兒科病歷書寫要求及其規(guī)范課件

兒科病肪書寫要求及其親范兒科病歷書寫要求及其規(guī)范兒科病肪書寫要求及其親范概逃口兒科病歷是對兒科疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學(xué)記載。它不但對患兒疾病的正確診斷與治療有著現(xiàn)實(shí)的指號意義。而且是臨床教學(xué)、科研、預(yù)防工作必不可少的客觀資料。同時(shí)也是衡量醫(yī)療質(zhì)量的重要標(biāo)志并具有法律效力。兒科病歷書寫是每個(gè)兒科醫(yī)師必須掌握的一項(xiàng)基本技能。內(nèi)客及要求門(急)診病歷首頁、病歷記錄、化驗(yàn)單及醫(yī)學(xué)影像檢查資料等j門(急)診病歷初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄急診留觀記錄門(急)診搶救記錄兒科病肪書寫要求及其親范兒科病歷書寫要求及其規(guī)范兒科病肪書寫1概逃口兒科病歷是對兒科疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學(xué)記載。它不但對患兒疾病的正確診斷與治療有著現(xiàn)實(shí)的指號意義。而且是臨床教學(xué)、科研、預(yù)防工作必不可少的客觀資料。同時(shí)也是衡量醫(yī)療質(zhì)量的重要標(biāo)志并具有法律效力。兒科病歷書寫是每個(gè)兒科醫(yī)師必須掌握的一項(xiàng)基本技能。概逃2內(nèi)客及要求門(急)診病歷首頁、病歷記錄、化驗(yàn)單及醫(yī)學(xué)影像檢查資料等j門(急)診病歷初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄急診留觀記錄門(急)診搶救記錄內(nèi)客及要求3●住院病歷入院記錄再次或多次入院記錄24小時(shí)內(nèi)入院記錄口病程記錄首次病程記錄、日常病程記錄上級醫(yī)師查房記錄口疑難病例討論記錄●住院病歷4交(接)班記錄口轉(zhuǎn)科記錄階段小結(jié)搶救記錄有創(chuàng)診療操作記錄會診記錄出院記錄死亡記錄死亡討論記錄交(接)班記錄5j手術(shù)同意書輸血治療知情同意書口特殊檢查、特殊治療同意書病危(重)通知書口醫(yī)囑j手術(shù)同意書6兒科病歷的特點(diǎn)兒科病歷的特點(diǎn)7入院記錄(成人)一般情況(14項(xiàng))主訴現(xiàn)病史既往史個(gè)人史月經(jīng)史婚姻史家族史體格檢查?？魄闆r口輔助檢查結(jié)果入院診斷醫(yī)師簽名入院記錄(成人)8兒科入院記錄的特意一般情況13項(xiàng)缺婚姻、電子郵件,加聯(lián)系人(父母姓名)口主訴現(xiàn)病史既往史與現(xiàn)病相同或類似的疾病,急性傳染病史;藥物及其他過敏;創(chuàng)傷、手術(shù)史。兒科入院記錄的特意9個(gè)人史應(yīng)從以下五個(gè)方面軍點(diǎn)描述一般情況下三歲以內(nèi)的患兒均應(yīng)詳細(xì)書寫生活史喂養(yǎng)史發(fā)育史以及免疫史。三歲以上的患兒僅書寫與本次發(fā)病有密切關(guān)系的生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史、發(fā)育史以及免疫史,重點(diǎn)描述生活史出生史:胎次,產(chǎn)次,孕期、生產(chǎn)方式(順產(chǎn)或難產(chǎn))接產(chǎn)方式及地點(diǎn)(新法或舊法,醫(yī)院或家中),出生時(shí)體重,出生時(shí)情況,必要時(shí)加問母親孕期營養(yǎng)及健康情況個(gè)人史10兒科病歷書寫要求及其規(guī)范課件11兒科病歷書寫要求及其規(guī)范課件12兒科病歷書寫要求及其規(guī)范課件13兒科病歷書寫要求及其規(guī)范課件14兒科病歷書寫要求及其規(guī)范課件15兒科病歷書寫要求及其規(guī)范課件16兒科病歷書寫要求及其規(guī)范課件17兒科病歷書寫要求及其規(guī)范課件18兒科病歷書寫要求及其規(guī)范課件19兒科病歷書寫要求及其規(guī)范課件20兒科病歷書寫要求及其規(guī)范課件21兒科病歷書寫要求及其規(guī)范課件22兒科病歷書寫要求及其規(guī)范課件23兒科病歷書寫要求及其規(guī)范課件24兒科病歷書寫要求及其規(guī)范課件25兒科病歷書寫要求及其規(guī)范課件26兒科病歷書寫要求及其規(guī)范課件27兒科病歷書寫要求及其規(guī)范課件28兒科病歷書寫要求及其規(guī)范課件29兒科病歷書寫要求及其規(guī)范課件30兒科病歷書寫要求及其規(guī)范課件31兒科病肪書寫要求及其親范兒科病歷書寫要求及其規(guī)范兒科病肪書寫要求及其親范概逃口兒科病歷是對兒科疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學(xué)記載。它不但對患兒疾病的正確診斷與治療有著現(xiàn)實(shí)的指號意義。而且是臨床教學(xué)、科研、預(yù)防工作必不可少的客觀資料。同時(shí)也是衡量醫(yī)療質(zhì)量的重要標(biāo)志并具有法律效力。兒科病歷書寫是每個(gè)兒科醫(yī)師必須掌握的一項(xiàng)基本技能。內(nèi)客及要求門(急)診病歷首頁、病歷記錄、化驗(yàn)單及醫(yī)學(xué)影像檢查資料等j門(急)診病歷初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄急診留觀記錄門(急)診搶救記錄兒科病肪書寫要求及其親范兒科病歷書寫要求及其規(guī)范兒科病肪書寫32概逃口兒科病歷是對兒科疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學(xué)記載。它不但對患兒疾病的正確診斷與治療有著現(xiàn)實(shí)的指號意義。而且是臨床教學(xué)、科研、預(yù)防工作必不可少的客觀資料。同時(shí)也是衡量醫(yī)療質(zhì)量的重要標(biāo)志并具有法律效力。兒科病歷書寫是每個(gè)兒科醫(yī)師必須掌握的一項(xiàng)基本技能。概逃33內(nèi)客及要求門(急)診病歷首頁、病歷記錄、化驗(yàn)單及醫(yī)學(xué)影像檢查資料等j門(急)診病歷初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄急診留觀記錄門(急)診搶救記錄內(nèi)客及要求34●住院病歷入院記錄再次或多次入院記錄24小時(shí)內(nèi)入院記錄口病程記錄首次病程記錄、日常病程記錄上級醫(yī)師查房記錄口疑難病例討論記錄●住院病歷35交(接)班記錄口轉(zhuǎn)科記錄階段小結(jié)搶救記錄有創(chuàng)診療操作記錄會診記錄出院記錄死亡記錄死亡討論記錄交(接)班記錄36j手術(shù)同意書輸血治療知情同意書口特殊檢查、特殊治療同意書病危(重)通知書口醫(yī)囑j手術(shù)同意書37兒科病歷的特點(diǎn)兒科病歷的特點(diǎn)38入院記錄(成人)一般情況(14項(xiàng))主訴現(xiàn)病史既往史個(gè)人史月經(jīng)史婚姻史家族史體格檢查?？魄闆r口輔助檢查結(jié)果入院診斷醫(yī)師簽名入院記錄(成人)39兒科入院記錄的特意一般情況13項(xiàng)缺婚姻、電子郵件,加聯(lián)系人(父母姓名)口主訴現(xiàn)病史既往史與現(xiàn)病相同或類似的疾病,急性傳染病史;藥物及其他過敏;創(chuàng)傷、手術(shù)史。兒科入院記錄的特意40個(gè)人史應(yīng)從以下五個(gè)方面軍點(diǎn)描述一般情況下三歲以內(nèi)的患兒均應(yīng)詳細(xì)書寫生活史喂養(yǎng)史發(fā)育史以及免疫史。三歲以上的患兒僅書寫與本次發(fā)病有密切關(guān)系的生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史、發(fā)育史以及免疫史,重點(diǎn)描述生活史出生史:胎次,產(chǎn)次,孕期、生產(chǎn)方式(順產(chǎn)或難產(chǎn))接產(chǎn)方式及地點(diǎn)(新法或舊法,醫(yī)院或家中),出生時(shí)體重,出生時(shí)情況,必要時(shí)加問母親孕期營養(yǎng)及健康情況個(gè)人史41兒科病歷書寫要求及其規(guī)范課件42兒科病歷書寫要求及其規(guī)范課件43兒科病歷書寫要求及其規(guī)范課件44兒科病歷書寫要求及其規(guī)范課件45兒科病歷書寫要求及其規(guī)范課件46兒科病歷書寫要求及其規(guī)范課件47兒科病歷書寫要求及其規(guī)范課件48兒科病歷書寫要求及其規(guī)范課件49兒科病歷書寫要求及其規(guī)范課件50兒科病歷書寫要求及其規(guī)范課件51兒科病歷書寫要求及其規(guī)范課件52兒科病歷書寫要求及其規(guī)范課件53兒科病歷書寫要求及其規(guī)范課件