首次癲癇樣發(fā)作的對策20160316課件

首次癲癇樣發(fā)作的循證干預(yù)對策浙江省立同德醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

張震中首次癲癇樣發(fā)作的對策EttoreBeghi,etal.Epilepsia,2008;49(Suppl.1):1-61.

首次發(fā)作非癲癇發(fā)作（假性發(fā)作、發(fā)作性軀體疾?。┌B性發(fā)作（誘發(fā)性發(fā)作、非誘發(fā)性發(fā)作-癲癇）如果是癲癇是否有第二次或第三次發(fā)作（復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)）？哪些因素可以預(yù)示復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)？是否予以藥物的干預(yù)？最合理的藥物干預(yù)時(shí)機(jī)和療程如何？AllanKrumholz,MDDepartmentofNeurology，UniversityofMaryland對首次無誘因出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作的成人，早期的兩年內(nèi)是其癲癇復(fù)發(fā)最大的風(fēng)險(xiǎn)期，風(fēng)險(xiǎn)概率為21-45%(A級(jí))10項(xiàng)研究（2項(xiàng)I類，8項(xiàng)II類）評(píng)估了癲癇復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)；這些研究顯示，首次發(fā)作后短時(shí)間內(nèi)癲癇復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)最低，然后隨時(shí)間逐漸增加，5年內(nèi)從21%增至45%。如果患者開始使用AEDs，那么癲癇復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)最低，盡管這一結(jié)果并非來自隨機(jī)對照研究。存在以下臨床易感因素，增加癲癇的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)：既往腦部損害病史(A級(jí))腦電圖棘或癇波樣異常波形(A級(jí))腦部影像明顯異常(B級(jí))夜間癲癇發(fā)作(B級(jí))不同病因首發(fā)癲癇樣發(fā)作的復(fù)發(fā)率

(includingthoseduetostroke,trauma,CNSinfection,cerebralpalsy,andcognitivedevelopmentaldisability)HauserWA,etal.Seizurerecurrenceaftera1stunprovokedseizure:anextendedfollow-up.Neurology1990;40:1163–1170.無關(guān)的臨床易感因素年齡、性別

癲癇樣發(fā)作的家族史

癲癇樣發(fā)作的類型癲癇持續(xù)狀態(tài)

24小時(shí)內(nèi)的連續(xù)多次可恢復(fù)的發(fā)作如何評(píng)估患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和干預(yù)？Figure1TheLancetNeurology

20065,317-322DOI:(10.1016/S1474-4422(06)70383-0)TheLancetNeurology

20065,317-322.RiskclassificationgroupsbasedonprognosticindexseparationKimLG,JohnsonTL，MarsonAG，eta1．Predictionofriskofseizurerecurrenceafterasingleseizureandearlyepilepsy：furtherresultsfromtheMESStrial．LancetNeurol．2006．5：317-322．新診斷癲癇患者的治療步驟新診斷癲癇第一次單藥治療第二次單藥治療發(fā)作完全控制慢性癲癇合理聯(lián)合治療外科手術(shù)治療發(fā)作完全控制Sander

JosemirW.Theuseofantiepilepticdrugs:Principlesandpractice.Epilepsia2004;45Suppl6:28-34.應(yīng)該建議病人AEDs不良事件的風(fēng)險(xiǎn)(AEs)可能從7%到31%不等(B級(jí))，而且這些AEDs的不良反應(yīng)是相對溫和和可逆的。有5項(xiàng)研究（4項(xiàng)II類，1項(xiàng)III類）評(píng)估了與AEDs治療相關(guān)的不良事件風(fēng)險(xiǎn)。副反應(yīng)的發(fā)生率約為7%至31%。這些研究主要涉及苯妥英、苯巴比妥、卡馬西平、丙戊酸和拉莫三嗪。不過，指南指出，其中不少都是老藥，相比新一代AEDs，這些老藥現(xiàn)在不太常用了。指南還指出，大部分副作用都呈劑量相關(guān)性，并且停藥后可以逆轉(zhuǎn)。AEDs藥物的選擇？單藥治療：傳統(tǒng)抗癲癇藥與新型抗癲癇藥

在療效上無顯著差異KwanP,BrodieMJ.NEnglMed.2000;342:314-3190%10%20%30%40%50%60%70%80%Patientsseizurefreefor≥1yearTraditionalAED(n=289)NewAED(n=134)Patientstreatedwith1AEDP=NS67%69%70%10%0%PersistentseizuresSeizurefreefor≥1yearPatientswithepilepsy(n=525)60%50%40%30%20%Patients63%37%289服用傳統(tǒng)AED(155卡馬西平,125丙戊酸鈉,8苯妥英鈉,1乙琥胺),134服用新藥(99拉莫三嗪,15加巴噴丁7奧卡西平,9替加賓,3托吡酯,1氨己烯酸).

左乙拉西坦和傳統(tǒng)抗癲癇藥物聯(lián)合使用，能夠增強(qiáng)傳統(tǒng)抗癲癇藥物特別是丙戊酸鈉的抗癲癇保護(hù)作用左乙拉西坦添加用藥時(shí)的療效研究KaminskiRM,etal.Epilepsia.2009Mar;50(3):387-97劑量(mg/kg)劑量(mg/kg)劑量(mg/kg)劑量(mg/kg)SchmidtD,etal.BMJ.2014Feb28;348:g254.-表示不增加相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)23AEDs的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)*：Stevens-Johnson綜合征或中毒性表皮壞死松解癥初次癲癇發(fā)作患者用藥時(shí)機(jī)把握時(shí)應(yīng)掌握的原則立即啟動(dòng)AEDs治療可降低但不能消除癲癇復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)，且對癲癇遠(yuǎn)期“無發(fā)作”即預(yù)后無影響，故對初次非誘發(fā)性癇樣發(fā)作，一般不推薦使用AEDs治療；部分初次非誘發(fā)性癇樣發(fā)作的患者，如有明確的病因(包括影像學(xué)異常、神經(jīng)功能缺損等)、腦電圖異常(特別是局灶性癲癇波樣異常)、首次發(fā)作為癲癇持續(xù)狀態(tài)或成簇