壓瘡等預防與處理課件

壓瘡、跌倒/墜床、導管滑脫

的預防和處理一壓瘡的預防與處理一、壓瘡定義

壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙,持續(xù)缺血、缺氧營養(yǎng)不良,而致的軟組織潰爛和壞死。一壓瘡的預防與處理二、壓瘡發(fā)生的原因1.力學因素

壓力、摩擦力和剪切力2.局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激3.全身營養(yǎng)障礙四、壓瘡的預防護理措施護理目標評估壓瘡危險因素評估患者無壓瘡發(fā)生患者及家屬獲得預防壓瘡的知識和措施一壓瘡的預防與處理一壓瘡的預防與處理四、壓瘡的預防壓瘡的預防措施要求做到避免局部組織長期受壓避免局部刺激促進局部血液循環(huán)改善機體營養(yǎng)，積極治療原發(fā)病健康教育六勤一壓瘡的預防與處理六勤勤觀察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更換一壓瘡的預防與處理四壓瘡的預防——

（一）避免局部組織長期受壓1.定期變換體位－－解除壓迫

2-3h翻身一次.最長不超4h,建床頭翻身卡2.保護骨骼隆突處和支持身體空隙處3.正確使用石膏、繃帶及夾板固定一壓瘡的預防與處理四壓瘡的預防——

（三）促進局部血液循環(huán)1.每日進行全范圍關節(jié)活動（ROM)2.經(jīng)常檢查、按摩受壓部位(1)全背按摩:(2)受壓局部按摩壓瘡早期--持續(xù)發(fā)紅(30-40min不退),軟組織損傷--拇指指腹.環(huán)形動作.由近壓瘡處向外按摩四壓瘡的預防——

（五）健康教育一壓瘡的預防與處理Ⅰ期瘀血紅潤期臨床表現(xiàn)局部紅、腫、熱、疼或麻木，去除壓力15min后皮膚顏色不能恢復正常。護理原則：除去病因，加強預防1.做好六勤，加強營養(yǎng)2.紅、紫外線照射一壓瘡的預防與處理Ⅱ期炎性浸潤期臨床表現(xiàn)局部由紅變紫，皮下出現(xiàn)硬結，水腫，疼痛，形成水泡。此期靜脈瘀血，炎性細胞浸潤，滲出增加。

護理保護皮膚，避免感染1.加強營養(yǎng)，水泡處理：小泡：未破的減少摩擦，防止破裂使其自行吸收大泡：無菌抽液，涂消毒液等后泡沫敷料或水膠體敷料覆蓋2.紅、紫外線照射一壓瘡的預防與處理Ⅲ期淺度潰瘍期臨床表現(xiàn)水泡擴大，表皮破潰，露出紅潤創(chuàng)面，有黃色滲液。伴感染時創(chuàng)面有膿性分泌物。仍有疼痛。

護理應盡量保持局部清潔、干燥，減少滲出。以外科無菌換藥法處理創(chuàng)面。對壞死組織可用一些去腐生肌的藥物，并結合外科清創(chuàng)，創(chuàng)面新鮮后處理同Ⅱ期壓瘡一壓瘡的預防與處理Ⅳ期壞死潰瘍期臨床表現(xiàn)潰瘍向深部和周圍組織擴展，膿性分泌物多，有臭味，壞死組織發(fā)黑。潰瘍可深達骨骼，可伴有全身感染。護理此期應清潔瘡面，去除壞死組織，操持引流通暢，促進愈合。若已形成黑痂，則使用水凝膠+泡沫敷料；若有黃色腐肉，使用去腐生肌的藥物+泡沫敷料；已形成竇道（潛行）者，滲出液多者用藻酸鹽填充條，感染創(chuàng)面可酌情用銀離子敷料抗感染。一壓瘡的預防與處理可疑深部組織損傷和不可分期壓瘡：先進行清創(chuàng)，然后根據(jù)各期特點采取相應治療措施。二、跌倒/墜床的預防與處理二、跌倒預防措施：環(huán)境保護措施：1.病房內有充足的光線2.地板干凈、不潮濕3.危險環(huán)境有警示標識、4.有潛在危險的障礙物移開。二、跌倒/墜床的預防與處理有高危跌倒/墜床患者的標識鎖好床、輪椅、便椅的輪子，確保其安全。睡覺時請將床欄拉起，離床活動時應有人陪護。呼叫器放于患者易取位置。避免穿大小不合適的鞋及長短不合適的褲子，鞋底應防滑。引導患者熟悉病房環(huán)境當患者頭暈時，確保其在床上休息及時回應患者的呼叫。定是進行巡視，教會患者使用合適的助行器具。必要時使用合適的肢體約束，以使跌倒/墜床的可能減至最小。二、跌倒/墜床的預防與處理患者躁動不安，意識不清時應將床欄拉起以形成保護區(qū)。住院患者應穿著病衣服，注意定時更換，大小合適。如在病房內活動時，應穿防止滑倒的鞋子為宜。病房內應保持燈光明亮，及時協(xié)助行動不便的患者。入廁時如遇緊急情況應及時通知醫(yī)護人員。二、跌倒/墜床的預防與處理四、患者跌倒、墜床的處理發(fā)現(xiàn)患者墜床/跌倒時，應立即通知醫(yī)生，（當班護士不離開病人，囑同室患者或家屬通知醫(yī)生）做好患者的心理安慰。協(xié)助醫(yī)生進行檢查，為醫(yī)生提供信息。病情允許情況下將患者抬上病床，檢查意識、瞳孔、生命體征是否正常，是否有外傷（擦傷、肢體骨折等）二、跌倒/墜床的預防與處理將事情發(fā)生的經(jīng)過及時、如實報告護士長，護士長應立即了解病人病情，做好相應處理，防止事態(tài)擴大，并及時向護理部匯報，護理部根據(jù)患者的情況上報給分管領導。護士應樹立安全防范意識，遵守安全管理制度，對可能發(fā)生墜床的高危人群、危險因素。制定預防及處理措施，杜絕類似事件發(fā)生。二、跌倒/墜床的預防與處理根據(jù)患者受傷情況，給予不同處理。

Ⅰ級：可攙扶或用輪椅將患者送回病房，囑其臥床休息，安慰患者，并測量血壓、脈搏，根據(jù)病情做進一步的檢查和治療。

Ⅱ級：根據(jù)傷情為患者實施冰敷、包扎、縫合或夾板固定等醫(yī)療、護理處置，加強病情觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師并協(xié)助處理。Ⅲ級：①對疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患者，根據(jù)受傷的部位和傷情采取適當?shù)陌徇\方法，并協(xié)助醫(yī)師進行醫(yī)療處置；②對于摔傷頭部，出現(xiàn)意識障礙等危及生命的情況時，應立即采取正確的搬運方法將患者移至病床，嚴格觀察病情變化，注意瞳孔、意識、呼吸、血壓等生命體征的變化，遵醫(yī)囑迅速采取相應的急救措施。三、導管滑脫的預防與處理一、導管滑脫的防范1、預防措施：凡帶有導管的患者應加強觀察，落實各項護理措施并作相應的記錄。2、護理人員必須熟練掌握各種導管的安全操作流程及應急處理流程。3、做好安全防范措施，妥善固定、按時巡視確保導管有效引流。4、對患者進行安全防范教育并取得患