雙腎一夾型高血壓大鼠模型試驗(yàn)，8周即發(fā)生了顯著的胸主動(dòng)脈重塑。胸主動(dòng)脈的組織形態(tài)學(xué)觀察（HE染色×100）

A:對(duì)照組;B:模型組;C:替米沙坦治療組

ABC高血壓大鼠胸主動(dòng)脈重塑組織學(xué)觀察在雙腎一夾型高血壓大鼠模型試驗(yàn)，8周即發(fā)生了顯著的胸主動(dòng)脈重19慢性心衰及肥厚性心肌病心臟結(jié)構(gòu)改變慢性心衰及肥厚性心肌病心臟結(jié)構(gòu)改變20急性心肌梗死后左室重塑模式急性心肌梗死后左室重塑模式21二、高血壓左室重塑的發(fā)病機(jī)制血流動(dòng)力機(jī)械刺激神經(jīng)內(nèi)分泌的激活炎性因子和氧化應(yīng)激細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)通路開放二、高血壓左室重塑的發(fā)病機(jī)制血流動(dòng)力機(jī)械刺激22國內(nèi)相關(guān)研究表明原發(fā)性高血壓中約30%-45%的患者會(huì)出現(xiàn)LVH。近年臨床實(shí)驗(yàn)證明,一些高血壓患者盡管血壓得到長期有效控制,但心肌肥厚仍出現(xiàn)。此外,部分高血壓患者血壓水平與LVH不成正比甚至在臨床診斷高血壓前出現(xiàn)LVH[1]?？梢妷毫ω?fù)荷并不是LVH的單一致病因素。目前高血壓LVH的發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明。很多研究表明發(fā)生LVH的相關(guān)因素是十分復(fù)雜的,包括機(jī)械力學(xué)因素、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)因素、細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)通路的激活，內(nèi)分泌因素及遺傳因素密切相關(guān)。國內(nèi)相關(guān)研究表明原發(fā)性高血壓中約30%-45%的患者會(huì)出現(xiàn)L23高血壓時(shí)周圍血管阻力增加,導(dǎo)致心臟收縮期壓力負(fù)荷過重。最近研究表明[4]心肌肥厚過程是通過一種力學(xué)傳遞機(jī)制實(shí)現(xiàn)的:即細(xì)胞變形傳導(dǎo)機(jī)制:體外實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示壓力負(fù)荷可引起細(xì)胞變形,誘導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度增高及蛋白質(zhì)合成。表明細(xì)胞膜上存在牽張受體，在接受牽拉時(shí)開放細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)通路，從而激活各種蛋白酶及細(xì)胞因子，如絲裂素活化蛋白激酶高血壓時(shí)周圍血管阻力增加,導(dǎo)致心臟收縮期壓力負(fù)荷過重。最近24(mitogenactivated-proteinkinase)MAPK，轉(zhuǎn)化生長因子-β(transforminggrowthfactor-β,TGF-β)，金屬蛋白酶系(matrixmetalloproteinase,MMPs)及原癌基因c2myc,c2fos等活性物質(zhì)的表達(dá)。刺激心肌細(xì)胞核糖核酸和蛋白的表達(dá)。心肌纖維蛋白合成旺盛,心肌細(xì)胞體積增大,肌節(jié)增多,伴間質(zhì)增生,

細(xì)胞外基質(zhì)-整合素-細(xì)胞骨架系統(tǒng)進(jìn)行轉(zhuǎn)導(dǎo),從而誘發(fā)各種肥厚反應(yīng),包括蛋白激酶激活、基因表達(dá)程序重排和蛋白質(zhì)的合成增加導(dǎo)致心室肥厚。(mitogenactivated-proteinkina25另一方面，除力學(xué)作用機(jī)制外,壓力負(fù)荷還可通過神經(jīng)體液機(jī)制介導(dǎo)引起心肌肥厚。生各種神經(jīng)體液因子,如腎素-血管緊張素系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosteronesystem,RAS)、兒茶酚胺(catecholamine,CA)類、內(nèi)皮素(endotheLin,ET)-1、一氧化氮(nitricoxide,NO)合成系統(tǒng)等,一方面直接刺激細(xì)胞生長,另一方面作為次級(jí)信號(hào)分子調(diào)節(jié)細(xì)胞對(duì)壓力負(fù)荷的適應(yīng)性反應(yīng)。

另一方面，除力學(xué)作用機(jī)制外,壓力負(fù)荷還可通過神經(jīng)體液機(jī)制介26已有實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)壓力負(fù)荷可引起心肌組織中血管緊張素原及血管緊張素酶mRNA表達(dá)增加,并使正常存在心肌組織中的細(xì)胞因子、生長因子得到激活或從細(xì)胞內(nèi)釋放和表達(dá)上調(diào),而這些因子是導(dǎo)致心肌肥厚的細(xì)胞外觸發(fā)因子。高血壓患者同時(shí)存在容量超負(fù)荷,使舒張期室壁與肌節(jié)應(yīng)力增高,肌細(xì)胞長度增加。按Frank-Starling定律,舒張期心肌纖維長度增加,必然引起收縮力的增加,故擴(kuò)張也可導(dǎo)致肥厚,表現(xiàn)為心腔擴(kuò)大,出現(xiàn)離心性肥厚。已有實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)壓力負(fù)荷可引起心肌組織中血管緊張素原及血管緊27

左室肥厚刺激因素啟動(dòng)細(xì)胞內(nèi)變化左室肥厚刺激因素啟動(dòng)細(xì)胞內(nèi)變化28高血壓發(fā)病過程中神經(jīng)體液調(diào)節(jié)的變化心肌細(xì)胞信息傳導(dǎo)系統(tǒng)改變（?受體、G蛋白、環(huán)化酶、鈣通道、磷酸激酶等）心肌細(xì)胞基因表達(dá)改變細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白含量改變收縮蛋白改變，酶蛋白和膜蛋白改變心肌收縮性增強(qiáng)（早期）心肌肥厚（晚期）心室擴(kuò)張高血壓發(fā)病過程中神經(jīng)體液調(diào)節(jié)的變化心肌細(xì)胞信息傳導(dǎo)系統(tǒng)改變心29

腎素-血管緊張素-醛固酮(RAAS)系統(tǒng)調(diào)節(jié)著心肌重塑的過程，血管緊張素II(AngII)及其受體是RAAS中起關(guān)鍵作用的分子。血管緊張素受體又包含兩種不同的亞型，AT1和AT2，近年來對(duì)于AngII和AT1的相互作用研究的較為深入。AngII作用于心肌細(xì)胞的AT1受體，使心肌細(xì)胞蛋白合成增加、心肌肥大，與心肌重塑相關(guān)基因的表達(dá)上調(diào)，如skeletalα-actin等，同時(shí)還可促進(jìn)心肌細(xì)胞的凋亡。AngII作用于心臟成纖維細(xì)胞的AT1受體，誘導(dǎo)組織纖維化，膠原蛋白I、III合成增加，同時(shí)引起TGF-β1的上調(diào)。

RAS在血管重塑中的作用腎素-血管緊張素-醛固酮(RAAS)系統(tǒng)調(diào)節(jié)著心肌30FeedbackLoopAT1ReceptorReninAngIAngiotensinogenAngIIBiologicaleffectsACENonACEpathways

AngII作用途徑FeedbackLoopAT1ReceptorRenin31

①顯著提高外周血管阻力,增加心臟后負(fù)荷②增強(qiáng)交感神經(jīng)緊張性④刺激成纖維細(xì)胞增殖,增加膠原合成

AngⅡ

Biologicaleffects③直接作用于心肌細(xì)胞左室重塑①顯著提高外周血管阻力,②增強(qiáng)交感神經(jīng)緊張性④刺激成纖維細(xì)32WesternblotanalysisofLVlevelsofMMP-2,-9,-13andcardiacspecificTIMP-4:TheLVtissuehomogenatesfromSham,aortic-stenosis(AS),Sham+CZandAS+CZmicewereanalyzedforMMP-2,-9,-13andTIMP-4usingrespectiveantibodies.β-actinwasusedforequalloading;graphsrepresentscandataforbandintensities;*p<0.05comparedtosham;**p<0.05comparedtoAS;n=6ineachgroup.WesternblotanalysisofLVle33SOD3基因敲除對(duì)左心室重塑的影響SOD3?/?exacerbatesTAC-inducedventricularhypertrophy(A),myocardialfibrosis(BandD),andcardiacmyocytehypertrophy(CandD).*P<0.05vs

thecorrespondingcontrol;#P<0.05vswild-typemice(Wt).SOD3基因敲除對(duì)左心室重塑的影響SOD3?/?exace34在主動(dòng)脈嵌夾大鼠（TAC）動(dòng)物模型中，敲除ATP鉀離子通道基因與野生型相比，加劇了重塑反應(yīng)。（A）左室工作負(fù)荷顯著增加（B）室間隔+左室壁厚度增加（C）左室舒張旗末徑增加（D）基因敲除組心臟質(zhì)量變重（E）左心室質(zhì)量與大鼠體重比值增大。在B,C，E,組P均<0.05動(dòng)脈嵌夾與之前相比;在A,B,C和E,*P<0.05TAC前后（基因敲除）KO組與WT組(野生型)相比.在主動(dòng)脈嵌夾大鼠（TAC）動(dòng)物模型中，敲除ATP鉀離子通道基35三、高血壓心肌重塑的病理學(xué)改變心室重塑的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)是心肌細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)的變化。心肌細(xì)胞的變化包括:心肌細(xì)胞喪失(壞死和凋亡同時(shí)存在)和心肌細(xì)胞適應(yīng)不良性肥大，研究顯示,心肌細(xì)胞胚胎基因表達(dá),蛋白合成增加,由收縮表型向合成表型轉(zhuǎn)變,是LVH重要的細(xì)胞病理學(xué)基礎(chǔ).同時(shí)ECM,成纖維細(xì)胞增殖,I、III型膠原mRNA,前膠原蛋白表達(dá)增加。三、高血壓心肌重塑的病理學(xué)改變心室重塑的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)是36心肌細(xì)胞發(fā)育：心臟胚胎發(fā)育生長過程中主要是以心肌細(xì)胞的分支增殖方式繁殖，出生后不久，心肌細(xì)胞即退出增殖周期,隨后的心肌細(xì)胞增長以個(gè)體細(xì)發(fā)育增大為主.生理性肥厚：是心臟對(duì)長期運(yùn)動(dòng)負(fù)荷及妊娠的適應(yīng)性反應(yīng)。病理性肥厚：是心肌細(xì)胞對(duì)異常應(yīng)力的反應(yīng)。心肌細(xì)胞發(fā)育：心臟胚胎發(fā)育生長過程中主要是以心肌細(xì)胞的分支增37大鼠AC主動(dòng)脈：左室肥厚的特征:心臟體積增大，室壁及間隔部增厚,心臟重量增加,室腔變小。（向心性肥厚）JVetSci.2007June;8(2):121–129.EGCG為（抗兒茶酚胺類物質(zhì)）0.04%EGCG處理3周?？潭?1毫米大鼠AC主動(dòng)脈：左室肥厚的特征:心臟體積增大，室壁及間隔38

重塑心肌組織學(xué)特點(diǎn)和病理變化圖示在高血壓心臟重塑中膠原網(wǎng)狀系統(tǒng)的改變。在正常心臟，心肌束與心肌細(xì)胞周圍環(huán)繞著薄層肌束膜、肌內(nèi)膜,血管壁外膜的成纖維細(xì)胞形成肌內(nèi)膜網(wǎng)。在高血壓病中，心肌細(xì)胞的肥厚與成纖維細(xì)胞向肌成纖維細(xì)胞的轉(zhuǎn)型同時(shí)并存。血管周圍纖維化和肌束膜、肌內(nèi)膜的纖維化形成了細(xì)胞外基質(zhì)的增生。Myofibroblastperimysiumendomysiumperimysial重塑心肌組織學(xué)特點(diǎn)和病理變化圖示在高血壓心臟重塑中膠原網(wǎng)狀39ABBBC

肥厚及正常的心肌組織A是正常心肌結(jié)構(gòu)，B心肌細(xì)胞肥大，C心肌病心肌纖維化ABBBC肥厚及正常的心肌組40JClinInvest.2007March1;117(3):568–575.

成纖維細(xì)胞向肌成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化的機(jī)制。成纖維細(xì)胞向肌成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化是高血壓心臟疾病的早期病變，RAAS系統(tǒng)以及ET-1、TGF-β1等激素分泌的增加調(diào)節(jié)了這一進(jìn)行性纖維變性期的基因程序。細(xì)胞外基質(zhì)的改變部分歸因于MMPs與他們的組織抑制物TIMPs之間平衡，這些改變導(dǎo)致了細(xì)胞外基質(zhì)變性和功能的改變，并且引起心肌細(xì)胞內(nèi)信號(hào)通路的改變。JClinInvest.2007March1;141JClinInvest.2007March1;117(3):568–575.JClinInvest.2007March1;117(3):568–575.纖維化的信號(hào)通路，由ANGII,ET-1,andTGF-β1激活。SMAD3（一種TGF-?轉(zhuǎn)導(dǎo)分子）調(diào)節(jié)導(dǎo)致炎癥和纖維化基因表達(dá)的快慢反應(yīng)。對(duì)于ANGII長期暴露促進(jìn)TGF-β1的表達(dá)，這種細(xì)胞因子促進(jìn)纖維化的多種機(jī)制，包括刺激平滑肌細(xì)胞、單核細(xì)胞SMAD3依賴性基因表達(dá)、刺激內(nèi)皮細(xì)胞中ET-1的表達(dá)。ET-1通過刺激結(jié)締組織生長因子表達(dá)，以及激活NF-κB（轉(zhuǎn)錄因子蛋白）依賴性基因程序，從而激活促成纖維細(xì)胞的活化，進(jìn)入纖維化狀態(tài)。(Fibroblastchemotaxis成纖維細(xì)胞，趨化因子)纖維化的信號(hào)通路作用JClinInvest.2007March1;142高血壓大鼠左心室重塑心肌細(xì)胞與膠原改變高血壓高血壓大鼠左心室重塑心肌細(xì)胞與膠原改變高血壓43四、高血壓左室重塑的判斷1體表心電圖心臟三位片超聲心動(dòng)圖對(duì)左室肥厚的評(píng)價(jià)比以上兩種方法更確切,準(zhǔn)確性更高,臨床上判斷左心室重塑是以心臟超聲心動(dòng)圖檢測的結(jié)果為重要指標(biāo)。通過測量舒張期室間隔厚度(LVSD),左室后壁厚度(PWTD),舒張期末左室內(nèi)徑(LVIDD),并按以下公式計(jì)算左室重量(LVM)及左室重量指數(shù)(LVMI)。四、高血壓左室重塑的判斷1體表心電圖44左室重塑的常規(guī)診斷途徑左室重塑的常規(guī)診斷途徑45心電圖判斷左心室肥厚的各項(xiàng)參數(shù)敏感及特異性較低心電圖判斷左心室肥厚的各項(xiàng)參數(shù)敏感及特異性較低46采用Devereu公式計(jì)算左室重量（LVM）：LVM（g)=1.04［(LVDd+IVST+PWT）3-LVDd3］-13.6；并進(jìn)一步求出左室重量指（LVMI）：LVMI（g/m2）=LVM/BSA（體表面積），LVH診斷標(biāo)準(zhǔn)為LVMI>125g/m2(男）或LVMI>115g/m2(女）?；颍翰捎肈eiereuxLVM校正公式：LVM(g)=0.8×10.4〔(IVST+PWT+LVDd)3-LVDd3〕+0.6左心室重量指數(shù)LVMI=LVM/BSA(體表面積)LVH診斷根據(jù)：左心室重量指數(shù)(LVMI)，男性＞125g/m2；女性＞120g/m2。有研究顯示：高血壓心臟超聲LVH檢出率是65%，ECGLVH檢出率22%。

心臟超生檢測LVH的計(jì)算方法采用Devereu公式計(jì)算左室重量（LVM）：LVM（g)=47Theleftventricularmassindexrangedfrom35.3g/mto333.5g/m(mean,173.5g/m;standarddeviation,44g/m)inUSATheleftventricularmassinde48五高血壓左室肥厚的危害

高血壓LVH是心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，很多循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果顯示：高血壓LVH與心肌梗死，心臟猝死，腦卒中，左心衰竭，嚴(yán)重心律失常等呈正相關(guān)。五高血壓左室肥厚的危害49

左心室肥厚的后果及危害Timecourseofcombinedprimaryendpoints(cardiovasculardeath,stroke,andmyocardialinfarction)inpatientgroupswithdifferentleftventriculargeometryatfinalevent-freein-treatmentechocardiogram(allpatternsP<0.001vs.normalgeometry).左心室肥厚的后果50BargraphshowingsignificantlyhigherprevalenceofLVHinpatientswithatheroscleroticplaqueinthethoracicaorta(plaque+)vspatientswithoutplaque(plaque–).

高血壓胸主動(dòng)脈粥樣斑塊與LVH的關(guān)系Bargraphshowingsignificantl51北京地區(qū)25～64歲人群高血壓伴左心室肥厚10年心血管病事件和死亡觀察正常人4783例高血壓2240例

LVH-1910例LVH+330例10年隨訪高血壓組與血壓正常組比較：冠心病、腦卒中、總心血管病事件和總死亡的相對(duì)危險(xiǎn)(RR)分別為4.92、4.24、4.06和3.26。高血壓人群LVH+比較LVH-冠心病、腦卒中、總心血管病事件和總死亡RR分別為1.47、1.79、1.65和1.70北京地區(qū)25～64歲人群高血壓伴左心室肥厚正常人4783例52

六、高血壓左心室肥厚的逆轉(zhuǎn)及預(yù)后1、臨床及試驗(yàn)研究已經(jīng)證明左心室肥厚的可逆轉(zhuǎn)性，對(duì)高血壓患者而言有效降壓既可以逆轉(zhuǎn)左心室肥厚。但是效果較顯著的是ACEI及ARB類降壓藥。2、已經(jīng)有大量臨床循證醫(yī)學(xué)依據(jù)表明LVH的逆轉(zhuǎn)可以改善患者的心血管事件發(fā)生率及死亡率。六、高血壓左心室肥厚的逆轉(zhuǎn)53利尿劑LNMI（%）-阻滯劑鈣拮抗劑ACE抑制劑13%9%6%7%

各類降壓藥都有逆轉(zhuǎn)LVH的作用，其程度不同經(jīng)治療時(shí)間校正的均值和95％可信限*P<0.01，不同藥物之間＋P<0.10，不同類型藥物之間Schmiederetal,JAMA.1996;275:1507-1503.各類降壓藥物逆轉(zhuǎn)LVH療效比較

利尿劑LNMI-阻滯劑鈣拮抗劑ACE抑制劑13%9%6%7%54EurJEchocardiogrNovember1,2008vol.9no.6809-815

抗高血壓治療4.8年以后左心室重塑的逆轉(zhuǎn)情況高血壓患者降壓治療前后左心室?guī)缀涡图胺屎窀淖?，N:正常，CR:向心性重塑，E-LVH：離心性肥厚，C-LVH：向心性肥厚

937hypertensivepatientswithLVhypertrophyduring4.8yearslosartan-oratenolol-basedtreatmentintheLosartanInterventionforEndpointreductioninhypertension(LIFE)echocardiographysubstudy.EurJEchocardiogrNovember1,55

meta-analysessuggestingthatangiotensin-convertingenzymeinhibitorsarethedrugsthatmostconsistentlyleadtoreversaloftheLVH。

ACEI治療逆轉(zhuǎn)LVHmeta-analysessuggestingthat56ACEI、ARB及兩者聯(lián)和對(duì)LVH逆轉(zhuǎn)的作用ACEI+ARB>ACEI或ARBACEI、ARB及兩者聯(lián)和對(duì)LVH逆轉(zhuǎn)的作用ACEI57高血壓治療過程中LVMI減低患者與LVMI不變的患者比較心血管發(fā)病事件明顯減少，尤其是基線LVMI>=125g/m2的患者事件率的差異更加顯著。LVMI<125LVMI>=125高血壓治療過程中心血管事件的發(fā)生與基線LVMI水平及是否逆轉(zhuǎn)密切相關(guān)高血壓治療過程中LVMI減低患者與LVMI不變的患者比較58

Totalmortalityrateper100person-yearsintheBronxLongitudinalAgingStudyinwhich459elderlysubjects(meanage79years)werefollowedover10yearsinaprospectivetrial.Inthepresenceofleftventricularhypertrophy(LVH)atbaseline,mortalitywassignificantlyincreasedcomparedwithsubjectswithnoelectrocardiographicevidenceofLVH.After10years,subjectswithoutLVHshowedasignificantlyimprovedprognosiscomparedwiththoseinwhomLVHdeveloped.

有否LVH與心血管死亡率的關(guān)系（每百人年死亡率）Totalmortalityrateper100591、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）心室重塑機(jī)制復(fù)雜,AngⅡ在心室重塑中起著重要作用,因此ACE抑制,減少AngⅡ生成是逆轉(zhuǎn)左室重塑的重要途徑之一。(1)左室結(jié)構(gòu)與功能:降低室壁張力;減弱代償性擴(kuò)張和舒張末、收縮末期壓力;改善室壁表面和內(nèi)層冠狀血流。(2)血流動(dòng)力學(xué):降低血管阻力;心臟減輕負(fù)荷,增加心輸入量,減慢心率。(3)神經(jīng)內(nèi)分泌和旁分泌:降低循環(huán)和組織中AngⅡ作用;降低醛固酮,預(yù)防繼發(fā)性鈉水潴留;降低循環(huán)兒茶酚胺,恢復(fù)交感和副交感平衡,抑制緩激肽降解。(4)抑制AngⅡ的細(xì)胞生長作用幾種有效降壓及逆轉(zhuǎn)左室重塑藥物1、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）幾種有效降壓及逆轉(zhuǎn)左室60

2、血管緊張素Ⅱ受體AT1鈣拮抗劑（ATRA）

AngⅡ受體阻斷劑選擇性地阻斷AngⅡ受體1亞型,而不阻斷可能對(duì)患者有益的2亞型(間接使血管舒張),從而抑制心肌纖維化。2、血管緊張素Ⅱ受體AT1鈣拮抗劑（ATRA）61

3、醛固酮拮抗劑

研究證明,心肌組織(包括心肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞)中,除存在AngⅡ受體外,還有大量醛固酮受體。醛固酮通過其受體直接介導(dǎo)心肌重構(gòu)(心肌細(xì)胞肥大、心肌細(xì)胞外基質(zhì)膠原增加及纖維化)。Ang可通過醛固酮途徑直接介導(dǎo)產(chǎn)生心室重構(gòu)。對(duì)心力衰竭患者應(yīng)用小劑量安體舒通治療后,可以發(fā)揮抑制左心室重塑的作用。3、醛固酮拮抗劑62

4、鈣通道阻滯劑

鈣通道阻滯劑抗心肌細(xì)胞凋亡作用可能與逆轉(zhuǎn)細(xì)胞內(nèi)鈣離子超負(fù)荷、抑制細(xì)胞內(nèi)鈣離子依賴的DNA酶活性及抑制組織腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活有關(guān)。新近研究表明,鈣通道阻滯劑還可通過減少轉(zhuǎn)化生長因子β等改善心室重構(gòu)。4、鈣通道阻滯劑63

小結(jié)1、重塑關(guān)鍵是幾何型改變,LVH是指左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)的增加，重塑≠肥厚。2、左心室重塑導(dǎo)致心血管事件及死亡率增加，當(dāng)左室壁增厚及室腔縮小時(shí)風(fēng)險(xiǎn)最高。3、重塑可以在一定程度上逆轉(zhuǎn)并改善預(yù)后。小結(jié)64謝謝謝謝65高血壓左心室重塑及肥厚包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院孫剛高血壓左心室重塑及肥厚66一、高血壓左室重塑概述

高血壓左室重塑是心臟對(duì)血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷增加的一種適應(yīng)性反應(yīng)，是心臟長期高負(fù)荷工作的代償機(jī)制,其結(jié)果是導(dǎo)致左心室?guī)缀涡蜖畹母淖兓虺霈F(xiàn)左心室肥厚以維持心排血量。左室重塑是心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，增加了心肌梗死，心律失常，心力衰竭，腦卒中的發(fā)病率及死亡率。一、高血壓左室重塑概述67左心室重塑的定義及分類：左心室重塑與左心室肥厚(LVH)是兩個(gè)不同的概念,所謂左心室重塑是指左心室?guī)缀涡蜖畹母淖?；而左心室肥厚是指左心室質(zhì)量的增加，是左心室重塑的一種類型。

左心室重塑的定義及分類：68高血壓左心室重塑分類生理性重塑病理性重塑生理性重塑：心肌細(xì)胞長度增長大于細(xì)胞直徑增長病理性重塑：心肌細(xì)胞的長度增長小于細(xì)胞直徑的增長高血壓左心室重塑分類生理性重塑：心肌細(xì)胞長度增長大于細(xì)69

心室重塑的心肌小節(jié)微觀改變肌小節(jié)由肌凝蛋白、肌纖蛋白組成2~2.2um心室重塑的心肌小節(jié)微觀改變肌小節(jié)由70心臟重塑及肥厚的結(jié)構(gòu)性改變左心室重塑左心室肥厚向心性重塑離心性重塑向心性肥厚離心性肥厚LVMI正常LVMI正常LVMI增大LVMI增大LVW增大LVW減小LVW增大LVW正?；驕p小

高危狀態(tài)心臟重塑及肥厚的結(jié)構(gòu)性改變左心室重塑71

有研究資料顯示：52%HT的LVMI和相對(duì)WT是正常的，無重塑13%HT的LVMI正常，而WT增大，（向心性重塑），27%HTLVMI增大而WT正常，（離心性重塑或肥厚），僅有8%的HTLVMI及WT同時(shí)增大，表現(xiàn)為典型的（向心性肥厚）心臟血流動(dòng)力學(xué)的改變與左心室?guī)缀涡拖嗥叫校杭聪蛐男灾厮芑蚍屎裥呐K外周阻力最大，而離心性肥厚的心排指數(shù)(CI)為正?；蚋咧?、向心性重塑CI為正?；虻椭怠Ｒ话阏f來，在未經(jīng)治療的HT中向心重塑及離心性肥厚是最常見的重塑類型。有研究資料顯示：72血壓及其他與左室重塑相關(guān)因素1、高血壓水平及病程2、中心動(dòng)脈壓及脈壓水平是是左室肥厚的獨(dú)立危險(xiǎn)因素3、血壓變異性（BloodPressureVariability）是左室左室重塑的加強(qiáng)因素4、非杓型高血壓患者比杓型高血壓者更易導(dǎo)致左心室重塑5、SBP與LVH相關(guān)性大于DBP，夜間SBP與LVH相關(guān)性更強(qiáng)6、左室重塑的非高血壓因素：年齡、體重指數(shù)及攝鹽量，心肌梗死、瓣膜病、心肌病、心衰等，遺傳因素及神經(jīng)內(nèi)分泌因素。

血壓及其他與左室重塑相關(guān)因素1、高血壓水平及病程73LVWI、LVWT分別在正常BP、控制的HT、未經(jīng)治療HT、BP控制不良的HT人群中，分別與診室BP,家中BP,24小時(shí)BP的關(guān)系各族均有顯著差異(*p<0.05+p<0.05)Copyright?2010AmericanHeartAssociationLVWI、LVWT分別在正常BP、控制的HT、未經(jīng)治療HT、74男性及女性BP及年齡因素與LVH發(fā)生率之間的關(guān)系男性及女性BP及年齡因素與LVH發(fā)生率之間的關(guān)系75鹽攝入量與左心室質(zhì)量的關(guān)系Relationshipbetweensaltintakeandleftventricularmassinindividualswithsystolicbloodpressure>121mmHg.(AdaptedfromRef1).鹽攝入量與左心室質(zhì)量的關(guān)系Relati76體重指數(shù)與LWMI的關(guān)系體重指數(shù)與LWMI的關(guān)系77A外周動(dòng)脈波形B中心動(dòng)脈波形C動(dòng)脈硬化波形.AI=P2-P1/PPx100%ABa早期反射波中心動(dòng)脈壓（收縮壓）直接增加左室收縮負(fù)荷A外周動(dòng)脈波形B中心動(dòng)脈波形78由于血管重塑及動(dòng)脈硬化，外周壓力波反射點(diǎn)前移，PWV傳導(dǎo)加快，使之落在收縮中晚期，形成中心動(dòng)脈收縮期增量，以AI量度，而舒張壓下降。由于血管重塑及動(dòng)脈硬化，外周壓力波反射點(diǎn)前移，PWV傳導(dǎo)加79ABP的非勺形曲線，血壓變異率、夜間血壓升高是LVH的相關(guān)因素ABP的非勺形曲線，血壓變異率、80動(dòng)物試驗(yàn)表明：短期內(nèi)血壓的較大波動(dòng)（BloodPressureVariability）會(huì)增加高血壓左室重塑的危險(xiǎn)性。Hisashi等在《LargeBloodPressureVariabilityandHypertensiveCardiacRemodeling》一文中利用主動(dòng)脈竇去神經(jīng)（SAD）的方式形成血壓變異性增大的大鼠模型觀察到：SAD引起心臟重塑。

血壓變異與左心室重塑動(dòng)物試驗(yàn)表明：短期內(nèi)血壓的較大波動(dòng)（BloodPressu81

WKY和SHR大鼠主動(dòng)脈竇去神經(jīng)7周后，Mallory-Azan心肌組織染色，發(fā)現(xiàn)A:SAD組與Sham組比較兩種大鼠的心肌細(xì)胞直徑均有顯著增加，B:兩組心臟主動(dòng)脈半環(huán)周圍纖維組織增生均以SAD組更加顯著，定量分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,P<0.05.血壓變異與左室重塑WKY和SHR大鼠主動(dòng)脈竇去神經(jīng)7周后，Mallor82高血壓左室重塑及肥厚心臟結(jié)構(gòu)的變化高血壓左室重塑及肥厚心臟結(jié)構(gòu)的變化83在雙腎一夾型高血壓大鼠模型試驗(yàn)，8周即發(fā)生了顯著的胸主動(dòng)脈重塑。胸主動(dòng)脈的組織形態(tài)學(xué)觀察（HE染色×100）

A:對(duì)照組;B:模型組;C:替米沙坦治療組

ABC高血壓大鼠胸主動(dòng)脈重塑組織學(xué)觀察在雙腎一夾型高血壓大鼠模型試驗(yàn)，8周即發(fā)生了顯著的胸主動(dòng)脈重84慢性心衰及肥厚性心肌病心臟結(jié)構(gòu)改變慢性心衰及肥厚性心肌病心臟結(jié)構(gòu)改變85急性心肌梗死后左室重塑模式急性心肌梗死后左室重塑模式86二、高血壓左室重塑的發(fā)病機(jī)制血流動(dòng)力機(jī)械刺激神經(jīng)內(nèi)分泌的激活炎性因子和氧化應(yīng)激細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)通路開放二、高血壓左室重塑的發(fā)病機(jī)制血流動(dòng)力機(jī)械刺激87國內(nèi)相關(guān)研究表明原發(fā)性高血壓中約30%-45%的患者會(huì)出現(xiàn)LVH。近年臨床實(shí)驗(yàn)證明,一些高血壓患者盡管血壓得到長期有效控制,但心肌肥厚仍出現(xiàn)。此外,部分高血壓患者血壓水平與LVH不成正比甚至在臨床診斷高血壓前出現(xiàn)LVH[1]?？梢妷毫ω?fù)荷并不是LVH的單一致病因素。目前高血壓LVH的發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明。很多研究表明發(fā)生LVH的相關(guān)因素是十分復(fù)雜的,包括機(jī)械力學(xué)因素、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)因素、細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)通路的激活，內(nèi)分泌因素及遺傳因素密切相關(guān)。國內(nèi)相關(guān)研究表明原發(fā)性高血壓中約30%-45%的患者會(huì)出現(xiàn)L88高血壓時(shí)周圍血管阻力增加,導(dǎo)致心臟收縮期壓力負(fù)荷過重。最近研究表明[4]心肌肥厚過程是通過一種力學(xué)傳遞機(jī)制實(shí)現(xiàn)的:即細(xì)胞變形傳導(dǎo)機(jī)制:體外實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示壓力負(fù)荷可引起細(xì)胞變形,誘導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度增高及蛋白質(zhì)合成。表明細(xì)胞膜上存在牽張受體，在接受牽拉時(shí)開放細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)通路，從而激活各種蛋白酶及細(xì)胞因子，如絲裂素活化蛋白激酶高血壓時(shí)周圍血管阻力增加,導(dǎo)致心臟收縮期壓力負(fù)荷過重。最近89(mitogenactivated-proteinkinase)MAPK，轉(zhuǎn)化生長因子-β(transforminggrowthfactor-β,TGF-β)，金屬蛋白酶系(matrixmetalloproteinase,MMPs)及原癌基因c2myc,c2fos等活性物質(zhì)的表達(dá)。刺激心肌細(xì)胞核糖核酸和蛋白的表達(dá)。心肌纖維蛋白合成旺盛,心肌細(xì)胞體積增大,肌節(jié)增多,伴間質(zhì)增生,

細(xì)胞外基質(zhì)-整合素-細(xì)胞骨架系統(tǒng)進(jìn)行轉(zhuǎn)導(dǎo),從而誘發(fā)各種肥厚反應(yīng),包括蛋白激酶激活、基因表達(dá)程序重排和蛋白質(zhì)的合成增加導(dǎo)致心室肥厚。(mitogenactivated-proteinkina90另一方面，除力學(xué)作用機(jī)制外,壓力負(fù)荷還可通過神經(jīng)體液機(jī)制介導(dǎo)引起心肌肥厚。生各種神經(jīng)體液因子,如腎素-血管緊張素系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosteronesystem,RAS)、兒茶酚胺(catecholamine,CA)類、內(nèi)皮素(endotheLin,ET)-1、一氧化氮(nitricoxide,NO)合成系統(tǒng)等,一方面直接刺激細(xì)胞生長,另一方面作為次級(jí)信號(hào)分子調(diào)節(jié)細(xì)胞對(duì)壓力負(fù)荷的適應(yīng)性反應(yīng)。

另一方面，除力學(xué)作用機(jī)制外,壓力負(fù)荷還可通過神經(jīng)體液機(jī)制介91已有實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)壓力負(fù)荷可引起心肌組織中血管緊張素原及血管緊張素酶mRNA表達(dá)增加,并使正常存在心肌組織中的細(xì)胞因子、生長因子得到激活或從細(xì)胞內(nèi)釋放和表達(dá)上調(diào),而這些因子是導(dǎo)致心肌肥厚的細(xì)胞外觸發(fā)因子。高血壓患者同時(shí)存在容量超負(fù)荷,使舒張期室壁與肌節(jié)應(yīng)力增高,肌細(xì)胞長度增加。按Frank-Starling定律,舒張期心肌纖維長度增加,必然引起收縮力的增加,故擴(kuò)張也可導(dǎo)致肥厚,表現(xiàn)為心腔擴(kuò)大,出現(xiàn)離心性肥厚。已有實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)壓力負(fù)荷可引起心肌組織中血管緊張素原及血管緊92

左室肥厚刺激因素啟動(dòng)細(xì)胞內(nèi)變化左室肥厚刺激因素啟動(dòng)細(xì)胞內(nèi)變化93高血壓發(fā)病過程中神經(jīng)體液調(diào)節(jié)的變化心肌細(xì)胞信息傳導(dǎo)系統(tǒng)改變（?受體、G蛋白、環(huán)化酶、鈣通道、磷酸激酶等）心肌細(xì)胞基因表達(dá)改變細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白含量改變收縮蛋白改變，酶蛋白和膜蛋白改變心肌收縮性增強(qiáng)（早期）心肌肥厚（晚期）心室擴(kuò)張高血壓發(fā)病過程中神經(jīng)體液調(diào)節(jié)的變化心肌細(xì)胞信息傳導(dǎo)系統(tǒng)改變心94

腎素-血管緊張素-醛固酮(RAAS)系統(tǒng)調(diào)節(jié)著心肌重塑的過程，血管緊張素II(AngII)及其受體是RAAS中起關(guān)鍵作用的分子。血管緊張素受體又包含兩種不同的亞型，AT1和AT2，近年來對(duì)于AngII和AT1的相互作用研究的較為深入。AngII作用于心肌細(xì)胞的AT1受體，使心肌細(xì)胞蛋白合成增加、心肌肥大，與心肌重塑相關(guān)基因的表達(dá)上調(diào)，如skeletalα-actin等，同時(shí)還可促進(jìn)心肌細(xì)胞的凋亡。AngII作用于心臟成纖維細(xì)胞的AT1受體，誘導(dǎo)組織纖維化，膠原蛋白I、III合成增加，同時(shí)引起TGF-β1的上調(diào)。

RAS在血管重塑中的作用腎素-血管緊張素-醛固酮(RAAS)系統(tǒng)調(diào)節(jié)著心肌95FeedbackLoopAT1ReceptorReninAngIAngiotensinogenAngIIBiologicaleffectsACENonACEpathways

AngII作用途徑FeedbackLoopAT1ReceptorRenin96

①顯著提高外周血管阻力,增加心臟后負(fù)荷②增強(qiáng)交感神經(jīng)緊張性④刺激成纖維細(xì)胞增殖,增加膠原合成

AngⅡ

Biologicaleffects③直接作用于心肌細(xì)胞左室重塑①顯著提高外周血管阻力,②增強(qiáng)交感神經(jīng)緊張性④刺激成纖維細(xì)97WesternblotanalysisofLVlevelsofMMP-2,-9,-13andcardiacspecificTIMP-4:TheLVtissuehomogenatesfromSham,aortic-stenosis(AS),Sham+CZandAS+CZmicewereanalyzedforMMP-2,-9,-13andTIMP-4usingrespectiveantibodies.β-actinwasusedforequalloading;graphsrepresentscandataforbandintensities;*p<0.05comparedtosham;**p<0.05comparedtoAS;n=6ineachgroup.WesternblotanalysisofLVle98SOD3基因敲除對(duì)左心室重塑的影響SOD3?/?exacerbatesTAC-inducedventricularhypertrophy(A),myocardialfibrosis(BandD),andcardiacmyocytehypertrophy(CandD).*P<0.05vs

thecorrespondingcontrol;#P<0.05vswild-typemice(Wt).SOD3基因敲除對(duì)左心室重塑的影響SOD3?/?exace99在主動(dòng)脈嵌夾大鼠（TAC）動(dòng)物模型中，敲除ATP鉀離子通道基因與野生型相比，加劇了重塑反應(yīng)。（A）左室工作負(fù)荷顯著增加（B）室間隔+左室壁厚度增加（C）左室舒張旗末徑增加（D）基因敲除組心臟質(zhì)量變重（E）左心室質(zhì)量與大鼠體重比值增大。在B,C，E,組P均<0.05動(dòng)脈嵌夾與之前相比;在A,B,C和E,*P<0.05TAC前后（基因敲除）KO組與WT組(野生型)相比.在主動(dòng)脈嵌夾大鼠（TAC）動(dòng)物模型中，敲除ATP鉀離子通道基100三、高血壓心肌重塑的病理學(xué)改變心室重塑的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)是心肌細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)的變化。心肌細(xì)胞的變化包括:心肌細(xì)胞喪失(壞死和凋亡同時(shí)存在)和心肌細(xì)胞適應(yīng)不良性肥大，研究顯示,心肌細(xì)胞胚胎基因表達(dá),蛋白合成增加,由收縮表型向合成表型轉(zhuǎn)變,是LVH重要的細(xì)胞病理學(xué)基礎(chǔ).同時(shí)ECM,成纖維細(xì)胞增殖,I、III型膠原mRNA,前膠原蛋白表達(dá)增加。三、高血壓心肌重塑的病理學(xué)改變心室重塑的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)是101心肌細(xì)胞發(fā)育：心臟胚胎發(fā)育生長過程中主要是以心肌細(xì)胞的分支增殖方式繁殖，出生后不久，心肌細(xì)胞即退出增殖周期,隨后的心肌細(xì)胞增長以個(gè)體細(xì)發(fā)育增大為主.生理性肥厚：是心臟對(duì)長期運(yùn)動(dòng)負(fù)荷及妊娠的適應(yīng)性反應(yīng)。病理性肥厚：是心肌細(xì)胞對(duì)異常應(yīng)力的反應(yīng)。心肌細(xì)胞發(fā)育：心臟胚胎發(fā)育生長過程中主要是以心肌細(xì)胞的分支增102大鼠AC主動(dòng)脈：左室肥厚的特征:心臟體積增大，室壁及間隔部增厚,心臟重量增加,室腔變小。（向心性肥厚）JVetSci.2007June;8(2):121–129.EGCG為（抗兒茶酚胺類物質(zhì)）0.04%EGCG處理3周。刻度=1毫米大鼠AC主動(dòng)脈：左室肥厚的特征:心臟體積增大，室壁及間隔103

重塑心肌組織學(xué)特點(diǎn)和病理變化圖示在高血壓心臟重塑中膠原網(wǎng)狀系統(tǒng)的改變。在正常心臟，心肌束與心肌細(xì)胞周圍環(huán)繞著薄層肌束膜、肌內(nèi)膜,血管壁外膜的成纖維細(xì)胞形成肌內(nèi)膜網(wǎng)。在高血壓病中，心肌細(xì)胞的肥厚與成纖維細(xì)胞向肌成纖維細(xì)胞的轉(zhuǎn)型同時(shí)并存。血管周圍纖維化和肌束膜、肌內(nèi)膜的纖維化形成了細(xì)胞外基質(zhì)的增生。Myofibroblastperimysiumendomysiumperimysial重塑心肌組織學(xué)特點(diǎn)和病理變化圖示在高血壓心臟重塑中膠原網(wǎng)狀104ABBBC

肥厚及正常的心肌組織A是正常心肌結(jié)構(gòu)，B心肌細(xì)胞肥大，C心肌病心肌纖維化ABBBC肥厚及正常的心肌組105JClinInvest.2007March1;117(3):568–575.

成纖維細(xì)胞向肌成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化的機(jī)制。成纖維細(xì)胞向肌成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化是高血壓心臟疾病的早期病變，RAAS系統(tǒng)以及ET-1、TGF-β1等激素分泌的增加調(diào)節(jié)了這一進(jìn)行性纖維變性期的基因程序。細(xì)胞外基質(zhì)的改變部分歸因于MMPs與他們的組織抑制物TIMPs之間平衡，這些改變導(dǎo)致了細(xì)胞外基質(zhì)變性和功能的改變，并且引起心肌細(xì)胞內(nèi)信號(hào)通路的改變。JClinInvest.2007March1;1106JClinInvest.2007March1;117(3):568–575.JClinInvest.2007March1;117(3):568–575.纖維化的信號(hào)通路，由ANGII,ET-1,andTGF-β1激活。SMAD3（一種TGF-?轉(zhuǎn)導(dǎo)分子）調(diào)節(jié)導(dǎo)致炎癥和纖維化基因表達(dá)的快慢反應(yīng)。對(duì)于ANGII長期暴露促進(jìn)TGF-β1的表達(dá)，這種細(xì)胞因子促進(jìn)纖維化的多種機(jī)制，包括刺激平滑肌細(xì)胞、單核細(xì)胞SMAD3依賴性基因表達(dá)、刺激內(nèi)皮細(xì)胞中ET-1的表達(dá)。ET-1通過刺激結(jié)締組織生長因子表達(dá)，以及激活NF-κB（轉(zhuǎn)錄因子蛋白）依賴性基因程序，從而激活促成纖維細(xì)胞的活化，進(jìn)入纖維化狀態(tài)。(Fibroblastchemotaxis成纖維細(xì)胞，趨化因子)纖維化的信號(hào)通路作用JClinInvest.2007March1;1107高血壓大鼠左心室重塑心肌細(xì)胞與膠原改變高血壓高血壓大鼠左心室重塑心肌細(xì)胞與膠原改變高血壓108四、高血壓左室重塑的判斷1體表心電圖心臟三位片超聲心動(dòng)圖對(duì)左室肥厚的評(píng)價(jià)比以上兩種方法更確切,準(zhǔn)確性更高,臨床上判斷左心室重塑是以心臟超聲心動(dòng)圖檢測的結(jié)果為重要指標(biāo)。通過測量舒張期室間隔厚度(LVSD),左室后壁厚度(PWTD),舒張期末左室內(nèi)徑(LVIDD),并按以下公式計(jì)算左室重量(LVM)及左室重量指數(shù)(LVMI)。四、高血壓左室重塑的判斷1體表心電圖109左室重塑的常規(guī)診斷途徑左室重塑的常規(guī)診斷途徑110心電圖判斷左心室肥厚的各項(xiàng)參數(shù)敏感及特異性較低心電圖判斷左心室肥厚的各項(xiàng)參數(shù)敏感及特異性較低111采用Devereu公式計(jì)算左室重量（LVM）：LVM（g)=1.04［(LVDd+IVST+PWT）3-LVDd3］-13.6；并進(jìn)一步求出左室重量指（LVMI）：LVMI（g/m2）=LVM/BSA（體表面積），LVH診斷標(biāo)準(zhǔn)為LVMI>125g/m2(男）或LVMI>115g/m2(女）?；颍翰捎肈eiereuxLVM校正公式：LVM(g)=0.8×10.4〔(IVST+PWT+LVDd)3-LVDd3〕+0.6左心室重量指數(shù)LVMI=LVM/BSA(體表面積)LVH診斷根據(jù)：左心室重量指數(shù)(LVMI)，男性＞125g/m2；女性＞120g/m2。有研究顯示：高血壓心臟超聲LVH檢出率是65%，ECGLVH檢出率22%。

心臟超生檢測LVH的計(jì)算方法采用Devereu公式計(jì)算左室重量（LVM）：LVM（g)=112Theleftventricularmassindexrangedfrom35.3g/mto333.5g/m(mean,173.5g/m;standarddeviation,44g/m)inUSATheleftventricularmassinde113五高血壓左室肥厚的危害

高血壓LVH是心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，很多循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果顯示：高血壓LVH與心肌梗死，心臟猝死，腦卒中，左心衰竭，嚴(yán)重心律失常等呈正相關(guān)。五高血壓左室肥厚的危害114

左心室肥厚的后果及危害Timecourseofcombinedprimaryendpoints(cardiovasculardeath,stroke,andmyocardialinfarction)inpatientgroupswithdifferentleftventriculargeometryatfinalevent-freein-treatmentechocardiogram(allpatternsP<0.001vs.normalgeometry).左心室肥厚的后果115BargraphshowingsignificantlyhigherprevalenceofLVHinpatientswithatheroscleroticplaqueinthethoracicaorta(plaque+)vspatientswithoutplaque(plaque–).

高血壓胸主動(dòng)脈粥樣斑塊與LVH的關(guān)系Bargraphshowingsignificantl116北京地區(qū)25～64歲人群高血壓伴左心室肥厚10年心血管病事件和死亡觀察正常人4783例高血壓2240例

LVH-1910例LVH+330例10年隨訪高血壓組與血壓正常組比較：冠心病、腦卒中、總心血管病事件和總死亡的相對(duì)危險(xiǎn)(RR)分別為4.92、4.24、4.06和3.26。高血壓人群LVH+比較LVH-冠心病、腦卒中、總心血管病事件和總死亡RR分別為1.47、1.79、1.65和1.70北京地區(qū)25～64歲人群高血壓伴左心室肥厚正常人4783例117

六、高血壓左心室肥厚的逆轉(zhuǎn)及預(yù)后1、臨床及試驗(yàn)研究已經(jīng)證明左心室肥厚的可逆轉(zhuǎn)性，對(duì)高血壓患者而言有效降壓既可以逆轉(zhuǎn)左心室肥厚。但是效果較顯著的是ACEI及ARB類降壓藥。2、已經(jīng)有大量臨床循證醫(yī)學(xué)依據(jù)表明LVH的逆轉(zhuǎn)可以改善患者的心血管事件發(fā)生率及死亡率。六、高血壓左心室肥厚的逆轉(zhuǎn)118利尿劑LNMI（%）-阻滯劑鈣拮抗劑ACE抑制劑13%9%6%7%

各類降壓藥都有逆轉(zhuǎn)LVH的作用，其程度不同經(jīng)治療時(shí)間校正的均值和95％可信限*P<0.01，不同藥物之間＋P<0.10，不同類型藥物之間Schmiederetal,JAMA.1996;275:15