醫(yī)療與護理文件記錄44345 課件

第二十一章醫(yī)療與護理文件記錄第二十一章醫(yī)療與護理文件記錄1第二十一章醫(yī)療與護理文件記錄第一節(jié)醫(yī)療與護理文件的記錄、保管要求第二節(jié)醫(yī)療與護理文件的書寫第二十一章醫(yī)療與護理文件記錄第一節(jié)醫(yī)療與護理文件的記2第一節(jié)醫(yī)療與護理文件的記錄、保管要求醫(yī)療與護理文件記錄的重要意義醫(yī)療與護理文件的記錄要求醫(yī)療與護理文件的保管要求及排列順序第一節(jié)醫(yī)療與護理文件的記錄、保管要求醫(yī)療3醫(yī)療與護理文件記錄的重要意義溝通信息提供教學與科研資料提供評價依據(jù)提供法律依據(jù)醫(yī)療與護理文件記錄的重要意義溝通信息4醫(yī)療與護理文件的記錄要求及時準確完整簡明扼要醫(yī)療與護理文件的記錄要求及時5三、醫(yī)療與護理文件的保管要求及排列順序醫(yī)療與護理文件的保管1、各種護理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處。2、必須保持醫(yī)療護理文件的清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散、丟失。3、患者及家屬不得隨意翻閱醫(yī)療和護理文件的記錄資料，不得擅自將醫(yī)療護理文件帶出病區(qū)4、醫(yī)療與護理文件應妥善保存病案的排列順序1、住院患者病案排列順序2、出院（轉科、死亡）患者病案排列順序三、醫(yī)療與護理文件的保管要求及排列順序醫(yī)療與護理文件的保管病6病案的排列順序體溫單醫(yī)囑單入院病歷及入院記錄診斷治療計劃病程記錄會診記錄輔助診斷檢查報告記錄護理記錄文件病案首頁住院證門診病案病案的排列順序體溫單7出院（轉科、死亡）患者病案排列順序病歷首頁住院證出院或死亡記錄入院病歷及入院記錄診斷、治療計劃病程記錄會診記錄輔助診斷檢查報告記錄護理記錄文件病案首頁住院證醫(yī)囑單體溫單出院（轉科、死亡）患者病案排列順序病歷首頁8第二節(jié)醫(yī)療與護理文件的書寫體溫單醫(yī)囑單出入量記錄特護記錄病室報告護理病案第二節(jié)醫(yī)療與護理文件的書寫體溫單醫(yī)囑單出入量記錄特護記錄病9一、體溫單眉欄填寫40～42℃之間填寫體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制底欄填寫一、體溫單眉欄填寫10眉欄填寫籃鋼筆填寫姓名、科別、病室、床號、住院號及日期、住院日數(shù)等項目填寫“日期”欄時，每頁第一日應填寫年月日，其余只寫日“住院日數(shù)”從入院后第一天開始寫，直到出院用紅鋼筆填寫“手術（分娩）后日數(shù)”，以手術（分娩）次日第1日，依次填寫至14日為止。若在期間行第二次手術，則停寫首次日數(shù)，而將二次手術當日填寫Ⅱ—0，依次填寫至14天為止眉欄填寫籃鋼筆填寫姓名、科別、病室、床號、住院號及日期、住院1140～42℃之間的填寫用紅鋼筆縱行在40～42℃間相應時間格內填寫入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡時間，注意時間應使用24小時時間制。轉入時間由轉入病室填。40～42℃之間的填寫用紅鋼筆縱行在40～42℃間相應時間格12體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制體溫曲線的繪制脈搏曲線的繪制呼吸曲線的繪制體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制體溫曲線的繪制13底欄填寫底欄的內容包括血壓、體重、尿量、大便次數(shù)、出入水量、其他等，用藍鋼筆填寫。1、大便次數(shù)：每24小時記一次，記前一日的大便次數(shù)“0”未解“※”大便失禁“E”灌腸“1/E”灌腸后大便一次數(shù)“11/E”表示自行排便一次，灌腸后又排便一次 2、尿量：記前一日的總量3、出入量：記前一日的出、入總量，分子為出量、分母為入量4、體重：以kg計算填入5、血壓：以mmHg計算填入6、其它：底欄填寫底欄的內容包括血壓、體重、尿量、大便次數(shù)、出入水量、14二、醫(yī)囑單醫(yī)囑的內容醫(yī)囑的種類醫(yī)囑的處理二、醫(yī)囑單醫(yī)囑的內容15醫(yī)囑的內容日期、時間、患者姓名、床號、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物、各種治療、檢查、術前準備及醫(yī)生、護士的簽名。藥物應注明劑量、用藥途徑、時間（或次數(shù)）醫(yī)囑的內容日期、時間、患者姓名、床號、護16醫(yī)囑的種類【長期醫(yī)囑】有效時間在24小時以上，至醫(yī)生注明停止后醫(yī)囑方才失效。1、定期執(zhí)行的長期醫(yī)囑：如一級護理等2、長期備用醫(yī)囑（prn)：病情需要時才執(zhí)行，兩次執(zhí)行之間有間隔時間?！九R時醫(yī)囑】有效時間在24小時內，應在短時間內執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。1、指定執(zhí)行時間的醫(yī)囑2、臨時備用醫(yī)囑（SOS）3、需一日內連續(xù)執(zhí)行數(shù)次者，也可按臨時醫(yī)囑處理。醫(yī)囑的種類【長期醫(yī)囑】【臨時醫(yī)囑】17醫(yī)囑的處理處理的原則處理方法注意事項醫(yī)囑的處理處理的原則18醫(yī)囑的處理的處理原則行執(zhí)行，后轉抄行急后緩行臨時后長期醫(yī)囑執(zhí)行者簽全名醫(yī)囑的處理的處理原則行執(zhí)行，后轉抄19醫(yī)囑處理的處理方法處理方法長期醫(yī)囑抄至各執(zhí)行單，并在醫(yī)囑本上劃紅√；將醫(yī)囑本的長期醫(yī)囑轉抄長期醫(yī)囑單上，并劃藍√；轉抄的長期醫(yī)囑，執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑上記錄時間并簽字。臨時醫(yī)囑先執(zhí)行后在醫(yī)囑本上打鉛筆√；轉抄至病案的臨時醫(yī)囑單，在醫(yī)囑本上劃藍√。臨時備用醫(yī)囑，等患者需要時執(zhí)行。停止醫(yī)囑先在相應的執(zhí)行單上將所停止的醫(yī)囑用紅筆標記DC或用紅筆劃去，注明時間，并在醫(yī)囑本上劃紅√；再在長期醫(yī)囑單上填上停止日期、時間，并在醫(yī)囑本上劃藍√。重整醫(yī)囑在原醫(yī)囑最后一行劃一紅橫線，在紅線下正中用藍筆寫“重整醫(yī)囑”，再將紅線以上有效長期醫(yī)囑，按原日期、時間順序排列抄于紅線以下。醫(yī)囑處理的處理方法處理方法長期醫(yī)囑抄至各執(zhí)行單，并在醫(yī)囑本上20注意事項醫(yī)囑必須經醫(yī)生簽名后才有效。對有疑問的醫(yī)囑應查詢清楚后執(zhí)行。凡已寫在醫(yī)囑本上而又不需執(zhí)行的醫(yī)囑，不得貼蓋、涂改，應由醫(yī)生在該項醫(yī)囑欄內用紅筆寫“取消”，并在醫(yī)囑后用藍鋼筆簽全名。醫(yī)囑應每班查對、每周總查對一次，并用紅鋼筆簽查對時間和查對姓名凡需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，并在護士交班記錄上注明注意事項醫(yī)囑必須經醫(yī)生簽名后才有效。21三、出入液量記錄單【內容】攝入量：包括每日的飲水量、食物含水量、輸入的液體量等。排出量：主要為尿量、大便量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓量、腹腔抽出液量、各種引流液量及傷口滲出量等?！居涗浄椒ā?、藍鋼筆填寫表格眉欄項目及頁碼2、記錄均以ml為單位3、記錄同一時間的攝入量和排出量，應自同一橫線上開始，記錄不同時間的攝入量或排出量均應各自另起一行。4、日間，7時到10時用藍鋼筆記錄；夜間，即19時至次晨7時用紅鋼筆記錄。5、12小時小結用藍筆書寫，24小時總結用紅筆書寫，并用藍筆將24小時總出入量填寫體溫單的相應欄內。三、出入液量記錄單【內容】【記錄方法】22四、特別護理的記錄單記錄內容患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、出入量、病情動態(tài)、護理措施、用藥情況、藥物治療效果及反應記錄方法1、眉欄用藍鋼筆填寫2、白天用藍鋼筆，夜間用紅鋼筆記錄3、及時準確地記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量等。4、病情及處理欄內要詳細記錄病情變化、治療、護理措施及效果，并簽全名5、12小時小結用藍鋼筆，24小時用紅鋼筆。6、患者出院或死亡后應歸入病案保存四、特別護理的記錄單記錄內容記錄方法23五、病室報告交班內容出院、轉出、死亡患者、新入院或轉入的患者、危重患者、已手術患者、預手術、產婦、老年書寫順序1、用藍鋼筆填寫眉欄各項2、根據(jù)下列順序按床號先后書寫報告書寫要求1、應在經常巡視和了解病情的基礎上書寫2、書寫內容應全面、真實、簡明扼要、重點突出3、字跡清楚、不隨意涂改，日間用藍鋼筆，夜間用紅鋼筆書寫4、填寫時，行寫床號、姓名、診斷；后報告體溫、脈搏、呼吸、血壓，并注明測量時間；再簡要記錄病情、治療和護理等情況5、對新入院、轉入、手術、分娩患者，在診斷的下方分別用紅筆注明“新”“轉入”“手術”“分娩”，危重患者作紅色標記“※”或用紅筆注明“?！?、寫完后，注明頁數(shù)并簽全名。五、病室報告交班內容24六、護理病案護理表格的設計和使用原則1、應能及時、準確地反映患者病情、心理狀態(tài)，避免與醫(yī)療記錄重復。2、體現(xiàn)護理評估、護理診斷、護理計劃、護理實施，護士效果評價的內容，能反映護理質量。3、操作簡便、省力、省時。護理病案中的各種表格1、患者入院護理評估表2、住院患者護理評估表3、護理診斷項目表4、護理計劃單5、護理記錄單六、護理病案護理表格的設計和使用原則25小結通過本章節(jié)的學習，能夠掌握護理文件的記錄和保管的方法及要求，特別是出入量的記錄、特別護理單的記錄以及病室報告的書寫。思考題1.簡述醫(yī)療文件的重要意義。2.長期備用醫(yī)囑和臨時備用醫(yī)囑處理時如何區(qū)別？3.為什么說完整的醫(yī)囑文件是反映醫(yī)院的管理水平？小結通過本章節(jié)的學習，能夠掌握護理文件的記錄26第二十一章醫(yī)療與護理文件記錄第二十一章醫(yī)療與護理文件記錄27第二十一章醫(yī)療與護理文件記錄第一節(jié)醫(yī)療與護理文件的記錄、保管要求第二節(jié)醫(yī)療與護理文件的書寫第二十一章醫(yī)療與護理文件記錄第一節(jié)醫(yī)療與護理文件的記28第一節(jié)醫(yī)療與護理文件的記錄、保管要求醫(yī)療與護理文件記錄的重要意義醫(yī)療與護理文件的記錄要求醫(yī)療與護理文件的保管要求及排列順序第一節(jié)醫(yī)療與護理文件的記錄、保管要求醫(yī)療29醫(yī)療與護理文件記錄的重要意義溝通信息提供教學與科研資料提供評價依據(jù)提供法律依據(jù)醫(yī)療與護理文件記錄的重要意義溝通信息30醫(yī)療與護理文件的記錄要求及時準確完整簡明扼要醫(yī)療與護理文件的記錄要求及時31三、醫(yī)療與護理文件的保管要求及排列順序醫(yī)療與護理文件的保管1、各種護理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處。2、必須保持醫(yī)療護理文件的清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散、丟失。3、患者及家屬不得隨意翻閱醫(yī)療和護理文件的記錄資料，不得擅自將醫(yī)療護理文件帶出病區(qū)4、醫(yī)療與護理文件應妥善保存病案的排列順序1、住院患者病案排列順序2、出院（轉科、死亡）患者病案排列順序三、醫(yī)療與護理文件的保管要求及排列順序醫(yī)療與護理文件的保管病32病案的排列順序體溫單醫(yī)囑單入院病歷及入院記錄診斷治療計劃病程記錄會診記錄輔助診斷檢查報告記錄護理記錄文件病案首頁住院證門診病案病案的排列順序體溫單33出院（轉科、死亡）患者病案排列順序病歷首頁住院證出院或死亡記錄入院病歷及入院記錄診斷、治療計劃病程記錄會診記錄輔助診斷檢查報告記錄護理記錄文件病案首頁住院證醫(yī)囑單體溫單出院（轉科、死亡）患者病案排列順序病歷首頁34第二節(jié)醫(yī)療與護理文件的書寫體溫單醫(yī)囑單出入量記錄特護記錄病室報告護理病案第二節(jié)醫(yī)療與護理文件的書寫體溫單醫(yī)囑單出入量記錄特護記錄病35一、體溫單眉欄填寫40～42℃之間填寫體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制底欄填寫一、體溫單眉欄填寫36眉欄填寫籃鋼筆填寫姓名、科別、病室、床號、住院號及日期、住院日數(shù)等項目填寫“日期”欄時，每頁第一日應填寫年月日，其余只寫日“住院日數(shù)”從入院后第一天開始寫，直到出院用紅鋼筆填寫“手術（分娩）后日數(shù)”，以手術（分娩）次日第1日，依次填寫至14日為止。若在期間行第二次手術，則停寫首次日數(shù)，而將二次手術當日填寫Ⅱ—0，依次填寫至14天為止眉欄填寫籃鋼筆填寫姓名、科別、病室、床號、住院號及日期、住院3740～42℃之間的填寫用紅鋼筆縱行在40～42℃間相應時間格內填寫入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡時間，注意時間應使用24小時時間制。轉入時間由轉入病室填。40～42℃之間的填寫用紅鋼筆縱行在40～42℃間相應時間格38體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制體溫曲線的繪制脈搏曲線的繪制呼吸曲線的繪制體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制體溫曲線的繪制39底欄填寫底欄的內容包括血壓、體重、尿量、大便次數(shù)、出入水量、其他等，用藍鋼筆填寫。1、大便次數(shù)：每24小時記一次，記前一日的大便次數(shù)“0”未解“※”大便失禁“E”灌腸“1/E”灌腸后大便一次數(shù)“11/E”表示自行排便一次，灌腸后又排便一次 2、尿量：記前一日的總量3、出入量：記前一日的出、入總量，分子為出量、分母為入量4、體重：以kg計算填入5、血壓：以mmHg計算填入6、其它：底欄填寫底欄的內容包括血壓、體重、尿量、大便次數(shù)、出入水量、40二、醫(yī)囑單醫(yī)囑的內容醫(yī)囑的種類醫(yī)囑的處理二、醫(yī)囑單醫(yī)囑的內容41醫(yī)囑的內容日期、時間、患者姓名、床號、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物、各種治療、檢查、術前準備及醫(yī)生、護士的簽名。藥物應注明劑量、用藥途徑、時間（或次數(shù)）醫(yī)囑的內容日期、時間、患者姓名、床號、護42醫(yī)囑的種類【長期醫(yī)囑】有效時間在24小時以上，至醫(yī)生注明停止后醫(yī)囑方才失效。1、定期執(zhí)行的長期醫(yī)囑：如一級護理等2、長期備用醫(yī)囑（prn)：病情需要時才執(zhí)行，兩次執(zhí)行之間有間隔時間?！九R時醫(yī)囑】有效時間在24小時內，應在短時間內執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。1、指定執(zhí)行時間的醫(yī)囑2、臨時備用醫(yī)囑（SOS）3、需一日內連續(xù)執(zhí)行數(shù)次者，也可按臨時醫(yī)囑處理。醫(yī)囑的種類【長期醫(yī)囑】【臨時醫(yī)囑】43醫(yī)囑的處理處理的原則處理方法注意事項醫(yī)囑的處理處理的原則44醫(yī)囑的處理的處理原則行執(zhí)行，后轉抄行急后緩行臨時后長期醫(yī)囑執(zhí)行者簽全名醫(yī)囑的處理的處理原則行執(zhí)行，后轉抄45醫(yī)囑處理的處理方法處理方法長期醫(yī)囑抄至各執(zhí)行單，并在醫(yī)囑本上劃紅√；將醫(yī)囑本的長期醫(yī)囑轉抄長期醫(yī)囑單上，并劃藍√；轉抄的長期醫(yī)囑，執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑上記錄時間并簽字。臨時醫(yī)囑先執(zhí)行后在醫(yī)囑本上打鉛筆√；轉抄至病案的臨時醫(yī)囑單，在醫(yī)囑本上劃藍√。臨時備用醫(yī)囑，等患者需要時執(zhí)行。停止醫(yī)囑先在相應的執(zhí)行單上將所停止的醫(yī)囑用紅筆標記DC或用紅筆劃去，注明時間，并在醫(yī)囑本上劃紅√；再在長期醫(yī)囑單上填上停止日期、時間，并在醫(yī)囑本上劃藍√。重整醫(yī)囑在原醫(yī)囑最后一行劃一紅橫線，在紅線下正中用藍筆寫“重整醫(yī)囑”，再將紅線以上有效長期醫(yī)囑，按原日期、時間順序排列抄于紅線以下。醫(yī)囑處理的處理方法處理方法長期醫(yī)囑抄至各執(zhí)行單，并在醫(yī)囑本上46注意事項醫(yī)囑必須經醫(yī)生簽名后才有效。對有疑問的醫(yī)囑應查詢清楚后執(zhí)行。凡已寫在醫(yī)囑本上而又不需執(zhí)行的醫(yī)囑，不得貼蓋、涂改，應由醫(yī)生在該項醫(yī)囑欄內用紅筆寫“取消”，并在醫(yī)囑后用藍鋼筆簽全名。醫(yī)囑應每班查對、每周總查對一次，并用紅鋼筆簽查對時間和查對姓名凡需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，并在護士交班記錄上注明注意事項醫(yī)囑必須經醫(yī)生簽名后才有效。47三、出入液量記錄單【內容】攝入量：包括每日的飲水量、食物含水量、輸入的液體量等。排出量：主要為尿量、大便量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓量、腹腔抽出液量、各種引流液量及傷口滲出量等?！居涗浄椒ā?、藍鋼筆填寫表格眉欄項目及頁碼2、記錄均以ml為單位3、記錄同一時間的攝入量和排出量，應自同一橫線上開始，記錄不同時間的攝入量或排出量均應各自另起一行。4、日間，7時到10時用藍鋼筆記錄；夜間，即19時至次晨7時用紅鋼筆記錄。5、12小時小結用藍筆書寫，24小時總結用紅筆書寫，并用藍筆將24小時總出入量填寫體溫單的相應欄內。三、出入液量記錄單【內容】【記錄方法】48四、特別護理的記錄單記錄內容患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、出入量、病情動態(tài)、護理措施、用藥情況、藥物治療效果及反應記錄方法1、眉欄用藍鋼筆填寫2、白天用藍鋼筆，夜間用紅鋼筆記錄3、及時準確地記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量等。4、病情及處理欄內要詳細記錄病情變化、治療、護理措施及效果