機械通氣指南課件

2019年中華醫(yī)學會制定的幾個機械通氣相關(guān)的指南急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2019)

機械通氣臨床應用指南(2019)

慢性阻塞性肺疾病急性加重患者機械通氣指南(2019)2019年中華醫(yī)學會制定的幾個機械通氣相關(guān)的指南急性肺損傷/1指南中推薦級別與研究文獻的分級指南中推薦級別與研究文獻的分級2危重病患者人工氣道的選擇危重病患者人工氣道的選擇3建立人工氣道經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管逆行氣管插管氣管切開經(jīng)皮氣管造口術(shù)機械通氣患者建立人工氣道可首選經(jīng)口氣管插管。(D級)短期內(nèi)不能撤除人工氣道的患者應盡早選擇或更換為氣管切開。(C級)建立人工氣道經(jīng)口氣管插管機械通氣患者建立人工氣道可首選經(jīng)口氣4人工氣道的管理氣囊壓的監(jiān)測持續(xù)聲門下吸引氣道濕化呼吸機管路的更換吸引VAP的危險因素人工氣道的管理氣囊壓的監(jiān)測5應常規(guī)監(jiān)測人工氣道的氣囊壓力。(C級)有條件的情況下,建立人工氣道的患者應進行持續(xù)聲門下吸引。(B級)機械通氣時應實施氣道濕化。(C級)呼吸機管路不必頻繁更換,一旦污染則應及時更換。(B級)密閉式吸痰管的使用應該考慮為VAP預防策略的一個部份，為預防感染它也不需要每日更換。密閉式吸痰管的最長的安全使用時間也是未知的。機械通氣病人的主管醫(yī)生應該了解VAP的危險因素。

應常規(guī)監(jiān)測人工氣道的氣囊壓力。(C級)6機械通氣的目的和應用指征目的:糾正急性呼吸性酸中毒糾正低氧血癥降低呼吸功消耗,緩解呼吸肌疲勞防止肺不張為安全使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑提供通氣保障穩(wěn)定胸壁應用指征機械通氣的目的和應用指征目的:7無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)應用指征患者出現(xiàn)較為嚴重的呼吸困難,動用輔助呼吸機,常規(guī)氧療方法(鼻導管和面罩)不能維持氧合或氧合障礙,有惡化趨勢時,應及時使用NPPV。但患者必須具備使用NPPV的基本條件:如較好的意識狀態(tài),咳痰能力,自主呼吸能力,血流動力學穩(wěn)定,有良好的配合NPPV的能力。無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)應用指征8NPPV應用于AECOPD的基本條件NPPV應用于AECOPD的基本條件9禁忌證:意識障礙,呼吸微弱或停止,無力排痰,嚴重的器官功能不全(上消化道大出血、血流動力學不穩(wěn)定等),未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫,嚴重腹脹,上氣道或頜面部損傷、術(shù)后、畸形,不能配合NPPV或面罩不適等。禁忌證:10NPPV可作為AECOPD和ACPE患者的一線治療手段。(A級)合并免疫抑制的呼衰患者可首先試用NPPV。(B級)NPPV可作為AECOPD和ACPE患者的一線治療手段11NPPV呼吸機及各配件的功能要求NPPV呼吸機的選擇連接方式\面罩的選擇通氣模式與參數(shù)調(diào)節(jié)BiPAP模式參數(shù)設(shè)置的常用參考值NPPV呼吸機及各配件的功能要求NPPV呼吸機的選擇Bi12AECOPD使用NPPV的推薦意見1、對于病情較輕(動脈血pH>7.35,PaCO2>45mmHg)的AECOPD患者宜早期應用NPPV。(推薦級別:C級)2、對于出現(xiàn)輕中度呼吸性酸中毒(7.25<pH<7.35)及明顯呼吸困難(輔助呼吸肌參與、呼吸頻率>25次Pmin)的AECOPD患者,推薦應用NPPV。(推薦級別:A級)3、對于出現(xiàn)嚴重呼吸性酸中毒(pH<7.25)的AECOPD患者,在嚴密觀察的前提下可短時間(1-2h)試用NPPV。(推薦級別:C級)4、對于伴有嚴重意識障礙的AECOPD患者不宜行NPPV。(推薦級別:D級)5、為成功施行NPPV,應注意選擇適宜種類與型號的鼻罩和口鼻面罩。(推薦級別:A級)6、對AECOPD實施NPPV應配備必要監(jiān)護設(shè)施以及經(jīng)過培訓的醫(yī)護人員,在應用NPPV的早期應有專人床旁監(jiān)護。(推薦級別:E級)AECOPD使用NPPV的推薦意見1、對于病情較輕(動脈血p13ALI/ARDS使用NPPV的推薦意見1、預計病情能夠短期緩解的早期ALI/ARDS病人可考慮應用無創(chuàng)機械通氣(推薦級別:C級)2、合并免疫功能低下的ALI/ARDS病人早期可首先試用無創(chuàng)機械通氣(推薦級別:C級)3、應用無創(chuàng)機械通氣治療ALI/ARDS應嚴密監(jiān)測病人的生命體征及治療反應。神志不清、休克、氣道自潔能力障礙的ALI/ARDS病人不宜應用無創(chuàng)機械通氣(推薦級別:C級)ALI/ARDS使用NPPV的推薦意見1、預計病情能夠短期14NPPV治療時監(jiān)測NPPV治療時監(jiān)測15NPPV轉(zhuǎn)換為有創(chuàng)通氣的時機應用NPPV1～2h(短期)病情不能改善應轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。(D級)在AECOPD應用NPPV治療初期應密切監(jiān)測生命體征和血氣,根據(jù)患者治療反應調(diào)整治療方案,2～4h仍無改善,則考慮改換其他治療方法。(推薦級別:D級)NPPV轉(zhuǎn)換為有創(chuàng)通氣的時機應用NPPV1～2h(16有創(chuàng)正壓機械通氣有創(chuàng)正壓機械通氣17AECOPD患者行有創(chuàng)正壓通氣的適應證AECOPD患者行有創(chuàng)正壓通氣的適應證18ARDS病人應積極進行機械通氣治療(推薦級別:E級)

對于AECOPD患者建立人工氣道應首選經(jīng)口氣管插管。(推薦級別:D級)ARDS病人應積極進行機械通氣治療(推薦級別:E級)對于19通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié)通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié)20機械通氣的基本模式定容型通氣定壓型通氣:CloseloopDualcontrol機械通氣的基本模式定容型通氣21通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)22AECOPD患者機械通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)DPH和PEEPi的存在是導致呼吸衰竭的最重要的呼吸力學改變,為緩解其不利影響,可采取限制潮氣量和呼吸頻率、增加吸氣流速等措施以促進呼氣,同時給予合適水平的PEEPe,降低吸氣觸發(fā)功耗,改善人機的協(xié)調(diào)性。AECOPD患者機械通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)DPH23(1)潮氣量(VT)或氣道壓力(Paw)目標潮氣量達到6～8ml/kg即可,或使平臺壓不超過30cmH2O和P或氣道峰壓不超過35～40cmH2O,以避免DPH的進一步加重和氣壓傷的發(fā)生;同時要配合一定的通氣頻率以保證基本的分鐘通氣量,使PaCO2值逐漸恢復到緩解期水平,以避免PaCO2下降過快而導致的堿中毒的發(fā)生。(1)潮氣量(VT)或氣道壓力(Paw)24(2)通氣頻率(f)需與潮氣量配合以保證基本的分鐘通氣量,同時注意過高頻率可能導致DPH加重,一般10～15次Pmin即可。(2)通氣頻率(f)需與潮氣量配合以保證25(3)吸氣流速(flow)一般選擇較高的峰流速(40～60L/min),使吸呼比(I:E)≤1:2,以延長呼氣時間,同時滿足AECOPD患者較強的通氣需求,降低呼吸功耗,并改善氣體交換。臨床中常用的流速波形主要是遞減波、方波和正弦波。對于COPD患者,遞減波與其他兩種波形相比,具有能降低氣道壓、減少死腔量和降低PaCO2等優(yōu)點。(3)吸氣流速(flow)一般選擇較高的峰26(4)外源性PEEP(PEEPe)加用適當水平的PEEPe可以降低AECOPD患者的氣道與肺泡之間的壓差,從而減少患者的吸氣負荷,降低呼吸功耗,改善人機協(xié)調(diào)性?？刂仆鈺rPEEPe一般不超過PEEPi的80%,否則會加重DPH。臨床可采用呼氣阻斷法(expirationhold)測量靜態(tài)PEEPi。臨床也可常采用以下方法進行設(shè)定:在定容通氣條件下從低水平開始逐漸地增加PEEPe,同時監(jiān)測平臺壓,以不引起平臺壓明顯升高的最大PEEPe為宜。(4)外源性PEEP(PEEPe)27(5)吸氧濃度(FiO2)通常情況下,AECOPD只需要低水平的氧濃度就可以維持基本的氧合。若需要更高水平的氧濃度來維持患者基本的氧合,提示存在合并癥和/或并發(fā)癥,如肺不張、肺栓塞、氣胸、心功能不全等。(5)吸氧濃度(FiO2)通常情況下,A28

對接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應盡早選用輔助通氣模式。(推薦級別:D級)對接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應采取限制潮氣量和呼吸頻率、增加吸氣流速等措施以促進呼氣。(推薦級別:D級)對接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應給予合適水平的外源性PEEP。(推薦級別:D級)

對接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應避免PaCO2值下降過快。(推薦級別:E級)對接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應盡早選用輔助通氣模29ARDS患者機械通氣的調(diào)節(jié)（1）肺保護性通氣肺復張PEEP的選擇對ARDS病人實施機械通氣時應采用肺保護性通氣策略,氣道平臺壓不應超過30～35cmH2O(推薦級別:B級)可采用肺復張手法促進ARDS病人塌陷肺泡復張,改善氧合(推薦級別:E級)應使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP,有條件情況下,應根據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點壓力+2cmH2O來確定PEEP(推薦級別:C級)ARDS患者機械通氣的調(diào)節(jié)（1）肺保護性通氣對ARDS病人實30ARDS患者機械通氣的調(diào)節(jié)（2）自主呼吸吸氧濃度(FiO2)機械通氣初始階段可給予高FiO2(1100)以迅速糾正嚴重缺氧,以后依據(jù)目標PaO2、PEEP、Pmean水平和血流動力學狀態(tài),酌情降低FiO2至0.50以下,并設(shè)法維持SaO2>0190。若不能達到上述目標,即可加用PEEP、增加Pmean,應用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑;若適當PEEP和Pmean可以使SaO2>0190,應保持最低的FiO2。ARDS病人機械通氣時應盡量保留自主呼吸(推薦級別:C級)ARDS患者機械通氣的調(diào)節(jié)（2）自主呼吸ARDS病人機械通氣31若無禁忌證,機械通氣的ARDS病人應采用30°～45°半臥位(推薦級別:B級)常規(guī)機械通氣治療無效的重度ARDS病人,若無禁忌證,可考慮采用俯臥位通氣(推薦級別:D級)對機械通氣的ARDS病人,應制定鎮(zhèn)靜方案(鎮(zhèn)靜目標和評估)(推薦級別:B級)對機械通氣的ARDS病人,不推薦常規(guī)使用肌松劑(推薦級別:E級)若無禁忌證,機械通氣的ARDS病人應采用30°～45°半臥位32監(jiān)測監(jiān)測33呼吸力學的監(jiān)測氣道壓PEEPi氣道阻力(Raw)氣體交換的監(jiān)測血流動力學監(jiān)測

對接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應加強對氣道壓、PEEPi和氣體交換功能的監(jiān)測。(推薦級別:E級)呼吸力學的監(jiān)測對接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應加強34機械通氣的并發(fā)癥機械通氣的并發(fā)癥35氣管插管相關(guān)并發(fā)癥導管易位氣道損傷人工氣道梗阻氣道出血:氣管切開常見并發(fā)癥:早期并發(fā)癥后期并發(fā)癥:氣管插管相關(guān)并發(fā)癥36正壓通氣相關(guān)的并發(fā)癥VILI氣壓傷、容積傷、萎陷傷和生物傷VAP氧中毒呼吸機相關(guān)的膈肌功能不全對肺外器官功能的影響對心血管系統(tǒng)的影響對其他器官功能的影響使用鎮(zhèn)靜劑與肌松劑相關(guān)的并發(fā)癥:正壓通氣相關(guān)的并發(fā)癥37有創(chuàng)正壓通氣的撤離有創(chuàng)正壓通氣的撤離38撤機失敗的原因神經(jīng)系統(tǒng)因素呼吸系統(tǒng)因素代謝因素心血管因素心理因素

對機械通氣大于24h不能撤機的患者,應盡快尋找原因。(B級)撤機失敗的原因神經(jīng)系統(tǒng)因素對機械通氣大于24h不能撤機39撤機篩查試驗①導致機械通氣的病因好轉(zhuǎn)或被祛除。②氧合指標:PaO2/FiO2≥150～300mmHg;PEEP≤5～8cmH2O;FiO2≤0.40;pH≥7.25;對于COPD患者:pH>7.30,FiO2<0135,PaO2>50mmHg。③血流動力學穩(wěn)定,無心肌缺血動態(tài)變化,臨床上無明顯低血壓(不需要血管活性藥物治療或只需要小劑量藥物,如多巴胺或多巴酚丁胺<5～10μg·kg-1·min-1)。④有自主呼吸的能力。撤機篩查試驗①導致機械通氣的病因好轉(zhuǎn)或被祛除。40自主呼吸試驗(SBT)30minSBT30minT管試驗CPAP5cmH2O/PSV試驗。SBT失敗則應轉(zhuǎn)為機械通氣，SBT通過的標準: ①淺快呼吸指數(shù)(RVR)<105; ②呼吸頻率>8次/min或<35次/min; ③心率<140次?min或變化<20%,沒有新發(fā)的心律失常; ④自主呼吸時VT>4ml/kg; ⑤SaO2>0190。自主呼吸試驗(SBT)30minSBT41常用的耐受SBT的標準常用的耐受SBT的標準42氣道評估氣道通暢程度的評價氣道保護能力的評價氣道評估氣道通暢程度的評價43實施機械通氣的原因被除后應開始進行撤機篩查試驗。(A級)通過撤機篩查試驗的患者,應進行SBT。(A級)

對通過SBT的患者應評估氣道通暢程度和保護能力。(B級)

若SBT失敗,應給予充分的通氣支持以緩解呼吸肌疲勞,并查找原因。(A級)實施機械通氣的原因被除后應開始進行撤機篩查試驗。(A44AECOPD有創(chuàng)正壓通氣的撤離條件：①引起呼吸衰竭的誘發(fā)因素得到有效控制:這是撤機的先決條件,應仔細分析可能的誘發(fā)因素并加以處理;②神志清楚,可主動配合;③自主呼吸能力有所恢復;④通氣及氧合功能良好:PaO2/FiO2>250mmHg,PEEP<5～8cmH2O,pH>7.35,PaCO2達緩解期水平;⑤血流動力學穩(wěn)定:無活動性心肌缺血,未使用升壓藥治療或升壓藥劑量較小。AECOPD有創(chuàng)正壓通氣的撤離條件：45自主呼吸試驗(spontaneousbreathingtrial,SBT)是指導撤機的常用方法之一。但對于部分SBT成功的AECOPD患者,尤其是長期機械通氣者,在拔管后48h內(nèi)仍需重新氣管插管。因此,SBT只可作為AECOPD撤機前的參考。自主呼吸試驗(spontaneousb46

AECOPD患者撤機前應確保引起呼吸衰竭的誘發(fā)因素得到有效控制。(推薦級別:E級)對AECOPD患者應注意糾正呼吸泵功能與呼吸負荷間的失衡。(推薦級別:E級)在AECOPD患者拔管前,應對其咳嗽功能進行評估。(推薦級別:E級)AECOPD患者撤機前應確保引起呼吸衰竭的誘發(fā)因素得到有47

無創(chuàng)正壓通氣在AECOPD患者撤機中的應用無創(chuàng)正壓通氣在AECOPD患者撤機中的臨床價值縮短留置氣管內(nèi)導管的時間提供正壓通氣支持采取無創(chuàng)正壓通氣輔助撤機的實施成功實施NPPV輔助撤機的關(guān)鍵在于:病情評估,IPPV與NPPV切換點的把握,NPPV的規(guī)范操作”肺部感染控制窗(pulmonaryinfectioncontrolwindow,PICwindow)”無創(chuàng)正壓通氣在AECOPD患者撤機中的應用無創(chuàng)正壓通氣在48無創(chuàng)正壓通氣是AECOPD患者早期拔管的有效手段。(推薦級別:B級)對于支氣管-肺部感染為誘發(fā)加重因素的AECOPD患者,可以肺部感染控制窗作為有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的切換點。(推薦級別:B級)無創(chuàng)正壓通氣是AECOPD患者早期拔管的有效手段。(推薦級49長期機械通氣(PMV)的撤機除非有明確的不可逆疾病證據(jù)(如高位脊髓損傷或晚期肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化),撤機失敗3個月者即為PMV。PMV患者應采用逐步降低機械通氣水平和逐步延長自主呼吸時間的撤機策略。(B級)長期機械通氣(PMV)的撤機除非有50THANKSTHANKS51謝謝謝謝52機械通氣指南課件532019年中華醫(yī)學會制定的幾個機械通氣相關(guān)的指南急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2019)

機械通氣臨床應用指南(2019)

慢性阻塞性肺疾病急性加重患者機械通氣指南(2019)2019年中華醫(yī)學會制定的幾個機械通氣相關(guān)的指南急性肺損傷/54指南中推薦級別與研究文獻的分級指南中推薦級別與研究文獻的分級55危重病患者人工氣道的選擇危重病患者人工氣道的選擇56建立人工氣道經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管逆行氣管插管氣管切開經(jīng)皮氣管造口術(shù)機械通氣患者建立人工氣道可首選經(jīng)口氣管插管。(D級)短期內(nèi)不能撤除人工氣道的患者應盡早選擇或更換為氣管切開。(C級)建立人工氣道經(jīng)口氣管插管機械通氣患者建立人工氣道可首選經(jīng)口氣57人工氣道的管理氣囊壓的監(jiān)測持續(xù)聲門下吸引氣道濕化呼吸機管路的更換吸引VAP的危險因素人工氣道的管理氣囊壓的監(jiān)測58應常規(guī)監(jiān)測人工氣道的氣囊壓力。(C級)有條件的情況下,建立人工氣道的患者應進行持續(xù)聲門下吸引。(B級)機械通氣時應實施氣道濕化。(C級)呼吸機管路不必頻繁更換,一旦污染則應及時更換。(B級)密閉式吸痰管的使用應該考慮為VAP預防策略的一個部份，為預防感染它也不需要每日更換。密閉式吸痰管的最長的安全使用時間也是未知的。機械通氣病人的主管醫(yī)生應該了解VAP的危險因素。

應常規(guī)監(jiān)測人工氣道的氣囊壓力。(C級)59機械通氣的目的和應用指征目的:糾正急性呼吸性酸中毒糾正低氧血癥降低呼吸功消耗,緩解呼吸肌疲勞防止肺不張為安全使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑提供通氣保障穩(wěn)定胸壁應用指征機械通氣的目的和應用指征目的:60無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)應用指征患者出現(xiàn)較為嚴重的呼吸困難,動用輔助呼吸機,常規(guī)氧療方法(鼻導管和面罩)不能維持氧合或氧合障礙,有惡化趨勢時,應及時使用NPPV。但患者必須具備使用NPPV的基本條件:如較好的意識狀態(tài),咳痰能力,自主呼吸能力,血流動力學穩(wěn)定,有良好的配合NPPV的能力。無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)應用指征61NPPV應用于AECOPD的基本條件NPPV應用于AECOPD的基本條件62禁忌證:意識障礙,呼吸微弱或停止,無力排痰,嚴重的器官功能不全(上消化道大出血、血流動力學不穩(wěn)定等),未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫,嚴重腹脹,上氣道或頜面部損傷、術(shù)后、畸形,不能配合NPPV或面罩不適等。禁忌證:63NPPV可作為AECOPD和ACPE患者的一線治療手段。(A級)合并免疫抑制的呼衰患者可首先試用NPPV。(B級)NPPV可作為AECOPD和ACPE患者的一線治療手段64NPPV呼吸機及各配件的功能要求NPPV呼吸機的選擇連接方式\面罩的選擇通氣模式與參數(shù)調(diào)節(jié)BiPAP模式參數(shù)設(shè)置的常用參考值NPPV呼吸機及各配件的功能要求NPPV呼吸機的選擇Bi65AECOPD使用NPPV的推薦意見1、對于病情較輕(動脈血pH>7.35,PaCO2>45mmHg)的AECOPD患者宜早期應用NPPV。(推薦級別:C級)2、對于出現(xiàn)輕中度呼吸性酸中毒(7.25<pH<7.35)及明顯呼吸困難(輔助呼吸肌參與、呼吸頻率>25次Pmin)的AECOPD患者,推薦應用NPPV。(推薦級別:A級)3、對于出現(xiàn)嚴重呼吸性酸中毒(pH<7.25)的AECOPD患者,在嚴密觀察的前提下可短時間(1-2h)試用NPPV。(推薦級別:C級)4、對于伴有嚴重意識障礙的AECOPD患者不宜行NPPV。(推薦級別:D級)5、為成功施行NPPV,應注意選擇適宜種類與型號的鼻罩和口鼻面罩。(推薦級別:A級)6、對AECOPD實施NPPV應配備必要監(jiān)護設(shè)施以及經(jīng)過培訓的醫(yī)護人員,在應用NPPV的早期應有專人床旁監(jiān)護。(推薦級別:E級)AECOPD使用NPPV的推薦意見1、對于病情較輕(動脈血p66ALI/ARDS使用NPPV的推薦意見1、預計病情能夠短期緩解的早期ALI/ARDS病人可考慮應用無創(chuàng)機械通氣(推薦級別:C級)2、合并免疫功能低下的ALI/ARDS病人早期可首先試用無創(chuàng)機械通氣(推薦級別:C級)3、應用無創(chuàng)機械通氣治療ALI/ARDS應嚴密監(jiān)測病人的生命體征及治療反應。神志不清、休克、氣道自潔能力障礙的ALI/ARDS病人不宜應用無創(chuàng)機械通氣(推薦級別:C級)ALI/ARDS使用NPPV的推薦意見1、預計病情能夠短期67NPPV治療時監(jiān)測NPPV治療時監(jiān)測68NPPV轉(zhuǎn)換為有創(chuàng)通氣的時機應用NPPV1～2h(短期)病情不能改善應轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。(D級)在AECOPD應用NPPV治療初期應密切監(jiān)測生命體征和血氣,根據(jù)患者治療反應調(diào)整治療方案,2～4h仍無改善,則考慮改換其他治療方法。(推薦級別:D級)NPPV轉(zhuǎn)換為有創(chuàng)通氣的時機應用NPPV1～2h(69有創(chuàng)正壓機械通氣有創(chuàng)正壓機械通氣70AECOPD患者行有創(chuàng)正壓通氣的適應證AECOPD患者行有創(chuàng)正壓通氣的適應證71ARDS病人應積極進行機械通氣治療(推薦級別:E級)

對于AECOPD患者建立人工氣道應首選經(jīng)口氣管插管。(推薦級別:D級)ARDS病人應積極進行機械通氣治療(推薦級別:E級)對于72通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié)通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié)73機械通氣的基本模式定容型通氣定壓型通氣:CloseloopDualcontrol機械通氣的基本模式定容型通氣74通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)75AECOPD患者機械通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)DPH和PEEPi的存在是導致呼吸衰竭的最重要的呼吸力學改變,為緩解其不利影響,可采取限制潮氣量和呼吸頻率、增加吸氣流速等措施以促進呼氣,同時給予合適水平的PEEPe,降低吸氣觸發(fā)功耗,改善人機的協(xié)調(diào)性。AECOPD患者機械通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)DPH76(1)潮氣量(VT)或氣道壓力(Paw)目標潮氣量達到6～8ml/kg即可,或使平臺壓不超過30cmH2O和P或氣道峰壓不超過35～40cmH2O,以避免DPH的進一步加重和氣壓傷的發(fā)生;同時要配合一定的通氣頻率以保證基本的分鐘通氣量,使PaCO2值逐漸恢復到緩解期水平,以避免PaCO2下降過快而導致的堿中毒的發(fā)生。(1)潮氣量(VT)或氣道壓力(Paw)77(2)通氣頻率(f)需與潮氣量配合以保證基本的分鐘通氣量,同時注意過高頻率可能導致DPH加重,一般10～15次Pmin即可。(2)通氣頻率(f)需與潮氣量配合以保證78(3)吸氣流速(flow)一般選擇較高的峰流速(40～60L/min),使吸呼比(I:E)≤1:2,以延長呼氣時間,同時滿足AECOPD患者較強的通氣需求,降低呼吸功耗,并改善氣體交換。臨床中常用的流速波形主要是遞減波、方波和正弦波。對于COPD患者,遞減波與其他兩種波形相比,具有能降低氣道壓、減少死腔量和降低PaCO2等優(yōu)點。(3)吸氣流速(flow)一般選擇較高的峰79(4)外源性PEEP(PEEPe)加用適當水平的PEEPe可以降低AECOPD患者的氣道與肺泡之間的壓差,從而減少患者的吸氣負荷,降低呼吸功耗,改善人機協(xié)調(diào)性。控制通氣時PEEPe一般不超過PEEPi的80%,否則會加重DPH。臨床可采用呼氣阻斷法(expirationhold)測量靜態(tài)PEEPi。臨床也可常采用以下方法進行設(shè)定:在定容通氣條件下從低水平開始逐漸地增加PEEPe,同時監(jiān)測平臺壓,以不引起平臺壓明顯升高的最大PEEPe為宜。(4)外源性PEEP(PEEPe)80(5)吸氧濃度(FiO2)通常情況下,AECOPD只需要低水平的氧濃度就可以維持基本的氧合。若需要更高水平的氧濃度來維持患者基本的氧合,提示存在合并癥和/或并發(fā)癥,如肺不張、肺栓塞、氣胸、心功能不全等。(5)吸氧濃度(FiO2)通常情況下,A81

對接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應盡早選用輔助通氣模式。(推薦級別:D級)對接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應采取限制潮氣量和呼吸頻率、增加吸氣流速等措施以促進呼氣。(推薦級別:D級)對接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應給予合適水平的外源性PEEP。(推薦級別:D級)

對接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應避免PaCO2值下降過快。(推薦級別:E級)對接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應盡早選用輔助通氣模82ARDS患者機械通氣的調(diào)節(jié)（1）肺保護性通氣肺復張PEEP的選擇對ARDS病人實施機械通氣時應采用肺保護性通氣策略,氣道平臺壓不應超過30～35cmH2O(推薦級別:B級)可采用肺復張手法促進ARDS病人塌陷肺泡復張,改善氧合(推薦級別:E級)應使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP,有條件情況下,應根據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點壓力+2cmH2O來確定PEEP(推薦級別:C級)ARDS患者機械通氣的調(diào)節(jié)（1）肺保護性通氣對ARDS病人實83ARDS患者機械通氣的調(diào)節(jié)（2）自主呼吸吸氧濃度(FiO2)機械通氣初始階段可給予高FiO2(1100)以迅速糾正嚴重缺氧,以后依據(jù)目標PaO2、PEEP、Pmean水平和血流動力學狀態(tài),酌情降低FiO2至0.50以下,并設(shè)法維持SaO2>0190。若不能達到上述目標,即可加用PEEP、增加Pmean,應用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑;若適當PEEP和Pmean可以使SaO2>0190,應保持最低的FiO2。ARDS病人機械通氣時應盡量保留自主呼吸(推薦級別:C級)ARDS患者機械通氣的調(diào)節(jié)（2）自主呼吸ARDS病人機械通氣84若無禁忌證,機械通氣的ARDS病人應采用30°～45°半臥位(推薦級別:B級)常規(guī)機械通氣治療無效的重度ARDS病人,若無禁忌證,可考慮采用俯臥位通氣(推薦級別:D級)對機械通氣的ARDS病人,應制定鎮(zhèn)靜方案(鎮(zhèn)靜目標和評估)(推薦級別:B級)對機械通氣的ARDS病人,不推薦常規(guī)使用肌松劑(推薦級別:E級)若無禁忌證,機械通氣的ARDS病人應采用30°～45°半臥位85監(jiān)測監(jiān)測86呼吸力學的監(jiān)測氣道壓PEEPi氣道阻力(Raw)氣體交換的監(jiān)測血流動力學監(jiān)測

對接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應加強對氣道壓、PEEPi和氣體交換功能的監(jiān)測。(推薦級別:E級)呼吸力學的監(jiān)測對接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應加強87機械通氣的并發(fā)癥機械通氣的并發(fā)癥88氣管插管相關(guān)并發(fā)癥導管易位氣道損傷人工氣道梗阻氣道出血:氣管切開常見并發(fā)癥:早期并發(fā)癥后期并發(fā)癥:氣管插管相關(guān)并發(fā)癥89正壓通氣相關(guān)的并發(fā)癥VILI氣壓傷、容積傷、萎陷傷和生物傷VAP氧中毒呼吸機相關(guān)的膈肌功能不全對肺外器官功能的影響對心血管系統(tǒng)的影響對其他器官功能的影響使用鎮(zhèn)靜劑與肌松劑相關(guān)的并發(fā)癥:正壓通氣相關(guān)的并發(fā)癥90有創(chuàng)正壓通氣的撤離有創(chuàng)正壓通氣的撤離91撤機失敗的原因神經(jīng)系統(tǒng)因素呼吸系統(tǒng)因素代謝因素心血管因素心理因素

對機械通氣大于24h不能撤機的患者,應盡快尋找原因。(B級)撤機失敗的原因神經(jīng)系統(tǒng)因素對機械通氣大于24h不能撤機92撤機篩查試驗①導致機械通氣的病因好轉(zhuǎn)或被祛除。②氧合指標:PaO2/FiO2≥150～300mmHg;PEEP≤5～8cmH2O;FiO2≤0.40;pH≥7.25;對于COPD患者:pH>7.30,FiO2<0135,PaO2>50mmHg。③血流動力學穩(wěn)定,無心肌缺血動態(tài)變化,臨床上無明顯低血壓(不需要血管活性藥物治療或只需要小劑量藥物,如多巴胺或多巴酚丁胺<5～10μg·kg-1·min-1)。④有自主呼吸的能力。撤機篩查試驗①導致機械通氣的病因好轉(zhuǎn)或被祛除。93自主呼吸試驗(SBT)30minSBT30minT管試驗CPAP5cmH2O/PSV試驗。SBT失敗則應轉(zhuǎn)為機械通氣，SBT通過的標準: ①淺快呼吸指數(shù)(RVR)<105; ②呼吸頻率>8次/min或<35次/min; ③心率<140次?min或變化<20%,沒有新發(fā)的心律失常; ④自主呼吸時VT>4ml/kg; ⑤SaO2>0190。自主呼吸試驗(SBT)30minSBT94常用的耐受SBT的標