急性心力衰竭的診療指南宋志友課件

急性心力衰竭診療進展合肥市濱湖醫(yī)院急診部宋志友急性心力衰竭診療進展合肥市濱湖醫(yī)院急診部1定義及分類病因及病理生理學(xué)機制診斷與鑒別診斷治療定義及分類2定義及分類急性左心衰竭：指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征急性右心衰竭：是指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征定義及分類3

急性左心衰竭：

（1）慢性心衰急性失代償（2）急性冠狀動脈綜合征（3）高血壓急癥（4）急性心瓣膜功能障礙（5）急性重癥心肌炎和圍生期心肌病（6）嚴重心律失常急性右心衰竭非心原性急性心衰：（1）高心排血量綜合征（2）嚴重腎臟疾?。ㄐ哪I綜合征）（3）嚴重肺動脈高壓（4）大塊肺栓塞等定義及分類定義及分類4病因和病理生理學(xué)機制左心衰常見病因：1.

慢性心衰急性加重2.

急性心肌壞死和（或）損傷：（1）急性冠狀動脈綜合征如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗塞伴機械性并發(fā)癥、右心室梗死；（2）急性重癥心肌炎；（3）圍生期心肌??；（4）藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等病因和病理生理學(xué)機制左心衰常見病因：53.

急性血流動力學(xué)障礙：急性瓣膜大量反流、原有瓣膜反流加重，如感染性心內(nèi)膜炎所致的二尖瓣、主動脈瓣穿孔高血壓危象重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄主動脈夾層心包壓塞急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高血壓患者病因和病理生理學(xué)機制3.

急性血流動力學(xué)障礙：病因和病理生理學(xué)機制6左心衰病理生理機制1.

急性心肌損傷和壞死急性心肌梗死：主要見于大面積的心肌梗死急性心肌缺血：缺血面積大、缺血嚴重也可誘發(fā)急性心衰原有慢性心功能不全，如陳舊性心肌梗死或慢性缺血性心臟病患者，在缺血發(fā)作或其他誘因下可出現(xiàn)急性心衰病因和病理生理學(xué)機制左心衰病理生理機制病因和病理生理學(xué)機制7病因和病理生理學(xué)機制2.

血流動力學(xué)障礙心排血量下降，血壓絕對或相對下降以及外周組織器官灌注不足，導(dǎo)致出現(xiàn)臟器功能和末梢循環(huán)障礙，發(fā)生心原性休克左心室舒張末壓和肺毛細血管楔壓升高，可發(fā)生低氧血癥、代謝性酸中毒和急性肺水腫右心室充盈壓升高，使體循環(huán)靜脈壓升高、體循環(huán)和主要臟器淤血、水鈉滯留和水腫等病因和病理生理學(xué)機制2.

血流動力學(xué)障礙83.

神經(jīng)內(nèi)分泌激活：SNS和RAAS的激活是機體在急性心衰時的一種保護性代償機制，當(dāng)長期的過度興奮就會加重心肌損傷、心功能下降和血流動力學(xué)紊亂，這又反過來刺激SNS和RAAS的興奮，形成惡性循環(huán)4.心腎綜合征：心衰和腎功能衰竭常并存，并互為因果，臨床上將此種狀態(tài)稱之為心腎綜合征病因和病理生理學(xué)機制3.

神經(jīng)內(nèi)分泌激活：SNS和RAAS的激活是機體在急性心9病因和病理生理學(xué)機制5.慢性心衰的急性失代償：穩(wěn)定的慢性心衰可以在短時間內(nèi)急劇惡化，心功能失代償，表現(xiàn)為急性心衰。其誘因多為藥物治療缺乏依從性、嚴重心肌缺血、重癥感染、各種心律失常、肺栓塞以及腎功能損傷等病因和病理生理學(xué)機制5.慢性心衰的急性失代償：穩(wěn)定的慢性10急性右心衰竭病因及機制：

右心室梗死很少單獨出現(xiàn)，常合并于左心室下壁梗死，右心室梗死所致的右心室舒縮活動障礙使右心室充盈壓和右心房壓升高；右心室排血量減少導(dǎo)致左心室舒張末容量下降、PCWP降低右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭不常見，且多為慢性右心衰竭，只有急性加重時才表現(xiàn)為急性右心衰竭

病因和病理生理學(xué)機制急性右心衰竭病因及機制：病因和病理生理學(xué)機制11急性大塊肺栓塞使肺血流受阻，出現(xiàn)持續(xù)性嚴重肺動脈高壓，右心室負荷增加和擴張，導(dǎo)致右心衰竭；右心排血量降低導(dǎo)致體循環(huán)和心功能改變，出現(xiàn)血壓下降、心動過速、冠狀動脈灌注不足、氣體交換障礙；各種血管活性因子的釋出，使廣泛的肺小動脈收縮，增加了缺氧程度，又反射性促進肺動脈壓升高，形成惡性循環(huán)病因和病理生理學(xué)機制急性大塊肺栓塞使肺血流受阻，出現(xiàn)持續(xù)性嚴重肺動脈高壓，右心室12診斷與鑒別診斷急性左心衰一、臨床表現(xiàn)1.基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)：大多數(shù)患者有各種心臟病的病史，存在引起急性心衰的各種病因。老年人中的主要病因為冠心病、高血壓和老年性退行性心瓣膜病，而在年輕人中多由風(fēng)濕性心瓣膜病、擴張型心肌病、急性重癥心肌炎等所致診斷與鑒別診斷急性左心衰132.誘發(fā)因素：⑴慢性心衰藥物治療缺乏依從性；⑵心臟容量超負荷；⑶嚴重感染；⑷嚴重顱腦損害或精神心理因素；⑸大手術(shù)后；⑹腎功能減退；⑺急性心律失常：室速、室顫、房顫等；⑻支氣管哮喘發(fā)作；⑼肺栓塞；⑽高心排血量綜合征如甲狀腺機能亢進危象、嚴重貧血等；⑾應(yīng)用負性肌力藥物如維拉帕米、地爾硫卓、β受體阻滯劑等；⑿應(yīng)用非甾體類抗炎藥；⒀心肌缺血；⒁老年急性舒張功能減退；⒂吸毒、酗酒；⒃嗜鉻細胞瘤診斷與鑒別診斷2.誘發(fā)因素：⑴慢性心衰藥物治療缺乏依從性；⑵心臟容量超負143.早期表現(xiàn)：原因不明疲乏或運動耐力減低以及心率增加，可能是左心功能降低的最早期征兆。繼以勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、不能平臥等；檢查可發(fā)現(xiàn)左心室增大、聞及舒張早期或中期奔馬律、P2亢進、兩肺尤其肺底部有濕羅音，還可有哮鳴音，提示已有左心功能障礙4.急性肺水腫：起病急，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)診斷與鑒別診斷3.早期表現(xiàn)：原因不明疲乏或運動耐力減低以及心率增加，可能155.心原性休克：主要表現(xiàn)為：（1）持續(xù)低血壓，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降低≥60mmHg，且持續(xù)30分鐘以上。（2）組織低灌注狀態(tài)：①皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；②心動過速>110次/分；③少尿或無尿；④意識障礙。（3）血流動力學(xué)障礙：PCWP≥18mmHg，CI≤2.2L/min.m2。（4）低氧血癥和代謝性酸中毒診斷與鑒別診斷5.心原性休克：主要表現(xiàn)為：（1）持續(xù)低血壓，收縮壓降至916二、實驗室輔助檢查1.

心電圖：可了解心率、節(jié)律、傳導(dǎo)以及某些病因依據(jù)如：心肌缺血性改變、AMI等2.

胸部X線檢查：可顯示肺淤血的程度和肺水腫。還可根據(jù)心影增大及其形態(tài)改變，評估基礎(chǔ)的或伴發(fā)的心臟和（或）肺部疾病以及氣胸等

3.

超聲心動圖：可了解心臟的結(jié)構(gòu)和功能、心瓣膜狀況、是否存在心包病變、急性心肌梗死的機械并發(fā)癥以及室壁運動失調(diào)；可測定LVEF，監(jiān)測急性心衰時的心臟收縮/舒張功能相關(guān)的數(shù)據(jù)診斷與鑒別診斷二、實驗室輔助檢查診斷與鑒別診斷174.動脈血氣分析：急性左心衰常伴低氧血癥和酸中毒。應(yīng)監(jiān)測PaO2、PaCO2和SaO2，以評價氧合和肺通氣功能，還應(yīng)監(jiān)測酸堿平衡狀況5.常規(guī)實驗室檢查：包括血常規(guī)和血生化檢查，如電解質(zhì)、肝功能、血糖、白蛋白及高敏C反應(yīng)蛋白（對評價急性心衰患者的嚴重程度和預(yù)后有一定的價值）診斷與鑒別診斷4.動脈血氣分析：急性左心衰常伴低氧血癥和酸中毒。應(yīng)監(jiān)測P186.心衰標(biāo)志物心衰的診斷和鑒別診斷：BNP<100ng/L或NT-proBNP<400ng/L，陰性預(yù)測值>90%；如BNP>400ng/L或NT-proBNP>1500ng/L，心衰可能性>90%心衰的危險分層：有心衰臨床表現(xiàn)、BNP/NT-proBNP水平又顯著增高者屬高危人群評估心衰的預(yù)后：臨床過程中這一標(biāo)志物持續(xù)走高，提示預(yù)后不良診斷與鑒別診斷6.心衰標(biāo)志物診斷與鑒別診斷197.心肌壞死標(biāo)志物CTnT或CTnI：檢測心肌受損的特異性和敏感性均較高。UA及AMI時顯著升高；慢性心衰低水平升高；重癥心衰存在心肌壞死、肌原纖維不斷崩解時可持續(xù)升高CK-MB：其動態(tài)升高可列為急性心梗確診指標(biāo)之一，高峰出現(xiàn)時間與預(yù)后有關(guān)，較早者預(yù)后較好肌紅蛋白：急性心肌梗死后0.5～2h便明顯升高，作為早期診斷的指標(biāo)優(yōu)于CK-MB，但特異性較差診斷與鑒別診斷7.心肌壞死標(biāo)志物診斷與鑒別診斷20三、監(jiān)測方法無創(chuàng)性監(jiān)測：包括持續(xù)測量體溫、心率、呼吸頻率、血壓、心電圖和血氧飽和度等血流動力學(xué)監(jiān)測：床邊漂浮導(dǎo)管、外周動脈插管、肺動脈插管

診斷與鑒別診斷三、監(jiān)測方法診斷與鑒別診斷21四、鑒別診斷急性左心衰竭應(yīng)與可引起明顯呼吸困難的疾病如支氣管哮喘和哮喘持續(xù)狀態(tài)、急性大塊肺栓塞、肺炎、嚴重的慢性阻塞性肺病等相鑒別，還應(yīng)與其他原因所致的非心原性肺水腫（如ARDS）以及非心原性休克等疾病相鑒別診斷與鑒別診斷四、鑒別診斷診斷與鑒別診斷22急性右心衰診斷需根據(jù)病因

1.右心室梗死伴急性右心衰竭如心肌梗死時出現(xiàn)V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，應(yīng)考慮右心室梗死，當(dāng)然也有可能為后壁梗死，而非室間隔和心內(nèi)膜下心肌缺血診斷與鑒別診斷急性右心衰診斷與鑒別診斷23診斷與鑒別診斷下壁ST段抬高心肌梗死伴血流動力學(xué)障礙應(yīng)觀察心電圖V4R導(dǎo)聯(lián)，并作經(jīng)胸壁超聲心動圖檢查，發(fā)現(xiàn)右心室擴大伴活動減弱可以確診右心室梗死右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出現(xiàn)低血壓、頸靜脈顯著充盈和肺部呼吸音清晰的三聯(lián)癥2.右側(cè)心瓣膜病伴急性右心衰竭：主要為右心衰竭的臨床表現(xiàn)，有頸靜脈充盈、下肢水腫、肝臟淤血等診斷與鑒別診斷下壁ST段抬高心肌梗死伴血流動力學(xué)障礙應(yīng)觀察心243.急性大塊肺栓塞伴急性右心衰竭典型表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、劇烈胸痛、有瀕死感，還有咳嗽、咯血痰、明顯發(fā)紺、皮膚濕冷、休克和暈厥，伴頸靜脈怒張、肝腫大、肺梗死區(qū)呼吸音減弱、肺動脈瓣區(qū)雜音如有導(dǎo)致本病的基礎(chǔ)病因及誘因，出現(xiàn)不明原因的發(fā)作性呼吸困難、紫紺、休克，無心肺疾病史而突發(fā)的明顯右心負荷過重和心衰，都應(yīng)考慮肺栓塞診斷與鑒別診斷3.急性大塊肺栓塞伴急性右心衰竭診斷與鑒別診斷25診斷與鑒別診斷鑒別診斷急性右心衰竭臨床上應(yīng)注意與急性心肌梗死、肺不張、急性呼吸窘迫綜合征、主動脈夾層、心包壓塞、心包縮窄等疾病相鑒別診斷與鑒別診斷26急性心衰的治療一、治療目標(biāo)控制病因，消除誘因：控制高血壓；控制感染；積極治療各種影響血流動力學(xué)的快速性或緩慢性心律失常；改善心肌缺血，糾正貧血等緩解各種嚴重癥狀：⑴低氧血癥和呼吸困難：采用不同方式吸氧，包括鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧以及無創(chuàng)或氣管插管的呼吸機輔助通氣治療；⑵胸痛和焦慮：應(yīng)用嗎啡；⑶呼吸道痙攣：應(yīng)用支氣管解痙藥物；⑷淤血癥狀：利尿劑有助于減輕肺淤血和肺水腫，亦可緩解呼吸困難急性心衰的治療一、治療目標(biāo)27穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)：維持收縮壓≥90mmHg，糾正和防止低血壓可應(yīng)用各種正性肌力藥物，血壓過高者選擇血管擴張藥物糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡：靜脈應(yīng)用袢利尿劑應(yīng)注意補鉀和保鉀治療；血容量不足、外周循環(huán)障礙、少尿或伴腎功能減退患者要防止高鉀血癥；低鈉血癥者應(yīng)適當(dāng)進食咸菜及補充鈉鹽；出現(xiàn)酸堿平衡失調(diào)時，應(yīng)及時予以糾正急性心衰的治療穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)：維持收縮壓≥90mmHg，糾正和防止低血28急性心衰的治療保護重要臟器：如肺、腎、肝和大腦，防止功能損害降低死亡危險，改善近期和遠期預(yù)后急性心衰的治療保護重要臟器：如肺、腎、肝和大腦，防止功能損害29二、急性左心衰治療一般處理體位：半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負荷四肢交換加壓：四肢輪流綁扎止血帶或血壓計袖帶，通常同一時間只綁扎三肢，每隔15~20min輪流放松一肢。此法可降低前負荷，減輕肺淤血和肺水腫急性心衰的治療二、急性左心衰治療急性心衰的治療30吸氧：適用于低氧血癥和呼吸困難明顯者，應(yīng)盡早采用，使SaO2≥95%（COPD者SaO2>90%），可采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，必要時采用無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機輔助通氣做好救治的準(zhǔn)備工作：至少開放2根靜脈通道，也可深靜脈穿刺置管，血管活性藥物可微量泵泵入。固定和維護好漂浮導(dǎo)管、深靜脈置管、心電監(jiān)護的電極和導(dǎo)聯(lián)線、鼻導(dǎo)管或面罩、導(dǎo)尿管以及指端無創(chuàng)血氧儀測定電極等急性心衰的治療吸氧：適用于低氧血癥和呼吸困難明顯者，應(yīng)盡早采用，使SaO231飲食：進易消化食物，避免一次大量進食，可少食多餐出入量管理：肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴格限制飲水量和靜脈輸液速度。保持每天水出入量負平衡約500ml，減少水鈉潴留和緩解癥狀，同時應(yīng)防止發(fā)生低血容量、電解質(zhì)紊亂等急性心衰的治療飲食：進易消化食物，避免一次大量進食，可少食多餐急性心衰的治32藥物治療鎮(zhèn)靜劑：主要為嗎啡：2.5~5.0mg靜脈緩注，亦可皮下或肌肉注射，老年患者慎用或減量。亦可應(yīng)用哌替啶50~100mg肌肉注射支氣管解痙劑：一般應(yīng)用茶堿類靜脈滴注。不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者，不可用于伴心動過速或心律失常的患者急性心衰的治療藥物治療急性心衰的治療33利尿劑：適用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負荷過重的患者。首選呋塞米，聯(lián)合應(yīng)用療效優(yōu)于單一利尿劑，且不良反應(yīng)少注意事項：⑴低血壓、嚴重低鉀或酸中毒患者不宜應(yīng)用；⑵大劑量長時間應(yīng)用可發(fā)生低血容量和低鉀血癥、低鈉血癥，且增加其他藥物如ACEI、ARB或血管擴張劑引起低血壓的可能性；⑶應(yīng)用過程中應(yīng)根據(jù)尿量和癥狀的改善狀況調(diào)整劑量急性心衰的治療利尿劑：急性心衰的治療34血管擴張藥物主要有硝酸酯類、硝普鈉、rhBNP、烏拉地爾、酚妥拉明，可應(yīng)用于急性心衰早期階段，減輕心臟負荷，緩解呼吸困難下列情況下禁用血管擴張藥物：⑴收縮壓<90mmHg，或持續(xù)低血壓并伴癥狀尤其有腎功能不全者；⑵嚴重阻塞性心瓣膜疾病者；⑶梗阻性肥厚型心肌病急性心衰的治療血管擴張藥物急性心衰的治療35正性肌力藥物適用于低心排血量綜合征，血壓較低和對血管擴張藥物及利尿劑反應(yīng)不佳者，包括：洋地黃類、多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑、左西孟旦注意事項：急性心衰患者應(yīng)用此類藥需全面權(quán)衡：⑴是否用藥不能僅依賴1、2次血壓測量的數(shù)值，必須綜合評價臨床狀況；急性心衰的治療正性肌力藥物急性心衰的治療36

⑵血壓降低伴低CO或低灌注時應(yīng)盡早使用，器官灌注恢復(fù)、循環(huán)淤血減輕時則應(yīng)盡快停用；⑶藥物劑量和靜注速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)作調(diào)整，強調(diào)個體化的治療；⑷此類藥可即刻改善血流動力學(xué)和臨床狀態(tài)，也可促進和誘發(fā)一些不良的病理生理反應(yīng)，甚至導(dǎo)致心肌損傷和靶器官損害，必須警惕；⑸血壓正常且無器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用急性心衰的治療⑵血壓降低伴低CO或低灌注時應(yīng)盡早使用，器官灌37三、急性右心衰竭的治療右心室梗死伴急性右心衰竭擴容治療：如存在心原性休克，在檢測中心靜脈壓的基礎(chǔ)上首先大量補液，直至PCWP上升至15~18mmHg，血壓回升和低灌注癥狀改善。24h的輸液量大約在3500~5000ml。對于充分擴容而血壓仍低者，可給予多巴酚丁胺或多巴胺。如在補液過程中出現(xiàn)左心衰竭，應(yīng)立即停止補液。此時若動脈血壓不低，可小心給予血管擴張藥急性心衰的治療三、急性右心衰竭的治療急性心衰的治療38禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴張劑，以避免進一步降低右心室充盈壓如右心室梗死同時合并廣泛左心室梗死，則不宜盲目擴容，防止造成急性肺水腫。如存在嚴重左心室功能障礙和PCWP升高，不宜使用硝普鈉，應(yīng)考慮主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）治療急性心衰的治療禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴張劑，以避免進一步降低右心39急性大塊肺栓塞所致急性右心衰竭

止痛：嗎啡或哌替啶吸氧：鼻導(dǎo)管或面罩給氧6~8L/min溶栓：常用尿激酶或組織型纖溶酶原激活劑，停藥后應(yīng)繼續(xù)肝素治療介入：經(jīng)內(nèi)科治療無效者，若經(jīng)肺動脈造影證實為肺總動脈或其較大分支內(nèi)栓塞，可作介入治療急性心衰的治療急性大塊肺栓塞所致急性右心衰竭急性心衰的治療40右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭主要應(yīng)用利尿劑，以減輕水腫；但要防止過度利尿造成心排血量減少對基礎(chǔ)心臟病如肺動脈高壓、肺動脈狹窄以及合并肺動脈瓣或三尖瓣關(guān)閉不全、感染性心內(nèi)膜炎等，予以相應(yīng)治療肺源性心臟病合并的心衰屬右心衰竭，其急性加重可視為一種特殊類型的急性右心衰竭，亦應(yīng)按該病的相應(yīng)指南治療急性心衰的治療右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭急性心衰的治療41四、非藥物治療1、主動脈球囊反搏適應(yīng)證急性心?；驀乐匦募∪毖l(fā)心原性休克，且不能由藥物治療糾正伴血流動力學(xué)障礙的嚴重冠心病心肌缺血伴頑固性肺水腫

急性心衰的治療四、非藥物治療急性心衰的治療42急性心衰的治療禁忌證存在嚴重的外周血管疾病主動脈瘤主動脈瓣關(guān)閉不全活動性出血或其他抗凝禁忌證嚴重血小板缺乏急性心衰的治療禁忌證43急性心衰的治療2、機械通氣無創(chuàng)呼吸機輔助通氣：Ⅰ型或Ⅱ型呼衰患者經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正時應(yīng)及早應(yīng)用。主要用于呼吸頻率≤25次/min、能配合呼吸機通氣的早期呼吸衰竭患者。對不能耐受、有嚴重認知障礙和焦慮、呼吸急促（頻率＞25次/min）、呼吸微弱和呼吸道分泌物多的患者應(yīng)用受限

急性心衰的治療2、機械通氣44急性心衰的治療氣道插管和人工機械通氣：適用于心肺復(fù)蘇時、嚴重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善者，尤其是出現(xiàn)明顯的呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識狀態(tài)的患者急性心衰的治療氣道插管和人工機械通氣：適用于心肺復(fù)蘇時、嚴重45急性心衰的治療3、血液凈化治療：出現(xiàn)下列情況之一時可以考慮采用：高容量負荷如肺水腫或嚴重的外周組織水腫，且對袢利尿劑和噻嗪類利尿劑抵抗低鈉血癥（血鈉＜110mmol/L）且有相應(yīng)的臨床癥狀如神志障礙、肌張力減退、腱反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等，在上述兩種情況應(yīng)用單純血液濾過即可腎功能進行性減退，血肌酐＞500μmol/L或符合急性血液透析指征的其他情況

急性心衰的治療3、血液凈化治療：46急性心衰的治療4、心室機械輔助裝置

急性心衰經(jīng)常規(guī)藥物治療無明顯改善時，有條件的可應(yīng)用此種技術(shù)。根據(jù)急性心衰的不同類型，可選擇應(yīng)用心室輔助裝置，在積極糾治基礎(chǔ)心臟病的前提下，短期輔助心臟恢復(fù)，可作為心臟移植或心肺移植的過渡5、外科手術(shù)

急性心衰的治療4、心室機械輔助裝置47五、急性心衰處理要點確診后立即采用規(guī)范的處理流程。先進行初始治療，繼以進一步處理初始治療包括吸氧、嗎啡、袢利尿劑、西地蘭、氨茶堿等初始治療不能緩解的患者，可根據(jù)收縮壓和肺淤血情況選擇應(yīng)用血管活性藥物：正性肌力藥、血管擴張藥、縮血管藥急性心衰的治療五、急性心衰處理要點急性心衰的治療48病情嚴重或有血壓持續(xù)降低（<90mmHg），甚至心原性休克者，應(yīng)在血流動力學(xué)監(jiān)測下進行治療，并酌情采用各種非藥物療法如：IABP、機械通氣、血液凈化等BNP或NT-proBNP動態(tài)測定有助于指導(dǎo)急性心衰的治療。其水平在治療后仍居高不下者，提示預(yù)后差，需進一步加強治療；治療后其水平降低且降幅>30%，提示治療有效，預(yù)后較好及時矯正基礎(chǔ)心血管疾病，控制和消除誘因急性心衰的治療病情嚴重或有血壓持續(xù)降低（<90mmHg），甚至心原性休克49謝謝！謝謝！50急性心力衰竭診療進展合肥市濱湖醫(yī)院急診部宋志友急性心力衰竭診療進展合肥市濱湖醫(yī)院急診部51定義及分類病因及病理生理學(xué)機制診斷與鑒別診斷治療定義及分類52定義及分類急性左心衰竭：指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征急性右心衰竭：是指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征定義及分類53

急性左心衰竭：

（1）慢性心衰急性失代償（2）急性冠狀動脈綜合征（3）高血壓急癥（4）急性心瓣膜功能障礙（5）急性重癥心肌炎和圍生期心肌病（6）嚴重心律失常急性右心衰竭非心原性急性心衰：（1）高心排血量綜合征（2）嚴重腎臟疾?。ㄐ哪I綜合征）（3）嚴重肺動脈高壓（4）大塊肺栓塞等定義及分類定義及分類54病因和病理生理學(xué)機制左心衰常見病因：1.

慢性心衰急性加重2.

急性心肌壞死和（或）損傷：（1）急性冠狀動脈綜合征如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗塞伴機械性并發(fā)癥、右心室梗死；（2）急性重癥心肌炎；（3）圍生期心肌??；（4）藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等病因和病理生理學(xué)機制左心衰常見病因：553.

急性血流動力學(xué)障礙：急性瓣膜大量反流、原有瓣膜反流加重，如感染性心內(nèi)膜炎所致的二尖瓣、主動脈瓣穿孔高血壓危象重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄主動脈夾層心包壓塞急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高血壓患者病因和病理生理學(xué)機制3.

急性血流動力學(xué)障礙：病因和病理生理學(xué)機制56左心衰病理生理機制1.

急性心肌損傷和壞死急性心肌梗死：主要見于大面積的心肌梗死急性心肌缺血：缺血面積大、缺血嚴重也可誘發(fā)急性心衰原有慢性心功能不全，如陳舊性心肌梗死或慢性缺血性心臟病患者，在缺血發(fā)作或其他誘因下可出現(xiàn)急性心衰病因和病理生理學(xué)機制左心衰病理生理機制病因和病理生理學(xué)機制57病因和病理生理學(xué)機制2.

血流動力學(xué)障礙心排血量下降，血壓絕對或相對下降以及外周組織器官灌注不足，導(dǎo)致出現(xiàn)臟器功能和末梢循環(huán)障礙，發(fā)生心原性休克左心室舒張末壓和肺毛細血管楔壓升高，可發(fā)生低氧血癥、代謝性酸中毒和急性肺水腫右心室充盈壓升高，使體循環(huán)靜脈壓升高、體循環(huán)和主要臟器淤血、水鈉滯留和水腫等病因和病理生理學(xué)機制2.

血流動力學(xué)障礙583.

神經(jīng)內(nèi)分泌激活：SNS和RAAS的激活是機體在急性心衰時的一種保護性代償機制，當(dāng)長期的過度興奮就會加重心肌損傷、心功能下降和血流動力學(xué)紊亂，這又反過來刺激SNS和RAAS的興奮，形成惡性循環(huán)4.心腎綜合征：心衰和腎功能衰竭常并存，并互為因果，臨床上將此種狀態(tài)稱之為心腎綜合征病因和病理生理學(xué)機制3.

神經(jīng)內(nèi)分泌激活：SNS和RAAS的激活是機體在急性心59病因和病理生理學(xué)機制5.慢性心衰的急性失代償：穩(wěn)定的慢性心衰可以在短時間內(nèi)急劇惡化，心功能失代償，表現(xiàn)為急性心衰。其誘因多為藥物治療缺乏依從性、嚴重心肌缺血、重癥感染、各種心律失常、肺栓塞以及腎功能損傷等病因和病理生理學(xué)機制5.慢性心衰的急性失代償：穩(wěn)定的慢性60急性右心衰竭病因及機制：

右心室梗死很少單獨出現(xiàn)，常合并于左心室下壁梗死，右心室梗死所致的右心室舒縮活動障礙使右心室充盈壓和右心房壓升高；右心室排血量減少導(dǎo)致左心室舒張末容量下降、PCWP降低右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭不常見，且多為慢性右心衰竭，只有急性加重時才表現(xiàn)為急性右心衰竭

病因和病理生理學(xué)機制急性右心衰竭病因及機制：病因和病理生理學(xué)機制61急性大塊肺栓塞使肺血流受阻，出現(xiàn)持續(xù)性嚴重肺動脈高壓，右心室負荷增加和擴張，導(dǎo)致右心衰竭；右心排血量降低導(dǎo)致體循環(huán)和心功能改變，出現(xiàn)血壓下降、心動過速、冠狀動脈灌注不足、氣體交換障礙；各種血管活性因子的釋出，使廣泛的肺小動脈收縮，增加了缺氧程度，又反射性促進肺動脈壓升高，形成惡性循環(huán)病因和病理生理學(xué)機制急性大塊肺栓塞使肺血流受阻，出現(xiàn)持續(xù)性嚴重肺動脈高壓，右心室62診斷與鑒別診斷急性左心衰一、臨床表現(xiàn)1.基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)：大多數(shù)患者有各種心臟病的病史，存在引起急性心衰的各種病因。老年人中的主要病因為冠心病、高血壓和老年性退行性心瓣膜病，而在年輕人中多由風(fēng)濕性心瓣膜病、擴張型心肌病、急性重癥心肌炎等所致診斷與鑒別診斷急性左心衰632.誘發(fā)因素：⑴慢性心衰藥物治療缺乏依從性；⑵心臟容量超負荷；⑶嚴重感染；⑷嚴重顱腦損害或精神心理因素；⑸大手術(shù)后；⑹腎功能減退；⑺急性心律失常：室速、室顫、房顫等；⑻支氣管哮喘發(fā)作；⑼肺栓塞；⑽高心排血量綜合征如甲狀腺機能亢進危象、嚴重貧血等；⑾應(yīng)用負性肌力藥物如維拉帕米、地爾硫卓、β受體阻滯劑等；⑿應(yīng)用非甾體類抗炎藥；⒀心肌缺血；⒁老年急性舒張功能減退；⒂吸毒、酗酒；⒃嗜鉻細胞瘤診斷與鑒別診斷2.誘發(fā)因素：⑴慢性心衰藥物治療缺乏依從性；⑵心臟容量超負643.早期表現(xiàn)：原因不明疲乏或運動耐力減低以及心率增加，可能是左心功能降低的最早期征兆。繼以勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、不能平臥等；檢查可發(fā)現(xiàn)左心室增大、聞及舒張早期或中期奔馬律、P2亢進、兩肺尤其肺底部有濕羅音，還可有哮鳴音，提示已有左心功能障礙4.急性肺水腫：起病急，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)診斷與鑒別診斷3.早期表現(xiàn)：原因不明疲乏或運動耐力減低以及心率增加，可能655.心原性休克：主要表現(xiàn)為：（1）持續(xù)低血壓，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降低≥60mmHg，且持續(xù)30分鐘以上。（2）組織低灌注狀態(tài)：①皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；②心動過速>110次/分；③少尿或無尿；④意識障礙。（3）血流動力學(xué)障礙：PCWP≥18mmHg，CI≤2.2L/min.m2。（4）低氧血癥和代謝性酸中毒診斷與鑒別診斷5.心原性休克：主要表現(xiàn)為：（1）持續(xù)低血壓，收縮壓降至966二、實驗室輔助檢查1.

心電圖：可了解心率、節(jié)律、傳導(dǎo)以及某些病因依據(jù)如：心肌缺血性改變、AMI等2.

胸部X線檢查：可顯示肺淤血的程度和肺水腫。還可根據(jù)心影增大及其形態(tài)改變，評估基礎(chǔ)的或伴發(fā)的心臟和（或）肺部疾病以及氣胸等

3.

超聲心動圖：可了解心臟的結(jié)構(gòu)和功能、心瓣膜狀況、是否存在心包病變、急性心肌梗死的機械并發(fā)癥以及室壁運動失調(diào)；可測定LVEF，監(jiān)測急性心衰時的心臟收縮/舒張功能相關(guān)的數(shù)據(jù)診斷與鑒別診斷二、實驗室輔助檢查診斷與鑒別診斷674.動脈血氣分析：急性左心衰常伴低氧血癥和酸中毒。應(yīng)監(jiān)測PaO2、PaCO2和SaO2，以評價氧合和肺通氣功能，還應(yīng)監(jiān)測酸堿平衡狀況5.常規(guī)實驗室檢查：包括血常規(guī)和血生化檢查，如電解質(zhì)、肝功能、血糖、白蛋白及高敏C反應(yīng)蛋白（對評價急性心衰患者的嚴重程度和預(yù)后有一定的價值）診斷與鑒別診斷4.動脈血氣分析：急性左心衰常伴低氧血癥和酸中毒。應(yīng)監(jiān)測P686.心衰標(biāo)志物心衰的診斷和鑒別診斷：BNP<100ng/L或NT-proBNP<400ng/L，陰性預(yù)測值>90%；如BNP>400ng/L或NT-proBNP>1500ng/L，心衰可能性>90%心衰的危險分層：有心衰臨床表現(xiàn)、BNP/NT-proBNP水平又顯著增高者屬高危人群評估心衰的預(yù)后：臨床過程中這一標(biāo)志物持續(xù)走高，提示預(yù)后不良診斷與鑒別診斷6.心衰標(biāo)志物診斷與鑒別診斷697.心肌壞死標(biāo)志物CTnT或CTnI：檢測心肌受損的特異性和敏感性均較高。UA及AMI時顯著升高；慢性心衰低水平升高；重癥心衰存在心肌壞死、肌原纖維不斷崩解時可持續(xù)升高CK-MB：其動態(tài)升高可列為急性心梗確診指標(biāo)之一，高峰出現(xiàn)時間與預(yù)后有關(guān)，較早者預(yù)后較好肌紅蛋白：急性心肌梗死后0.5～2h便明顯升高，作為早期診斷的指標(biāo)優(yōu)于CK-MB，但特異性較差診斷與鑒別診斷7.心肌壞死標(biāo)志物診斷與鑒別診斷70三、監(jiān)測方法無創(chuàng)性監(jiān)測：包括持續(xù)測量體溫、心率、呼吸頻率、血壓、心電圖和血氧飽和度等血流動力學(xué)監(jiān)測：床邊漂浮導(dǎo)管、外周動脈插管、肺動脈插管

診斷與鑒別診斷三、監(jiān)測方法診斷與鑒別診斷71四、鑒別診斷急性左心衰竭應(yīng)與可引起明顯呼吸困難的疾病如支氣管哮喘和哮喘持續(xù)狀態(tài)、急性大塊肺栓塞、肺炎、嚴重的慢性阻塞性肺病等相鑒別，還應(yīng)與其他原因所致的非心原性肺水腫（如ARDS）以及非心原性休克等疾病相鑒別診斷與鑒別診斷四、鑒別診斷診斷與鑒別診斷72急性右心衰診斷需根據(jù)病因

1.右心室梗死伴急性右心衰竭如心肌梗死時出現(xiàn)V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，應(yīng)考慮右心室梗死，當(dāng)然也有可能為后壁梗死，而非室間隔和心內(nèi)膜下心肌缺血診斷與鑒別診斷急性右心衰診斷與鑒別診斷73診斷與鑒別診斷下壁ST段抬高心肌梗死伴血流動力學(xué)障礙應(yīng)觀察心電圖V4R導(dǎo)聯(lián)，并作經(jīng)胸壁超聲心動圖檢查，發(fā)現(xiàn)右心室擴大伴活動減弱可以確診右心室梗死右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出現(xiàn)低血壓、頸靜脈顯著充盈和肺部呼吸音清晰的三聯(lián)癥2.右側(cè)心瓣膜病伴急性右心衰竭：主要為右心衰竭的臨床表現(xiàn)，有頸靜脈充盈、下肢水腫、肝臟淤血等診斷與鑒別診斷下壁ST段抬高心肌梗死伴血流動力學(xué)障礙應(yīng)觀察心743.急性大塊肺栓塞伴急性右心衰竭典型表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、劇烈胸痛、有瀕死感，還有咳嗽、咯血痰、明顯發(fā)紺、皮膚濕冷、休克和暈厥，伴頸靜脈怒張、肝腫大、肺梗死區(qū)呼吸音減弱、肺動脈瓣區(qū)雜音如有導(dǎo)致本病的基礎(chǔ)病因及誘因，出現(xiàn)不明原因的發(fā)作性呼吸困難、紫紺、休克，無心肺疾病史而突發(fā)的明顯右心負荷過重和心衰，都應(yīng)考慮肺栓塞診斷與鑒別診斷3.急性大塊肺栓塞伴急性右心衰竭診斷與鑒別診斷75診斷與鑒別診斷鑒別診斷急性右心衰竭臨床上應(yīng)注意與急性心肌梗死、肺不張、急性呼吸窘迫綜合征、主動脈夾層、心包壓塞、心包縮窄等疾病相鑒別診斷與鑒別診斷76急性心衰的治療一、治療目標(biāo)控制病因，消除誘因：控制高血壓；控制感染；積極治療各種影響血流動力學(xué)的快速性或緩慢性心律失常；改善心肌缺血，糾正貧血等緩解各種嚴重癥狀：⑴低氧血癥和呼吸困難：采用不同方式吸氧，包括鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧以及無創(chuàng)或氣管插管的呼吸機輔助通氣治療；⑵胸痛和焦慮：應(yīng)用嗎啡；⑶呼吸道痙攣：應(yīng)用支氣管解痙藥物；⑷淤血癥狀：利尿劑有助于減輕肺淤血和肺水腫，亦可緩解呼吸困難急性心衰的治療一、治療目標(biāo)77穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)：維持收縮壓≥90mmHg，糾正和防止低血壓可應(yīng)用各種正性肌力藥物，血壓過高者選擇血管擴張藥物糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡：靜脈應(yīng)用袢利尿劑應(yīng)注意補鉀和保鉀治療；血容量不足、外周循環(huán)障礙、少尿或伴腎功能減退患者要防止高鉀血癥；低鈉血癥者應(yīng)適當(dāng)進食咸菜及補充鈉鹽；出現(xiàn)酸堿平衡失調(diào)時，應(yīng)及時予以糾正急性心衰的治療穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)：維持收縮壓≥90mmHg，糾正和防止低血78急性心衰的治療保護重要臟器：如肺、腎、肝和大腦，防止功能損害降低死亡危險，改善近期和遠期預(yù)后急性心衰的治療保護重要臟器：如肺、腎、肝和大腦，防止功能損害79二、急性左心衰治療一般處理體位：半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負荷四肢交換加壓：四肢輪流綁扎止血帶或血壓計袖帶，通常同一時間只綁扎三肢，每隔15~20min輪流放松一肢。此法可降低前負荷，減輕肺淤血和肺水腫急性心衰的治療二、急性左心衰治療急性心衰的治療80吸氧：適用于低氧血癥和呼吸困難明顯者，應(yīng)盡早采用，使SaO2≥95%（COPD者SaO2>90%），可采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，必要時采用無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機輔助通氣做好救治的準(zhǔn)備工作：至少開放2根靜脈通道，也可深靜脈穿刺置管，血管活性藥物可微量泵泵入。固定和維護好漂浮導(dǎo)管、深靜脈置管、心電監(jiān)護的電極和導(dǎo)聯(lián)線、鼻導(dǎo)管或面罩、導(dǎo)尿管以及指端無創(chuàng)血氧儀測定電極等急性心衰的治療吸氧：適用于低氧血癥和呼吸困難明顯者，應(yīng)盡早采用，使SaO281飲食：進易消化食物，避免一次大量進食，可少食多餐出入量管理：肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴格限制飲水量和靜脈輸液速度。保持每天水出入量負平衡約500ml，減少水鈉潴留和緩解癥狀，同時應(yīng)防止發(fā)生低血容量、電解質(zhì)紊亂等急性心衰的治療飲食：進易消化食物，避免一次大量進食，可少食多餐急性心衰的治82藥物治療鎮(zhèn)靜劑：主要為嗎啡：2.5~5.0mg靜脈緩注，亦可皮下或肌肉注射，老年患者慎用或減量。亦可應(yīng)用哌替啶50~100mg肌肉注射支氣管解痙劑：一般應(yīng)用茶堿類靜脈滴注。不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者，不可用于伴心動過速或心律失常的患者急性心衰的治療藥物治療急性心衰的治療83利尿劑：適用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負荷過重的患者。首選呋塞米，聯(lián)合應(yīng)用療效優(yōu)于單一利尿劑，且不良反應(yīng)少注意事項：⑴低血壓、嚴重低鉀或酸中毒患者不宜應(yīng)用；⑵大劑量長時間應(yīng)用可發(fā)生低血容量和低鉀血癥、低鈉血癥，且增加其他藥物如ACEI、ARB或血管擴張劑引起低血壓的可能性；⑶應(yīng)用過程中應(yīng)根據(jù)尿量和癥狀的改善狀況調(diào)整劑量急性心衰的治療利尿劑：急性心衰的治療84血管擴張藥物主要有硝酸酯類、硝普鈉、rhBNP、烏拉地爾、酚妥拉明，可應(yīng)用于急性心衰早期階段，減輕心臟負荷，緩解呼吸困難下列情況下禁用血管擴張藥物：⑴收縮壓<90mmHg，或持續(xù)低血壓并伴癥狀尤其有腎功能不全者；⑵嚴重阻塞性心瓣膜疾病者；⑶梗阻性肥厚型心肌病急性心衰的治療血管擴張藥物急性心衰的治療85正性肌力藥物適用于低心排血量綜合征，血壓較低和對血管擴張藥物及利尿劑反應(yīng)不佳者，包括：洋地黃類、多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑、左西孟旦注意事項：急性心衰患者應(yīng)用此類藥需全面權(quán)衡：⑴是否用藥不能僅依賴1、2次血壓測量的數(shù)值，必須綜合評價臨床狀況；急性心衰的治療正性肌力藥物急性心衰的治療86

⑵血壓降低伴低CO或低灌注時應(yīng)盡早使用，器官灌注恢復(fù)、循環(huán)淤血減輕時則應(yīng)盡快停用；⑶藥物劑量和靜注速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)作調(diào)整，強調(diào)個體化的治療；⑷此類藥可即刻改善血流動力學(xué)和臨床狀態(tài)，也可促進和誘發(fā)一些不良的病理生理反應(yīng)，甚至導(dǎo)致心肌損傷和靶器官損害，必須警惕；⑸血壓正常且無器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用急性心衰的治療⑵血壓降低伴低CO或低灌注時應(yīng)盡早使用，器官灌87三、急性右心衰竭的治療右心室梗死伴急性右心衰竭擴容治療：如存在心原性休克，在檢測中心靜脈壓的基礎(chǔ)上首先大量補液，直至PCWP上升至15~18mmHg，血壓回升和低灌注癥狀改善。24h的輸液量大約在3500~5000ml。對于充分擴容而血壓仍低者，可給予多巴酚丁胺或多巴胺。如在補液過程中出現(xiàn)左心衰竭，應(yīng)立即停止補液。此時若動脈血壓不低，可小心給予血管擴張藥急性心衰的治療三、急性右心衰竭的治療急性心衰的治療88禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴張劑，以避免進一步降低右心室充盈壓如右心室梗死同時合并廣泛左心室梗死，則不宜盲目擴容，防止造成急性肺水腫。如存在嚴重左心室功能障礙和