異位妊娠宮外孕2課件

異位妊娠Ectopicpregnancy

仁臨床一系2班2組

異位妊娠仁臨床一系2班2組1要求掌握輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)、診斷及治療

熟悉輸卵管妊娠的病因、病理、鑒別診斷要求掌握輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)、診斷及治療2異位妊娠（宮外孕）凡受精卵在子宮體腔以外著床，統(tǒng)稱為異位妊娠，習(xí)稱為宮外孕。發(fā)病率約為2%，近年來發(fā)病率上升，但死亡率下降。根據(jù)著床部位不同輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠及闊韌帶妊娠等，輸卵管妊娠最多見，約占95%。異位妊娠（宮外孕）凡受精卵在子宮體腔以外著床，統(tǒng)稱為異位妊娠3異位妊娠宮外孕2課件4輸卵管妊娠

輸卵管妊娠是婦產(chǎn)科常見急腹癥之一，當(dāng)輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂急性發(fā)作時，可引起腹腔內(nèi)嚴(yán)重出血，如不及時診斷、積極搶救，可危及生命。輸卵管妊娠

輸卵管妊娠是婦產(chǎn)科常見急腹癥之一，當(dāng)輸卵5

發(fā)病部位輸卵管妊娠的發(fā)病部位以壺腹部最多，約占78%；其次為峽部，占20～25%；再次為傘端，占17%；間質(zhì)部妊娠最少，僅占2～4%

發(fā)病部位輸卵管妊娠的發(fā)病部位以壺腹部最多，約占78%；其次6病因

輸卵管炎癥（主要）輸卵管妊娠史或手術(shù)史輸卵管發(fā)育不良或功能異常

輔助生育技術(shù)避孕失敗

病因輸卵管炎癥（主要）7輸卵管妊娠的病理輸卵管妊娠流產(chǎn)

輸卵管完全流產(chǎn)輸卵管不全流產(chǎn)

輸卵管妊娠破裂陳舊性宮外孕

繼發(fā)性腹腔妊娠

輸卵管妊娠的病理輸卵管妊娠流產(chǎn)8壺腹部妊娠

以上兩種結(jié)局均可發(fā)生，但以輸卵管妊娠流產(chǎn)為多

一般在妊娠8～12周發(fā)病

峽部妊娠

發(fā)病時間甚早，在妊娠6周左右

管腔狹小往往發(fā)生輸卵管破裂

壺腹部妊娠以上兩種結(jié)局均可發(fā)生，但以輸卵管妊娠流產(chǎn)為多峽9間質(zhì)部妊娠

少見，結(jié)局幾乎全為輸卵管妊娠破裂破裂時間最晚，約在妊娠4個月時發(fā)病破裂時癥狀極為嚴(yán)重，往往在極短時間內(nèi)發(fā)生致命性腹腔內(nèi)出血

間質(zhì)部妊娠少見，結(jié)局幾乎全為輸卵管妊娠破裂10子宮的變化

子宮增大軟變，子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)若胚胎死亡，蛻膜退行性變，可排出三角形蛻膜管型鏡檢也無滋養(yǎng)細(xì)胞，內(nèi)膜表現(xiàn)出增生期變化，有時可見Arias-stella（A-S）反應(yīng)。子宮的變化子宮增大軟變，子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)11臨床表現(xiàn)

輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)與孕卵在輸卵管的著床部位、有無流產(chǎn)或破裂、腹腔內(nèi)血量多少及發(fā)病時間有關(guān)輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂前，癥狀和體征均不明顯，除短期停經(jīng)及妊娠表現(xiàn)外，有時出現(xiàn)一側(cè)下腹脹痛。檢查時輸卵管正常或有腫大輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，根據(jù)病情急緩一般分為急性和陳舊性兩種類型臨床表現(xiàn)輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)與孕卵在輸卵管的著床部位、有無12癥狀停經(jīng)腹痛（主要）

陰道出血

暈厥與休克腹部包塊停經(jīng)45天，陰道出血1周、下腹痛3-4天，暈厥1次癥狀停經(jīng)停經(jīng)45天，陰道出血1周、下腹痛3-4天，暈13體征

一般情況

腹部檢查

盆腔檢查

陰道后穹窿飽滿，觸痛宮頸明顯舉痛子宮稍大而軟，可有漂浮感宮旁觸及包塊，邊界不清，觸痛體征一般情況14診斷急性宮外孕癥狀、體征典型，多數(shù)病人能及時作出診斷，診斷有困難時，應(yīng)進(jìn)行必要的輔助檢查

診斷急性宮外孕癥狀、體征典型，多數(shù)病人能及時作出診斷，診斷有15妊娠試驗(yàn)妊娠試驗(yàn)可呈陽性，但陽性率較低β－h(huán)CG孕酮妊娠試驗(yàn)妊娠試驗(yàn)可呈陽性，但陽性率較低16超聲診斷

宮腔內(nèi)未探及妊娠囊，宮旁有一低回聲區(qū)，且見胚芽及原始心管搏動，可確診。若宮旁探及混合回聲區(qū)，子宮直腸窩有游離暗區(qū)，雖未見胚芽及原始心管搏動，應(yīng)高度懷疑注意鑒別假妊娠囊（蛻膜管型與血液形成）超聲診斷宮腔內(nèi)未探及妊娠囊，宮旁有一低回聲區(qū)，且見胚芽及原17后穹窿穿刺

用18號長針自陰道后穹窿刺入子宮直腸陷凹，抽出暗紅色不凝血為陽性結(jié)果，說明有腹腔內(nèi)積血存在

后穹窿穿刺用18號長針自陰道后穹窿刺入子宮直腸陷凹，抽出暗18腹腔鏡檢查

有條件及必要時可采用腹腔鏡檢查

腹腔鏡檢查有條件及必要時可采用腹腔鏡檢查19子宮內(nèi)膜病理檢查

診斷性刮宮僅適用于陰道出血較多的患者，目的是排除宮內(nèi)妊娠

切片中如見到絨毛，可診斷為宮內(nèi)妊娠，如僅見蛻膜而無絨毛，雖應(yīng)考慮為異位妊娠，但不能確診子宮內(nèi)膜病理檢查診斷性刮宮僅適用于陰道出血較多的患者，目的20鑒別診斷（P55）

宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)

鑒別診斷（P55）宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)21治療藥物治療手術(shù)治療

治療22藥物治療

早期輸卵管妊娠，要求保留生育能力的年輕患者適應(yīng)癥無藥物禁忌輸卵管妊娠未破裂孕囊直徑小于4CM血hCG小于2000IU/L無明顯內(nèi)出血藥物治療早期輸卵管妊娠，要求保留生育能力的年輕患者23藥物治療

禁忌癥生命體征不穩(wěn)定輸卵管妊娠破裂孕囊直徑大于4CM，或伴胎心搏動藥物治療禁忌癥24藥物治療

常用甲氨碟啶（MTX)抑制滋養(yǎng)細(xì)胞生長，破壞絨毛0.4mg/kg.dim5天藥物治療常用甲氨碟啶（MTX)25手術(shù)治療

分為保守手術(shù)和根治手術(shù)

手術(shù)治療適用于：生命體征不穩(wěn)定，內(nèi)出血多診斷不明確者血HCG大于3000或持續(xù)升高、有胎心搏動、附件包塊隨診不可靠藥物治療禁忌或無效手術(shù)治療分為保守手術(shù)和根治手術(shù)26保守手術(shù)年輕有生育要求者孕卵擠出術(shù)、開窗術(shù)等持續(xù)性宮外孕保守手術(shù)年輕有生育要求者27根治性手術(shù)輸卵管切除術(shù)開腹和腹腔鏡手術(shù)根治性手術(shù)輸卵管切除術(shù)28重點(diǎn)陳舊性宮外孕（A—S）反應(yīng)持續(xù)性異位妊娠重點(diǎn)29思考題輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)。輸卵管妊娠的診斷，必要的輔助檢查。輸卵管妊娠化學(xué)藥物治療和手術(shù)治療的指征。思考題30謝謝謝謝31輸卵管妊娠流產(chǎn)輸卵管妊娠流產(chǎn)32輸卵管妊娠破裂

輸卵管妊娠破裂33陳舊性宮外孕

指輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后病程長，經(jīng)反復(fù)內(nèi)出血病情漸趨穩(wěn)定。此時胚胎死亡，絨毛退化，內(nèi)出血停止，腹痛有所減輕，但所形成的血腫逐漸機(jī)化變硬，且與周圍組織及器官粘連臨床特點(diǎn)為陰道不規(guī)則出血、陣發(fā)性腹痛、附件腫塊及低熱陳舊性宮外孕指輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后病程長，經(jīng)反復(fù)內(nèi)出血病34

異位妊娠Ectopicpregnancy

仁臨床一系2班2組

異位妊娠仁臨床一系2班2組35要求掌握輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)、診斷及治療

熟悉輸卵管妊娠的病因、病理、鑒別診斷要求掌握輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)、診斷及治療36異位妊娠（宮外孕）凡受精卵在子宮體腔以外著床，統(tǒng)稱為異位妊娠，習(xí)稱為宮外孕。發(fā)病率約為2%，近年來發(fā)病率上升，但死亡率下降。根據(jù)著床部位不同輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠及闊韌帶妊娠等，輸卵管妊娠最多見，約占95%。異位妊娠（宮外孕）凡受精卵在子宮體腔以外著床，統(tǒng)稱為異位妊娠37異位妊娠宮外孕2課件38輸卵管妊娠

輸卵管妊娠是婦產(chǎn)科常見急腹癥之一，當(dāng)輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂急性發(fā)作時，可引起腹腔內(nèi)嚴(yán)重出血，如不及時診斷、積極搶救，可危及生命。輸卵管妊娠

輸卵管妊娠是婦產(chǎn)科常見急腹癥之一，當(dāng)輸卵39

發(fā)病部位輸卵管妊娠的發(fā)病部位以壺腹部最多，約占78%；其次為峽部，占20～25%；再次為傘端，占17%；間質(zhì)部妊娠最少，僅占2～4%

發(fā)病部位輸卵管妊娠的發(fā)病部位以壺腹部最多，約占78%；其次40病因

輸卵管炎癥（主要）輸卵管妊娠史或手術(shù)史輸卵管發(fā)育不良或功能異常

輔助生育技術(shù)避孕失敗

病因輸卵管炎癥（主要）41輸卵管妊娠的病理輸卵管妊娠流產(chǎn)

輸卵管完全流產(chǎn)輸卵管不全流產(chǎn)

輸卵管妊娠破裂陳舊性宮外孕

繼發(fā)性腹腔妊娠

輸卵管妊娠的病理輸卵管妊娠流產(chǎn)42壺腹部妊娠

以上兩種結(jié)局均可發(fā)生，但以輸卵管妊娠流產(chǎn)為多

一般在妊娠8～12周發(fā)病

峽部妊娠

發(fā)病時間甚早，在妊娠6周左右

管腔狹小往往發(fā)生輸卵管破裂

壺腹部妊娠以上兩種結(jié)局均可發(fā)生，但以輸卵管妊娠流產(chǎn)為多峽43間質(zhì)部妊娠

少見，結(jié)局幾乎全為輸卵管妊娠破裂破裂時間最晚，約在妊娠4個月時發(fā)病破裂時癥狀極為嚴(yán)重，往往在極短時間內(nèi)發(fā)生致命性腹腔內(nèi)出血

間質(zhì)部妊娠少見，結(jié)局幾乎全為輸卵管妊娠破裂44子宮的變化

子宮增大軟變，子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)若胚胎死亡，蛻膜退行性變，可排出三角形蛻膜管型鏡檢也無滋養(yǎng)細(xì)胞，內(nèi)膜表現(xiàn)出增生期變化，有時可見Arias-stella（A-S）反應(yīng)。子宮的變化子宮增大軟變，子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)45臨床表現(xiàn)

輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)與孕卵在輸卵管的著床部位、有無流產(chǎn)或破裂、腹腔內(nèi)血量多少及發(fā)病時間有關(guān)輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂前，癥狀和體征均不明顯，除短期停經(jīng)及妊娠表現(xiàn)外，有時出現(xiàn)一側(cè)下腹脹痛。檢查時輸卵管正?；蛴心[大輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，根據(jù)病情急緩一般分為急性和陳舊性兩種類型臨床表現(xiàn)輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)與孕卵在輸卵管的著床部位、有無46癥狀停經(jīng)腹痛（主要）

陰道出血

暈厥與休克腹部包塊停經(jīng)45天，陰道出血1周、下腹痛3-4天，暈厥1次癥狀停經(jīng)停經(jīng)45天，陰道出血1周、下腹痛3-4天，暈47體征

一般情況

腹部檢查

盆腔檢查

陰道后穹窿飽滿，觸痛宮頸明顯舉痛子宮稍大而軟，可有漂浮感宮旁觸及包塊，邊界不清，觸痛體征一般情況48診斷急性宮外孕癥狀、體征典型，多數(shù)病人能及時作出診斷，診斷有困難時，應(yīng)進(jìn)行必要的輔助檢查

診斷急性宮外孕癥狀、體征典型，多數(shù)病人能及時作出診斷，診斷有49妊娠試驗(yàn)妊娠試驗(yàn)可呈陽性，但陽性率較低β－h(huán)CG孕酮妊娠試驗(yàn)妊娠試驗(yàn)可呈陽性，但陽性率較低50超聲診斷

宮腔內(nèi)未探及妊娠囊，宮旁有一低回聲區(qū)，且見胚芽及原始心管搏動，可確診。若宮旁探及混合回聲區(qū)，子宮直腸窩有游離暗區(qū)，雖未見胚芽及原始心管搏動，應(yīng)高度懷疑注意鑒別假妊娠囊（蛻膜管型與血液形成）超聲診斷宮腔內(nèi)未探及妊娠囊，宮旁有一低回聲區(qū)，且見胚芽及原51后穹窿穿刺

用18號長針自陰道后穹窿刺入子宮直腸陷凹，抽出暗紅色不凝血為陽性結(jié)果，說明有腹腔內(nèi)積血存在

后穹窿穿刺用18號長針自陰道后穹窿刺入子宮直腸陷凹，抽出暗52腹腔鏡檢查

有條件及必要時可采用腹腔鏡檢查

腹腔鏡檢查有條件及必要時可采用腹腔鏡檢查53子宮內(nèi)膜病理檢查

診斷性刮宮僅適用于陰道出血較多的患者，目的是排除宮內(nèi)妊娠

切片中如見到絨毛，可診斷為宮內(nèi)妊娠，如僅見蛻膜而無絨毛，雖應(yīng)考慮為異位妊娠，但不能確診子宮內(nèi)膜病理檢查診斷性刮宮僅適用于陰道出血較多的患者，目的54鑒別診斷（P55）

宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)

鑒別診斷（P55）宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)55治療藥物治療手術(shù)治療

治療56藥物治療

早期輸卵管妊娠，要求保留生育能力的年輕患者適應(yīng)癥無藥物禁忌輸卵管妊娠未破裂孕囊直徑小于4CM血hCG小于2000IU/L無明顯內(nèi)出血藥物治療早期輸卵管妊娠，要求保留生育能力的年輕患者57藥物治療

禁忌癥生命體征不穩(wěn)定輸卵管妊娠破裂孕囊直徑大于4CM，或伴胎心搏動藥物治療禁忌癥58藥物治療

常用甲氨碟啶（MTX)抑制滋養(yǎng)細(xì)胞生長，破壞絨毛0.4mg/kg.dim5天藥物治療常用甲氨碟啶（MTX)59手術(shù)治療

分為保守手術(shù)和根治手術(shù)

手術(shù)治療適用于：生命體征不穩(wěn)定，內(nèi)出血多診斷不明確者血HCG大于3000或持續(xù)升高、有胎心搏動、附件包塊隨診不可靠藥物治療禁忌或無效手術(shù)治療分為保守手術(shù)和根治手術(shù)60保守手術(shù)年輕有生育要求者孕卵擠出術(shù)、開窗術(shù)等持續(xù)性宮外孕保守手術(shù)年輕有生育要求者61根治性手術(shù)輸卵管切除術(shù)開腹和腹腔鏡手術(shù)根治性手術(shù)輸卵管切除術(shù)62重點(diǎn)陳舊性宮外孕（A—S）反