肋骨骨折的影像學(xué)表現(xiàn)課件

肋骨骨折X線診斷的漏診、誤診原因分析王林林北京大學(xué)第一醫(yī)院定義肋骨骨折costalfracture在胸部傷中占61%-90%，以肋骨局部微腫疼痛，深呼吸、咳嗽或噴嚏時疼痛加劇，甚則傴僂難仰，局部壓痛明顯等為主要表現(xiàn)的骨折。CompanyLogo肋骨骨折的診斷CompanyLogo

受傷史1臨床表現(xiàn)2間接壓痛：按壓胸廓或肋骨的非骨折部位而出現(xiàn)骨折處疼痛。直接壓痛：直接按壓骨折部位而出現(xiàn)壓痛（+）或同時聽到骨擦音、手感覺到骨擦感和肋骨異常動度。如車禍、打傷、摔傷、彈片傷等肋骨骨折的診斷完全性骨折

貫穿肋骨皮質(zhì)的骨折線,斷端有或無錯位,嵌插、成角。不完全性骨折

肋骨單側(cè)皮質(zhì)斷裂、凹陷或隆起,有(無)局限性胸膜反

應(yīng)及臨近軟組織水腫。CompanyLogo

X線診斷3肋骨骨折X線診斷注意點：

1.觀察肋骨外上緣骨皮質(zhì)線的走行非常重要。--正常，走行自然、連續(xù)，若有中斷，哪怕僅有1mm的移位亦可診斷為骨折。--肋骨下緣因有血管神經(jīng)溝的存在，表現(xiàn)模糊、不整齊，不可作為診斷依據(jù)。

2.正位胸片腋中線處相鄰肋骨連線呈平滑的弧線。若傷側(cè)局部弧線凹陷,必須高度懷疑骨折可能，加拍斜位片或透視旋轉(zhuǎn)下觀察常會輕松發(fā)現(xiàn)骨折。

3.胸部的軟組織投影及肺紋理與肋骨的重疊，常造成骨折假象。

透視下旋轉(zhuǎn)觀察一般能區(qū)分出來。

4.多發(fā)肋骨骨折多為相鄰發(fā)生，間隔出現(xiàn)骨折，應(yīng)重點觀察。CompanyLogoCompanyLogo投照因素嚴(yán)重或復(fù)合損傷患者自身因素閱片草率未及時隨訪、復(fù)查肋骨骨折X線漏誤診原因解剖因素其它原因投照因素單體位投照：后前位常規(guī)攝片

沒有常規(guī)三位投照法（正位、斜位、切線位），膈上、膈下肋骨、肋椎關(guān)節(jié)和肋骨橫突關(guān)節(jié)清晰度顯示不佳，肋骨互相重疊較多，骨折線難以確認(rèn)。投照條件應(yīng)用不當(dāng)

膈下肋骨與上腹部臟器重疊較多或被胸部病變掩蓋而影響診斷。

常規(guī)胸片攝影法,可顯示膈上肋骨,膈下肋骨只能隱約顯示,對膈下肋骨骨折沒有診斷價值。

采用腹平片條件進行攝影,提高膈下肋骨的顯示率。CompanyLogo嚴(yán)重或復(fù)合損傷肋骨骨折合并癥如皮下氣腫、氣胸、肺出血、胸腔積液等常掩蓋骨折端造成漏診，易忽視肋骨骨折數(shù)目嚴(yán)重損傷時攝片位置受影響，骨折線顯示不清很多重傷或意識障礙患者，不能配合屏氣產(chǎn)生呼吸運動偽影，細微骨折線不易被發(fā)現(xiàn)CompanyLogo閱片草率只注意到明顯的骨折和單處骨折，忽視隱匿的、多發(fā)的骨折。沒有按照順序逐根觀察肋骨走行曲度形態(tài)的改變，加上肺紋理重疊，忽視老年入骨質(zhì)疏松的存在，使骨折線顯示不清。CompanyLogo未及時隨訪、復(fù)查臨床壓痛點明顯,X線當(dāng)時未發(fā)現(xiàn)骨折,囑患者在2~3周后復(fù)查,可提高骨折的診斷率。受傷部位疼痛持續(xù)的時間長短,對肋骨骨折的診斷有參考價值。一般單純的軟組織傷,疼痛多在2周內(nèi)消失或逐漸減輕,如有骨折,疼痛時間最少持續(xù)1個月以上，此時復(fù)查照片,多有陽性發(fā)現(xiàn)。CompanyLogoCompanyLogo圖2a正位片示右側(cè)第8、9肋骨折圖2b同一患者,5d后復(fù)查,顯示右側(cè)第7、8、9肋骨折，

斷端有移位其它原因慢性咳嗽導(dǎo)致疲勞性骨折誤診為外傷性骨折轉(zhuǎn)移瘤所致病理性骨折誤診為外傷性骨折病理性骨折的骨折線模糊,骨折附近的骨密度減低或有

破壞外傷性骨折：骨折線較清楚,鄰近骨密度正常不同。CompanyLogo避免肋骨骨折X線漏診的相對措施CompanyLogo1合適的攝片方法多體位攝片2嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拈喥?xí)慣3進一步檢查以體征明顯的部分為中心，攝取切線位片或透視下局部點片，尤其在正位片伴有皮下氣腫或傷則肋角度鈍，應(yīng)加照切線位片。因皮下氣腫和肋角變鈍多數(shù)由肋骨骨折引起局部出血填充，在傷后數(shù)天滲血吸收后，方能在X線片上顯示折線。肋骨骨折癥狀比較明顯而X線片上無明顯骨折征象時必須進行透視下轉(zhuǎn)動體位檢查。CompanyLogo圖1立位胸片，未見明確骨折；圖2同一患者，透視點片示左側(cè)第11后肋骨折。小結(jié)透視下點片能多角度的觀察患處,使原本重疊的影像分離出來,把最佳角度觀察到的骨折情況拍攝下來,準(zhǔn)確地顯示肋骨骨折的部位、數(shù)目、類型及移位情況。CompanyLogo肋骨四位相攝影

胸部的正位中心線:后前位時對準(zhǔn)第四胸椎平行射入,前后位時對準(zhǔn)第二胸椎間隙利用斜射線將橫膈稍投向下方，更多顯示膈上肋骨患側(cè)抬高前后斜位中心線:對準(zhǔn)第四胸椎通過患側(cè)垂直射入優(yōu)勢：此體位外展力將肋弓部充分展開，肢體的抬高增加了肢體-膠片的距離,達到放大攝影的作用。利于顯示細小骨折，如無錯位的骨折及骨折線不明顯的骨折。CompanyLogo患側(cè)的前后斜位中心線:對準(zhǔn)第四胸椎通過患側(cè)垂直射入。優(yōu)勢：由于后胸壁貼近膠片，肢體-膠片的距離小，故清晰度高，失真度小,肋弓顯示全面，清晰顯示骨皮質(zhì)膈下肋骨前后位中心線:對準(zhǔn)第三腰椎,利用斜射線將橫膈稍投向上方CompanyLogo肋骨四位相攝影

前肋骨折：全胸片（后前位）及患側(cè)前斜位膈下肋骨骨折：臥位拍攝且加用濾線器、腹部條件特殊部位骨折：如第1、2肋骨的根、頸部及腋緣處在全胸片及兩側(cè)斜位上都不能發(fā)現(xiàn)，在攝患側(cè)肩關(guān)節(jié)正、斜位時卻能夠顯示清晰的骨折線。CompanyLogo不同骨折部位相應(yīng)的攝片方式：嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拈喥?xí)慣客觀、全面、細致地觀察X線征象：逐一觀察肋骨，注意每一根肋骨的形態(tài)、走行、寬窄、密度的變化以及骨皮質(zhì)的完整性；發(fā)現(xiàn)一根肋骨骨折應(yīng)警惕相鄰肋骨是否骨折注重肋骨骨折間接征象：腋部骨折,因周圍軟組織腫脹,常規(guī)照片可見內(nèi)側(cè)胸膜密度增高、增厚，常伴胸水、肺挫傷、氣胸、皮下氣腫等，應(yīng)高度懷疑骨折可能局部癥狀較重、壓痛明顯甚至觸及凹陷或骨擦音即使X線檢查無陽性發(fā)現(xiàn)也應(yīng)考慮到肋骨骨折可能CompanyLogo進一步檢查（1）

雙能量減影

(dualenergysubtraction,DES)是DR成像中一種高級應(yīng)用技術(shù)。對胸部減影后僅存留胸廓骨組織像,使胸部骨性輪廊更加清晰。DES的優(yōu)勢：

利于觀察肋骨的骨質(zhì)改變利于觀察外傷性和病理性肋骨骨折

利于觀察膈下肋骨和心后肋骨CompanyLogoDES的不足：成像環(huán)節(jié)多,使引入的噪聲相應(yīng)增大,圖像細膩程度降低,圖像清晰度下降。兩次曝光法成像時,呼吸、心跳、體位移動可產(chǎn)生運動偽影（1）肋骨腋段最凸處呈輕微水平方向錯位，與骨折線相近易混淆，出現(xiàn)“假骨折”征，見于低位肋骨且呈水平方向（2）運動偽影與骨折線重疊時,可使骨折線的影像失真、變形CompanyLogo進一步檢查（2）CT檢查：

高度懷疑肋骨骨折經(jīng)多次X光照片仍不能確定骨折CT對肋