泌尿系統(tǒng)疾病【共享】課件

泌尿系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理泌尿系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理1泌尿系統(tǒng)的組成：

腎、輸尿管膀胱、尿道血管和神經(jīng)主要生理功能：

生成和排泄尿液調(diào)節(jié)水電酸堿平衡維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定分泌激素泌尿系統(tǒng)的組成：主要生理功能：2泌尿系統(tǒng)疾病【共享】課件3【腎臟的解剖和組織學(xué)】腎臟是實(shí)質(zhì)性腹膜后器官腎實(shí)質(zhì)皮質(zhì)髓質(zhì)腎小體腎小管曲部髓袢集合管腎間質(zhì)：結(jié)締組織充填于腎單位各部分和血管之間包括多種細(xì)胞成分功能尚不很清楚【腎臟的解剖和組織學(xué)】腎臟是實(shí)質(zhì)性腹膜后器官腎實(shí)質(zhì)皮質(zhì)髓質(zhì)腎4腎臟＝腎單位＋腎小球旁器＋腎間質(zhì)＋血管、神經(jīng)腎單位是腎臟解剖結(jié)構(gòu)和功能的基本單位【腎臟的解剖和組織學(xué)】腎臟＝腎單位＋腎小球旁器＋腎間質(zhì)＋血管、神經(jīng)【腎臟的解剖和5腎單位腎小體腎小管腎小球：入球小動脈、毛細(xì)血管叢、出球小動脈近端腎小管（近球小管）遠(yuǎn)端腎小管（遠(yuǎn)球小管）髓袢細(xì)段（分降支細(xì)段和升支細(xì)段，呈U形）腎小囊（Bowman囊）：內(nèi)層、囊腔、外層髓袢髓袢降支（粗段）髓袢升支（粗段）致密斑遠(yuǎn)曲小管近曲小管腎單位腎小體腎小管腎小球：入球小動脈、毛細(xì)血管叢、出球小動脈6腎小球旁器（juxtaglomerularapparatus）位于腎小球的血管極，包括血管部分和小管部分包括一組具有特殊功能的細(xì)胞群球旁顆粒細(xì)胞：分泌顆粒含腎素（renin）致密斑：感受小管液中鈉含量變化，調(diào)節(jié)腎素釋放球外系膜（間質(zhì)）細(xì)胞：有吞噬功能，可調(diào)節(jié)腎小球的濾過面積【腎臟的解剖和組織學(xué)】腎小球旁器（juxtaglomerularapparatu7腎臟的血液循環(huán)腎動脈弓形動脈入球小動脈腎小球毛細(xì)血管叢球后毛細(xì)血管網(wǎng)葉間動脈小葉間動脈出球小動脈小葉間靜脈弓形靜脈腎靜脈特點(diǎn)：腎血流量大，約占心輸出量的1/4血管球內(nèi)壓力高，（入球A>出球A）有利于濾過，異常物質(zhì)容易沉積兩次形成CAP，（濾過，重吸收）直小血管與髓袢伴行皮質(zhì)與髓質(zhì)的血液流量，流速及缺血敏感性不同腎臟的血液循環(huán)腎動脈弓形動脈入球小動脈腎小球毛細(xì)血管叢球后毛8【腎臟的生理功能】生成尿液，排泄代謝廢物調(diào)節(jié)機(jī)體水、電、酸堿平衡，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定1、腎小球?yàn)V過功能：（1）含氮類廢物如尿素、肌酐等主要由腎小球?yàn)V過排出（2）腎小球?yàn)V過膜的結(jié)構(gòu)【腎臟的生理功能】生成尿液，排泄代謝廢物1、腎小球?yàn)V過功能：9（3）腎小球基底膜（GBM）：維持正常腎小球結(jié)構(gòu)、固定鄰近細(xì)胞，構(gòu)成濾過膜分子屏障：僅允許一定大小的蛋白質(zhì)分子通過；

電荷屏障：阻止帶負(fù)電的血漿白蛋白從濾過膜通過

任何一種屏障損傷均可引起蛋白尿【腎臟的生理功能】（3）腎小球基底膜（GBM）：【腎臟的生理功能】10（4）腎小球?yàn)V過率（GFR）：

腎小球?yàn)V過作用的動力是有效濾過壓有效濾過壓＝（腎小球毛細(xì)血管血壓）－（血漿膠壓＋腎小囊內(nèi)壓）影響濾過的主要因素：腎小球?yàn)V過的面積（量）腎小球?yàn)V過膜的通透性（質(zhì)）有效濾過壓的動態(tài)平衡【腎臟的生理功能】＋囊內(nèi)液膠壓（4）腎小球?yàn)V過率（GFR）：【腎臟的生理功能】＋囊內(nèi)液膠壓112、腎小管重吸收和分泌功能：（1）重吸收功能：（主要由近端腎小管承擔(dān)）濾過的葡萄糖、氨基酸100％被重吸收90％的碳酸氫根（HCO3–）、約70％的水和NaCl被重吸收有機(jī)酸、尿酸、許多抗生素、造影劑可從腎小管分泌排出（2）分泌和排泄功能：泌H＋：H+—Na+交換，酸化尿液泌氨：NH3+H＋NH4＋（胺）—Na+交換泌鉀：K+—Na+交換,保鈉排鉀（3）濃縮和稀釋功能：【腎臟的生理功能】2、腎小管重吸收和分泌功能：【腎臟的生理功能】123、內(nèi)分泌功能：腎素：全身有效循環(huán)血量減少時分泌增加收縮血管和增加細(xì)胞外液而使血壓升高刺激醛固酮的合成和分泌促進(jìn)腎小管重吸收，增加血容量前列腺素：PGE2、PGA2擴(kuò)張腎血管，增加腎血流PGF2α收縮血管EPO：刺激骨髓紅系增殖分化，使RBC和Hb合成增多1-α羥化酶：使VitD3轉(zhuǎn)化為有活性的激肽釋放酶：生成激肽對抗血管緊張素的作用促進(jìn)PG的釋放4、系膜功能【腎臟的生理功能】3、內(nèi)分泌功能：【腎臟的生理功能】13【護(hù)理評估】1、腎臟疾病特點(diǎn)：病因多，疾病種類多可將一組具有共同臨床表現(xiàn)的疾病歸為一類，稱為某綜合癥任何減少腎臟血流的因素可損害腎臟病因不明，大多為免疫性介導(dǎo)性疾病2、治療特點(diǎn)：去除病因（首要）抑制免疫對癥處理：降壓、利尿、糾正代謝紊亂等血透及腎移植3、評估要點(diǎn)：詳細(xì)詢問起病時間，有無明顯的原因或誘因，有哪些主要癥狀及伴隨癥狀，特點(diǎn)如何，注意癥狀演變的經(jīng)過，檢查、治療經(jīng)過及效果，有無明確的過敏史、家族史，是否遵從醫(yī)囑目前情況等注意病人的心理反應(yīng)，社會支持系統(tǒng)等身體評估及相關(guān)檢查：根據(jù)病情選擇【護(hù)理評估】1、腎臟疾病特點(diǎn)：14【護(hù)理要點(diǎn)】1、飲食護(hù)理(保持殘存腎功能)2、心理及保健護(hù)理3、指導(dǎo)病人合理準(zhǔn)確用藥4、積極預(yù)防感染5、血透、腎移植高技術(shù)、高質(zhì)量專科護(hù)理

6、各種檢查的標(biāo)本采集及護(hù)理：（1）尿常規(guī)：第一次晨尿，立即送檢（2）尿培養(yǎng)：消毒后無菌試管留取中段尿（3）尿蛋白定量：留取24h尿，加入防腐劑（4）腎功能：腎小球：Ccr、SCr，BUN腎小管：PSP、濃縮稀釋實(shí)驗(yàn)、滲透壓測定、β2-MG（5）免疫學(xué)檢查【護(hù)理要點(diǎn)】1、飲食護(hù)理(保持殘存腎功能)15（6）腎活檢：①心理護(hù)理：說明檢查目的和意義，消除恐懼心理

②教病人練習(xí)憋氣和床上排尿

③測BT、CT、Hb、Plt、APTT、Cr、BUN等；了解有無貧血、出血傾向④查血型、備血，術(shù)前2～3天肌注VitK⑤多在右腎下極B超定位選取穿刺點(diǎn)，術(shù)后注意壓迫穿刺部位；病人臥硬板床6h方可翻身，必須臥床24h⑥囑病人多飲水以免血塊阻塞尿路，術(shù)后用止血藥及抗生素3天⑦術(shù)后觀察：生命體征、尿色、有無腹痛、腰痛等癥狀（7）靜脈尿路造影：①少渣飲食，避免使腸脹氣的飲食（如豆類、粗纖維）②前晚清潔腸道；當(dāng)日晨禁食，禁水12h③碘過敏試驗(yàn)④檢查時準(zhǔn)備好急救藥物，密觀病人情況⑤檢查后多飲水加快造影劑的排出，減少對腎臟的毒性【護(hù)理要點(diǎn)】（6）腎活檢：【護(hù)理要點(diǎn)】16常見癥狀體征的護(hù)理常見癥狀體征的護(hù)理17【水腫】

定義：是指過多的液體積聚在人體的組織間隙使組織腫脹，是腎小球疾病最常見的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：(1)多始于皮下組織疏松處，如眼瞼、頭皮、外陰等，嚴(yán)重可波及全身，出現(xiàn)胸水、腹水等(2)以晨起為重【水腫】定義：是指過多的液體積聚在人體的組織間隙使組織腫脹181、腎炎性水腫：機(jī)制：腎小球?yàn)V過率降低球一管功能失衡毛細(xì)血管流體靜壓相應(yīng)增高血容量增加和高血壓導(dǎo)致充血性心力衰竭，加重水、鈉潴留特點(diǎn)：水腫多從眼瞼、顏面部開始，為全身普遍性臨床意義：主要見于急性腎炎、急進(jìn)性腎炎、慢性腎炎及血漿膠體滲透壓正常的其他腎小球疾病癥狀：多伴有少尿、血尿、高血壓等【水腫】分類常見癥狀1、腎炎性水腫：【水腫】分類常見癥狀192、腎病性水腫：機(jī)制：血漿膠體滲透壓降低有效血容量減少刺激血管內(nèi)容量感受器抗利尿激素(ADH)激活RAAS，重吸收鈉增多，加重水、鈉潴留特點(diǎn)：水腫的出現(xiàn)及其嚴(yán)重程度與低蛋白血癥的程度呈正相關(guān)水腫常呈全身性，因受重力影響，以體位最低處為著最初多在足踝部出現(xiàn)凹陷性水腫病情嚴(yán)重可伴有胸水、腹水、頭頂及會陰部水腫、心包腔積液等臨床意義：原發(fā)性腎小球腎病及其他各種原因引起的腎病綜合征【水腫】分類2、腎病性水腫：【水腫】分類20護(hù)理診斷：體液過多/與水鈉潴留血漿白蛋白下降等因素有關(guān)預(yù)期結(jié)果：水腫減輕或消失護(hù)理措施：1、臥床休息，取舒適體位2、低鹽飲食，尿少尚需限鉀、磷食物3、蛋白質(zhì)的攝入根據(jù)腎功能而定4、腎衰時給高熱量、優(yōu)質(zhì)低蛋白或暫禁蛋白飲食5、限液量，每日進(jìn)液量為尿量＋500ml（量出為入）6、記24小時出入量，尤其是尿量7、測生命體征q.d.，尤其是BP8、按醫(yī)囑給利尿劑，應(yīng)觀察尿量、尿比重等療效，監(jiān)測血鉀、鈉等，注意有無水電酸堿失衡副作用9、在相同條件下測體重、腹圍，以觀察水腫消長情況10、觀察有無壓瘡、感染、重度高血壓、心衰等并發(fā)癥出現(xiàn)評價：1、能配合飲食治療2、水腫減輕或消退3、無并發(fā)癥發(fā)生護(hù)理診斷：體液過多/與水鈉潴留血漿白蛋白下降等因素有關(guān)21【高血壓】定義：指動脈血壓過高，分原發(fā)性和繼發(fā)性腎性高血壓是繼發(fā)性中常見原因之一腎臟疾病幾乎均可引起高血壓分類：腎血管性（5～15％）主要由腎動脈狹窄或阻塞引起

腎實(shí)質(zhì)性（常見）主要由腎炎、慢性腎衰等引起

按解剖容量依賴型（80％）主要由水鈉潴留引起排鈉利尿劑效好

腎素依賴型（10％）主要由RAAS被激活引起利尿劑無效，用ACEI等

按機(jī)制【高血壓】定義：指動脈血壓過高，分原發(fā)性和繼發(fā)性腎血管性（522泌尿系統(tǒng)疾病【共享】課件23【尿異?！慷x：指排出的尿在數(shù)量和性質(zhì)上的異常。正常人為1000～2000ml左右，平均約1500ml1、多尿：>2500ml/d生理性：大量飲水含糖分多的食品大量飲咖啡或濃茶暫時性：水腫、腹水的消退期或應(yīng)用利尿劑治療期間腎源性：急、慢性腎炎、急性腎功能衰竭的多尿 非腎源性：尿崩癥、糖尿病、精神性多飲多尿癥2、少尿<400ml/d無尿<100ml/d按病因可分為：腎前性：血容量不足或心排血量減少等腎性：如急、慢性腎衰腎后性：尿路梗阻等均伴有腎小球?yàn)V過率下降【尿異?！慷x：指排出的尿在數(shù)量和性質(zhì)上的異常。1、多尿：>24定義：尿中蛋白含量超過正常范圍時稱之蛋白尿

（尿蛋白>150mg/d或定性陽性）

若尿蛋白>3.5g/d，稱大量蛋白尿蛋白尿是腎臟疾病（尤其是腎小球疾?。┳畛Ｒ姷呐R床表現(xiàn)體位性：直立位增加，臥位正常，原因不明功能性：腎臟正常，發(fā)熱、心衰、脫水、青少年劇烈運(yùn)動后可出現(xiàn)腎小球性：腎小管性：溢出性：分泌性：組織性：【尿異?！康鞍啄虿±硇远x：尿中蛋白含量超過正常范圍時稱之蛋白尿【尿異常】25【尿異?！康鞍啄?、腎小球性（最多見）2、腎小管性選擇性非選擇性機(jī)制電荷屏障作用減弱破壞了濾過膜完整性（機(jī)械屏障）濾出蛋白重吸收障礙特點(diǎn)蛋白量較大，1～3g/d通常較少，一般＜2g/d成分白蛋白大分子蛋白質(zhì)如IgG、C3以低分子量的為主溶菌酶、β2-MG、輕鏈蛋白、維生素A結(jié)合蛋白、核糖核酸酶等意義小球病損輕小球病損重小管損害鑒別尿蛋白電泳【尿異?！康鞍啄?、腎小球性（最多見）2、腎小263、混合性蛋白尿：小球＋小管4、溢出性蛋白尿：見于多發(fā)性骨髓瘤患者（尿中有本-周蛋白）、嚴(yán)重擠壓傷的肌紅蛋白尿、骨髓瘤及單核細(xì)胞白血病時的溶菌酶尿等。機(jī)制：血循環(huán)中較低分子量（＜6～7萬）的蛋白質(zhì)異常增多，經(jīng)腎小球?yàn)V出，超過腎小管再吸收能力特點(diǎn)：有引起異常血漿蛋白血癥的原發(fā)病可檢出特殊蛋白質(zhì)早期球、管功能正常5、分泌性及組織性蛋白尿：是由于腎及泌尿道本身結(jié)構(gòu)的蛋白質(zhì)或其分泌排泄的蛋白質(zhì)混入尿中由尿中排出而致。如由髓袢升支分泌的Tamm-Horsfall蛋白、腎及尿路感染時的IgA、某些腎炎時尿中的纖維蛋白（原）及其降解產(chǎn)物、補(bǔ)體成分、腎小球基膜成分等。【尿異?！康鞍啄?、混合性蛋白尿：小球＋小管【尿異?！康鞍啄?7血尿鏡下血尿：新鮮尿沉渣RBC>3個(>3個/HP)或1h尿>10萬，或12h>50萬肉眼血尿：尿外觀呈血樣或洗肉水樣、醬油樣或有血凝塊（1ml/L）引起血尿的原因有：泌尿系統(tǒng)疾病：外傷、腫瘤、結(jié)石、感染、畸形、梗阻等鄰近器官疾?。禾m尾炎、直腸癌、宮頸癌等全身性疾?。貉翰?、高血壓、腎動脈硬化癥、糖尿病等功能性血尿：腎下垂、劇烈運(yùn)動后發(fā)生白細(xì)胞尿：新鮮尿液離心WBC>5個/HP或1h>40萬或12h>100萬膿尿：有大量變性白細(xì)胞時，稱膿尿。主要見于泌尿系統(tǒng)炎癥，如腎盂腎炎、尿路感染、膀胱炎、腎結(jié)核及急性腎炎等。菌尿：清潔中段尿涂片每個高倍視野均可見細(xì)菌>105/ml時，稱菌尿，可診斷為泌尿系統(tǒng)感染。采用抗生素前陽性率可達(dá)90%?！灸虍惓！垦颉灸虍惓！?8尿異常管型尿：若12h尿沉渣計(jì)數(shù)管型>5000個，或出現(xiàn)異常類型白細(xì)胞管型是診斷腎盂腎炎或間質(zhì)性腎炎的重要依據(jù)尿異常管型尿：若12h尿沉渣計(jì)數(shù)管型>5000個，或出現(xiàn)異常29腰痛：腎盂、輸尿管內(nèi)張力增高或包膜受牽拉時發(fā)生的腎區(qū)疼痛臨床上腰痛分為絞痛、鈍痛和脹痛。體檢時可發(fā)現(xiàn)腎區(qū)壓痛、叩擊痛。多見于腎臟或周圍組織的炎癥，或腎體積增大牽拉包膜腎絞痛：是一種特殊的腎區(qū)痛，主要是由輸尿管內(nèi)結(jié)石、血塊等移行所致，疼痛間歇性突然發(fā)作，性質(zhì)劇烈，多為一側(cè)可向下腹外陰及大腿內(nèi)側(cè)部位放射多伴血尿腰痛：腎盂、輸尿管內(nèi)張力增高或包膜受牽拉時發(fā)生的腎區(qū)疼痛30【尿路刺激征】臨床上將尿頻、尿急、尿痛、排尿不盡感及下腹墜痛等稱之為尿路刺激征多見于尿路感染，如膀胱炎、急慢性腎盂腎炎、泌尿系結(jié)石、前列腺炎和腎結(jié)核等疾病尿頻是指排尿次數(shù)增多尿頻只是排尿次數(shù)頻繁，但每次尿量不多尿急是指尿意一來即需立即排尿，常伴尿失禁。（迫不及待、不易控制）尿急常伴有尿頻，但尿頻并不一定有尿急尿痛是指排尿時膀胱區(qū)和尿道有疼痛或灼熱感如尿痛合并尿急，其炎癥刺激部位在膀胱如尿痛合并排尿困難，則炎癥刺激部位在尿道或尿道阻塞【尿路刺激征】臨床上將尿頻、尿急、尿痛、排尿不盡感及下腹墜痛31護(hù)理診斷：排尿異常：尿頻、尿急、尿痛/與尿路感染有關(guān)預(yù)期結(jié)果：病人的膀胱刺激征有所減輕或消失護(hù)理措施：1、急性發(fā)作期盡量臥床休息，協(xié)助完成各種日常生活，減輕病人的不適2、各項(xiàng)護(hù)理操作最好能集中進(jìn)行，以保證充足的休息和睡眠，以利疾病的康復(fù)3、囑病人多飲水，勤排尿，以達(dá)尿路清洗的目的，減少細(xì)菌在膀胱停留的時間，從而減輕膀胱刺激征引起的不適4、向病人及家屬說明該項(xiàng)措施的作用及重要性，指出憋尿會加重病情。5、指導(dǎo)病人做好個人的全身及外陰部衛(wèi)生6、平時避免勞累，經(jīng)常參加體育運(yùn)動，加強(qiáng)營養(yǎng)，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。7、出現(xiàn)腎區(qū)或膀胱區(qū)疼痛時，指導(dǎo)病人給予局部熱敷、按摩，或分散病人注意力，減輕病人焦慮，緩解疼痛；對高熱、頭痛及腰痛者給予解熱鎮(zhèn)痛劑。8、按醫(yī)囑使用抗生素，注意觀察療效及副作用；并按時、按量、按療程服藥，勿隨意停藥以達(dá)徹底治療的目的。9、按醫(yī)囑口服碳酸氫鈉可堿化尿液，減輕尿路刺激征；此外，尿路刺激征明顯者可給予阿托品、普魯苯辛等抗膽堿藥對癥治療；10、指導(dǎo)病人正確留取尿標(biāo)本送檢常規(guī)或中段尿培養(yǎng)。評價：病人的尿頻、尿急、尿痛減輕或完全消失。護(hù)理診斷：排尿異常：尿頻、尿急、尿痛/與尿路感染有關(guān)32%gD#dAXbyV8vS5tQ3qN0oL-lI*iG%gD#dAYbyV8vT6tQ3qN1oL-lI*jG%gD#eBYbyV8wT6tQ3qO1oL-lI(jG%gD!eBYbyV9wT6tQ3rO1oL-mJ(jG%gE!eBYbyW9wT6tR4rO1oL+mJ(jG%hE!eBYczW9wT6uR4rO1oM+mJ(jH&hE!eBZczW9wT7uR4rO1pM+mJ(kH&hE!eCZczW9wU7uR4rP2pM+mJ)kH&hE!fCZczWaxU7uR4sP2pM+mK)kH&hF$fCZczXaxU7uR5sP2pM+nK)kH&iF$fCZcAXaxU7uS5sP2pN0nK)kH*iF$fCZdAXaxU8vS5sP2qN0nK)kI*iF$fD#dAXaxV8vS5sP3qN0nK-lI*iF$gD#dAXayV8vS5sQ3qN0nL-lI*iF%gD#dAXbyV8vS6tQ3qN0oL-lI*iG%gD#dBYbyV8vT6tQ3qN1oL-lI(jG%gD#eBYbyV8wT6tQ3rO1oL-lJ(jG%gD!eBYbyV9wT6tQ4rO1oL-mJ(jG%gE!eBYbzW9wT6tR4rO1oL+mJ(jG&hE!eBYczW9wT6uR4rO1pM+mJ(jH&hE!eBZczW9wT7uR4rO2pM+mJ(kH&hE!eCZczW9xU7uR4rP2pM+mJ)kH&hE$fCZczWaxU7uR4sP2pM+nK)kH&hF$fCZczXaxU7uS5sP2pM0nK)kH&iF$fCZcAXaxU7vS5sP2pN0nK)kH*iF$fC#dAXaxU8vS5sP2qN0nK)lI*iF$fD#dAXaxV8vS5sQ3qN0nK-lI*iF$gD#dAXbyV8vS5tQ3qN0nL-lI*iF%gD#dAYbyV8vS6tQ3qN0oL-lI*jG%gD#dBYbyV8vT6tQ3qO1oL-lI(jG%gD#eBYbyV9wT6tQ3rO1oL-lJ(jG%gD!eBYbyW9wT6tQ4rO1oL-mJ(jG%hE!eBYbzW9wT6tR4rO1oM+mJ(jG&hE!eBYczW9wT7uR4rO1pM+mJ(jH&hE!eCZczW9wU7uR4rO2pM+mJ(kH&hE!fCZczW9xU7uR4rP2pM+mK)kH&hE$fCZczWaxU7uR5sP2pM+nK)kH&hF$fCZcAXaxU7uS5sP2pM0nK)kH*iF$fCZdAXaxU7vS5sP2pN0nK)kI*iF$fC#dAXaxU8vS5sP3qN0nK)lI*iF$fzXaxU7uR5sP2pM+nK)kH&iF$fCZcAXaxU7uS5sP2pN0nK)kH*iF$fCZdAXaxU8vS5sP2qN0nK)kI*iF$fD#dAXaxV8vS5sP3qN0nK-lI*iF$gD#dAXayV8vS5sQ3qN0nL-lI*iF%gD#dAXbyV8vS6tQ3qN0oL-lI*iG%gD#dBYbyV8vT6tQ3qN1oL-lI(jG%gD#eBYbyV8wT6tQ3rO1oL-lJ(jG%gD!eBYbyV9wT6tQ4rO1oL-mJ(jG%gE!eBYbzW9wT6tR4rO1oL+mJ(jG&hE!eBYczW9wT6uR4rO1pM+mJ(jH&hE!eBZczW9wT7uR4rO2pM+mJ(kH&hE!eCZczW9xU7uR4rP2pM+mJ)kH&hE$fCZczWaxU7uR4sP2pM+nK)kH&hF$fCZczXaxU7uS5sP2pM0nK)kH&iF$fCZcAXaxU7vS5sP2pN0nK)kH*iF$fC#dAXaxU8vS5sP2qN0nK)lI*iF$fD#dAXaxV8vS5sQ3qN0nK-lI*iF$gD#dAXbyV8vS5tQ3qN0nL-lI*iF%gD#dAYbyV8vS6tQ3qN0oL-lI*jG%gD#dBYbyV8vT6tQ3qO1oL-lI(jG%gD#eBYbyV9wT6tQ3rO1oL-lJ(jG%gD!eBYbyW9wT6tQ4rO1oL-mJ(jG%hE!eBYbzW9wT6tR4rO1oM+mJ(jG&hE!eBYczW9wT7uR4rO1pM+mJ(jH&hE!eCZczW9wU7uR4rO2pM+mJ(kH&hE!fCZczW9xU7uR4rP2pM+mK)kH&hE$fCZczWaxU7uR5sP2pM+nK)kH&hF$fCZcAXaxU7uS5sP2pM0nK)kH&iF$fCZdAXaxU7vS5sP2pN0nK)kI*iF$fC#dAXaxU8vS5sP3qN0nK)lI*iF$fD#dAXayV8vS5sQ3qN0nK-lI*iF%gD#dAXbyV8vS5tQ3qN0nL-lI*iG%gD#dAYbyV8vS6tQ3qN1oL-lI*jG%gD#dBYbyV8wT6tQ3qO1oL-lI(jG%gD!eBYbyV9wT6tQ3rO1oL-mJ(jG%gE!eBYbyW9wT6tQ4rO1oL+mJ(jG%hE!eBYbzW9wT6uR4rO1oM+mJ(jG&hE!eBZczW9wT7uR4rO-lJ(jG%gD!eBYbyV9wT6tQ4rO1oL-mJ(jG%gE!eBYbzW9wT6tR4rO1oL+mJ(jG&hE!eBYczW9wT6uR4rO1pM+mJ(jH&hE!eBZczW9wT7uR4rO2pM+mJ(kH&hE!eCZczW9xU7uR4rP2pM+mJ)kH&hE$fCZczWaxU7uR4sP2pM+nK)kH&hF$fCZczXaxU7uS5sP2pM0nK)kH&iF$fCZcAXaxU7vS5sP2pN0nK)kH*iF$fC#dAXaxU8vS5sP2qN0nK)lI*iF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腎、輸尿管膀胱、尿道血管和神經(jīng)主要生理功能：

生成和排泄尿液調(diào)節(jié)水電酸堿平衡維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定分泌激素泌尿系統(tǒng)的組成：主要生理功能：35泌尿系統(tǒng)疾病【共享】課件36【腎臟的解剖和組織學(xué)】腎臟是實(shí)質(zhì)性腹膜后器官腎實(shí)質(zhì)皮質(zhì)髓質(zhì)腎小體腎小管曲部髓袢集合管腎間質(zhì)：結(jié)締組織充填于腎單位各部分和血管之間包括多種細(xì)胞成分功能尚不很清楚【腎臟的解剖和組織學(xué)】腎臟是實(shí)質(zhì)性腹膜后器官腎實(shí)質(zhì)皮質(zhì)髓質(zhì)腎37腎臟＝腎單位＋腎小球旁器＋腎間質(zhì)＋血管、神經(jīng)腎單位是腎臟解剖結(jié)構(gòu)和功能的基本單位【腎臟的解剖和組織學(xué)】腎臟＝腎單位＋腎小球旁器＋腎間質(zhì)＋血管、神經(jīng)【腎臟的解剖和38腎單位腎小體腎小管腎小球：入球小動脈、毛細(xì)血管叢、出球小動脈近端腎小管（近球小管）遠(yuǎn)端腎小管（遠(yuǎn)球小管）髓袢細(xì)段（分降支細(xì)段和升支細(xì)段，呈U形）腎小囊（Bowman囊）：內(nèi)層、囊腔、外層髓袢髓袢降支（粗段）髓袢升支（粗段）致密斑遠(yuǎn)曲小管近曲小管腎單位腎小體腎小管腎小球：入球小動脈、毛細(xì)血管叢、出球小動脈39腎小球旁器（juxtaglomerularapparatus）位于腎小球的血管極，包括血管部分和小管部分包括一組具有特殊功能的細(xì)胞群球旁顆粒細(xì)胞：分泌顆粒含腎素（renin）致密斑：感受小管液中鈉含量變化，調(diào)節(jié)腎素釋放球外系膜（間質(zhì)）細(xì)胞：有吞噬功能，可調(diào)節(jié)腎小球的濾過面積【腎臟的解剖和組織學(xué)】腎小球旁器（juxtaglomerularapparatu40腎臟的血液循環(huán)腎動脈弓形動脈入球小動脈腎小球毛細(xì)血管叢球后毛細(xì)血管網(wǎng)葉間動脈小葉間動脈出球小動脈小葉間靜脈弓形靜脈腎靜脈特點(diǎn)：腎血流量大，約占心輸出量的1/4血管球內(nèi)壓力高，（入球A>出球A）有利于濾過，異常物質(zhì)容易沉積兩次形成CAP，（濾過，重吸收）直小血管與髓袢伴行皮質(zhì)與髓質(zhì)的血液流量，流速及缺血敏感性不同腎臟的血液循環(huán)腎動脈弓形動脈入球小動脈腎小球毛細(xì)血管叢球后毛41【腎臟的生理功能】生成尿液，排泄代謝廢物調(diào)節(jié)機(jī)體水、電、酸堿平衡，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定1、腎小球?yàn)V過功能：（1）含氮類廢物如尿素、肌酐等主要由腎小球?yàn)V過排出（2）腎小球?yàn)V過膜的結(jié)構(gòu)【腎臟的生理功能】生成尿液，排泄代謝廢物1、腎小球?yàn)V過功能：42（3）腎小球基底膜（GBM）：維持正常腎小球結(jié)構(gòu)、固定鄰近細(xì)胞，構(gòu)成濾過膜分子屏障：僅允許一定大小的蛋白質(zhì)分子通過；

電荷屏障：阻止帶負(fù)電的血漿白蛋白從濾過膜通過

任何一種屏障損傷均可引起蛋白尿【腎臟的生理功能】（3）腎小球基底膜（GBM）：【腎臟的生理功能】43（4）腎小球?yàn)V過率（GFR）：

腎小球?yàn)V過作用的動力是有效濾過壓有效濾過壓＝（腎小球毛細(xì)血管血壓）－（血漿膠壓＋腎小囊內(nèi)壓）影響濾過的主要因素：腎小球?yàn)V過的面積（量）腎小球?yàn)V過膜的通透性（質(zhì)）有效濾過壓的動態(tài)平衡【腎臟的生理功能】＋囊內(nèi)液膠壓（4）腎小球?yàn)V過率（GFR）：【腎臟的生理功能】＋囊內(nèi)液膠壓442、腎小管重吸收和分泌功能：（1）重吸收功能：（主要由近端腎小管承擔(dān)）濾過的葡萄糖、氨基酸100％被重吸收90％的碳酸氫根（HCO3–）、約70％的水和NaCl被重吸收有機(jī)酸、尿酸、許多抗生素、造影劑可從腎小管分泌排出（2）分泌和排泄功能：泌H＋：H+—Na+交換，酸化尿液泌氨：NH3+H＋NH4＋（胺）—Na+交換泌鉀：K+—Na+交換,保鈉排鉀（3）濃縮和稀釋功能：【腎臟的生理功能】2、腎小管重吸收和分泌功能：【腎臟的生理功能】453、內(nèi)分泌功能：腎素：全身有效循環(huán)血量減少時分泌增加收縮血管和增加細(xì)胞外液而使血壓升高刺激醛固酮的合成和分泌促進(jìn)腎小管重吸收，增加血容量前列腺素：PGE2、PGA2擴(kuò)張腎血管，增加腎血流PGF2α收縮血管EPO：刺激骨髓紅系增殖分化，使RBC和Hb合成增多1-α羥化酶：使VitD3轉(zhuǎn)化為有活性的激肽釋放酶：生成激肽對抗血管緊張素的作用促進(jìn)PG的釋放4、系膜功能【腎臟的生理功能】3、內(nèi)分泌功能：【腎臟的生理功能】46【護(hù)理評估】1、腎臟疾病特點(diǎn)：病因多，疾病種類多可將一組具有共同臨床表現(xiàn)的疾病歸為一類，稱為某綜合癥任何減少腎臟血流的因素可損害腎臟病因不明，大多為免疫性介導(dǎo)性疾病2、治療特點(diǎn)：去除病因（首要）抑制免疫對癥處理：降壓、利尿、糾正代謝紊亂等血透及腎移植3、評估要點(diǎn)：詳細(xì)詢問起病時間，有無明顯的原因或誘因，有哪些主要癥狀及伴隨癥狀，特點(diǎn)如何，注意癥狀演變的經(jīng)過，檢查、治療經(jīng)過及效果，有無明確的過敏史、家族史，是否遵從醫(yī)囑目前情況等注意病人的心理反應(yīng)，社會支持系統(tǒng)等身體評估及相關(guān)檢查：根據(jù)病情選擇【護(hù)理評估】1、腎臟疾病特點(diǎn)：47【護(hù)理要點(diǎn)】1、飲食護(hù)理(保持殘存腎功能)2、心理及保健護(hù)理3、指導(dǎo)病人合理準(zhǔn)確用藥4、積極預(yù)防感染5、血透、腎移植高技術(shù)、高質(zhì)量?？谱o(hù)理

6、各種檢查的標(biāo)本采集及護(hù)理：（1）尿常規(guī)：第一次晨尿，立即送檢（2）尿培養(yǎng)：消毒后無菌試管留取中段尿（3）尿蛋白定量：留取24h尿，加入防腐劑（4）腎功能：腎小球：Ccr、SCr，BUN腎小管：PSP、濃縮稀釋實(shí)驗(yàn)、滲透壓測定、β2-MG（5）免疫學(xué)檢查【護(hù)理要點(diǎn)】1、飲食護(hù)理(保持殘存腎功能)48（6）腎活檢：①心理護(hù)理：說明檢查目的和意義，消除恐懼心理

②教病人練習(xí)憋氣和床上排尿

③測BT、CT、Hb、Plt、APTT、Cr、BUN等；了解有無貧血、出血傾向④查血型、備血，術(shù)前2～3天肌注VitK⑤多在右腎下極B超定位選取穿刺點(diǎn)，術(shù)后注意壓迫穿刺部位；病人臥硬板床6h方可翻身，必須臥床24h⑥囑病人多飲水以免血塊阻塞尿路，術(shù)后用止血藥及抗生素3天⑦術(shù)后觀察：生命體征、尿色、有無腹痛、腰痛等癥狀（7）靜脈尿路造影：①少渣飲食，避免使腸脹氣的飲食（如豆類、粗纖維）②前晚清潔腸道；當(dāng)日晨禁食，禁水12h③碘過敏試驗(yàn)④檢查時準(zhǔn)備好急救藥物，密觀病人情況⑤檢查后多飲水加快造影劑的排出，減少對腎臟的毒性【護(hù)理要點(diǎn)】（6）腎活檢：【護(hù)理要點(diǎn)】49常見癥狀體征的護(hù)理常見癥狀體征的護(hù)理50【水腫】

定義：是指過多的液體積聚在人體的組織間隙使組織腫脹，是腎小球疾病最常見的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：(1)多始于皮下組織疏松處，如眼瞼、頭皮、外陰等，嚴(yán)重可波及全身，出現(xiàn)胸水、腹水等(2)以晨起為重【水腫】定義：是指過多的液體積聚在人體的組織間隙使組織腫脹511、腎炎性水腫：機(jī)制：腎小球?yàn)V過率降低球一管功能失衡毛細(xì)血管流體靜壓相應(yīng)增高血容量增加和高血壓導(dǎo)致充血性心力衰竭，加重水、鈉潴留特點(diǎn)：水腫多從眼瞼、顏面部開始，為全身普遍性臨床意義：主要見于急性腎炎、急進(jìn)性腎炎、慢性腎炎及血漿膠體滲透壓正常的其他腎小球疾病癥狀：多伴有少尿、血尿、高血壓等【水腫】分類常見癥狀1、腎炎性水腫：【水腫】分類常見癥狀522、腎病性水腫：機(jī)制：血漿膠體滲透壓降低有效血容量減少刺激血管內(nèi)容量感受器抗利尿激素(ADH)激活RAAS，重吸收鈉增多，加重水、鈉潴留特點(diǎn)：水腫的出現(xiàn)及其嚴(yán)重程度與低蛋白血癥的程度呈正相關(guān)水腫常呈全身性，因受重力影響，以體位最低處為著最初多在足踝部出現(xiàn)凹陷性水腫病情嚴(yán)重可伴有胸水、腹水、頭頂及會陰部水腫、心包腔積液等臨床意義：原發(fā)性腎小球腎病及其他各種原因引起的腎病綜合征【水腫】分類2、腎病性水腫：【水腫】分類53護(hù)理診斷：體液過多/與水鈉潴留血漿白蛋白下降等因素有關(guān)預(yù)期結(jié)果：水腫減輕或消失護(hù)理措施：1、臥床休息，取舒適體位2、低鹽飲食，尿少尚需限鉀、磷食物3、蛋白質(zhì)的攝入根據(jù)腎功能而定4、腎衰時給高熱量、優(yōu)質(zhì)低蛋白或暫禁蛋白飲食5、限液量，每日進(jìn)液量為尿量＋500ml（量出為入）6、記24小時出入量，尤其是尿量7、測生命體征q.d.，尤其是BP8、按醫(yī)囑給利尿劑，應(yīng)觀察尿量、尿比重等療效，監(jiān)測血鉀、鈉等，注意有無水電酸堿失衡副作用9、在相同條件下測體重、腹圍，以觀察水腫消長情況10、觀察有無壓瘡、感染、重度高血壓、心衰等并發(fā)癥出現(xiàn)評價：1、能配合飲食治療2、水腫減輕或消退3、無并發(fā)癥發(fā)生護(hù)理診斷：體液過多/與水鈉潴留血漿白蛋白下降等因素有關(guān)54【高血壓】定義：指動脈血壓過高，分原發(fā)性和繼發(fā)性腎性高血壓是繼發(fā)性中常見原因之一腎臟疾病幾乎均可引起高血壓分類：腎血管性（5～15％）主要由腎動脈狹窄或阻塞引起

腎實(shí)質(zhì)性（常見）主要由腎炎、慢性腎衰等引起

按解剖容量依賴型（80％）主要由水鈉潴留引起排鈉利尿劑效好

腎素依賴型（10％）主要由RAAS被激活引起利尿劑無效，用ACEI等

按機(jī)制【高血壓】定義：指動脈血壓過高，分原發(fā)性和繼發(fā)性腎血管性（555泌尿系統(tǒng)疾病【共享】課件56【尿異?！慷x：指排出的尿在數(shù)量和性質(zhì)上的異常。正常人為1000～2000ml左右，平均約1500ml1、多尿：>2500ml/d生理性：大量飲水含糖分多的食品大量飲咖啡或濃茶暫時性：水腫、腹水的消退期或應(yīng)用利尿劑治療期間腎源性：急、慢性腎炎、急性腎功能衰竭的多尿 非腎源性：尿崩癥、糖尿病、精神性多飲多尿癥2、少尿<400ml/d無尿<100ml/d按病因可分為：腎前性：血容量不足或心排血量減少等腎性：如急、慢性腎衰腎后性：尿路梗阻等均伴有腎小球?yàn)V過率下降【尿異?！慷x：指排出的尿在數(shù)量和性質(zhì)上的異常。1、多尿：>57定義：尿中蛋白含量超過正常范圍時稱之蛋白尿

（尿蛋白>150mg/d或定性陽性）

若尿蛋白>3.5g/d，稱大量蛋白尿蛋白尿是腎臟疾?。ㄓ绕涫悄I小球疾?。┳畛Ｒ姷呐R床表現(xiàn)體位性：直立位增加，臥位正常，原因不明功能性：腎臟正常，發(fā)熱、心衰、脫水、青少年劇烈運(yùn)動后可出現(xiàn)腎小球性：腎小管性：溢出性：分泌性：組織性：【尿異?！康鞍啄虿±硇远x：尿中蛋白含量超過正常范圍時稱之蛋白尿【尿異?！?8【尿異?！康鞍啄?、腎小球性（最多見）2、腎小管性選擇性非選擇性機(jī)制電荷屏障作用減弱破壞了濾過膜完整性（機(jī)械屏障）濾出蛋白重吸收障礙特點(diǎn)蛋白量較大，1～3g/d通常較少，一般＜2g/d成分白蛋白大分子蛋白質(zhì)如IgG、C3以低分子量的為主溶菌酶、β2-MG、輕鏈蛋白、維生素A結(jié)合蛋白、核糖核酸酶等意義小球病損輕小球病損重小管損害鑒別尿蛋白電泳【尿異?！康鞍啄?、腎小球性（最多見）2、腎小593、混合性蛋白尿：小球＋小管4、溢出性蛋白尿：見于多發(fā)性骨髓瘤患者（尿中有本-周蛋白）、嚴(yán)重擠壓傷的肌紅蛋白尿、骨髓瘤及單核細(xì)胞白血病時的溶菌酶尿等。機(jī)制：血循環(huán)中較低分子量（＜6～7萬）的蛋白質(zhì)異常增多，經(jīng)腎小球?yàn)V出，超過腎小管再吸收能力特點(diǎn)：有引起異常血漿蛋白血癥的原發(fā)病可檢出特殊蛋白質(zhì)早期球、管功能正常5、分泌性及組織性蛋白尿：是由于腎及泌尿道本身結(jié)構(gòu)的蛋白質(zhì)或其分泌排泄的蛋白質(zhì)混入尿中由尿中排出而致。如由髓袢升支分泌的Tamm-Horsfall蛋白、腎及尿路感染時的IgA、某些腎炎時尿中的纖維蛋白（原）及其降解產(chǎn)物、補(bǔ)體成分、腎小球基膜成分等?！灸虍惓！康鞍啄?、混合性蛋白尿：小球＋小管【尿異?！康鞍啄?0血尿鏡下血尿：新鮮尿沉渣RBC>3個(>3個/HP)或1h尿>10萬，或12h>50萬肉眼血尿：尿外觀呈血樣或洗肉水樣、醬油樣或有血凝塊（1ml/L）引起血尿的原因有：泌尿系統(tǒng)疾病：外傷、腫瘤、結(jié)石、感染、畸形、梗阻等鄰近器官疾?。禾m尾炎、直腸癌、宮頸癌等全身性疾?。貉翰?、高血壓、腎動脈硬化癥、糖尿病等功能性血尿：腎下垂、劇烈運(yùn)動后發(fā)生白細(xì)胞尿：新鮮尿液離心WBC>5個/HP或1h>40萬或12h>100萬膿尿：有大量變性白細(xì)胞時，稱膿尿。主要見于泌尿系統(tǒng)炎癥，如腎盂腎炎、尿路感染、膀胱炎、腎結(jié)核及急性腎炎等。菌尿：清潔中段尿涂片每個高倍視野均可見細(xì)菌>105/ml時，稱菌尿，可診斷為泌尿系統(tǒng)感染。采用抗生素前陽性率可達(dá)90%?！灸虍惓！垦颉灸虍惓！?1尿異常管型尿：若12h尿沉渣計(jì)數(shù)管型>5000個，或出現(xiàn)異常類型白細(xì)胞管型是診斷腎盂腎炎或間質(zhì)性腎炎的重要依據(jù)尿異常管型尿：若12h尿沉渣計(jì)數(shù)管型>5000個，或出現(xiàn)異常62腰痛：腎盂、輸尿管內(nèi)張力增高或包膜受牽拉時發(fā)生的腎區(qū)疼痛臨床上腰痛分為絞痛、鈍痛和脹痛。體檢時可發(fā)現(xiàn)腎區(qū)壓痛、叩擊痛。多見于腎臟或周圍組織的炎癥，或腎體積增大牽拉包膜腎絞痛：是一種特殊的腎區(qū)痛，主要是由輸尿管內(nèi)結(jié)石、血塊等移行所致，疼痛間歇性突然發(fā)作，性質(zhì)劇烈，多為一側(cè)可向下腹外陰及大腿內(nèi)側(cè)部位放射多伴血尿腰痛：腎盂、輸尿管內(nèi)張力增高或包膜受牽拉時發(fā)生的腎區(qū)疼痛63【尿路刺激征】臨床上將尿頻、尿急、尿痛、排尿不盡感及下腹墜痛等稱之為尿路刺激征多見于尿路感染，如膀胱炎、急慢性腎盂腎炎、泌尿系結(jié)石、前列腺炎和腎結(jié)核等疾病尿頻是指排尿次數(shù)增多尿頻只是排尿次數(shù)頻繁，但每次尿量不多尿急是指尿意一來即需立即排尿，常伴尿失禁。（迫不及待、不易控制）尿急常伴有尿頻，但尿頻并不一定有尿急尿痛是指排尿時膀胱區(qū)和尿道有疼痛或灼熱感如尿痛合并尿急，其炎癥刺激部位在膀胱如尿痛合并排尿困難，則炎癥刺激部位在尿道或尿道阻塞【尿路刺激征】臨床上將尿頻、尿急、尿痛、排尿不盡感及下腹墜痛64護(hù)理診斷：排尿異常：尿頻、尿急、尿痛/與尿路感染有關(guān)預(yù)期結(jié)果：病人的膀胱刺激征有所減輕或消失護(hù)理措施：1、急性發(fā)作期盡量臥床休息，協(xié)助完成各種日常生活，減輕病人的不適2、各項(xiàng)護(hù)理操作最好能集中進(jìn)行，以保證充足的休息和睡眠，以利疾病的康復(fù)3、囑病人多飲水，勤排尿，以達(dá)尿路清洗的目的，減少細(xì)菌在膀胱停留的時間，從而減輕膀胱刺激征引起的不適4、向病人及家屬說明該項(xiàng)措施的作用及重要性，指出憋尿會加重病情。5、指導(dǎo)病人做好個人的全身及外陰部衛(wèi)生6、平時避免勞累，經(jīng)常參加體育運(yùn)動，加強(qiáng)營養(yǎng)，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。7、出現(xiàn)腎區(qū)或膀胱區(qū)疼痛時，指導(dǎo)病人給予局部熱敷、按摩，或分散病人注意力，減輕病人焦慮，緩解疼痛；對高熱、頭痛及腰痛者給予解熱鎮(zhèn)痛劑。8、按醫(yī)囑使用抗生素，注意觀察療效及副作用；并按時、按量、按療程服藥，勿隨意停藥以達(dá)徹底治療的目的。9、按醫(yī)囑口服碳酸氫鈉可堿化尿液，減輕尿路刺激征；此外，尿路刺激征明顯者可給予阿托品、普魯苯辛等抗膽堿藥對癥治療；10、指導(dǎo)病人正確留取尿標(biāo)本送檢常規(guī)或中段尿培養(yǎng)。評價：病人的尿頻、尿急、尿痛減輕或完全消失。護(hù)理診斷：排尿異常：尿頻、尿急、尿痛/與尿路感染有關(guān)65%gD#dAXbyV8vS5tQ3qN0oL-lI*iG%gD#dAYbyV8vT6tQ3qN1oL-lI*jG%gD#eBYbyV8wT6tQ3qO1oL-lI(jG%gD!eBYbyV9wT6tQ3rO1oL-mJ(jG%gE!eBYbyW9wT6tR4rO1oL+mJ(jG%hE!eBYczW9wT6uR4rO1oM+mJ(jH&hE!eBZczW9wT7uR4rO1pM+mJ(kH&hE!eCZczW9wU7uR4rP2pM+mJ)kH&hE!fCZczWaxU7uR4sP2pM+mK)kH&hF$fCZczXaxU7uR5sP2pM+nK)kH&iF$fCZcAXaxU7uS5sP2pN0nK)kH*iF$fCZdAXaxU8vS5sP2qN0nK)kI*iF$fD#dAXaxV8vS5sP3qN0nK-lI*iF$gD#dAXayV8vS5sQ3qN0nL-lI*iF%gD#dAXbyV8vS6tQ3qN0oL-lI*iG%gD#dBYbyV8vT6tQ3qN1oL-lI(jG%gD#eBYbyV8wT6tQ3rO1oL-lJ(jG%gD!eBYbyV9wT6tQ4rO1oL-mJ(jG%gE!eBYbzW9wT6tR4rO1oL+mJ(jG&hE!eBYczW9wT6uR4rO1pM+mJ(jH&hE!eBZczW9wT7uR4rO2pM+mJ(kH&hE!eCZczW9xU7uR4rP2pM+mJ)kH&hE$fCZczWaxU7uR4sP2pM+nK)kH&hF$fCZczXaxU7uS5sP2pM0nK)kH&iF$fCZcAXaxU7vS5sP2pN0nK)kH*iF$fC#dAXaxU8vS5sP2qN0nK)lI*iF$fD#dAXaxV8vS5sQ3qN0nK-lI*iF$gD#dAXbyV8vS5tQ3qN0nL-lI*iF%gD#dAYbyV8vS6tQ3qN0oL-lI*jG%gD#dBYbyV8vT6tQ3qO1oL-lI(jG%gD#eBYbyV9wT6tQ3rO1oL-lJ(jG%gD!eBYbyW9wT6tQ4rO1oL-mJ(jG%hE!eBYbzW9wT6tR4rO1oM+mJ(jG&hE!eBYczW9wT7uR4rO1pM+mJ(jH&hE!eCZczW9wU7uR4rO2pM+mJ(kH&hE!fCZczW9xU7uR4rP2pM+mK)kH&hE$fCZczWaxU7uR5sP2pM+nK)kH&hF$fCZcAXaxU7uS5sP2pM0nK)kH*iF$fCZdAXaxU7vS5sP2pN0nK)kI*iF$fC#dAXaxU8vS5sP3qN0nK)lI*iF$fzXaxU7uR5sP2pM+nK)kH&iF$fCZcAXaxU7uS5sP2pN0nK)kH*iF$fCZdAXaxU8vS5sP2qN0nK)kI*iF$fD#dAXaxV8vS5sP3qN0nK-lI*iF$gD#dAXayV8vS5sQ3qN0nL-lI*iF%gD#dAXbyV8vS6tQ3qN0oL-lI*iG%gD#dBYbyV8vT6tQ3qN1oL-lI(jG%gD#eBYbyV8wT6tQ3rO1oL-lJ(jG%gD!eBYbyV9wT6tQ4rO1oL-mJ(jG%gE!eBYbzW9wT6tR4rO1oL+mJ(jG&hE!eBYczW9wT6uR4rO1pM+mJ(jH&hE!eBZczW9wT7uR4rO2pM+mJ(kH&hE!eCZczW9xU7uR4rP2pM+mJ)kH&hE$fCZczWaxU7uR4sP2pM+nK)kH&hF$fCZczXaxU7uS5sP2pM0nK)kH&iF$fCZcAXaxU7vS5sP2pN0nK)kH*iF$fC#dAXaxU8vS5sP2qN0nK)lI*iF$fD#dAXaxV8vS5sQ3qN0nK-lI*iF$gD#dAXbyV8vS5tQ3qN0nL-lI*iF%gD#dAYbyV8vS6tQ3qN0oL-lI*jG%gD#dBYbyV8vT6tQ3qO1oL-lI(jG%gD#eBYbyV9wT6tQ3rO1oL-lJ(jG%gD!eBYbyW9wT6tQ4rO1oL-mJ(jG%hE!eBYbzW9wT6tR4rO1oM+mJ(jG&hE!eBYczW9wT7uR4rO1pM+mJ(jH&hE!eCZczW9wU7uR4rO2pM+mJ(kH&hE!fCZczW9xU7uR4rP2pM+mK)kH&hE$fCZczWaxU7uR5sP2pM+nK)kH&hF$fCZcAXaxU7uS5sP2pM0nK)kH&iF$fCZdAXaxU7vS5sP2pN0nK)kI*iF$fC#dAXaxU8vS5sP3qN0nK)lI*iF$fD#dAXayV8vS5sQ3qN0nK-lI*iF%gD#dAXbyV8vS5tQ3qN0nL-lI*iG%gD#dAYbyV8vS6tQ3qN1oL-lI*jG%gD#dBYbyV8wT6tQ3qO1oL-lI(jG%gD!eBYbyV9wT6tQ3rO1oL-mJ(jG%gE!eBYbyW9wT6tQ4rO1oL+mJ(jG%hE!eBYbzW9wT6uR4rO1oM+mJ(jG&hE!eBZczW9wT7uR4rO-lJ(jG%gD!eBYbyV9wT6tQ4rO1oL-mJ(jG%gE!eBYbzW9wT6tR4rO1oL+mJ(jG&hE!eBYczW9wT6uR4rO1pM+mJ(jH&hE!eBZczW9wT7uR4rO2pM+mJ(kH&hE!eCZczW9xU7uR4rP2pM+mJ)kH&hE$fCZczWaxU7uR4sP2pM+nK)kH&hF$fCZczXaxU7uS5sP2pM0nK)kH&iF$fCZcAXaxU7vS5sP2pN0nK)kH*iF$fC#dAXaxU8vS5sP2qN0nK)lI*i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